Acreditação hospitalar

(Parte 1 de 9)

MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Assistência à Saúde

Série A. Normas e Manuais Técnicos; n. 117 3.ª Edição Revista e Atualizada

Brasília – DF 2002

1998. Ministério da Saúde. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte. Série A. Normas e Manuais Técnicos; n. 117

Tiragem: 1.ª Edição – 1998 – 5.0 exemplares 2.ª Edição – 1999 – 30.0 exemplares 3.ª Edição revista e atualizada – 2002 – 10.0 exemplares

Barjas Negri Ministro de Estado da Saúde Renilson Rehem de Souza Secretário de Assistência à Saúde Alberto Beltrame Diretor do Departamento de Sistemas de Redes Assistenciais

Elaboração, distribuição e informações MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Assistência à Saúde Departamento de Sistemas e Redes Assistenciais Esplanada do Minsitérios, bloco G, 9.o andar, sala 915 CEP: 70058-900, Brasília–DF Tel.: (61) 315-2596

Colaboração: Organização Nacional de Acreditação - ONA Instituições Acreditadoras Credenciadas

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde.

Ministério da Saúde, 2002.

Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar / Secretaria de Assistência à Saúde. – 3. ed. rev. e atual. – Brasília: 108 p. – (Série A. Normas e Manuais Técnicos; n. 117) ISBN 85-334-0401-8

1. Acreditação Hospitalar. 2. Indicadores de qualidade em assistência à saúde. I. Brasil. Ministério da Saúde. I. Brasil. Secretaria de Assistência à Saúde. I. Título. IV. Série.

NLM WX 153 DB8

Catalogação na fonte – Editora MS Ficha Catalográfica

EDITORA MS Documentação e Informação SIA, Trecho 4, Lotes 540/610 CEP: 71200-040, Brasília – DF Fones: (61) 233 1774/2020 Fax: (61) 233 9558

E-mail: editora.ms@saude.gov.br

PORTARIA n.° 1.970/GM, EM 25 DE OUTUBRO DE 2001	9
APRESENTAÇÃO	1
INTRODUÇÃO	13
PARTE I
PRINCÍPIOS E DIRETRIZES GERAIS	17
1 Princípios Gerais do Processo de Acreditação Hospitalar	17
2 Diretrizes Gerais	17
2.1	Inscrição no Processo de Avaliação e Contratação da Instituição
Acreditadora	17
2.2 Avaliador, Avaliador-Líder e Equipe de Avaliadores	18
2.3 Preparação da Avaliação	18
2.4 Visita	20
2.5 Término do Processo de Avaliação	21
2.6 Recurso	21
2.7 Código de Ética	21

INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO	25
1 As Seções e seus Fundamentos	25
2 Orientações Específicas	28
3 Seções e subseções	32
3.1 Lideranças e Administração	32
3.1.1 Direção	32
Direção - Nível 1	32
Direção - Nível 2	32
Direção - Nível 3	3
3.1.2 Administração	34
Administração - Nível 1	34
Administração - Nível 2	34
Administração - Nível 3	34
3.1.3 Garantia da Qualidade	36
Garantia da Qualidade - Nível 1	36
Garantia da Qualidade - Nível 2	36

PARTE I Garantia da Qualidade - Nível 3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

3.2.1 Corpo Clínico	38
Corpo Clínico - Nível 1	38
Corpo Clínico - Nível 2	38
Corpo Clínico - Nível 3	39
3.2.2 Enfermagem	40
Enfermagem - Nível 1	40
Enfermagem - Nível 2	40
Enfermagem - Nível 3	41
3.3 Serviço de Atenção ao Paciente/Cliente	42
3.3.1 Internação	42
Internação - Nível 1	42
Internação - Nível 2	43
Internação - Nível 3	43
3.3.2 Referência e Contra-Referência	4
Referência e Contra-Referência - Nível 1	4
Referência e Contra-Referência - Nível 2	4
Referência e Contra-Referência - Nível 3	45
3.3.3 Atendimento Ambulatorial	46
Atendimento Ambulatorial - Nível 1	46
Atendimento Ambulatorial - Nível 2	46
Atendimento Ambulatorial - Nível 3	47
3.3.4 Emergência	48
Emergência - Nível 1	48
Emergência - Nível 2	49
Emergência - Nível 3	49
3.3.5 Centro Cirúrgico	50
Centro Cirúrgico - Nível 1	50
Centro Cirúrgico - Nível 2	50
Centro Cirúrgico - Nível 3	51
3.3.6 Anestesiologia	52
Anestesiologia - Nível 1	52
Anestesiologia - Nível 2	52
Anestesiologia - Nível 3	53
3.3.7 Obstetrícia	54
Obstetrícia - Nível 1	54
Obstetrícia - Nível 2	54

3.2 Serviços Profissionais e Organização da Assistência. . . . . . . . . . . . . . . . . 38 Obstetrícia - Nível 3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

Neonatologia - Nível 1	56
Neonatologia - Nível 2	56
Neonatologia - Nível 3	57
3.3.9 Tratamento Intensivo	58
Tratamento Intensivo - Nível 1	58
Tratamento Intensivo - Nível 2	59
Tratamento Intensivo - Nível 3	59
3.3.10 Hemoterapia	60
Hemoterapia - Nível 1	60
Hemoterapia - Nível 2	60
Hemoterapia - Nível 3	61
3.3.1 Reabilitação	62
Reabilitação - Nível 1	62
Reabilitação - Nível 2	62
Reabilitação - Nível 3	63
3.3.12 Medicina Nuclear	64
Medicina Nuclear - Nível 1	64
Medicina Nuclear - Nível 2	64
Medicina Nuclear - Nível 3	65
3.3.13 Radioterapia	6
Radioterapia - Nível 1	6
Radioterapia - Nível 2	6
Radioterapia - Nível 3	67
3.4 Serviços de Apoio ao Diagnóstico	68
3.4.1 Laboratório Clínico	68
Laboratório Clínico - Nível 1	68
Laboratório Clínico - Nível 2	69
Laboratório Clínico - Nível 3	69
3.4.2 Diagnóstico por Imagem	70
Diagnóstico por Imagem - Nível 1	70
Diagnóstico por Imagem - Nível 2	70
Diagnóstico por Imagem - Nível 3	71
3.4.3 Métodos Gráficos	72
Métodos Gráficos - Nível 1	72
Métodos Gráficos - Nível 2	72
Métodos Gráficos - Nível 3	73
3.4.4 Anatomia Patológica	74
Anatomia Patológica - Nível 1	74
Anatomia Patológica - Nível 2	74

3.3.8 Neonatologia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 Anatomia Patológica - Nível 3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75

3.5.1 Arquivo Médico	76
Arquivo Médico - Nível 1	76
Arquivo Médico - Nível 2	7
Arquivo Médico - Nível 3	7
3.5.2 Controle de Infecções	78
Controle de Infecções - Nível 1	78
Controle de Infecções - Nível 2	78
Controle de Infecções - Nível 3	79
3.5.3 Estatísticas	80
Estatísticas - Nível 1	80
Estatísticas - Nível 2	80
Estatísticas - Nível 3	80
3.5.4 Farmácia	82
Farmácia - Nível 1	82
Farmácia - Nível 2	82
Farmácia - Nível 3	83
3.5.5 Nutrição e Dietética	84
Nutrição e Dietética - Nível 1	84
Nutrição e Dietética - Nível 2	84
Nutrição e Dietética - Nível 3	85
3.5.6 Central de Processamento de Roupas - Lavanderia	86
Central de Processamento de Roupas - Lavanderia - Nível 1	86
Central de Processamento de Roupas - Lavanderia - Nível 2	86
Central de Processamento de Roupas - Lavanderia - Nível 3	87
3.5.7 Processamento de Materiais e Esterilização	8
Processamento de Materiais e Esterilização - Nível 1	8
Processamento de Materiais e Esterilização - Nível 2	8
Processamento de Materiais e Esterilização - Nível 3	89
3.5.8 Higiene	90
Higiene - Nível 1	90
Higiene - Nível 2	90
Higiene - Nível 3	91
3.5.9 Segurança e Saúde Ocupacional	92
Segurança e Saúde Ocupacional - Nível 1	92
Segurança e Saúde Ocupacional - Nível 2	92
Segurança e Saúde Ocupacional - Nível 3	93
3.5.10 Serviço Social	94
Serviço Social - Nível 1	94
Serviço Social - Nível 2	94

3.5 Serviços de Apoio Técnico e Abastecimento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 Serviço Social - Nível 3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95

3.6.1 Documentação da Planta Física	96
Documentação da Planta Física - Nível 1	96
Documentação da Planta Física - Nível 2	97
Documentação da Planta Física - Nível 3	97
3.6.2 Estrutura Físico-funcional	98
Estrutura Físico-funcional - Nível 1	98
Estrutura Físico-funcional - Nível 2	98
Estrutura Físico-funcional - Nível 3	9
3.6.3 Sistema Elétrico	100
Sistema Elétrico - Nível 1	100
Sistema Elétrico - Nível 2	100
Sistema Elétrico - Nível 3	101

3.6 Serviços de Apoio Administrativo e Infra-estrutura. . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 3.6.4 Manutenção Geral, Controle de Resíduos e Potabilidade da Água102

Água - Nível 1

102

Água - Nível 2

103

Água - Nível 3	103
3.6.5 Segurança Geral	104
Segurança Geral - Nível 1	104
Segurança Geral - Nível 2	104
Segurança Geral - Nível 3	105
3.7 Ensino e Pesquisa	106
3.7.1 Biblioteca/Informação Científica	106
Biblioteca/Informação Científica - Nível 1	106
Biblioteca/Informação Científica - Nível 2	106
Biblioteca/Informação Científica - Nível 3	107

Manutenção Geral, Controle de Resíduos e Potabilidade da Manutenção Geral, Controle de Resíduos e Potabilidade da Manutenção Geral, Controle de Resíduos e Potabilidade da 4 Bibliografia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108

MANUAL BRASILEIRO DE ACREDITAÇÃO HOSPITALAR

9 PORTARIA N.º 1.970/GM, EM 25 DE OUTUBRO DE 2001

O Ministro de Estado da Saúde, no uso de suas atribuições legais;

Considerando o Programa Brasileiro de Acreditação Hospitalar que vem sendo desenvolvido pelo Ministério da Saúde, dentro do Programa de Garantia e Aprimoramento da Qualidade em Saúde, criado pela Portaria GM/MS n.º 1.107, de 14 de junho de 1995;

Considerando a Portaria GM/MS n.º 538, de 17 de abril de 2001, que reconhece a Organização Nacional de Acreditação como instituição competente e autorizada a operacionalizar o desenvolvimento do Processo de Acreditação Hospitalar;

Considerando a necessidade de adotar medidas que apontem para a melhoria contínua da qualidade da assistência prestada pelos hospitais brasileiros, independente de seu porte, complexidade e vinculação institucional;

Considerando que o processo de acreditação hospitalar é um método de consenso, racionalização e ordenação das instituições hospitalares e, principalmente, de educação permanente dos seus profissionais e que se expressa pela realização de um procedimento de avaliação dos recursos institucionais, voluntário, periódico e reservado, que tende a garantir a qualidade da assistência por meio de padrões previamente estabelecidos;

Considerando que o estabelecimento prévio de padrões a serem atingidos pelos hospitais é condição indispensável para o desenvolvimento de programas de acreditação e que o Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar é um instrumento específico para avaliar a qualidade assistencial destas instituições de forma sistêmica e global;

Considerando que o Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar, cuja aprovação é de competência do Ministério da Saúde, precisa ser periodicamente revisado e adequado à realidade dos hospitais brasileiros de forma a aperfeiçoar o processo de acreditação hospitalar em nosso País, resolve:

Art. 1.º Aprovar o Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar – 3.ª Edição.

§ 1.º O Manual ora aprovado encontra-se disponível no site http://www.saude.gov.br/sas e em publicação impressa editada pelo Ministério da Saúde.

§ 2.º A reprodução do manual que trata este artigo é permitida, desde que adequadamente identificada a fonte e autoria.

Art. 2.º Determinar que a Organização Nacional de Acreditação – ONA e as

Instituições Acreditadoras por ela credenciadas utilizem, no desenvolvimento do processo de Acreditação Hospitalar no Brasil, exclusivamente, os padrões e níveis definidos pelo Manual aprovado por esta Portaria.

Art. 3.º Delegar competência à Secretaria de Assistência à Saúde para avaliar, aprovar e promover toda e qualquer alteração julgada pertinente no Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar ora aprovado.

Art. 4.º Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação.

MANUAL BRASILEIRO DE ACREDITAÇÃO HOSPITALAR

1 APRESENTAÇÃO

A missão essencial das instituições hospitalares é atender a seus pacientes da forma mais adequada. Por isso, todo hospital deve preocupar-se com a melhoria permanente da qualidade de sua gestão e assistência, buscando uma integração harmônica das áreas médica, tecnológica, administrativa, econômica, assistencial e, se for o caso, de docência e pesquisa.

O incremento de eficiência e eficácia nos processos de gestão é necessário para assegurar uma assistência melhor e mais humanizada à saúde dos seres humanos que procuram os hospitais, necessitados de cuidados e apoio.

O Ministério da Saúde tem desenvolvido grandes esforços para incentivar o aprimoramento da assistência hospitalar à população e a melhoria na gestão das instituições hospitalares. Com esse objetivo, tem implementado programas como o de Centros Colaboradores para a Qualidade da Gestão e Assistência Hospitalar, o de Humanização da Assistência, o de Modernização Gerencial dos Grandes Estabelecimentos e o de Acreditação Hospitalar. Tem realizado também significativos investimentos no reequipamento e na reforma de inúmeros hospitais em todo o País.

O Programa de Acreditação Hospitalar é parte importante desse esforço para melhorar a qualidade da assistência prestada pelos hospitais brasileiros. Desde 1997, o Ministério da Saúde vem persistentemente investindo em palestras de sensibilização, na criação e consensualização de padrões e níveis de qualidade, e na sistematização de mecanismos que garantam a credibilidade de todo o processo de maneira sustentável. O desenvolvimento do Programa de Acreditação Hospitalar é uma necessidade em termos de eficiência e uma obrigação do ponto de vista ético.

Esta nova edição do Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar é publicada no momento em que se completou a definição do formato que o processo de acreditação tomará no Brasil. O Ministério da Saúde e a Organização Nacional de Acreditação (ONA), reconhecida formalmente como entidade competente para o desenvolvimento do processo de acreditação hospitalar, tiveram suas relações reguladas por convênio, definindo-se suas obrigações e direitos. O Ministério da Saúde e a ONA tornaram-se, assim, parceiros em todas as fases do processo, desde a habilitação de empresas acreditadoras até a certificação dos hospitais. Ao optar por este formato, o Ministério da Saúde utiliza a competência acumulada por empresas privadas, sem eximir-se da regulação de todo o processo.

O Manual passa a incorporar a experiência acumulada durante a avaliação de dezenas de hospitais brasileiros. Foram promovidos os ajustes necessários nos padrões exigidos, de maneira a compatibilizá-los com o princípio orientador de cada nível: segurança e estrutura (nível 1), organização (nível 2), práticas de gestão de qualidade (nível 3).

Ao colocar esta terceira edição à disposição das instituições hospitalares nacionais, confiamos que os ajustes realizados, acrescidos de uma melhor discriminação de atribuições entre o Ministério da Saúde e as empresas acreditadoras, possam auxiliar a preparação dos hospitais brasileiros para sua avaliação e acreditação. Como seus pacientes esperam, para que recebam o atendimento adequado a que têm direito.

MANUAL BRASILEIRO DE ACREDITAÇÃO HOSPITALAR

13 INTRODUÇÃO

Desde 1995, quando da criação do Programa de Garantia e Aprimoramento da Qualidade em Saúde, o Ministério da Saúde vem investindo no desenvolvimento do Programa Brasileiro de Acreditação Hospitalar. Várias etapas deste Programa foram cumpridas exitosamente, desde as de sensibilização e divulgação até as de definição das características específicas que este processo tomaria no Brasil, haja vista a enorme diversidade dos nossos hospitais e a pouca tradição de busca contínua da qualidade.

Todo o acúmulo conseguido nos primeiros anos foi constituído a partir do Manual

Brasileiro de Acreditação Hospitalar do Ministério da Saúde, que a partir de sua primeira edição em 1998 vem se constituindo em um marco orientador para vários programas de incremento da eficiência, eficácia e efetividade dos nossos hospitais.

Esta edição, incorpora as experiências com o uso cotidiano do Manual nos processos de avaliação feitos pelas empresas credenciadas pela ONA. As principais inovações são as de adequação dos princípios orientadores aos níveis, a transformação dos itens de verificação em itens de orientação e a supressão da Folha de Avaliação do Serviço/Unidade, que não se mostrou útil para o desenvolvimento do processo.

Esta edição, preserva o binômio “avaliação – educação“. No pólo avaliação, como instrumento orientador para as equipes de avaliadores, assim como para a auto-avaliação das unidades na fase pré-acreditação. Na vertente educação, quando utilizado como instrumento provocador para os questionamentos sobre práticas e padrões aceitáveis nos serviços prestados, e contribuído para o aperfeiçoamento do perfil assistencial, através da adoção de novos hábitos e postura dos profissionais de todos os níveis e serviços.

(Parte 1 de 9)