Estudo de caso

Estudo de caso

ANAMNESE:

  • 15 de Setembro de 2006, 08:30h

  • Identificação

Nome: G.R.L. Idade: 87 anos Sexo: feminino

Renda: pensão Trabalhos anteriores: trabalhadora rural

Escolaridade: analfabeta

Filhos: 8 filhos* (filha relata 4 do primeiro casamento e 7 do segundo)

  • Queixa Principal (QP):

“Dói Tudo” (relata muita dor no corpo)

  • História da Doença Atual (HDA):

- Alzheimer diagnosticado há 4 anos

- Hipertensão Arterial

- Medicações atuais:

Maleato de Enalapril – 10 mg – 1x/dia - 1 comp. manhã

Furosemida – 40 mg – 1x/dia - 1 comp. manhã

Risperidona – 1,0 mg – 12/12h – 1 comp. manhã e 1 comp. noite

Rivastigmina (Exelon®) – 3,0 mg – 12/12h – 2 comp. manhã e 2 noite

Rivotril (Clonazepan®) – 2,0 mg – 1x/dia - 1 comp. noite

Selegina – 5,0 mg – 1x/dia – 1 comp. após almoço

Colírio dinil – 1gt em cada olho – 2x/dia

- Medicações anteriores

Strogeron

  • História Pregressa (HP)

- Pneumonia há dois anos (2004) e novamente em agosto de 2006

- Filha relatou que a mãe nunca fez cirurgias

Filha relatou que há 4 anos a mãe havia reclamado que estava esquecendo as coisas, porém achava ser da idade. Ao ver a reportagem na TV, desconfiou da Doença de Alzheimer e levou a mãe ao médico, e este receitou Ginkobiloba.

Indicada pela irmã, encaminhou-a ao CAPS onde o médico diagnosticou a doença de Alzheimer. Além da falha na memória, G.R.L. apresentava comportamento não-colaborador e agressivo.

O médico indicou a filha (cuidadora) que freqüentasse a reunião de apoio; esta foi apenas algumas vezes, devido a ausência de pessoas que possam cuidar de sua mãe durante sua ausência.

  • História Pessoal:

    • Atividade Motora:

Marcha lentificada; acinesia; bradicinesia; pescoço continuamente fletido; boca entreaberta por onde escorre saliva; discurso lentificado; leves tremores em MMII, mandíbula e mãos; cifose; sorri quando solicitado.

  • Cognição:

Consciente; desorientada no tempo e espaço; pensamento coerente; memória de curto e longo prazo prejudicada.

  • Integridade Tegumentar:

Ausência de queixas referentes à pele e mucosas, porém observa-se MMII e antebraço edemaciados e lacrimejamento dos olhos.

  • Regulação Vascular e Avaliação da Perfusão Cardíaca:

Não há queixas de dores no coração; Toma medicação anti-hipertensiva (Furosemida e Maleato de Enalapril)

  • Oxigenação:

Coriza; tosse crônica com dificuldade de expectoração (OBS: devido a bradicinesia).

  • Nutrição:

Relata comer de tudo; pimentão provoca diarréia; janta as 18h; se alimenta sozinha (filha relatou que a mãe demorar para comer); frutas: preferência para maçã e banana.

  • Eliminação Intestinal:

Evacua diariamente e com facilidade; há presença de urgência e incontinência intestinal freqüentemente.

  • Volume de Fluídos e Eliminação Urinária

Ingesta de aproximadamente 5 copos americanos de água por dia; ingere também sucos e refrigerantes; micção com freqüência aumentada (não soube relatar a freqüência, apenas referiu urinar muito); há presença de urgência e incontinência urinária frequentemente.

  • Sono e Repouso

Dorme às 19h e acorda às 8h / 9h pela filha; acorda durante a noite e frequentemente urina e evacua no chão do quarto; filha relata que a mãe as vezes acorda dizendo não ter jantado, apesar de já ter se alimentado, e janta novamente.

  • Reprodução e Sexualidade:

Relatou ter 8 filhos, porém a filha relatou ter 4 do primeiro casamento e 7 do segundo, sendo que 1 falecido, 1 aborto e 1 filho desaparecido.

Menopausa (não há relato de época de início).

  • Necessidades Psicossociais:

- Família: A filha é a cuidadora; uma outra filha não ajuda no cuidado e indica institucionalização em um asilo.

- Comunidade: quando possível, vizinhos ajudam no transporte ao hospital, etc.

- Recreação: Assiste TV após almoço e a noite; rádio.

  • Ambiente / Abrigo

Animais (galinha e pato); caso com 2 andares mais laje (onde encontra-se os animais); o segundo andar da casa está em construção; água encanada e tratada, rede de esgoto, boa ventilação e iluminação; no quarto a cama foi adaptada para posição semi-fowler; presença de pequenos objetos de criança no quarto, pois este era utilizado pela neta; apenas o piso da varanda é antiderrapante; as janelas possuem grades; presença de dois tapetes no banheiro; facas sobre a mesa e pia da cozinha; casa aparentemente limpa.

  • Necessidades Psicoespirituais:

É católica; a filha leva a mãe com pouca freqüência à igreja, apenas quando consegue devido à dificuldade de deambulação; gosta de assistir a missa na televisão e programas religiosos no rádio.

EXAME FÍSICO:

  • 20 de Setembro de 2006, 08:30h

  • Cabeça e Pescoço:

Crânio normocefálico, superfície íntegra; cabelos com boa higiene, ressecados e apresentando alopecia na região frontal; face normocorada, pele íntegra, ausência de nódulos e linfonodos palpáveis, tremores em mandíbula; pescoço com amplitude de movimentos reduzida e ausência de linfonodos palpáveis; pálpebras inferiores edemaciadas, ptose palpebral, conjuntivas normocoradas com umidade aumentada (lacrimejamento), esclera normocorada; movimentos extraoculares diminuídos, pupilas isocóricas; nariz simétrico, pele íntegra e presença de coriza; lábios normocorados, ausência de lesões, boca constantemente entreaberta, sialorréia, mucosa oral íntegra; orofaringe não examinada devido iluminação precária; dentes: 10 superiores (1 quebrado) e 13 inferiores (os pré-molares inferiores direitos são próteses) – estado de conservação/higiene precária; ouvido externo com boa higiene, ausência de nódulos palpáveis; exame do ouvido interno não foi realizado devido ausência de otoscópio.

  • Tórax e Pulmão

Cifose; R: 21rpm, respiração superficial; expansão torácica diminuída; frêmito tátil normal; exame das mamas com ausência de nódulos palpáveis; som claro pulmonar durante percussão; ausculta de poucos estertores finos nas bases posteriores dos pulmões.

  • Cardiovascular

Ictus cordis não visível; pulso radial 72 bpm, pulso cheio e arrítmico; PA 170x80 mmHg (filha relatou que mãe não havia tomado o anti-hipertensivo de manhã – a pressão foi aferidas às 10h); durante ausculta ausência de sopros nos focos aórtico, pulmonar, tricúspide e mitral; foco mitral - ausculta de um som de galope imediatamente após B2, indicando B3.

  • Abdominal

Abdome plano e simétrico; ausência de massas e peristalse visíveis; macicez durante percussão no flanco esquerdo; sons intestinais hiperativos.

  • Geniturinário

Exame não realizado.

  • Tegumentar e músculo esquelético:

Marcha lentificada, acinesia e bradicinesia; movimentos ativos com amplitude reduzida; força muscular diminuída; MMSS edema cacifo +; MMII edema cacifo ++; ausência de lesões nos membros; turgor normal; MMII pele ressequida.

PROBLEMAS DE ENFERMAGEM IDENTIFICADOS NA ANAMNESE E EXAME FÍSICO:

  • Marcha lentificada

  • Acinesia e bradicinesia

  • Boca entreaberta com sialorréia

  • Discurso lentificado

  • Tremores em MMII, mandíbula e mãos

  • Desorientada no tempo e espaço

  • Memória prejudicada

  • MMII e antebraços edemaciados (cacifo ++ e + respectivamente)

  • Conjuntivas com umidade aumentada

  • Coriza

  • Tosse crônica com dificuldade de expectoração

  • Urgência e incontinência intestinal e urinária

  • MMII com pele ressequida

  • Alopécia na região frontal

  • Pálpebras inferiores e superiores edemaciadas

  • Movimentos extraoculares diminuídos

  • Cifose

  • Expansão torácica diminuída

  • Poucos estertores finos nas bases posteriores dos pulmões durante inspiração

  • Pulso arrítmico

  • PA 170x80 mmHg

  • Som de galope ouvido imediatamente após B2 durante ausculta no foco tricúspide: B3

  • ICQ 0,91

  • Socialização prejudicada

  • Pequenos tapetes móveis no banheiro

  • Presença de objetos de criança no quarto

  • Acorda durante a noite frequentemente desorientada

  • capacidade limitada para desempenhar as habilidades finas

  • capacidade prejudicada de transferir-se da posição em pé para o chão e vice-versa

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM E PRESCRIÇÃO DE CUIDADOS DE ENFERMAGEM

  1. Risco para infecção relacionada ao comprometimento das defesas secundária a doença crônica, e defesas primárias inadequadas secundárias a estase de fluídos orgânicos por deficiência na expectoração.

  2. Risco para aspiração relacionada ao reflexo de tosse diminuída.

    • Metas para 1 e 2:

    • Expectorará com maior facilidade

    • Correrá menos riscos para infecção pulmonar

    • Prescrições de Enfermagem:

  • Orientar quanto o aumento da ingesta hídrica para promover a liquefação das secreções

  • Indicar fisioterapia respiratória

  • Aumento da ingesta de verduras, legumes e frutas ricos em vitaminas

  • Nebulização com SF 0,9% para fluidificar as secreções, ou inalação de vapor d’água

  • Tapotagem para facilitar a expectoração

  • Manter vacinação contra Influenza regular

  1. Confusão crônica relacionada a Doença de Alzheimer, evidenciada a memória curta e longo prazo prejudicada, personalidade alterada, prejuízo cognitivo progressivo e socialização prejudicada.

  2. Processos do Pensamento alterados relacionados à disfunção neurológica, evidenciado por déficit de memória, hipovigilância, interpretação não acurada do ambiente e desorientação

  • Metas para 3 e 4:

  • Sentirá menos confuso e desorientado, e mais seguro.

  • Prescrições de Enfermagem:

  • Fornecer um ambiente calmo e previsível, removendo o excesso de objetos nos cômodos da casa

  • Placas de identificação ou imagens nas portas dos cômodos para facilitar a compreensão dos locais

  • Conversar com o paciente de maneira tranqüila e pausadamente

  • Evitar o aumento do tom da voz (gritos) para reduzir o risco de surtos, agitações e o aumento da desorientação

  • Identificar as gavetas com imagens que indiquem seu conteúdo

  • Expor nitidamente relógios e calendários

  1. Incontinência intestinal relacionada à disfunção neurológica e cognição prejudicada, evidenciada por relato de incapacidade para reconhecer a urgência para evacuar.

  2. Incontinência Urinária reflexa relacionada a alterações sensório motor secundário a disfunção neurológica e neuromuscular, e diminuição da atenção secundária a alteração na cognição evidenciada por relato de falta de percepção da incontinência.

  • Metas para 5 e 6:

  • Realizará micções e evacuações com ausência de incontinência;

  • manterá a integridade da região perianal.

  • Prescrições de Enfermagem:

  • Estimular micções e evacuações em períodos pré-determinados que antecedem a urgência, evitando assim a incontinência urinária e intestinal.

  • Estimular o uso da fralda de incontinência durante a noite

  • Realizar cuidados de higiene na região perianal regularmente.

  1. Risco para trauma relacionado à disfunção neurológica com comprometimento motor.

  2. Mobilidade Física prejudicada relacionada a disfunção neuromuscular evidenciada por amplitude limitada de movimentos, capacidade limitada para desempenhar as habilidades finas, instabilidade postural durante a execução de atividades rotineiras na vida diária, marcha lentificada, acinesia e bradicinesia.

  3. Andar prejudicado relacionado à disfunção neurológica com comprometimento motor, evidenciado por andar lentificado, acinesia e astenia.

  4. Intolerância à atividade relacionada à disfunção neurológica com comprometimento motor, evidenciado por acinesia, bradicinesia, alterações da marcha e amplitude de movimentos ativos reduzidos.

  5. Capacidade de Transferência prejudicada relacionada à disfunção neurológica com comprometimento motor, evidenciado por capacidade prejudicada de transferir-se da posição em pé para o chão e vice-versa.

  • Metas para 7, 8, 9, 10 e 11:

  • Deambulará com mais facilidade pela casa

  • Correrá menos riscos de trauma

  • Prescrições de enfermagem:

  • Instalar corrimão no banheiro, no quarto próximo à cama e escadas

  • Indicar fisioterapia

  • Indicar o uso de bengala para dar apoio à deambulação

  1. Deglutição Prejudicada relacionada a disfunção neuromuscular evidenciado por sialorréia e deglutição lentificada.

  2. Risco para sufocação relacionado à disfunção neuromuscular e disfunção psíquica secundária a disfunção neurológica.

  3. Déficit no Autocuidado para alimentação relacionado à disfunção neurológica, evidenciado por falta de percepção da vontade de alimentar-se e esquecimento.

  • Metas para 12, 13 e 14:

    • Se alimentará com maior facilidade e em horários regulares;

    • Correrá menores riscos para sufocação;

  • Prescrições de Enfermagem:

    • Oferecer alimentos bem cozidos e em pequenos pedaços.

    • Estabelecer um horário regular para alimentação.

    • Observar a paciente durante a alimentação e verificar a necessidade de auxílio.

    • Oferecer líquidos em intervalos durante a refeição.

  1. Distúrbio no padrão de sono relacionado à disfunção neurológica, evidenciado por despertar noturno.

  • Metas:

  • Dormirá melhor

  • Prescrição de enfermagem:

  • Analisar a necessidade de encaminhar ao médico para rever a posologia da medicação (Rivrotril).

  • Estimular atividades durante o dia.

  • Ao anoitecer, evitar alimentos estimulantes como cafeína, etc.

  • Proporcionar um ambiente calmo e relaxante durante a noite.

  1. Tristeza crônica relacionada à disfunção mental e incapacidade de engajar-se em relacionamentos pessoais e sociais satisfatórios, evidenciado por solidão e baixa auto-estima.

  2. Isolamento social relacionado aos déficits motores e cognitivos secundários à doença de Alzheimer, evidenciado por solidão.

    • Metas:

  • Paciente se sentirá menos solitária e triste.

  • Prescrições de enfermagem:

        • Orientar a cuidadora quanto à importância do aumento da freqüência das visitas de familiares e amigos;

        • Proporcionar passeios e atividades recreativas.

  1. Déficit no autocuidado para banho/higiene relacionado à disfunção neuromuscular, evidenciado por incapacidade de lavar o corpo devido à acinesia, bradicinesia e apraxia.

  2. Déficit no autocuidado para vestir-se/arrumar-se relacionado à disfunção neuromuscular evidenciado por incapacidade de colocar roupas devido à acinesia, bradicinesia e apraxia.

    • Metas:

      • Paciente irá se sentir menos dependente.

        • Prescrições de enfermagem:

  • Orientar a cuidadora a observar as limitações do paciente na realização das atividades diária como vestir e banho, e apenas auxiliá-lo, evitando fazer por completo as atividades.

  1. Comunicação verbal prejudicada relacionada à disfunção neurológica evidenciado por discurso lentificado, fala monótona e confusão.

    • Metas:

  • Verbalizará melhor.

  • Prescrições de enfermagem:

        • Estimular o paciente a expressar seus pensamentos e sentimentos verbalmente.

        • Estimular o paciente a dialogar.

CUIDADOS DOMICILIARES

  • Na Cozinha:

    • Evitar o livre acesso à cozinha do paciente desacompanhado.

    • A geladeira também merece atenção: evite garrafas de vidro para armazenar água; os enlatados abertos devem ser armazenados em recipientes de plástico; não empilhar os alimentos para não correr o risco de deixá-los cair.

    • Pimentas em conservas dever ser mantidos em locais seguros e de difícil acesso, pois podem desencadear diversos transtornos.

    • Evitar potes de vidro sobre a mesa e estantes.

    • Cuidados com as gavetas de talheres, que geralmente são pesadas e podem provocar lesões se caírem sobre o paciente.

    • Não deixar exposto objetos perfuro-cortantes como facas.

    • Manter o gás de cozinha com a chave sempre fechada.

    • Estimular a ingesta de água ou sucos de frutas naturais regularmente.

    • Preferir alimentos leves (sopas, por exemplo) a noite.

  • Na Sala:

  • Remover tapetes.

  • Não deixar extensões ou fios atravessados na área da circulação.

  • Não deixar lâmpadas descobertas. Devem estar protegidas e inacessíveis a um contato ocasional.

  • Móveis como sofás e poltronas devem ser revestidos de material lavável e impermeável.

  • Objetos perigosos devem ser removidos, especialmente os ponteagudos, cortantes, quebráveis e pesados: lápis, objetos de vidro, cerâmica, alfinetes, agulhas, botões, moedas etc.

  • Remover mesinhas e cadeiras com roda de fácil deslizamento.

  • Decorar paredes com fotos de família ou pinturas de motivo agradável e repousante. As molduras devem estar muito bem fixadas à parede.

  • Etiquetas e placas de identificação com nome ou imagem devem ser colocadas nas portas, indicando banheiro, guarda-roupa, sala, cozinha etc.

  • Espelhos devem ser removidos.

  • Pisos vinílicos antiderrapantes são a escolha ideal.

  • Expor nitidamente relógios e calendários para facilitar a orientação.

    • No quarto

      • Manter um abajur do quarto ou luz do corredor acesa durante a noite.

      • Abajur deve ser fixado.

      • O guarda-roupa deve conter apenas as peças absolutamente necessárias.

      • O uso de desenhos nas portas e gavetas identificando seu conteúdo (meias, camisas, vestidos, sapatos etc.) é muito útil.

      • Espelhos devem ser removidos.

      • Remover o excesso de objetos do quarto, para facilitar a compreensão do ambiente.

      • Pequenos objetos passíveis de serem engolidos devem ser removidos.

      • Remover quadros pesados.

      • Superfícies cortantes devem ser protegidas.

      • Extensões elétricas devem ser retiradas.

        • No Banheiro:

  • Todas as soluções, medicações e produtos tóxicos devem ser removidos e guardados em local seguro e trancado.

  • Tesouras, lâminas de barbear, lixas metálicas e outros objetos perigosos devem ser removidos.

  • Pílulas e objetos pequenos brilhantes e coloridos devem ser guardados, pois são uma verdadeira tentação para que sem colocados na boca.

  • Todos os aparelhos elétricos, secadores, rádios, aquecedores etc., devem ser removidos.

  • Barras de segurança devem ser instaladas na pia e no percurso normal para o acesso aos equipamentos como o vaso sanitário, box do chuveiro etc.

  • A fechadura da porta do banheiro deve permitir abertura pelos dois lados e manter uma cópia da chave do banheiro guardada em local seguro.

  • Colocar faixas de material antiderrapante no chão pois o piso do banheiro é escorregadio.

  • Remover tapetes.

  • As maçanetas e torneiras devem ser de fácil manuseio, evitando-se as arredondadas e lisas, dando preferência às do tipo alavanca.

  • Espelhos devem ser retirados.

    • Nas Escadas:

    • As escadas devem ser equipadas com corrimão de fácil apreensão e instalado apenas em uma parede lateral. A cor deve ser diferente da parede.

    • O piso deve ser de material antiderrapante ou deve ser revestido por um material antiderrapante.

    • As escadas devem ser bem iluminadas, em todos os horários do dia.

    • Portões de acesso às escadas devem ser com trava.

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