Ossificação

Ossificação

Ossificação (revisão)

Aluna: Evelyn Caroline Almeida Pacheco

Aula:

Esta é uma das áreas que mais progresso tem tido nos últimos anos. A OMS elegeu o osso, há bem pouco tempo, como uma área importante e criou a década do osso, porque existe uma grande quantidade de conhecimentos novos que têm surgido nesta área, por contraponto existiram muitos anos em que as coisas estiveram mais ou menos estáticas. E isto um bocado à boleia de uma série de patologias que são particularmente importantes, principalmente uma, que dada a importância, em termos de incidência, em termos de prevalência, faz com que a investigação tenha avançado nesta área. No ano passado a perspectiva que vos foi apresentada incidia mais no ponto de vista biomecânico, mais físico em termos de comportamento ósseo e este ano é mais fisiológico, mais em termos de regulação. Relativamente a este assunto, estes são os tópicos que eu espero cobrir: Vamos começar por fazer uma pequena introdução a esta matéria: O que é o tecido ósseo e qual a importância desta área nos dias que vão correndo?

O tecido ósseo é um tecido conjuntivo especializado constituído por células e substância intersticial, sendo que esta tem a particularidade de estar solidificada, consolidada. A estrutura deste tecido tem algumas particularidades: tem uma parte em que se deposita o mineral – o fostato de cálcio – que se deposita numa forma parecida com a forma de hidroxiapatite, (não tão puro como esta) o que tem vantagens do ponto de vista do organismo conseguir fazer a solubilidade desta substância. Mas portanto, é constituído por uma parte orgânica, e por uma parte inorgânica, a parte mineral. A parte orgânica, sobretudo o colagénio (de uma forma muito grosseira) é responsável pela solubilidade, enquanto a parte inorgânica é sobretudo responsável pela rigidez.

Esta também é uma área muito importante actualmente em termos de estudo de biomateriais. Ainda não se conseguiu inventar nada artificialmente que substitua, com vantagem, os órgãos que nós temos. De qualquer forma, por vezes, é preciso arranjar substâncias ou materiais que vão tentar desempenhar algumas funções que os nossos tecidos desempenham. No caso do tecido ósseo isso é particularmente importante: nós por vezes precisamos de implantes para utilizar no tecido ósseo e toda a gente anda à procura de um biomaterial que seja o mais parecido possível com o tecido ósseo e, portanto, que o consiga substituir. Como vão ver isto é muito complicado porque o tecido ósseo tem particularidades muito difíceis, não só de estudar como também de reproduzir artificialmente.

Estáali uma frase importante para chamar a atenção deste aspecto: durante muitos anos considerou-se que o tecido ósseo era uma estrutura morta, inerte. Deve então ter-se a ideia que o osso é uma estrutura com elevada actividade metabólica e que está em contínuo processo de adaptação.

Como sabem o osso desempenha estas funções [slide]. Quando pensamos no osso estamos a pensar sobretudo nas funções mecânicas, sejam elas de suporte ou de protecção, mas não nos podemos esquecer doutra função particularmente importante que é a função metabólica, sendo esta particularmente importante. O osso funciona como grande reservatório sobretudo para o cálcio. Como se sabe, o cálcio é o ião que está presente na maior parte dos processos metabólicos do organismo (conseguimos encontrar o cálcio em praticamente tudo), e portanto, sendo um ião fundamental o organismo mantém a sua homeostasia dentro de um limite muito estreito. A calcémia é regulada de forma a que seja mantida dentro de limiares muito estreitos, como qualquer elemento importante para o nosso organismo (pH, temperatura, glicemia, etc), havendo um valor mínimo e um máximo entre os quais esses níveis não devem variar.

Do ponto de vista macroscópico, existem dois tipos de osso:

-um osso que tem, do ponto de vista tridimensional, um tipo de compactação maior, é mais denso – Osso Compacto ou Cortical

-um osso menos denso – Osso Trabecular ou Medular

O osso compactoreveste sempre, interior e exteriormente, o osso trabecular, e portanto, se estamos sempre a falar de tecido ósseo, ou seja, tecido constituído por células e por substância intersticial, aqui o que varia é o aspecto de arranjo tridimensional (e nestes dois tipos de osso o que existe é uma diferença, sobretudo, quantitativa). Estas diferenças que vão existir fazem com que, estrutural e funcionalmente, estes dois tipos de osso macroscópico funcionem de forma um pouco diferente.

De maneira muito simplista pode-se dizer que o osso compacto desempenha essencialmente funções mecânicas, enquanto que o osso trabecular desempenha funções metabólicas. Isto de forma redutora porque qualquer deles desempenha as duas funções.

Do ponto de vista ainda macroscópio sabem que aquilo que varia nestes dois tipos de tecido é a calcificação destas duas estruturas.

O osso trabecular tem apenas 15 a 20% da sua estrutura calcificada, enquanto o cortical tem 30 a 90%. É, ainda, importante referir que:

- a percentagem de esqueleto que corresponde a cada um destes tipos de osso;

- a fracção metabólica.

Ou seja, comparando estes valores, o osso trabecular tem uma taxa metabólica mais elevada. Isto resulta, por um lado da sua relação superfície/volume e por isso é há pouco foi dito que é no osso trabecular que se realizam as funções metabólicas.

Depois, têm aqui a distribuição em vários ossos no nosso corpo. Obviamente há ossos que são mais susceptíveis a ceder quando sujeitos a traumatismos do que outros, justamente pela distribuição que têm entre osso cortical e osso trabecular. Se o osso cortical está mais presente, este osso tem mais capacidade de resistir a esforços mecânicos. Isto é a distribuição relativa pelas várias estruturas.

A matriz orgânica é constituída essencialmente por fibras colagénias, que são depositadas de acordo com linhas de força que dependem das linhas de força a que o osso está sujeito e de linhas de força que dependem essencialmente de nós estarmos num planeta com gravidade e é sobre estas fibras colagénias que se vai depositar o fosfato de cálcio numa forma semelhante a este mineral que é a hidroxiapatite.

Não é só o fosfato de cálcio, há outros minerais como o estrôncio, plutónio, chumbo que não são habitualmente minerais que estejam no tecido ósseo, não são elementos fisiológicos, são elementos estranhos, tóxicos. Isto só para chamar a atenção que existem algumas substâncias, alguns metais pesados, por exemplo, que têm apetência para o tecido ósseo. Portanto, se o indivíduo for sujeito a este tipo de materiais eles podem-se depositar em determinadas estruturas como no caso destas estruturas que têm a tendência para se depositar no tecido ósseo. Isto depois tem algumas implicações. Se nós quisermos estudar, por exemplo, como é que está o nível de exposição das populações ao chumbo, se calhar se fossemos fazer umas biopsias ou fossemos colher umas amostras em cadáver e tentar quantificar a quantidade de chumbo que tem dado que ele tem apetência especial para esta estrutura. O plutónio também, como é radioactivo. Não é de admirar que os sujeitos expostos a estes materiais possam ter sarcomas (tumores malignos de tecido ósseo), justamente porque é ali que se fixa esta substância e que vai ter a sua actividade radioactiva ao longo do tempo.

Portanto, isto não são materiais normais, são elementos tóxicos.

Osteoblastos, osteoclastos e osteócitos já sabem o que são e do ponto de vista microscópico também sabem que no osso, no tecido colagénico,as células não se depositam de forma qualquer, depositam-se num sistema lamelar concêntrico, sistema Haversiano ou sistema de Havers, que se encontra geometricamente muito bem definido sobretudo no osso cortical e depois tem uma estrutura mais fragmentada no osso trabecular ou esponjoso.

Os osteócitos, que durante muito tempo se pensava que não eram mais do que osteoblastos que tinham ficado aprisionados na matriz óssea que criavam e desconhecia-se que funções teriam. Hoje sabe-se que estes osteócitos comunicam entre si a nível dos canalículos que estabelecem a ligação entre estas [slide] estruturas e que são fundamentais no metabolismo ósseo, embora haja, por exemplo, descobertas a cada mês. Toda a gente anda à procura dos mediadores das substâncias que controlam intimamente estes processos de activação de osteoblastos e de osteoclastos e perceber o que é que regula o funcioamento dos osteócitos.

Ososteoclastos são células gigantes, multinucleadas, com uma bordadura em escova e que têm essencialmente funções de degradação da matriz.

Do ponto de vista fisiológico, este conceito de remodelação óssea não tem muitos anos. É fundamental e cumpre estes objectivos: permite renovar o tecido ósseo, ou seja, o facto de os nossos ossos estarem permanentemente em remodelação faz com que o tecido ósseo esteja sempre, a renovar, o que faz com que ele se adapte às novas solicitações mecânicas. Lá está o tal aspecto não estático do tecido ósseo, e se eu tiver um tipo de actividade física, por exemplo, em que faça uma solicitação mais intensa de um segmento, por exemplo, imaginem que eu pratico uma modalidade desportiva assimétrica como o ténis, é normal que ao fim de um tempo o tecido ósseo do meu segmento dominante (braço direito ou esquerdo), é diferente do lado contralateral e é diferente do que era anteriormente porque é uma estrutura que se conseguiu adaptar às novas alterações mecânicas. Por outro lado este processo contínuo de deposição/reabsorção também contribui para a homeostasia do cálcio. Esta remodelação óssea ocorre em unidades chamadas unidades de remodelação óssea (que estão aqui representadas e noutros esquemas mais à frente).

Se isto for uma estrutura óssea, um corte no tecido ósseo, o que acontece é que em determinada altura os osteoclastos são activados, começam a degradar este tecido ósseo, a reciclar o componente desta estrutura, portanto, toda esta parte da matriz vai ser reciclada, o cálcio vai ser posto em circulação e em determinada altura este processo pára. Os osteoclastos “saem de cena”, entram os osteoblastos (células com um formato mais ou menos cubóide, empaliçado) começam a produzir uma pasta - este tecido osteóide – que depois vai mineralizar no final e vai então substituir o osso na fase inicial.

Portanto o que é que nós temos? Temos este processo acopolado, em que, desta estrutura aqui, isto pode ser por exemplo uma trabécula de um tecido de um dos nossos ossos (pode ser uma parte de tecido trabecular, pode ser uma ponta óssea) e há um momento em que há activação dos osteoclastos. Neste momento há muita investigação nesta área e já se sabe, mas não se sabe muito deste processo. Se se soubesse conseguia-se resolver uma série de problemas. Saber o que é que activa os osteoclastos e o que é que os faz parar e não continuar poraqui abaixo.

Os osteoclastos param depois de ter feito a “digestão” deste tecido ósseo e os osteoblastos vão depositar osso e formam a substância osteóide que vai ser mineralizada e no final este balanço deixou ficar o osso como estava. Como estava mas em melhores condições, porque deixou ficar osso novo e osso biomecanicamente mais capaz de resistir aos esforços.

Portanto, isto é a mesma coisa: temos osteoclastos a “escavar”, a criar aqui as estas lacunas, estas lacunas a serem preenchidas pelos osteoblastos, que produzem a substância osteóide, que depois mineraliza e portanto o balanço final aqui e ali é igual, sendo que este osso aqui é renovado.

É evidente que há aqui um aspecto que é crítico, que é estas unidades, esta remodelação óssea, o que consideramos normal, portanto, houve aqui uma lacuna, esta lacuna depois foi preenchida, passado um tempo haverá outra lacuna. Podem acontecer duas coisas (em circunstâncias a passar do fisiológico para o patológico):

-por um lado haver um aumento de frequência de acção destes processos de remodelação, portanto, haver mais unidades de remodelação;

-por outro lado pode haver o mesmo número de unidades mas o balanço ser negativo, haver aqui um aumento de profundidade na formação destas lacunas;

-obviamente pode haver a combinação destes dois factores, se existir uma aumento de frequência e um aumento de profundidade, obviamente que o balanço total é negativo. Isto explica alguns dos problemas que existem hoje com algumas patologias que ocorrem nesta área do metabolismo de fosfo-cálcio.

Se eu tiver os osteoclastos a “escavar” demais ou os osteoblastos a “trabalhar” de menos vai haver um balanço negativo, vão formar-se zonas de fragilidade. A nível microscópico estas zonas de fragilidade vão tornar este osso mais frágil, vai haver possibilidade de formar perfurações e, portanto, se isto ocorrer em várias zonas, o balanço final vai tornar este osso mais vulnerável.

Isto é uma microfotografia de uma trabécula óssea em que há um défice, há uma lacuna que não foi preenchida, portanto isto é uma zona de fragilidade e isto aqui é uma zona mesmo de ruptura.

Se pensarmos, sobretudo, no osso trabecular (imaginem, por exemplo, o interior dos corpos vertebrais, em que nós temos uma rede de pontes deste tipo, constituídas por osso trabecular) e se se somarem várias rupturas deste tipo, obviamente que biomecanicamente, a estrutura está menos apta a resistir a esforços, a resistir a carga, e portanto, mais facilmente poderá colapsar.

Atenção ainda para os aspectos de biomecânica. O osso é capaz de se adaptar às forças a que está sujeito, nomeadamente as forças que resultam da contracção muscular. Se um indivíduo tiver um osso que está sujeito a contracção muscular muito intensa adapta-se, e por outro lado, o principal determinante é a acção da gravidade. As linhas de força e a deposição nestas linhas de força do tecido colagénico e do fosfato de cálcio resultam, sobretudo, da acção da gravidade. Pensa-se que uma das limitações à permanência do homem no espaço será a falta de gravidade dado que os astronautas, quando vêm do espaço, têm diminuições de massa óssea (osteoporoses) muito intensas, apesar de todos eles fazerem um programa de exercícios no espaço.

Do ponto de vista biomecânico (matéria do ano passado) o osso é uma estrutura visco-elástica, não linear e anisotrópica e por isso é que se torna difícil, não só o seu estudo – é difícil arranjar modelos matemáticos que simulem o comportamento do osso – e não se encontram ainda biomateriais que consigam ter estas propriedades. Portanto é não linear porque o osso nas curvas de tensão de formação não apresenta um comportamento traduzido por uma recta (se tivesse, era porque ele era completamente elástico), ele tem um domínio elástico (por exemplo, o vidro é um material completamente elástico) dado que se se sujeitar a uma deformação, a uma força, ele deforma-se até um certo ponto em que entra em ruptura e parte, não é capaz de se deformar (enquanto, por exemplo, os metais são capazes de se deformar, como no caso do ouro, em que se consegue transformar um grama de ouro num fio muito fininho). O osso tem um comportamento misto: o osso tem um componente elástico e depois tem um componente plástico que absorve deformação. Por sua vez, esta inclinação que está aqui[slide], o declive desta curva, diz-me se esta estrutura é mais rígida ou menos rígida.

O osso cortical e o osso medular têm comportamentos diferentes e por isso também, a mistura que existe destes ossos nos vários tecido, explica o seu comportamento.

Por outro lado, o osso é anisotrópico porque o seu comportamento é diferente consoante a linha de acção em que a força é aplicada. Reparem que estascurvas são diferentes consoante a mesma força é aplicada longitudinalmente ou transversalmente ou em ângulos diferentes. Obviamente que o osso está melhor preparado para sustentar forças que têm haver com a acção da gravidade.

O nosso osso não só não é linear, como tem um domínio elástico e um domínio plástico como ainda se comporta de maneira diferente consoante a acção em que as forças actuam. Isto torna o osso uma estrutura altamente complexa.

Por outro lado há um aspecto muito importante que é a mineralização. Houve uma ideia há uns anos atrás que osso mais mineralizado era melhor osso. Os únicos métodos para avaliar o osso são métodos de avaliação da massa óssea (já sai do âmbito do 2º ano) e cada vez se está mais preocupado com a qualidade, dado que quantidade não é sinónimo de qualidade. Aqui há uns anos houve um fármaco à volta do qual se gerou muito entusiasmo e as pessoas que o tomavam ficavam com o osso mais mineralizado mas depois partia-se mais.

Porquê?

Osso mais mineralizado muda as características biomecânicas e torna-se menos capaz de absorver algum tipo de formação e parte-se com mais facilidade. Existirá portanto, em relação à resistência óssea, aqui uma zona óptima algures em que a mineralização nem pode ser de menos nem pode ser de mais.

Isto também nos é explicado pela patologia, em que existem casos como a osteopetrose e a osteomalácia. Na osteopetrose existe mineralização em excesso, tem uma curva tensão de formação deste tipo em que portanto este declive é maior, grande rigidez, pouca capacidade de se deformar. Na osteomalácia o osso deforma-se imenso, tem pouca rigidez, deve-se ao défice de vitamina D que faz com que o osso fique “mais maleável” e portanto é um osso que se parte menos mas que se deforma. O equivalente desta doença na criança é o raquitismo, portanto a osteomalácia e o raquitismo são a mesma doença no adulto e na criança, respectivamente. Obviamente que se existe um défice de vitamina D numa estrutura que está a crescer colocam-se outro tipo de implicações. O normal está aqui representado para nos elucidar para o aspecto da mineralização óptima (não se sabe quando o osso está optimamente mineralizado).

Outro aspecto importante: se um osso está sujeito a imobilização, por exemplo, basta um indivíduo ficar com uma imobilização engessada para permitir a consolidação de uma fractura, vai começar a haver menor remodelação óssea levando a que esse osso tenha depois problemas biomecânicos. O que acontece, de um modo geral, é que a seguir se recupera mas o exercício é fundamental para que haja deposição de osso, de massa óssea e de cálcio de acordo com as tais linhas de força a que o osso está sujeito quando estamos a andar num planeta com gravidade e a ter actividade muscular. Imobilizamos um osso e temos como consequência a diminuição desta quantidade de massa óssea.

Com o envelhecimento (isto é muito importante porque tem a ver com a principal patologia nesta área e há muitas ideias incorrectas) a massa óssea começa a diminuir em ambos os sexos, mas no período à volta da menopausa a taxa de queda é muito superior. Aquilo que se pretende é que esta taxa de queda diminua, de forma a que não aconteça isto ou que aconteça numa percentagem menor, de forma a que no osso trabecular não ocorra estreitamento das trabéculas verticais e reabsorção das horizontais e que o osso compacto não diminua de espessura, ou seja, que a quantidade e qualidade do osso não se alterem porque se se alterarem o risco de fractura aumenta. É precisamente a fractura o que necessita de maior preocupação. Costuma-se comparar a medição da massa óssea – que apesar de ser o melhor método disponível é no entanto insuficiente porque só mede quantidade não mede qualidade – com a medição da tensão arterial. Nós medimos a tensão arterial, não por si própria, mas porque sabemos que a tensão arterial vai ter condicionantes a longo prazo em termos da parte cardiovascular e portanto, para prevenir acidentes vasculares cerebrais, etc., medimos a pressão arterial e controlamos essa mesma pressão, é a mesma coisa em relação à massa óssea. A massa óssea não é um objectivo em si mesma é um meio para conseguir diminuir o risco de fraturas.

O cálcio está envolvido em várias funções, coagulação, actividade muscular, condução nervosa, integridade celular por isso mesmo o nível de cálcio é mantido dentro de limites estreitos – calcémia – e quando este nível de cálcio sobe ou desce a partir de determinados valores entra-se na hipercalcémia ou hipocalcémia, respectivamente, e aí ocorrem problemas. Habitualmente, como em todas as variáveis que são importantes, temos um limite estreito para o valor do cálcio, que é controlado pelo nosso organismo, através de mecanismos de controlo que permitem que se há uma diminuição o cálcio seja reposto ou se há uma subida haja mecanismo de defesa para o fazer baixar. São mecanismos geralmente de natureza hormonal e caso estes mecanismos se rompam por qualquer razão (patologia) o que se faz, medicamente, é “dar uma ajuda” à homeostasia. Portanto, habitualmente, nós conseguimos defender-nos, o organismo humano consegue tender para a estabilidade mas quando há um desequilíbrio o que nós fazemos externamente é ajudar e portanto temos de ter essa perspectiva, porque a partir de determinados valores é incompatível com a vida.

Isto, podem ver em qualquer livro de texto: Onde é que o cálcio é absorvido, quais são as formas alimentares em que ele é melhor absorvido, relativamente a este último ponto colocam-se várias questões do dia-a-dia, por exemplo, existe cálcio nos vegetais mas que do ponto de vista de biodisponibilidade é mais difícil de absorver, sendo o cálcio mais fácil de absorver aquele que está nos produtos lácteos e é por isso que existe algum défice de ingestão de cálcio nas gerações mais novas porque o leite parece não ser muito popular nestas idades e, além disso, as alimentações do tipo “fast food” têm muitas substâncias, especialmente os conservantes, que são quelantes do cálcio, isto é, formam complexos com o cálcio não permitindo a sua absorção.

Fundamental aqui é a presença da vitamina D, que durante algum tempo não foi muito considerada em que a sua importância se limitava ao crescimento ósseo e portanto as crianças faziam e fazem suplementos de vitamina D. Provavelmente, existem muitos idosos com défice de vitamina D, porque são pessoas que normalmente estão institucionalizados em lares e por isso não apanham muita luz solar, fundamental para produzir vitamina D, e também não ingerem muita vitamina D via alimentícia devido às dietas dos “chás e torradas”, por isso, actualmente, recomenda-se também a estes que tomem suplementos de vitamina D.

Isto são os aportes, as quantidades consideradas necessárias.

Em termos de regulação dos níveis plasmáticos de cálcio, estas 3 hormonas são fundamentais. Todas elas actuam ao nível do rim, do osso e do intestino, justamente para, de forma mais ou menos harmónica, conseguir resolver este problema que é ter cálcio em quantidade suficiente na circulação, não ter de mais nem ter de menos, por isso actuam a nível do intestino fazendo com que a absorção de cálcio seja variável consoante a situação de maior ou menor carência, portanto se um individuo tem carência a fracção que é administrada é absorvida em maior quantidade caso não tenha carência a fracção absorvida é menor.

Simultaneamente, actuam a nível do rim permitindo a reabsorção ou a excreção de cálcio e, finalmente, a nível do osso fazendo com que a acção dos osteoblastos ou dos osteoclastos predomine e portanto predominem os processos de deposição ou de absorção de tecido ósseo.

Isto é o papel da vitamina D a nível destes 3 locais.

Ver em qualquer livro de texto onde é que actuam (osso, intestino e rim) a vitamina D, a paratohormona e a calcitonina e como é a sua acção conjugada de forma a manter calcémia que o professor acelerou por motivos de tempo.

Paratohormona, hormona paratiroideia tem um papel determinante nesta área. O seu principal estímulo de libertação é a hipocalcémia e tem como

consequência aumentar os níveis de cálcio circulante. A calcitonina levou a um entusiasmo enorme na altura uma vez que actuava quando havia hipercalcémia e estimulava a deposição de cálcio no osso e, pensou-se que poderia ser usada para tornar o osso mais denso, mas actualmente isso está ultrapassado. Nos últimos meses, tem estado a ocorrer uma série de lançamentos de medicamentos que actuam a estes níveis, justamente pela investigação que tem sido feita, de forma a tentar melhorar a quantidade e qualidade da massa óssea.

Há ainda outras hormonas com um papel importante nomeadamente os estrogénios. É por isso que no período da menopausa há uma diminuição da massa óssea. É por isso também, que os estrogénios têm um papel importante ou a gordura tem um papel importante nesta actividade metabólica e é por isso que as mulheres com índice de massa gorda abaixo do fisiológico têm, por exemplo, ciclos anavolutórios, não menstruam. Por exemplo, as atletas de alta competição e desportos como a maratona ou que têm níveis de massa gorda por outra razão qualquer abaixo do fisiológico têm alterações dos seus ciclos mensais e tem repercussão a nível do tecido ósseo.

Para acabar há que falar da principal patologia nesta área, a osteoporose. Se forem ver, hoje em dia, em termos de investigação a quantidade de artigos que existem sobre regulação das unidades de remodelação óssea, a quantidade de substâncias que se descobrem a cada dia que têm um factor determinante na activação ou regulação da actividade dos osteoclastos ou dos osteoblastos por isso os livros de texto estão obviamente desactualizados em relação a isto porque saem novos artigos quase semanalmente.

Este problema é importante devido à prevalência e incidência que tem. Como estamos todos a envelhecer nas sociedades ocidentais, ou seja, como a longevidade é maior, logicamente estamos a ter menor massa óssea e estamos a ter riscos de fractura muito aumentados. Isto leva a que quem quantifica isto, e se forem ver estudos sobretudo feitos nos EUA, considere que este é um dos principais problemas de saúde pública para os próximos anos porque se contabilizarem os custos das fracturas relacionadas com a osteoporose e a previsão que existe de aumento dessas fracturas, rebenta com qualquer orçamento de qualquer serviço de saúde justamente porque a população está a aumentar.

Primeiro aspecto: a osteoporose é uma doença silenciosa, é senso comum fazer os exames, que são estes, que estão aqui, para ver como é que está a osteoporosee então vai o doente à consulta a dizer senhor doutor estou cheio de dores porque tenho osteoporose, ideia incorrecta a osteoporose não dá dores, é uma doença surda silenciosa, só dá dor se houver fractura se não houver fractura não há dor. Meter isto na cabeça dos doentes quer dizer é muito complicado porque são bombardeados com outra informação.

É a principal doença sistémica do esqueleto e caracteriza-se por uma baixa densidade mineral óssea que leva à deterioração da microarquitectura, portanto, vai haver menor quantidade, menor qualidade, fragilidade óssea e risco de fractura aumentado.

O exame que se faz actualmente é a desintometria bi-fotónica. Faz-se habitualmente em dois locais: num local em que predomine o osso cortical e noutro local em que predomine o osso trabecular. Portanto, habitualmente, os doentes fazem uma densitometria óssea no colo do fémur e na coluna lombar porque pode haver défice predominantemente no cortical ou predominantemente no trabecular, embora estas coisas estejam mais ou menos em paralelo. Faz-se a avaliação da massa óssea através deste método, volto a dizer é o melhor método que existe actualmente, é o método que serve para definir osteoporose de acordo com a OMS mas é um método insuficiente, portanto, provavelmente daqui a uns anos isto será posto de parte, pois só medimos quantidade não medimos qualidade.

Depois de ter medido a massa óssea é possível comparar um doente com duas curvas de normalidade: uma curva de normalidade para uma população da mesma idade ou uma curva para uma população no pico de massa óssea. Quando a pessoa atinge o pico de massa óssea, geralmente na casa dos 30 anos, é possível comparar um doente com o valor teórico que teria no pico de massa óssea. A comparação da pessoa com alguém da sua idade é dada pelo z-score, que é o valor de comparação da pessoa com o valor teórico que teria no pico de massa óssea. Expressa em desvios padrão aquilo que podemos classificar, e é assim que a OMS classifica, se a pessoa que mede a sua massa óssea tiver um desvio:

  1. até 1 desvio padrão considera-se como sendo normal,

  2. entre 1 e 2,5 diz-se que tem uma diminuição da massa óssea ou osteopénia,

  1. a partir de 2,5 osteoporose e se já existir alguma fractura osteoporose estabelecida.

Esta é a classificação que actualmente está em vigor e isto tem implicações como vão ver quando formos estudar nos anos clínicos com as terapêuticas que se fazem. Portanto, uma pessoa que esteja aqui, esteja aqui ou que esteja aqui pode ter terapêuticas diferentes.

Só para chamar a atenção dos aspectos da quantidade e da qualidade, de acordo com a diminuição, quer da espessura, quer da dimensão, quer do osso cortical, quer do osso trabecular isto leva a que a qualidade óssea seja menor e que mais facilmente haja riscos de fractura.

Isto é uma vértebra normal portanto têm o osso cortical aqui à volta, têm aqui o osso trabecular, estão a ver a evolução, mesmo o termo osteoporose indica este aspecto poroso do osso como estão aqui a ver, e depois irá evoluir para uma estrutura deste tipo e obviamente e aqui chamo-vos a atenção para uma coisa que é quando nós falamos em fractura: quando estamos a falar das fracturas osteoporóticas principais estamos a pensar, por exemplo, em fracturas como a do rádio, do úmero, do colo do fémur, que são fracturas em que o indivíduo cai, muitas vezes há indivíduos de alguma idade que partem ossos mesmo com uma queda mínima, muitas vezes até a sentar-se podem partir portanto não é preciso ser um traumatismo em que está envolvido uma grande quantidade de energia. Mas esta fractura aqui é uma fractura que não é muitas vezes marcada no tempo, não é uma fractura abrupta, é esta estrutura que a determinado momento não aguenta a força da gravidade e começa a desmoronar-se e o osso começa a achatar-se. Nesta altura em que isto começa, e não se consegue marcar no tempo, o paciente tem dores, tem queixas, e aí durante um período de tempo tem dores provocadas pela osteoporose, ou seja, pela fractura osteoporótica que está a ocorrer pois não é uma fractura que ocorre abruptamente, isto no caso da coluna.

Este esquema representa tudo o que é importante relativamente ao metabolismo ósseo, este é o pico de massa óssea, portanto o pico de massa óssea varia de pessoa para pessoa e é determinado geneticamente, quer dizer que todos nós temos um pico teórico a partir do qual vamos começar a cair. A taxa de queda vai depender de vários factores nomeadamente da parte hormonal mas depende de outros factores como o consumo de cálcio, depende de factores de exposição, por exemplo ao tabaco, os actos de tabagismo fazem aumentar a taxa de queda.O pico de massa óssea é então determinado sobretudo pela genética, e na genética nós não conseguimos mexer por enquanto, mas não é só a genética, ou seja, eu posso vir preparado para chegar até àquele ponto ali em cima mas posso não conseguir lá chegar sobretudo se não fizer ingestão de produtos lácteos, não fizer exercício, não tiver vitamina D, e se, em vez de cair daqui, começar a cair daqui de baixo o risco obviamente fica a parar abaixo e é maior. Por isso é que quando se falava em prevenção de osteoporose pensava-se sempre em prevenção em pessoas de alguma idade, hoje em dia, os modelos de prevenção são deslocados para a adolescência, no sentido de fazer com que as pessoas maximizem o pico de massa óssea incentivando o exercício e o consumo de derivados de lacticínios sobretudo na adolescência.

O pico de massa óssea é determinado sobretudo por este aspecto genético mas obviamente também pelos outros factores e depois e perda de massa óssea resulta do que aqui está.

Perda de massa óssea, alteração da idade e alteração da microarquitectura do osso leva a uma maior susceptibilidade à fractura.

Isto são as principais fracturas osteoporóticas: fractura da extremidade distal do rádio e do cúbito, fractura de colos, fractura do colo do fémur... A osteoporose por si só não mata directamente, mata a fractura do colo do fémur porque pressupõe cirurgia que tem uma morbilidade elevada. Pressupõe internamento pressupõe a pessoa estar acamada pode levar a embolias.

A fractura do colo do fémur necessita quase sempre de cirurgia, e ao internamente e é aqui que depois surge a morbilidade. As outras fracturas, como do rádio, cúbito, úmero, regra geral têm um tratamento conservador não necessitando de cirurgia.

Porquê o IMC baixo? O excesso de peso, de gordura ou massa gorda tem factor de risco para tudo e mais alguma coisa, não há patologia nenhuma que não esteja relacionada ou não esteja agravada pela obesidade que temos actualmente. A única excepção a isto é a osteoporose porque a gordura tem um factor protector, portanto a mulher de baixo peso é geralmente a melhor candidata à osteoporose.

Outra ideia incorrecta que existe na população é o melhor tipo de exercício que se deve fazer para a osteoporose. Habitualmente, é senso comum que nadar é bom para a osteoporose, é incorrecto, mas é claro que se o doente pergunta se pode ir nadar porque vai prevenir a osteoporose, entre ficar sentado e ir nadar é melhor ir nadar porque está a fazer alguma actividade para articulações e músculos. Contudo se o objectivo for estritamente o osso então o que interessa é estar sujeito a carga, é andar a pé e não estar a fazer uma actividade desportiva desgravitada, portanto a natação não tem aqui interesse nenhum.

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