Modulo pediatria

Modulo pediatria

(Parte 7 de 9)

Geralmente a gente faz Diagnóstico diferencial:

- Alteração cromossomial: Uma doença não imuniza a outra. Uma criança com Síndrome de Down (SD) ela é hipotônica porque teve um parto vaginal, ela pode ter uma síndrome (polisistêmica?) por questões peri-natais e ter SD e PC, já vi alguns casos assim. Então uma doença não imuniza a outra!

- Doenças heredogenerativas: hereto de hereditária, degenerativa, ou seja, vai piorando! Existe uma doença heretodegenerativa que chama ??? que vc encontra em criança de 5 ou 6 anos, ele teve no consultório pela primeira vez, o QC que vc vê é de paralisia espastica, o que é que vai tirar o diagnostico de PC? A historia da criança!é uma criança que tinha desenvolvimento normal, começou a ficar com quedas, começou a ficar hipertônica e foi piorando e posteriormente vai estar na cadeira de rodas. Isso não é PC embora o QC seja igualzinho! Quando vc colhe a historia e vê que é progressivo, então não é PC.

- Erros inatos do metabolismo: da um quadro de hipotonia, algo no metabolismo dessa criança não esta funcionando muito bem.

- Malformações cerebrais: a hidrocefalia pode até levar a uma PC, mas ela por si só não é PC.

- Miopatias.

Classificação/Forma clinica: temos 3 formas:

Quanto a qualidade do tônus, ou seja, como o tônus dessa criança é. Ele pode ser: hipertônico ou espástico, atetóide, atáxico, hipotônico e misto.

A criança atetoide é caracterizada pela variação de tônus, entre a hipertonia e a hipotonia. A criança esta em seu colo toda durinha e de repente ela pende, e depois levanta. Então essa variação de tônus é o que caracteriza a atetoide. Além da variação de tônus a atetoide também se caracteriza pela movimentação involuntária distal ou proximal, a depender do tipo de atetoide. Na atetoide o tônus flutua em hipertônico (alto) e hipotônico (baixo). A característica da atetoide enquanto ao tônus é a flutuação do tônus. A característica do ataxo com relação ao tônus é a hipotonia.

Misto: temos ateoide com ataxia, espasticidade com atetose, entre outros.

Mayana 16.04.08

Continuação de PC

O que é um PC? O que podemos considerar uma encefalopatia crônica da infância? Uma lesão no cérebro imaturo, ou seja, no cérebro que esta em processo de mielinização.

É uma lesão não progressiva. Pode ser que o resultado da lesão seja progressivo, por exemplo, a lesão causou uma hipertonia, essa hipertonia pode ir piorando com o tempo.

E pode ocorrer em que fase? Pré, peri e pós natal. Existe uma serie de fatores que pode levar a uma lesão ainda no útero, uma lesão no momento do parto (que é o mais comum de acontecer, a maioria dos casos que a gente tem são por asfixia peri-natal) ou em decorrência da prematuridade.

A incidência tem aumentando em função da sobrevida do prematuro, principalmente em tecidos baixos, que pega a área cortical, subcortical, trato cortico espinhal.

O que caracteriza o quadro clinico da PC? Alteração de tônus e alteração reflexa ou?? reflexos primitivos que vai levar a uma postura e movimento anormal. Por exemplo, se eu tenho uma criança que tem uma (desistência?) de RTCA, isso vai impedir que ela tenha controle da cervical, controle mão-boca, trazer objetos a LM. Então a desistência do reflexo com a alteração de tônus, isso vai influenciar numa postura e no movimento anormal.

Classificação:

Quanto ao tônus. Pode ser hipo, atetoide, espastico, ataxico..

Quanto a distribuição topográfica, ou seja, quanto a área que vai estar comprometida, temos o “di” que pode ser um diplegico, mas que pode ser diparetico também. A gente usa muito mais o “di” do que o “paraplégico”. No “di” você tem o comprometimento só dos MMII ou mais acentuado em membro inferior. Então ela pode não ter comprometimento nenhum dos MMII ou ter só o membro inferior comprometido, ou esse comprometimento ser mais acentuado nos MMII.

No “tetra” a gente tem o comprometimento dos quatro membros, sendo os MMSS mais comprometidos. É o que vai caracterizar o tetra.

Na literatura vocês vão encontrar a classificação triplegia, monoplegia, e dupla hemiplegia. Na pratica é muito difícil você encontrar uma criança que tenha comprometimento de um único membro ou não tenha comprometimento de um único membro, caracterizaria ai o mono e o tri. Na dupla hemiplegia há comprometimento dos quatro sendo que um lado é mais comprometido que o outro. Na pratica não encontramos muito isso, é mais comum encontrar um Di, um Mono e um Tetra.

Ex: Tinha um paciente na Unafisio que era hemiparetico e evoluiu super bem, sem comprometimento dos MMSS, conseguiu recuperar a função dos MMSS e ficou com uma alteraçãozinha no membro inferior, ele precisava de uma ortese, tinha uma fraqueza muscular. Então, no fim do tratamento ele ficou com o comprometimento de um único membro, mais ele era um Hemi, que evoluiu para uma Monoparesia.

Quanto a intensidade do tônus pode ser: leve, moderado e grave. Que vai de acordo com a distribuição. Por exemplo, um leve vai ter uma espasticidade mais distal, um grave uma espasticidade mais proximal. Com a espasticidade mais proximal ele não vai ter muita movimentação, vai ter mais limitação de ADM, tendência a deformidades.

A lesão vai ser caracterizada pela (persistência?) de reflexos, tônus anormal, postura e movimentos alterados.

Problemas associados a esta lesão: alteração visual, auditiva, cognição e pode evoluir com crises convulsivas. Existe uma serie de problemas associados a PC, ate porque essa lesão pode acontecer em outras áreas. Então é comum das crianças apresentarem alteração para deglutir, problemas de deglutição que vai estar relacionado também com a fala, linguagem. A deglutição é um ponto importante porque a criança pode fazer aspiração e ter problemas respiratórios em função disso. Alem disso é comum de acontecer problemas visuais: estrabismo, alteração de desvios, de refração. Eu já tive paciente cegos por PC, geralmente por lesão extensa. Pode acontecer também epilepsia, alterações comportamentais e deficiência mental. Quem tem deficiência mental vai comprometer mais ainda o aprendizado. Pode ter também problemas ortopédicos como o pé eqüino, luxação de quadril.

Tratamento:

Nos tratamentos que a gente tem geralmente as crianças são tratadas com base no desenvolvimento normal. É importante o tratamento precoce. É muito melhor pegar uma criança e ensinar o movimento normal, do que ter que melhorar a postura dela pra depois ensinar o movimento normal. Então o ideal é essa precocidade, para dar a sensação da postura no movimento correto porque a partir daí é que vai ter o aprendizado.

Peper, Gesel, André-Thomas, Collins e Kong: importância de reconhecimento e tratamento precoce.

Piaget: conceito de senso motricidade e sua influência no desenvolvimento do processo cognitivo

Jean Ayres: Integração sensorial.

Se eu tenho um bebê com uma deficiência motora ele vai ter uma dificuldade para formar essa base sensório motora, consequentemente o potencial de aprendizado dela vai estar prejudicado.

A base do aprendizado motor: o bebe aprende ao se movimentar, então a medida que ele se movimenta e que ele tem maturidade neurológica, ele vai tendo movimentos mais voluntários, mais dissociados e mais elaborado. Se existe alguma alteração nesse movimento, todo o potencial desse movimento vai estar comprometido.

Base do tratamento: quando falamos de avaliação neurológica, que eu disse que o ideal é observar antes de tocar o bebe.

Uma das bases é a observação, como que ele se comporta? Como é a interação dele com o meio?como ele reage ao estimulo?

A precocidade

Abordagem global, o que significa isso? O que teria de funcional para uma criança de oito meses? Engatinhar, sentar bem (com controle de tronco), brincar sentado, ter rotação, fazer transferência (de gato para sentado e de sentado para gato). Isso seria atividades funcionais para um bebê de oito meses. No tratamento temos que ter essa abordagem global, ou seja, não adianta fazer um tratamento passivo, é importante essa abordagem global que tem como meta a função. É preciso estabelecer metas funcionais. E nas metas e nos objetivos é preciso colocar o que é importante para mãe. A mãe chega dizendo minha dificuldade é essa, então, eu preciso trabalhar também em cima da dificuldade da família. Na meta do tratamento.

Cooperação dos pais: não adianta eu ser uma excelente profissional, atender a criança 3x por semana e a mãe carregar a criança de forma inadequada, alimentar de forma inadequada, deixar em posturas inadequadas. Os pais precisam dar continuidade ao tratamento. Se a mãe carrega em postura adequada, coloca nas posturas corretas, isso ajuda muito no tratamento.

A compreensão da criança vai estar relacionada ao cognitivo, se tem deficiência mental associada, a compreensão não vai ser a mesma e isso vai dificultar a intervenção.

Indicação de cirurgia: muitas vezes não da para você manter um alinhamento biomecânico sem a ajuda da órtese. E é necessária a ajuda dos pais, porque muitas vezes ficam com pena de colocar a órtese em casa.

Equipe multidisciplinar (interação): qual a equipe que vai acompanhar? Quais os profissionais? O medico, geralmente o neuro. A depender do problema a gente encaminha para outras especialidades, para o que for necessário. A gente pode colocar na equipe a TO, a fono (quando o paciente não tem acesso a fono a gente tem que dar essas orientações), a fisio (importantíssimo), a depender do comprometimento motor pode ter um psicomotricista, psicólogo (que também na pratica é difícil conseguir), pedagogo ou psicopedagogo (na fase escolar), odontologo. É importante que aja a interação entre as equipes. É importante que tenha contato entre os profissionais que estão atendendo a mesma criança. É importante que aja essa comunicação que nem sempre é possível, mas que é importante que ocorra.

Materiais utilizados:

-Rolos, bolas, cunhas, prancha de equilíbrio.

-Bancos e mesas,espelhos.

-Calça de posicionamento/brinquedos.

-Andadores, talas, órteses, faixa elástica.

É importante que sejam brinquedos para diferentes idades, para atender as necessidades da criança. É importante adequar o brinquedo porque o brincar é a primeira conduta inteligente. A brincadeira vai favorecer todo o desenvolvimento neuropsicomotor. Nessa fase o aprendizado é em cima da brincadeira.

Prognostico: o prognostico tem a ver com a área da lesão, com a extensão da lesão e também com o tratamento que a criança recebe. Temos o prognostico de deambulação que está relacionado com a capacidade da criança ter ou não uma marcha independente.

O que é que vai ta dentro desse prognostico de deambulação? 1. aquisição da postura sentada. 2. capacidade intelectual da criança. três. Comprometimento motor 4.Função dos MMSS. São os quatro itens que vão estar relacionado com o prognostico de deambulação.

Aquisição da postura sentada: a criança que senta antes do 1º ano de vida, tem chance de marcha independente. Senta-se entre um ou dois anos provavelmente vai precisar de auxilio para andar (muleta). Próximo ao 3º ano de vida com certeza vai precisar de auxilio para andar.

Adquirir a postura sentada é um controle, precisa ter controle do movimento, precisa ter um trabalho muscular. Reação de capacidade de manter extensão contra gravidade. Sentado já tem a reação de endireitamento, de equilíbrio.

2.Presença de reflexos primitivos- aquela criança que tem muitos reflexos primitivos (RTCA, RTL, MORO, entre outros) a chance de deambular serão menores, apesar de que existem alguns indivíduos que usam reflexos primitivos para realizarem atividade reflexa para atividade funcional. A presença de alguns reflexos pode impedir a marcha. Algumas situações os indivíduos utilizam para realizar atividade funcional.

3.Comprometimento motor: esta relacionado com a extensão e a área de lesão.

4.Função dos MMSS: também esta relacionada com a extensão e a área de lesão. Se eu tenho os MMSS mais comprometidos ou muito comprometidos vai ficar difícil utilizar auxilio para marcha. O membro superior é mais comprometido que o membro inferior.

5.capacidade intelectual: se a criança tem deficiência mental o aprendizado vai ficar comprometido, o uso de auxilio para a marcha também vai ficar comprometido.

Como é feito o diagnostico da PC?

É primordialmente clinico, existem alguns exames que vão complementar esse diagnostico (US, RM TC) isso vai complementar, mas ele é clinico. Se eu tenho um diagnostico clinico, a historia, o que eu vou colher dessa historia é o que vai direcionar meu diagnostico. Então essa avaliação precisa ser muito bem feita. O primeiro contato com a mãe você só vai fazer essa avaliação, e não deve ser fechada no primeiro contato. Essa questão da avaliação é fundamental. Você vai identificar nessa historia o fator de risco para aquele comprometimento que ela esta apresentando.

Eu começo a avaliar desde o momento que a mãe entra na sala: a mãe entra tranqüila ou a mãe entra agoniada ou ela entra com tudo pendurado? inclusive a criança. Senta, conversa com você e nem olha p criança ou é aquela mãe que conversa com você e ajeita a criança no colo?

Enquanto colho os dados já vou observando a criança também.

O que é importante a gente saber? A gravidez, o parto. Se for casada, se tem outros filhos, se fez uso de álcool ou cigarro na gravidez, quantas gestações ela já teve, se tem alguma historia ou ate se tem alguma doença prévia, se a criança teve alguma doença ate aquele momento que você esta ali avaliando, como foi a gravidez, se houve alguma intecorrencia ate o período gestacional.

Vamos organizar esses dados: primeiro a identificação (vai saber o nome da criança, data de nascimento, idade e também os dados dos pais (nome, idade, profissão, se vivem junto, as vezes só de perguntar isso já percebe a relação familiar).

Historia (primeiro os dados da mãe, para depois os do bebê). Então a primeira coisa seria a ordem desse filho, o que chamamos de GPA: Quantas gestações? Quantos partos e quantos abortos? Se teve aborto, pergunta se foi provocado ou se foi espontâneo. Se foi provocado já pergunta se nessa gravidez tentou abortar. Pergunta se a gravidez foi planejada e/ou desejada. Se fez pré-natal e se foi um pré-natal regular. Quando inciaram os movimentos fetais (geralmente começa a sentir no 4 e 5 mês)

O período gestacional: se ela tinha doença previa, se teve algum problema, se precisou usar alguma medicação, como tava o emocional. Tudo que aconteceu, todas as intecorrencias que aconteceram nesse período. Se a mãe entrou em trabalho de parto, quanto tempo foi esse trabalho de parto, quanto tempo foi de rompimento da bolsa.

Qual foi o tipo de parto? E ai a gente entra nos dados bebe. O tipo de parto e a apresentação (se foi cefálica ou se foi pélvica). A idade gestacional, e as condições ao nascer (se a criança chorou, ou chorou fraco, não chorou, precisou ser reanimada, nasceu cianótica, o APGAR). E o que aconteceu com a criança após o nascimento, ou seja, se ela foi pro berçário ficar com a mãe ou se precisou ficar internada. Se precisou ficar internada, por quê? E por quanto tempo? Se mamou, se foi amamentada no seio. (Isso é importante porque a dificuldade para sugar é um dos primeiros sinais de alteração no desenvolvimento. A sucção nessa fase é extremamente importante, porque pode ser o sinal de que algo não esta bem). Você vai perguntar para a mãe tudo que aconteceu com a criança ate o momento que você esta ali com ela. Quais médicos que acompanham, se usa óculos, se usa orteses tudo que aconteceu com a criança, ate o dia que ela esta ali na avaliação. Tratamentos anteriores, se fez fisioterapia, por quanto tempo, porque deixou de fazer. Como é a alimentação, de que forma ela se alimenta, se só come comida pastosa. Os hábitos, chupa dedo, chupa chupeta, como fica em casa a maior parte do tempo. Vacinação.

Isso a gente vai observar no exame físico, mas vc pode perguntar a mãe a linguagem, se a criança fala. E a evolução psicomotora, ai a gente pergunta sobre o marcos do desenvolvimento: se chega uma criança maior, quando ele adquiriu controle cervical, quando ele rolou.

Não passa pra de pé, quando colocado para de pé faz padrão extensor de membro inferior ficando em flexão plantar.

Objetivos do tratamento de pc espástico:

Eu tenho uma criança de um ano e oito meses diplégica espástica sem comprometimento sensitivo nem sensorial, tem controle cervical , tem uma boa função de membro superior , passa pra sentado mas tem dificuldade de manter a postura, fica com postura cifótica sentado em sacro, mantém extensão dos membros inferiores, não passa pra de pé, arrasta tracionando com membro superior, e quando colocada de pé faz padrão extensor dos membros inferiores, resistência de a movimentação passiva de abdução de quadril e de dorsiflexão.

Objetivos:

Adequar tônus, adquirir postura sentada(trabalhando e controlando tronco), manter e ou ganhar ADM ,(mobilizar, alongar com o objetivo de manter e eu ganhar ADM), fortalecimento muscular, antigamente não nem se comentava sobre essa questão d se fortalecer um músculo espástico , mas atualmente isso é feito, já se sabe que pode fazer, respeitando a velocidade de movimento, se eu quero ganhar força vou executar o movimento numa velocidade lenta, para que recrute fibras e não simplesmente aumente o tônus, por que tônus alto ele já tem.

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