Modulo pediatria

Modulo pediatria

(Parte 1 de 9)

UNIVERSIDADE CATÓLICA DO SALVADOR

CURSO: FISIOTERAPIA

Fisioterapia em Neonatologia

&

Pediatria

Profª Sumaya

Neo/ Ped

Inatividade alerta avaliar parte visual e auditiva (aproveitar o pouco tempo que o bebe fica nesta fase)

O resto da avaliação deve ser feita na fase alerta ativo ( motricidade, tônus, reflexo...)

Cuidado com o choro pq o tônus está aumentado e a movimentação é mais intensa. Não é ideal para a avaliação.

RN estável clinicamente (respiração tranqüila, eupnéico, saturando bem, fase de ganho de peso, melhorar função traqueal?) internado em UTI neo. Na avaliação, exame neurológico, a primeira coisa a ser considerada é o estado de consciência. Cuidado com a fase de transição do torpor, pois também não é adequada para a avaliação, não é fidedigno. Alerta ativo para avaliar tônus, motricidade, interação com o meio, postura, e a visão e audição na inatividade alerta, pois o bebe está prestando mais atenção a isso. Cuidado com o ambiente; iluminação, pois o bebe é fotofóbico, e não vai reagir da mesma forma num local muito iluminado; temperatura; e barulho, pois se bate uma porta, fecha uma gaveta, o bebe faz um “moro” e começa a chorar e você perde o momento do exame e não vai conseguir examinar mais. Alimentação: cuidado pra realizar o exame  (o bebe acorda, fica em alerta, chora e come, após comer entra no estado de sono). Não deve avaliar logo após a alimentação, pois além do bebe está entrando na fase de transição pro sono, ele pode regurgitar, já que você vai mudar de postura, movimentar. Geralmente avalia 1 hora antes ou depois dele ter sido alimentado. É a fase que ainda não está no choro, nem entrando na fase de sono. A nível ambulatorial é a mesma coisa, as mães precisam ser orientadas quanto a isso, se não, você não consegue realizar o exame inteiro. Você não pode interromper a fase de sono profundo, ainda mais se for um bebe internado, pois é importante para o amadurecimento neurológico do bebe e seu desenvolvimento, e ele passa pouco tempo no sono profundo. A maior parte do tempo é no sono REM. Se ele chegar pra você em sono profundo, você espera um pouco, que logo ele entra em sono REM e você avalia. Sono profundo = padrão respiratório mais regular, por causa da atividade elétrica cortical, não tem modificação da expressão facial e não tem movimento de membros. FR nessa fase é de 30 ipm. O padrão respiratório do RN é diferente: ele respira rápido, depois lento, com pausas (10 a 20 segundos), existem sempre pausas na respiração, que são diferentes da apneia. No sono profundo quase não existem pausas. Há uma regularidade da freqüência, do ritmo e da profundidade. A medida que você vai tirando a roupa, isso mais a nível ambulatorial, você vai observando a criança também, então o ideal é que você vá tirando a roupa aos poucos e vá vendo a reação da criança, como ela se movimenta, e a avaliação deve ser sem nada, o ideal, mas é melhor deixar de fralda pra não correr nenhum risco. Assim você pode ver de uma forma global. É importante primeira estabelecer o contato com a criança e não ir tocando direto nele. Deve-se conversar com o bebe. Não é porque é criança que você já vai chegar tirando a roupa. Observar inicialmente. Deixar que a criança faça a interação com você e com o meio, observar como ela ta se movimentando, como ela interage, e depois você começa o exame com o toque, pois o exame já começa desde a fase de observação. Você coloca a criança primeiro no tatame, observa ela brincando, ela conversando, pois assim você observa antes de tirar a roupa. Não avaliar chorando. Deixar os testes que podem provocar choro pro final do exame, como o Moro, por exemplo. Reflexo de Moro = o bebe faz extensão, abdução, abertura das mãos, depois o retorno a flexão seguido de choro. Na hora da avaliação deve-se estar atento e examinar:

  1. Reflexos (todos que já foram vistos), porém avalia o reflexo associado a outras observações, para não cansar a criança. Ao mesmo tempo do reflexo, pode ir avaliando a postura (supino/ prono/ tracionado pra sentar para avaliar o movimento de cabeça, de cervical/ de pé, junto com positiva de suporte e marcha automática);

  2. Tônus, geralmente avaliado pelo grau de extensibilidade, pela mobilização passiva. Manobra do cachecol e do rechaço.

- Cachecol: pega o braço e leva em direção ao ombro contra lateral. Leva a mão D até o ombro E, e avalia a posição do cotovelo em relação à linha média. Como nessa fase há hipertonia fisiológica dos membros, o normal nessa fase, a resposta adequada é que ele chegue próximo ou até a linha média. Se for um bebe prematuro, não vai ter resistência nenhuma. O cotovelo ultrapassa muito a linha média, porque ele tem hipotonia. Se é um bebe que já tem hipertonia nessa fase, que não é uma coisa comum, mas aparece em bebes que tiveram asfixia grave ou comprometimento acentuado do SNC, você percebe que a resistência é maior e bem antes da linha média.

- Rechaço: manobra de retorno à flexão. A postura normal do RN a termo é uma postura flexora, daí você faz uma extensão e o RN retorna à flexão. Isso é a resposta normal. Um bebe ______? Já vai estar em extensão, ou se tiver uma hipotonia leve ele pode até estar em flexão, mas você estende e ele permanece, ou então ele demora muito pra voltar para a flexão.

Antes da postura você faz uma inspeção geral, você observa pois ele pode ter uma postura viciosa, e você observa que a criança mantém o tempo inteiro a cabeça para um lado só, ou mantém uma postura de inclinação com rotação, que é a postura característica do torcicolo congênito; se há alguma marca ou deformação grosseira que pode ser vista a olho nu e então você passa pra avaliação de tônus, postura, movimentação espontânea.

  1. Movimentação espontânea: os bebes só fazem movimentos de flexão e extensão. Observar como está a movimentação espontânea do bebe: se é uma boa movimentação espontânea, se movimenta bem MMSS e MMII; é diminuída, no bebe que você pega, vira e ele quase não se movimenta, com uma movimentação pobre.

  1. Reflexos primitivos

  1. Reflexos miotáticos: patelar, bicipital, tricipital, aquileu. Observar se a resposta é normal, diminuída, exacerbada.

  1. Integridade de nervos cranianos, principalmente visão e audição, que vamos estar nos direcionando.

Nessa fase os bebes já emitem um som, um som como se fosse um gritinho, um som de vogal (chamado de som laríngeo), então observa-se no exame a emissão de sons; se a criança chorar observa como está o choro, se chora forte; se chora fraco que geralmente são crianças que têm alguma alteração,crianças sindrômicas; ou aqueles que são _______?, que tem irritabilidade central com choro irritado, estridente, de difícil consolo.

  1. Peso, altura e perímetro cefálico.

  1. Amiel – Tison: descreve padrões neuromotores desde a 28ª semana de vida. Então o que se tem como padrão de normalidade: que o bebe termo tenha postura de flexão, hipertonia fisiológica, e boa movimentação espontânea de flexão- extensão. Se você observa um bebe de 30 semanas, o que seria adequado pra ele em termos de postura, de movimento? A postura que ele está apresentando naquele momento é uma postura adequada para o desenvolvimento dele ou não? É exatamente isso que ela descreve na avaliação. Existem as tabelas de tônus, reflexo, estimulação visual e auditiva e controle da idade?. Você pode observar o padrão de cada semana, porque não dá para comparar 30 semanas com 38 semanas, pelo tempo que ele passou intra-útero e pela própria maturidade neurológica. Avalia-se tônus ativo, pela postura de pé e pelo movimento de cabeça na manobra de tração para sentar; o tônus passivo, pela postura e pelos graus de extensibilidade; a resposta aos reflexos; a estimulação visual e auditiva; e como esse bebe reage ao estímulo e ao consolo.

- Reação ao estimulo e ao consolo: ele consegue prestar atenção, ele se desorganiza diante de um estimulo; ele tem a capacidade de ser consolado, existe consolabilidade nesse bebe? Geralmente quando o bebe está chorando e você carrega ele se você toca, o que você fala, momentaneamente ele se acalma. Momentaneamente, pois a depender do que está causando o choro ele vai voltar a chorar de novo. Isso é reagir ao consolo. Existem alguns bebes que não conseguem, principalmente aqueles que têm comprometimento central, eles tem irritabilidade central, tem a ver com comprometimento, geralmente nos casos de asfixia perinatal grave. É o bebe que chora, o choro irritado, você pega,carrega, anda de um lado pro outro; são bebes que geralmente já saem da UTI viciados no colo porque a gente carrega o tempo inteiro pra ver se ele consegue consolar, e só depois de muito tempo, quando ele cansa, é que ele para de chorar. Então o bebe não consegue reagir, ele não tem reação ao consolo. Ele não consegue se acalmar, se organizar diante do toque, da mudança de postura, do estímulo, de ser balançado um pouco no colo, ele não consegue se organizar ou ser consolado recebendo esses estímulos. Na UTI, quando esse tipo de bebe consegue dormir, ninguém pode encostar nele, as pessoas se revezam pra tentar acalmar o bebe. São bebes bem comprometidos neurologicamente.

- Tônus passivo: (tabela) o que está associado ao tônus passivo: postura, cachecol, rechaço, dorsiflexão do pé, manobra calcanhar na orelha. Exemplo: um RN de 30 semanas vai ter postura de flexão, que é normal de 30 semanas. Se você pega um RN de 34 semanas que deveria ter flexão de MMII, se ele apresenta postura de 30, ele está inadequado. Se você pega um RN de 38 semanas, que deveria ter postura flexora e apresenta somente flexão de quadril, ele também está inadequado para a idade dele. O bebe de 30 semanas, é normal ter um cachecol sem resistência nenhuma, o braço vai. Já chegando em 40 semanas, o cotovelo atinge no máximo a linha média, e se você pega um bebe de 40 semanas que apresenta um cachecol de 30, então o tônus dele não está adequado para a idade gestacional dele. Com o rechaço acontece a mesma coisa.

- Tônus ativo: postura de pé, onde observa-se o endireitamento nessa postura de pé; e tracionamento? para sentar onde avalia-se flexores e extensores da cabeça. O tônus ativo só pode ser avaliado a partir de 32 semanas. Antes disso não dá para avaliar.

- Reflexos: exemplo: reflexo palmar  de 28 a 30 semanas o reflexo vai ser bem fraco, ele só faz uma leve flexão de dedos. Vai evoluindo então até que ele fique mais potente, até fechar a mão e segura.

A partir dos itens que foram avaliados, pode-se classificar a normalidade neurológica ou não. Sendo que isso pode estar associado a distúrbios de consciência. Então se o bebe tem uma alteração e não teve nenhum infecção? ele tem uma evolução; se aquela alteração veio associada a __________? Consequentemente essa evolução já vai se modificar. Então a classificação da normalidade é pelo que foi avaliado, associado à distúrbios de consciência ou não. Aí pode ter uma forma leve, moderada ou grave.

Na forma leve: alteração de tônus com hiper-irritabilidade, é o bebe que você toca e ele faz um Moro, ele se desorganiza, e tem uma alteração de tônus. Só que não houve nenhum distúrbio de consciência. Geralmente essas anormalidades desaparecem na 1ª semana de vida. Prognóstico: já existem muitos estudos que falam de alterações cognitivas em bebês que apresentaram alterações nessa fase neonatal. O prognóstico é bom, a criança evolui bem motoramente, mas na fase escolar e a criança apresenta dificuldade de atenção, concentração, alterações de comportamento e dificuldade de aprendizado. Apesar da evolução motora ótima, a dificuldade aparece na fase escolar. Podem acontecer casos do bebê apresentar anormalidades leves no período neonatal, que normalizou, com um bom prognóstico podendo apresentar uma deficiência leve na fase escolar. Principalmente os bebês prematuros.

Na forma moderada: vai haver associação à distúrbios de consciência, com hiporeatividade, hiporeflexia, o que já indica que houve algum comprometimento do SNC. Nesse padrão o prognóstico vai ficar em aberto. É a criança que chega pra avaliação com 2 meses, você avalia o desenvolvimento dele e está normal, só que existe uma história de risco. A mãe traz um relatório da época que ele ficou internado e existe uma história de risco, e então o prognóstico dessa criança está em aberto, ele pode ou não apresentar seqüelas. Nesse caso é necessário acompanhar o desenvolvimento dele, porque aí você pode detectar precocemente uma alteração e evitar ou prevenir problemas futuros. Então cuidado com crianças que estão bem, mas que tiveram história de risco. A história de risco não pode ser desprezada.

Forma grave: apresenta crises convulsivas de difícil controle, alterações de tônus, alterações de reflexos, de interação com o meio, com resposta individual, pode ter dificuldade também na reação ao consolo associada a essas crises convulsivas. Nesse caso a mortalidade é alta e as seqüelas são importantes. É a criança que vai apresentar comprometimento neurológico, podendo estar associado à comprometimento cognitivo e sensorial.

Qual a importância dessa avaliação? Permite detectar precocemente essas anormalidades. Então uma discreta alteração de tônus, com uma discreta alteração de reflexos, mais tarde pode levar a uma conseqüência. Se você faz essa detecção precocemente, você vai estar intervindo em algo precoce, você vai estar agindo na prevenção ou minimizando seqüelas.

  1. Brazelton: avaliar de que forma o bebe se comporta e quais são as diferenças individuais entre cada bebê. Foi desenvolvida para distinguir diferenças individuais entre bebês normais, relacionado ao comportamento social – interativo do bebê. A partir desse comportamento social – interativo você vai avaliar a capacidade dele se organizar e reagir diante de um estímulo. Essa avaliação vai te dar subsídios para você diagnosticar ou identificar problemas neurológicos futuros pelo comportamento do bebe. É uma avaliação feita para Rn’s atermo mas você pode usar acima de 36 semanas e nos bebês prematuros acima de 40 semanas de idade gestacional corrigida.

* Idade gestacional corrigida: quando o bebê nasce prematuro você vai corrigindo a idade dele até ele chegar na fase de termo. Quando o bebê nasce com 32 semanas, no outro dia ele tem 32 semanas e 1 dia, porque é diferente o tempo que ele tem de vida e da maturidade que ele tenha. Então você pode ver, por exemplo, um bebê que tenha 2 meses de vida, mas quando você vai corrigir a idade dele, ele tem 1 mês. Então ele vai se comportar como um bebê de 1 mês e não como 2. Então você corrige o tempo até chegar em 38 semanas, quando ele deixa de ser pré- termo, e assim você não vai estar exigindo dele mais do que ele pode te dar. Então se ele fez 38 semanas hoje, ele tem uma idade gestacional corrigida de 38 semanas hoje, mas se você for contar pelo tempo de vida, ele já tem 40 semanas, ele tem que se comportar como 38, porque é de acordo com a maturidade. Então vamos corrigindo a idade, pois é muito importante.

No acompanhamento ambulatorial, um dos nossos objetivos é igualar idade motora com idade cronológica. Então se temos um bebê de 5 meses, com idade motora de 3 meses, com idade corrigida de 3 meses, temos que começar a trabalhar estimulando pra ver se ele consegue igualar idade motora com idade cronológica.

Na avaliação, ele vai estar identificando alterações positivas no SNC, que vão se manifestar mais tarde, então a partir do comportamento social – interativo desse bebê ele pode identificar alterações que só se manifestariam na fase escolar (dificuldade de aprendizado, de manter a atenção, etc.)

Objetivos:

- avaliar o bebê nesse processo de interação

- observar como ele manipula o sistema fisiológico dele diante de exigências externas  exemplo (bebê do vídeo): qualquer estímulo visual que você dê a ele, ele não consegue manipular, ele não consegue manter uma estabilidade para reagir ao estímulo. Avaliar a capacidade de manipular o seu sistema fisiológico em relação às exigências externas.

- Pode ver como ele vai se comportar nesse momento para diagnosticar futuramente, identificar problemas no desenvolvimento de características individuais de cada bebê. Tem bebês que se adaptam mais lentamente a nova forma de vida. Eles têm maneiras diferentes de se comportar. Vai depender também do tipo de interação que ele vai estabelecer com o meio.

Pra ver tudo isso, os seguintes itens serão observados:

- como ele organiza os estados de consciência. O bebê normalmente organiza os estado de consciência assim: dorme, estado de alerta (interage com o meio), acorda, chora, existe uma organização dos estados de alerta. Às vezes as mães já sabem depois de quanto tempo os bebês vão acordar. Porém, existem alguns bebês que não conseguem organizar os estados de consciência. É o bebê que dorme o dia inteiro, passa muito mais tempo que o normal no estado de sono, ele não acorda, às vezes a mãe tem que acorda-lo para que ele mame, pois ele passa muito tempo dormindo sem se alimentar. Os estados de consciência não são organizados. O mesmo para os bebês que passam muito tempo no estado de alerta ou de choro. Ele come, tira um cochilo de 10 minutos e aí acorda de novo.

- como o bebê vai se habituar a elementos perturbadores, se ele tem a capacidade de habituação. Como o bebê reage a um estímulo que é muito agressor. Geralmente ele dorme. É a forma que eles têm de fugir, já que são muitos estímulos, muito barulho, muita luz, então eles se habitual, entram no estado de habituação.

- capacidade de prestar atenção e controlar atividades motoras e tônus. Às vezes o bebê está direitinho, na postura flexora, mantendo seu tônus, mas daí para prestar atenção em um estímulo visual ou auditivo, ele desaba. Ele não consegue manter a postura flexora, ele não consegue ter controle da atividade quando está prestando atenção. Avaliar qual a capacidade que esse bebê tem de controlar sua atividade motora enquanto presta atenção, tanto a estímulos simples, quanto a estímulos mais complexos durante a avaliação.

- realizar os atos integrados. Interagir enquanto faz movimentação ativa, etc.

Aula dia 25/02 de pediatria e neonatologia

Vamos começar hoje a falar sobre desenvolvimento normal desenvolvimento da criança ate três anos então é passo a passo o que eu vou falar a gente vai evoluir junto com a criança eu gostaria que não ficasse duvida porque a gente vai ta fazendo referencia La no 6 mês ao primeiro mês.

A primeira coisa que a gente tem que entender é o que é o desenvolvimento quando fala do desenvolvimento da criança a gente fala de que exatamente?Do amadurecimento do SN não só das questões biológicas tanto do conhecimento do corpo peso altura, como também as aquisições motoras e a cognição então quando fala do desenvolvimento não só do biológico especificamente mas também da cognição da criança do mental da criança. Agora o desenvolvimento infantil tem 3 pilares de sustentação que é o biológico o ambiental e o afetivo emocional o que é isso? Com isso eu to afirmando que a criança pra se desenvolver dentro dos padrões de normalidade ela tem que ter esses três fatores contribuindo para o desenvolvimento o fator biológico o fator emocional e o fator ambiental, então, por exemplo, hoje nós sabemos que mesmo uma criança, mesmo que ela tenha nascido sem nenhum problema biológico ela não tem nenhum tipo de mal formação ela não tem síndrome ela não teve uma prematuridade extrema com tempo em UTI ela não teve nenhum problema biológico anoxia hipoxia nada, mas pode ter atraso no desenvolvimento que antes a gente imaginava que atraso no desenvolvimento era algo ligado exclusivamente ao neurotipo então todas as vezes que você encontrava alguém você tinha que pesquisar o que tinha acontecido com essa pessoa ou intra uterino ou na época Peri natal ou logo pós natal que tivesse acarretando hipoxia que anoxia ela tem. Hoje a gente sabe que não é assim que mesmo aquelas crianças que não tiveram nenhum problema biológico que tem um ambiente que não favoreça o desenvolvimento dela ela pode ter problema no desenvolvimento da um exemplo claro que pode levar ao desvio no desenvolvimento um atraso no desenvolvimento da criança ai a gente fala do desenvolvimento global não estamos falando dela não sentar nada disso estamos falando do desenvolvimento qual o problema no ambiente que pode levar essa criança atraso no desenvolvimento pode ser pobreza que ai você tem má alimentação desnutrição levando atraso no desenvolvimento a desnutrição leva inclusive problema biológico também que é uma alusão do sistema nervoso mais o que mais? Questões bem comuns questão de espaço crianças que ficam no cercado que a mãe foi trabalhar ou dentro de casa ou fora ai fica com cuidados do irmão mais velho e para preservar a criança de queda preservar dos perigos dentro de uma casa coloca- se a criança naquele cercado isso traz atraso no desenvolvimento porque a relação espaço temporal dessa criança fica limitado a criança aprende por exemplo que daqui pra parede é mais longe do que daqui pra janela porque ela engatia ate a janela e engatia ate a parede e percebi que essa distancia do tempo que ela gasta é menor então aqui é mais perto aqui é mais longe então a criança aprende experimentando se ela tem poucas experiências motoros por questão de espaço questão de medo a gente tem muito hoje mãe que não põe as crianças no chão porque tem medo de queda de bater a cabeça de quebra o queixo fica no colo fica muito no bebe conforto muito pouco no chão então isso faz com que se eu não vou pro chão não fico de prono eu não tenho controle cervical eu preciso ficar de prono pra ter controle cervical então isso não tem nada haver com biológico da criança tem a haver com o ambiente então o ambiente favorável favorece o desenvolvimento biológico sem alterar favorece o desenvolvimento e o afetivo também lembra quando a gente botou no bebe a questão da relação dele com a mãe o que acontece com o bebe no momento do parto que estabelece o 1 contato ele se sente desejado então quando a criança percebi o cuidado o tempo todo deixando as necessidades dela você contemplando as necessidades dela ela ta com fome você vai la e alimenta ela ta molhada você vai la e troca ela ta com dor você da um jeito de passar, o que acontece com isso a criança percebi que tem alguém que cuida dela então existe um feedback dessa pessoa pras necessidades dessa criança essa criança não é só fazer uma relação com esse cuidador e a partir da relação com esse cuidador ela começa a se relacionar com outros mais próximo então a criança e mãe mas pode ser qualquer cuidador pode ser o pai a avo mais próxima pode ser qualquer pessoa mas essa 1 relação que ta cuidando dessas necessidades básicas faz com que ela tenha, adquira uma defesa de ser querida ser desejada então ela adquire essa auto estima então essa 1 relação com a mãe o cuidador ela começa a fazer relação com os pais os avos com irmão assim sim a criança tem sua auto estima no momento que você tem auto estima você se relaciona com o meio e consegue modificar com o meio que é a inteligência, o conceito de inteligência a gente sabe o que inteligência é aquela pessoa que consegue modificar o meio em que vive e não aquela que faz todo dia a mesma coisa qualquer deficiente mental pode ser treinado pra todo dia pegar o mesmo ônibus e sair da escolinha ate a casa no que dia que o ônibus não passar o que faz de diferente pra pessoa deficiente e da pessoa sem deficiência mental é que no dia que o ônibus não passa a gente da um jeito de chegar a gente pega dois vai andando pega carona e o deficiente mental não consegue ele não consegue fazer essas modificações no ambiente ele é treinado então se a criança tem auto estima ela modifica por isso a afetivo emocional é o 3 pilar no desenvolvimento da criança então pra a criança ter um bom desenvolvimento ela precisa ter 3 pilares que é o biológico afetivo emocional e o ambiental hoje o que a gente mais ver é atraso no desenvolvimento por questões ambientais crianças que ficam muito no colo não ficam no chão crianças sem espaço sem lazer e por crianças que não tem o que é de essencial ao desenvolvimento que é acesso a saúde a vacinação imunização acesso a questões econômicas financeiras então a criança para ter desenvolvimento ela precisa do essencial que é a saúde educação lazer alimentação adequada então tudo isso faz parte do que o ambiente deve proporcionar para o desenvolvimento normal da criança. Desenvolvimento é um processo de mudança que ocorre ao longo da infância e adolescência culminando ate os 18 anos que é quando se da o final do desenvolvimento da criança e esta diretamente relacionado ao biológico afetivo emocional e ambiental. Quando a gente fala desenvolvimento infantil do bebe a gente tem sempre que lembrar que o movimento do bebe ele se desenvolve na instalação dele se desenvolve na seguinte seqüência inicialmente o bebe tem movimento no plano sagital ou seja em flexo extensão então o bebe ate 4 meses ele não tem rotação ativa ele não faz abdução e adução ativamente todo movimento do bebe é no plano sagital ou seja uma flexo extensão é um movimento que ele conhece ele acorda e abre fecha ele só tem abdução quando a gente faz o moro mas assim o movimento do bebe são flexo extensão com 4 meses mais ou menos começa a movimentar no plano frontal depois dos 4 meses entre o 4 e o 5 mês ou seja ao bebe já consegue fazer abdução adução flexão lateral do tronco que é o que ele faz pra começar o rolar ele faz prono pra supino começa a tentar supino pra prono começa a pegar no pé e coloca na boca em vez de colocar o pé esquerdo na boca ele vem com a mao direita e pega no pé esquerdo ai faz adução rotação externa então assim já existe outras movimentações do bebe de 4 ,5 meses e somente com 8 meses começa o componente rotatório o bebe começa a fazer rotação ou seja começa a ter dissociação de cintura voluntariamente com 8 meses é o momento que o bebe ta sentado e tenta pegar um brinquedo ele já tem flexão lateral e vai tentando pegar a caneta(brinquedo) vou caindo me protejo roda com a mão pra pegar a caneta no momento que eu rodo eu vou dissociar é o componente de rotação que o bebe começa a engatiar la pro oitavo mês ele precisa ter esse componente pra sair de sentado pra engatiar a gente vai ver isso mais tranqüilamente. Os reflexos como a gente já viu os 4 pontos cardinais a reação cervical de retificação quando vira a cabeça do bebe para um lado o corpo todo acompanha em bloco a reação corporal de retificação já é quando você já tem a dissociação que aparece depois do 5 mês e o moro quando você desloca a cabeça do bebe com o tronco superior no ar a resposta é abdução dos membros e extensão e ai a gente vai ver um outro que não é mais no recém nascido que é o reflexo Tonico cervical assimétrico RTCA como o nome mesmo já fala é uma assimetria que o bebe apresenta lembra que a gente falou que o recém nascido tem a cabeça assimétrica em relação ao tronco e aos membros mas os membros são simétricos entre si o neonato tem flexão dos membros superiores flexão dos membros inferiores tudo igual chute é simétrico quando o bebe tem 2 meses mais ou menos essa simetria deixa de ter é o período do bebe assimétrico que aparece o reflexo Tonico assimétrico o que é esse reflexo? É quando o bebe vira a cabeça para o lado direito por exemplo esse lado facial o lado da face do bebe entra em extensão membro superior e inferior e o lado do crânio posterior entra em flexão então o facial sempre esta em extensão quando vira a cabeça pro outro lado acontece o contrario se ele estivesse em RTCA cabeça voltada pro lado esquerdo o lado facial em extensão e o occipital em flexão pra que serve isso pra ele enxergar a mao que ate então o bebe não enxerga a mão no momento que ele faz isso ele começa a enxergar a mao com 2 meses pra que com 3 meses ele possa trazer a mao pro meio brincar com a mao no berço traz as mãos pra linha media ele sai da assimetria e volta pra simetria ai ele pega objeto e bate nos objetos ele pega brinquedo de borracha e traz pra boca então o RTCA é a parte assimétrica do bebe que serve muito pra que ele posso enxergar a mao. Um bebe de 3 meses que esta com as pernas extendidas é hipertonia extensora porque é um bebe hipotônico. A preensão palmar o gallant esse não estão em extensão é melhor testar em suspensão ventral pegando o bebe por dentro e elevando é melhor do que do leito a reação de para quedas tem que amparar pra você não dar com o rosto no chão a criança tem essa reação com 6 meses ela já é capaz ao ser deslocada pra frente se apoiar com os membros inferiores pra não bater o rosto como a gente testa isso eu pego o bebe abaixo da axila segura o bebe eleva e joga pra frente ele tem que botar as mãos pra frente pra se proteger da queda é a reação de proteção anterior é a mesma coisa só que a reação de para quedas a gente avalia ela dessa forma elevando a criança e deslocando pra frente e a reação de proteção anterior a gente pode estar sentado desequilibrar a criança e ela se proteger pode estar em pe andando eu deslocar ela e ela se proteger quais são as 3 reações que a gente tem nos adultos? Reação de retificação, de equilíbrio e de proteção, a criança adquiri aos 6 meses a reação de proteção ela começa ao 6 mês mas ao 6 mês ela tem a reação de proteção anterior então se ela ta la sentada e outra criança esbarra nela pro lado ela cai porque a proteção lateral ela não tem ainda nem a posterior quantas crianças vocês vem sentadas super equilibradas e de repente cai pra trás alguém passou ela olhou e caiu pra trás porque ela ainda não tem a reação de proteção posterior então a seqüência de desenvolvimento da reação de proteção que nós temos adultos na criança é anterior 3 meses lateral 8 e posterior 10 meses então uma criança tem total equilíbrio sentada não cair mais a partir dos 10 meses quando deslocando ela pra trás pegar as perninhas dela e deslocar ela pra trás ela vai colocar a mao e se sustenta senão antes disso ela cai pra trás porque ela não tem reação de proteção posterior ainda . A criança tem o RTCA no 2 mês muito forte e no 3 não tem mais quando fala isso a gente fala ao final do 3 mês . Landau (nos falamos do moro que é o primeiro reflexo que a criança fazia a extensão voluntaria uma extensão a favor da gravidade) agora a gente tem a primeira extensão contra a gravidade então é o reflexo do Landau que você encontra no sexto mês ela vai conseguir fazer extensão completa contra a gravidade isso é importante porque me diz que a criança vai ficar em pe e andar vai se manter contra a gravidade tem criança com 1 ano que não tem Landau pra ela ficar em pe eu preciso colocar ortese, moleta , andador, fazer coisas pra ela se manter contra a gravidade porque só ela não conseguiria senão tem landau. Só que Landau vai aos poucos se desenvolvendo a resposta subjetiva totalmente do Landau é extensão da cervical extensão do troco superior extensão do tronco inferior isso ela tem aos 6 meses se eu pegar um bebe de 4 meses e fazer exatamente isso aqui eu vou ter como resposta só extensão da cabeça o resto não tem mais extensão. Então com 4 meses eu tenho extensão da cabeça com 5 meses extensão da cabeça e membro superior e com 6 meses é o Landau completo . o anfíbio ele também é necessário para o arrastar ele aparece depois do 2 mês mas ele também é importante no engatiar como que é o anfíbio eu to com o bebe em prono de barriga pra baixo no colchão eu pego e desloco um pouco o corpo do bebe pra esquerda liberando o hemicorpo direito do apoio e faço um estimulo na crista ilíaca antero superior do bebe na hora que faço isso o bebe ta de prono com o peso todo pra esquerda a resposta que o bebe vai dar é flexão e abdução do membro inferior como se ele fosse arrastar e viro pro ouro lado ele faz a mesma coisa então é um preparo pra ele engatiar. Existem 3 reflexos tônicos a gente falou do RTCA RTCS e tem o RTL. O RTCS é reflexo Tonico cervical simétrico quando eu faço flexão da cabeça os membros superiores acompanham o movimento da cabeça e extensão dos membros superiores esse reflexo é chamado de gatinho bebendo leite porque quando o gato vai beber o leite ele tem flexão das patas dianteiras e extensão das traseiras . O RTCS serve pra ficar de gato de prono depois do 5 mês mais ou menos. E tem o RTL que é o reflexo Tonico labiríntico todos os reflexos tônicos tem haver com a posição da cabeça o RTL ele nunca aparece ao mesmo tempo do RTCS que os dois dependem da flexão ou extensão da cabeça então no momento que o bebe tem o RTCS e ta visível você não vai poder ver o RTL porque a diferença do RTL é quando existe flexão da cabeça os 4 membros fletem então a diferença do RTL e do RTCS é que no RTL você tem quando tem flexão você tem dos 4 membros no RTCS quando você tem flexão ao membros superiores que acompanham o movimento da cabeça o RTL serve pra criança rolar em bloco nas crianças patológicas a presença do RTL inicia lesão mais seria maior comprometimento motor aparece mais ou menos no 5 mês, a positiva de suporte quando você coloca o membro inferior da criança num apoio a criança faz extensão caudo cefálica você desloca ela pra frente ela começa a dar passos que é a marcha automática reação de colocação dos pés e das mãos começa, a aparecer no 2 mês da criança se eu colocar a parte anterior da perna do bebe e passar a parte anterior da perna sobre a lateral da mesa de exame por exemplo a resposta desse bebe é puxar a perna e apoiar o pe na mesa reação de colocação dos pés se tiver alguma anormalidade pode sugerir uma hemiparesia a reação de colocação das mãos parte posterior do antebraço faz a mesma coisa a resposta é colocar a palma da mao no apoio os pés você tem aos 2 meses e das mãos aos 3 meses porque fora do útero a criança desenvolve o tônus cefalo caudal e o reflexo caudo cefálico. O engatiar traz de importante cognitivamente explorar o ambiente , motoramente a dissociação de cintura. Reflexo de flexão plantar.

No primeiro mês em supino a criança a tem se mantém em flexão postura flexora simétrica e com a reação cervical daquela que o corpo todo vira em bloco a criança em supino vai ter maior mobilidade da coluna cervical ou seja ela vai ta passando mais rapidamente de um lado pra outro a cabeça ela continua a cabeça voltada pra um dos lados ela não centraliza a cabeça a cabeça da criança só centraliza la pros 3 meses quando ela vai RTCA e existe o chute que é aquele chute que a criança faz quando ta acordado em alerta ativo que é simétrico ela ta simétrico o chute é com dos pés ao mesmo tempo só que agora existe uma leve dissociação do chute pro recém nascido porque o chute do recém nascido era com o quadril agora ela pode ficar com o quadril fletido e extender joelho a diferença do chute do recém nascido pro chute do 1 mês é que agora ela faz a extensão mais com o joelho e ates era com o quadril os membros superiores que estavam muito próximos começam a ativamente uma rotação externa mais existe maior alongamento de peitoral no caso das mãos você continua tendo as mãos fechadas que ainda tem o reflexo de preensão palmar os dedos externos estão mais fletidos que os internos em prono a postura é parecida com a do recém nascido só que você tem flexão do quadril elevação do quadril e o não é mais a flexão de deslocamento de peso todo peso ia pra cintura escapular ele vai diminuindo a hipertonia ele consegue agora levantar mais pra passar a cabeça de um lado pra outro. Quando você traciona pra sentar é importante perceber a queda da cabeça então uma criança hipotônica a cabeça vêm La atrás na normalidade você tem uma cabeça que não encosta no tronco e quando senta ela retifica antes de ir pra frente não tem controle cervical nenhuma atividade abdominal quando você chama atenção e a criança fixa visualmente o examinador ela pode ter momentos de controle cervical e sentado a gente encontra um ângulo reto nesse quadril. A evolução do em pe O recém nascido tem a positiva de suporte e a marcha automática quando ela fica com um mês você Poe ela em pe ela começa a fazer semi flexão de joelho não se sustenta mais em pe não faz mais aquela extensão e não tem mais aquela marcha automática então em pe ela sustenta o peso com semi flexão de joelho e o troco anteriorizado . Em relação a visão da criança no 1 mês não tem muita diferença não ainda continua vendo 25 cm mais enxerga mais nítido enxerga melhor quando recém nascido na audição a resposta que faz ao barulho é ficar em moro quando o barulho é desagradável e acalmar se quando o barulho é agradável ela tem respostas diferencias mas essa respostas são corporais não são respostas parciais ela não consegue fazer careta ela se assusta o corpo todo ela se acalma o corpo todo, o olfato ela faz recém nascido reage bastante a cheiros fortes na linguagem são sons chamados de murmurais som laríngeos , não tem relações posturais contra gravidade algumas crianças já tem a retificação da cervical quando você pega ela pega axila e vira um eleva pouco pra direita algumas já trazem a cabeça tendendo retificar e o sorriso no 1 mês no momento em que você coloca que criança sorri aos 10 dias ela fez sorriso automático ela sugou muito fez muito esforço na região perioral quando termina quando ta com o tônus diminuído pra dormir naquela fase torporosa ela sorri de relaxamento da musculatura a pessoa que viu sorri pra criança é assim que ela aprende a sorrir sorriso social é no 2 mês o bebe cego nao rir nos 2 meses porque ele não enxergou você sorrir pra ele.

Neo/pediatria – Mayana – 27.02.2008

O que está se desenvolvendo, o que interfere no desenvolvimento normal?

* Neurológico: motor, cognitivo, sensorial, emocional, social, linguagem (também muda, também vai se desenvolvendo). Quando falamos em um bebê está se desenvolvendo normalmente, estamos falando de todos os itens acima estarem adequados à idade, e se desenvolvendo ao mesmo tempo, mesmo que a gente perceba mais um item do que o outro. De 0 a 1 ano parece que o motor é o que mais se desenvolve, mas para o motor estar se desenvolvendo vai precisar do cognitivo, da visão, da audição, vai interagir com o meio.

O que pode influenciar no desenvolvimento?

* O ambiente vai dar estímulos e favorecendo o desenvolvimento. A criança aprende se movimentando, e precisa desse meio que vai estar estimulando. Ex: crianças super protegidas, que ficam o tempo todo no colo, cheia de roupa, não vai se desenvolver da mesma forma que a criança que a mãe deixa livre na cama para brincar, que fica com pouca roupa e tem possibilidade de se mover livremente.

* Maturação neurológica: não podemos exigir da criança, o que ela ainda não tem maturidade para fazer.

* Herança genética.

Pode ser o bebê de um mês já tenha características de 2 meses, a depender dos estímulos que ela receba. Ou com 1 mês ela continue com características de RN, postura de RN, com movimentação de RN, o que também vai estar ligado aos estímulos que ele recebe.

A mesma criança de 2 meses pode ter algumas características de 1 mês, 2 meses e 3 meses. Isso vai depender dos estímulos que ela teve.

Revisão:

Bebê de 1 mês:

- postura: menos flexão que o RN; cabeça continua lateralizada, mas já faz lateralização ativa; já faz rotação externa de ombro, abdução, e um pouco mais de extensão de quadril.

- kicking: no RN menor amplitude que em 1 mês.

- reflexos: quando você põe de pé ele faz semi-flexão, ou seja, diminui reação positiva de suporte e diminui marcha automática no 1º mês.

No 2º mês diminui mais ainda o tônus flexor. É a fase que a criança vai estar mais alerta, vai começar a diminuir a fase de sono, vai começar a interagir mais com o meio, e tem uma característica bem marcante que é a postura extensora assimétrica. O reflexo que vai estar bem evidente nessa fase é RTCA (reflexo tônico cervical assimétrico) que é a postura de esgrimista, para o lado que está voltada a face (o lado que ele olha) os membros estão em extensão, e do outro lado estão em flexão. Para o bebê que estava o tempo todo em flexão vai ser uma das primeiras experiências de extensão que ele vai ter, mas a postura continua assimétrica. O RTCA está presente desde a fase de RN, mas a fase que ele vai estar mais evidente é no 2º mês. Quando ele faz a postura de RTCA ele favorece a coordenação olho mão. Quando ele faz a postura, ele vê a mão pela primeira vez, então começa a coordenação olho-mão, para depois desenvolver a coordenação mão-boca.

- mais movimentação ativa, se movimenta mais, os movimentos são mais amplos, tem mais abdução, ele já consegue fazer mais extensão de quadril e rotação externa, e faz os chutes ou kicking alternados. Antes os chutes eram simétricos, ele chutava com as 2 pernas ao mesmo tempo, agora já chuta alternadamente.

- começa a aparecer o movimento como se estivesse arranhando. Toda vez que ele está se movimentando e a mão bate em alguma coisa ele agarra, ele faz o movimento como se fosse o movimento de arranhar. Esse movimento é chamado de grasping. Isso é importante porque vai adequando ou trabalhando a sensibilidade palmar. Ainda há reflexo palmar presente.

Em prono:

Existem algumas características que vão mudar de forma bastante significativa. Na figura, o bebê está fazendo mais extensão do que eles normalmente fazem nessa idade na postura prono. Nesse período colocar a criança de prono é super importante, pois é essa postura que vai favorecer o fortalecimento muscular para que ele consiga adquirir controle cervical. Então, na posição prono, no 2º mês, ele começa a fazer apoio de antebraço. Na fase de RN ele está com os MMSS fletidos ao lado do tronco, e para liberar a via aérea, ele passa a cabeça para o lado e desaba. Esse movimento de liberação da via aérea é importante porque já vai mobilizando o segmento cervical, já vai ativando essa musculatura cervical. No 1º mês, os braços já se afastam mais do corpo, já tem um pouco mais de abdução e rotação externa de ombro. Aí ele já consegue fazer um pouquinho de extensão para liberar a via aérea. No 2º mês ele vem com apoio de antebraço na região ulnar, com os braços afastados do tronco, então ele já consegue elevar o corpo até no máximo a linha mamilar. Ele já consegue manter a cabeça um pouco mais no ar, então ele estende, segura um pouco e desaba. Ainda não consegue manter por muito tempo. Já vamos ver um pouco mais de extensão de quadril também. Antes o peso estava na cintura escapular (RN), esse peso precisa “descer”, vir para a pelve para que ele consiga levantar a cabeça. No 2º mês o peso vai estar em joelhos e cotovelos, porque ele já está fazendo apoio de MMSS e já está estendendo o quadril.

Tracionado para sentar:

Não tem controle de cabeça, a cabeça continua pendendo, chegando na postura sentada a cabeça oscila e a diferença para o mês anterior é que ele começa a fazer contato visual, ele fixa visualmente. Então quando a gente segura na mão dele e traciona, ele não segura a cabeça, mas faz fixação visual e chegando na postura sentada, vai diminuir a cifose torácica.

(Parte 1 de 9)

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