Semiologia Cardiovascular

Semiologia Cardiovascular

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Antônio Pazin-Filho; AndrØ Schmidt & Benedito Carlos Maciel

Docentes. Departamento de Clínica MØdica. Faculdade de Medicina de Ribeirªo Preto - USP CORRESPONDNCIA: Antônio Pazin-Filho - R. Bernardino de Campus, 1000, CEP: 14015-030, Ribeirªo Preto SP. e-mail: apazin@fmrp.usp.br

PAZIN-FILHO A; SCHMIDT A & MACIEL BC. Semiologia cardiovascular: Inspeçªo, palpaçªo e percussªo. Medicina, Ribeirªo Preto, v. 37: 227-239, jul./dez. 2004.

RESUMO: A importância da avaliaçªo da inspeçªo e da palpaçªo do sistema cardiovascular Ø ressaltada. Procurou-se demonstrar a importância da interpretaçªo dos dados obtidos na anÆlise do ictus cordis, da perfusªo perifØrica e dos pulsos arteriais e venosos para as diversas cardiopatias, sempre com o objetivo de sistematizaçªo.

UNITERMOS: Sistema Cardiovascular. Semiologia. Pulso Arterial.

1- INTRODU˙ˆO

Dentre as tØcnicas disponíveis para o exame físico do sistema cardiovascular, a ausculta cardíaca, em face da complexidade que se associa às mœltiplas peculiaridades de sua adequada utilizaçªo, representa um desafio para o iniciante. A complexidade aliada ao fascínio que o mØtodo exerce sobre aqueles que iniciam o treinamento em semiologia cardiovascular acaba por ofuscar, em certa medida, a valorizaçªo dos demais mØtodos de investigaçªo semiológica, que podem ser empregados e que sªo extremamente valiosos. Claro estÆ que, na dependŒncia do sistema avaliado, uma ou outra das tØcnicas existentes para sua investigaçªo (inspeçªo, palpaçªo, percussªo ou ausculta) pode ser preponderante sobre as demais. É o que ocorre com a abordagem semiológica do sistema cardiovascular, em que a tØcnica de percussªo tem valor limitado, quando comparada com as demais. Por outro lado, a inspeçªo e a palpaçªo oferecem informaçıes extremamente relevantes, que complementam aquelas obtidas com a ausculta, para a constituiçªo do conjunto de dados clí- nicos, que dªo substrato ao diagnóstico das diferentes doenças cardiovasculares.

Pretende-se, nesta revisªo, discutir, de modo sistemÆtico, as tØcnicas semiológicas, consolidadas pela prÆtica clínica, para avaliaçªo do sistema cardiovascular, com o objetivo primÆrio de oferecer, principalmente ao estudante que inicia o treinamento em semiologia mØdica, uma base sólida e consistente, fundamentada em correlaçıes entre aspectos fisiopatológicos e elementos de ordem clínica.

A discussªo desses conceitos serÆ dividida em cinco tópicos: ictus cordis, perfusªo perifØrica, pulsos arteriais, pulsos venosos e percussªo do precórdio.

2- ICTUS CORDIS

O ictus cordis, tambØm conhecido como impulso apical ou choque da ponta, traduz o contato da porçªo anterior do ventrículo esquerdo com a parede torÆcica, durante a fase de contraçªo isovolumØtrica, do ciclo cardíaco. Embora os termos impulso apical e choque da ponta sejam comumente utilizados para

Medicina, Ribeirªo Preto, Simpósio SEMIOLOGIA 37: 227-239, jul./dez. 2004 Capítulo IV

Pazin-Filho A; Schmidt A & Maciel BC denominar o ictus cordis, nªo se trata, realmente, da ponta do coraçªo em contato com a parede torÆcica. Na verdade, o Æpice cardíaco encontra-se mais para o interior do tórax e pode estar, lateralmente ao ponto onde se percebe o ictus cordis, cerca de meio centímetro.

O coraçªo Ø um órgªo relativamente móvel no interior da caixa torÆcica. Encontra-se fixo ao mediastino pela inserçªo das veias pulmonares no Ætrio esquerdo, sendo envolvido pelo pericÆrdio, que limita, parcialmente, a amplitude de sua movimentaçªo. Essas características anatômicas garantem certo grau de mobilidade no interior da caixa torÆcica, mobilidade que Ø garantida pela conformaçªo anatômica da massa muscular, ventricular, porçªo do coraçªo que menor restriçªo experimenta à movimentaçªo. Sªo relaçıes anatômicas, que permitem ao coraçªo, principalmente aos ventrículos, movimentos de rotaçªo e translaçªo ao longo do eixo base-Æpice, que sªo responsÆveis pela aproximaçªo do coraçªo da parede torÆcica durante a sístole ventricular.

De importância fundamental para o entendimento da fisiologia do ictus cordis Ø o conhecimento de que, na primeira fase da sístole do ciclo cardíaco, que se inicia logo após o fechamento das valvas mitral e tricœspide (cujo correspondente auscultatório Ø a primeira bulha cardíaca), pode-se documentar um período em que o coraçªo se contrai, aumentando a pressªo no interior do ventrículo, sem que ocorra alteraçªo de volume, pois a valva aórtica ainda nªo se abriu. É a fase que recebe o nome de contraçªo isovolumØtrica. Durante essa fase, o movimento de rotaçªo e translaçªo dos ventrículos faz com que o coraçªo se aproxime da parede torÆcica e logo após, inicia-se a ejeçªo ventricular, com a abertura da valva aórtica, responsÆvel por diminuiçªo do volume ventricular e afastamento do coraçªo da parede torÆcica.

O ictus pode ser percebido em cerca de 25% dos pacientes. Ele pode ser observado com o paciente em posiçªo supina, em decœbito dorsal ou lateral esquerdo. Notadamente, em condiçıes fisiológicas, observa-se variaçªo das características descritas a seguir, na dependŒncia da posiçªo do paciente, e, portanto, quando se descreve o ictus no exame físico, deve-se, obrigatoriamente, anotar em qual posiçªo foi realizada a observaçªo. O decœbito lateral esquerdo aproxima o coraçªo da parede torÆcica, tornando as características do ictus cordis mais pronunciadas, sendo, portanto, um recurso importante com aqueles pacientes com os quais nªo Ø possível observaçªo ou palpaçªo em decœbito dorsal.

Independentemente da posiçªo em que se pesquisa o ictus, o mØdico deve colocar-se à direita do paciente, com seu campo visual voltado para a localizaçªo onde ele Ø mais comumente detectado, tendo-se o cuidado de procurar condiçıes ideais de iluminaçªo.

As características do ictus cordis, que devem ser examinadas sªo: localizaçªo, extensªo, duraçªo, intensidade, forma, ritmo e componentes acessórios. Essas características serªo sempre identificadas, inicialmente, na posiçªo supina e, quando sofrerem influŒncia da posiçªo, tambØm na posiçªo específica, sob avaliaçªo.

2.1- Localizaçªo

Como conseqüŒncia da relativa mobilidade do coraçªo no interior da caixa torÆcica, a posiçªo do paciente pode influenciar na localizaçªo do ictus.

No decœbito dorsal, ele pode ser percebido no quarto ou no quinto espaço intercostal esquerdo, na linha hemiclavicular ou medialmente à mesma. (Figura 1 A). JÆ no decœbito lateral esquerdo, pode sofrer um deslocamento de cerca de dois centímetros, lateralmente, em direçªo à axila. (Figura 1 B).

A percepçªo da mobilidade do ictus, com a mudança de posiçªo, Ø uma observaçªo importante. A ausŒncia de mobilidade do ictus, em direçªo à axila, quando o paciente Ø posicionado em decœbito lateral esquerdo, pode sugerir entidades nosológicas específicas, como a pericardite constrictiva.

A determinaçªo adequada da localizaçªo do ictus pode ser extremamente dificultada em algumas condiçıes clínicas, especialmente em doenças pulmonares, como o enfisema pulmonar, em que ocorre hiperexpansªo do tórax e interposiçªo de tecido pulmonar entre o coraçªo e a parede torÆcica. Em pacientes, nos quais se observa aumento da extensªo do ictus, como ocorre em portadores de miocardiopatia, dilatada ou de cardiopatia chagÆsica, crônica, a localizaçªo precisa pode ser impossível.

AlØm da presença do ictus cordis, Ø possível identificar a presença de outras impulsividades precordiais, cujas descriçıes tambØm sªo importantes pelo valor diagnóstico que encerram. Dentre elas, destacam-se a pulsaçªo epigÆstrica e paraesternal, esquerda, cuja identificaçªo estÆ relacionada a aumento da pressªo e/ou do volume do ventrículo direito. Essas regiıes de impulsividade precordial ocorrem em situaçıes clínicas em que haja acometimento de cavidades direitas, decorrentes de um processo fisiopatológico, primÆrio, do pulmªo, como ocorre no cor

Semiologia cardiovascular: Inspeçªo, palpaçªo e percussªo pulmonale, ou secundÆrias a um acometimento de câmaras esquerdas, como nas miocardiopatias de padrªo dilatado, nas valvopatias e na doença isquŒmica do coraçªo. Considerando-se a pouca expressªo auscultatória de condiçıes clínicas, que acometem cavidades cardíacas direitas, a percepçªo desses sinais pode contribuir para a adequada caracterizaçªo clínica desse envolvimento.

2.2- Extensªo

Geralmente, o ictus cordis ocupa uma extensªo em torno de duas polpas digitais (cerca de 2 a 2,5 cm), ocupando, no mÆximo, um ou dois espaços intercostais. (Figura 1 C.) Trata-se, tambØm, de uma característica que sofre influŒncia postural. Ao assumir o decœbito lateral esquerdo, a extensªo pode aumentar para cerca de trŒs polpas digitais ou 3 a 3,5 cm, devido à maior proximidade do ventrículo esquerdo em relaçªo à parede torÆcica.

Cardiopatias que determinam dilataçıes importantes do ventrículo esquerdo implicam em aumento da extensªo do ictus, podendo-se citar, como exemplo, as miocardiopatias de padrªo dilatado e a cardiopatia chagÆsica crônica.

2.3- Duraçªo

Conforme ressaltado anteriormente, a percepçªo do ictus estÆ relacionada ao contato da porçªo anterior do coraçªo com a parede torÆcica durante a fase de contraçªo isovolumØtrica do ciclo cardíaco. Com o esvaziamento dos ventrículos, durante a ejeçªo ventricular, o coraçªo se afasta da parede e o ictus deixa de ser percebido. Depreende-se, assim, que o ictus Ø um fenômeno que se manifesta precocemente na sístole e deve ser simultâneo, ou mesmo, preceder a percepçªo do pulso carotídeo (expressªo da ejeçªo ventricular ao exame físico).

Enquanto, em indivíduos normais, observa-se a presença do ictus cordis simultaneamente à palpaçªo do pulso arterial carotídeo (Figura 1 A e B), em pacientes com comprometimento da ejeçªo ventricular, como ocorre em portadores de estenose valvar aórtica significativa ou miocardiopatias de grau avançado, a ejeçªo ventricular Ø prolongada e o esvaziamento ventricular encontra-se retardado, prolongando o contato do mesmo com a parede torÆcica. No exame físico, isso se expressa pela percepçªo do ictus muito após o desaparecimento do pulso arterial carotídeo.

Figura 1: SemiotØcnica da avaliaçªo do ictus cordis. A) palpaçªo em decœbito dorsal; B) palpaçªo em decœbito lateral esquerdo; C) localizaçªo do ictus cordis, contando-se os espaços intercostais a partir do segundo espaço (ângulo de Louis). Observe que, em A e B, a palpaçªo do ictus Ø simultânea com o pulso carotídeo.

Pazin-Filho A; Schmidt A & Maciel BC

2.4- Intensidade

A observaçªo sistemÆtica do ictus permite identificar pacientes que apresentam impulsividade aumentada ou diminuída. O principiante, geralmente, associa tal percepçªo como uma característica para determinar o estado contrÆtil cardíaco. Entretanto, a intensidade da impulsªo do ictus nªo guarda relaçªo direta com a contratilidade miocÆrdica. Pacientes com miocardiopatias de padrªo dilatado podem apresentar impulsividade aumentada devido ao aumento da extensªo do ictus, sem que isso traduza aumento da força contrÆtil do coraçªo.

2.5- Forma

Descriçıes do ictus cordis como globoso ou cupuliforme sªo comuns na literatura. Entende-se, como forma, uma característica composta, que leva em consideraçªo a duraçªo e a extensªo anteriormente descritas.

Aqueles pacientes que apresentam aumento da extensªo e da duraçªo do ictus, geralmente associadas a deslocamento lateral e rebaixamento, apresentam ictus globoso. Pacientes hipertensos ou apresentando estenose aórtica grave, geralmente, apresentam extensªo e localizaçªo preservadas, mas duraçªo aumentada, características que se apresentam no ictus impulsivo.

2.6- Ritmo

O exame do ictus pode, tambØm, fornecer informaçıes relativas ao ritmo cardíaco do paciente. A palpaçªo simultânea com o pulso arterial carotídeo deve ser novamente executada para a adequada avaliaçªo de tal característica.

Assim, distœrbios do ritmo, como fibrilaçªo atrial ou extrassistolia, podem ser adequadamente identificados, o que pode influenciar outras características descritas. Por exemplo, na fibrilaçªo atrial, que se associa a enchimento variÆvel do ventrículo esquerdo, a intensidade e a duraçªo do ictus podem apresentar variaçıes, batimento a batimento.

2.7- Componentes Acessórios

AlØm da percepçªo do componente principal do ictus, a inspeçªo e a palpaçªo cuidadosas, associadas à palpaçªo do pulso arterial carotídeo ou à ausculta cardíaca, podem identificar componentes acessórios. Dentre os componentes acessórios, os dois mais comumente encontrados sªo os correspondentes à terceira e quarta bulhas. Sªo de importância clínica, inequívoca e, algumas vezes, sªo palpÆveis, mas nªo audíveis.

A correta identificaçªo desses componentes pode ser obtida, de maneira muito mais fÆcil, pela palpaçªo simultânea do pulso carotídeo. Caso o componente acessório, percebido, geralmente reconhecido por ser de menor amplitude que o ictus propriamente dito, preceder o pulso carotídeo, trata-se do correspondente palpatório da quarta bulha cardíaca. Caso esse componente acessório suceda o pulso carotídeo, trata-se de uma terceira bulha cardíaca.

Em resumo, a avaliaçªo do ictus Ø de suma importância na semiotØcnica cardiológica, pois Ø a œnica abordagem do exame físico que oferece informaçıes sobre a presença de cardiomegalia. A identificaçªo de um ictus cordis, deslocado para a esquerda, rebaixado, estendendo-se por trŒs ou mais espaços intercostais e com duraçªo prolongada, Ø o indicativo de um processo fisiopatológico, determinante de cardiomegalia. A identificaçªo de sinais de cardiomegalia representa um achado importante no exame físico, pois, muitas vezes, estÆ associada à depressªo da funçªo sistólica do coraçªo, o que implica em aumento de mortalidade e morbidade dos pacientes com tais sinais.

3- PERFUSˆO PERIFÉRICA

A avaliaçªo da perfusªo perifØrica, durante o exame físico, Ø extremamente valiosa para determinaçªo da presença de dØbito cardíaco, adequado às necessidades metabólicas do organismo. O exame do leito vascular das extremidades Ø de fÆcil acesso e execuçªo, alØm de permitir reavaliaçıes repetidas durante intervençıes terapŒuticas.

A investigaçªo clínica da perfusªo perifØrica pode ser efetuada com base na anÆlise de vÆrias características: temperatura, coloraçªo e grau de enchimento das extremidades. Deve-se ter sempre presente que alteraçıes da magnitude da perfusªo perifØrica nªo sªo as œnicas causas de modificaçıes dessas variÆveis, devendo-se considerar, tambØm, a possível influŒncia de estímulos externos sobre elas. Assim, por exemplo, caso o paciente tenha tido contato com Ægua fria ou a temperatura ambiente esteja muito reduzida, a percepçªo tÆtil de extremidades frias e a observaçªo de presença de cianose nesse local, provavelmente, pode ser explicada por reflexo de vasoconstriçªo perifØrica, visando à preservaçªo de calor, ao invØs de representar diminuiçªo da perfusªo perifØrica, decorrente de processo patológico.

Semiologia cardiovascular: Inspeçªo, palpaçªo e percussªo

A avaliaçªo da coloraçªo, à inspeçªo, pode ser muito prejudicada em pacientes anŒmicos ou de pele escura. Por outro lado, a compressªo do leito vascular distal pode sensibilizar a percepçªo da alteraçªo de coloraçªo.

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