Acreditação hospitalar

Acreditação hospitalar

(Parte 1 de 9)

MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Assistência à Saúde

Série A. Normas e Manuais Técnicos; n. 117 3.ª Edição Revista e Atualizada

Brasília – DF 2002

1998. Ministério da Saúde. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte. Série A. Normas e Manuais Técnicos; n. 117

Tiragem: 1.ª Edição – 1998 – 5.0 exemplares 2.ª Edição – 1999 – 30.0 exemplares 3.ª Edição revista e atualizada – 2002 – 10.0 exemplares

Barjas Negri Ministro de Estado da Saúde Renilson Rehem de Souza Secretário de Assistência à Saúde Alberto Beltrame Diretor do Departamento de Sistemas de Redes Assistenciais

Elaboração, distribuição e informações MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Assistência à Saúde Departamento de Sistemas e Redes Assistenciais Esplanada do Minsitérios, bloco G, 9.o andar, sala 915 CEP: 70058-900, Brasília–DF Tel.: (61) 315-2596

Colaboração: Organização Nacional de Acreditação - ONA Instituições Acreditadoras Credenciadas

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde.

Ministério da Saúde, 2002.

Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar / Secretaria de Assistência à Saúde. – 3. ed. rev. e atual. – Brasília: 108 p. – (Série A. Normas e Manuais Técnicos; n. 117) ISBN 85-334-0401-8

1. Acreditação Hospitalar. 2. Indicadores de qualidade em assistência à saúde. I. Brasil. Ministério da Saúde. I. Brasil. Secretaria de Assistência à Saúde. I. Título. IV. Série.

NLM WX 153 DB8

Catalogação na fonte – Editora MS Ficha Catalográfica

EDITORA MS Documentação e Informação SIA, Trecho 4, Lotes 540/610 CEP: 71200-040, Brasília – DF Fones: (61) 233 1774/2020 Fax: (61) 233 9558

E-mail: editora.ms@saude.gov.br

PORTARIA n.° 1.970/GM, EM 25 DE OUTUBRO DE 20019
APRESENTAÇÃO1
INTRODUÇÃO13
PARTE I
PRINCÍPIOS E DIRETRIZES GERAIS17
1 Princípios Gerais do Processo de Acreditação Hospitalar17
2 Diretrizes Gerais17
2.1Inscrição no Processo de Avaliação e Contratação da Instituição
Acreditadora17
2.2 Avaliador, Avaliador-Líder e Equipe de Avaliadores18
2.3 Preparação da Avaliação18
2.4 Visita20
2.5 Término do Processo de Avaliação21
2.6 Recurso21
2.7 Código de Ética21
INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO25
1 As Seções e seus Fundamentos25
2 Orientações Específicas28
3 Seções e subseções32
3.1 Lideranças e Administração32
3.1.1 Direção32
Direção - Nível 132
Direção - Nível 232
Direção - Nível 33
3.1.2 Administração34
Administração - Nível 134
Administração - Nível 234
Administração - Nível 334
3.1.3 Garantia da Qualidade36
Garantia da Qualidade - Nível 136
Garantia da Qualidade - Nível 236

PARTE I Garantia da Qualidade - Nível 3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

3.2.1 Corpo Clínico38
Corpo Clínico - Nível 138
Corpo Clínico - Nível 238
Corpo Clínico - Nível 339
3.2.2 Enfermagem40
Enfermagem - Nível 140
Enfermagem - Nível 240
Enfermagem - Nível 341
3.3 Serviço de Atenção ao Paciente/Cliente42
3.3.1 Internação42
Internação - Nível 142
Internação - Nível 243
Internação - Nível 343
3.3.2 Referência e Contra-Referência4
Referência e Contra-Referência - Nível 14
Referência e Contra-Referência - Nível 24
Referência e Contra-Referência - Nível 345
3.3.3 Atendimento Ambulatorial46
Atendimento Ambulatorial - Nível 146
Atendimento Ambulatorial - Nível 246
Atendimento Ambulatorial - Nível 347
3.3.4 Emergência48
Emergência - Nível 148
Emergência - Nível 249
Emergência - Nível 349
3.3.5 Centro Cirúrgico50
Centro Cirúrgico - Nível 150
Centro Cirúrgico - Nível 250
Centro Cirúrgico - Nível 351
3.3.6 Anestesiologia52
Anestesiologia - Nível 152
Anestesiologia - Nível 252
Anestesiologia - Nível 353
3.3.7 Obstetrícia54
Obstetrícia - Nível 154
Obstetrícia - Nível 254

3.2 Serviços Profissionais e Organização da Assistência. . . . . . . . . . . . . . . . . 38 Obstetrícia - Nível 3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

Neonatologia - Nível 156
Neonatologia - Nível 256
Neonatologia - Nível 357
3.3.9 Tratamento Intensivo58
Tratamento Intensivo - Nível 158
Tratamento Intensivo - Nível 259
Tratamento Intensivo - Nível 359
3.3.10 Hemoterapia60
Hemoterapia - Nível 160
Hemoterapia - Nível 260
Hemoterapia - Nível 361
3.3.1 Reabilitação62
Reabilitação - Nível 162
Reabilitação - Nível 262
Reabilitação - Nível 363
3.3.12 Medicina Nuclear64
Medicina Nuclear - Nível 164
Medicina Nuclear - Nível 264
Medicina Nuclear - Nível 365
3.3.13 Radioterapia6
Radioterapia - Nível 16
Radioterapia - Nível 26
Radioterapia - Nível 367
3.4 Serviços de Apoio ao Diagnóstico68
3.4.1 Laboratório Clínico68
Laboratório Clínico - Nível 168
Laboratório Clínico - Nível 269
Laboratório Clínico - Nível 369
3.4.2 Diagnóstico por Imagem70
Diagnóstico por Imagem - Nível 170
Diagnóstico por Imagem - Nível 270
Diagnóstico por Imagem - Nível 371
3.4.3 Métodos Gráficos72
Métodos Gráficos - Nível 172
Métodos Gráficos - Nível 272
Métodos Gráficos - Nível 373
3.4.4 Anatomia Patológica74
Anatomia Patológica - Nível 174
Anatomia Patológica - Nível 274

3.3.8 Neonatologia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 Anatomia Patológica - Nível 3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75

3.5.1 Arquivo Médico76
Arquivo Médico - Nível 176
Arquivo Médico - Nível 27
Arquivo Médico - Nível 37
3.5.2 Controle de Infecções78
Controle de Infecções - Nível 178
Controle de Infecções - Nível 278
Controle de Infecções - Nível 379
3.5.3 Estatísticas80
Estatísticas - Nível 180
Estatísticas - Nível 280
Estatísticas - Nível 380
3.5.4 Farmácia82
Farmácia - Nível 182
Farmácia - Nível 282
Farmácia - Nível 383
3.5.5 Nutrição e Dietética84
Nutrição e Dietética - Nível 184
Nutrição e Dietética - Nível 284
Nutrição e Dietética - Nível 385
3.5.6 Central de Processamento de Roupas - Lavanderia86
Central de Processamento de Roupas - Lavanderia - Nível 186
Central de Processamento de Roupas - Lavanderia - Nível 286
Central de Processamento de Roupas - Lavanderia - Nível 387
3.5.7 Processamento de Materiais e Esterilização8
Processamento de Materiais e Esterilização - Nível 18
Processamento de Materiais e Esterilização - Nível 28
Processamento de Materiais e Esterilização - Nível 389
3.5.8 Higiene90
Higiene - Nível 190
Higiene - Nível 290
Higiene - Nível 391
3.5.9 Segurança e Saúde Ocupacional92
Segurança e Saúde Ocupacional - Nível 192
Segurança e Saúde Ocupacional - Nível 292
Segurança e Saúde Ocupacional - Nível 393
3.5.10 Serviço Social94
Serviço Social - Nível 194
Serviço Social - Nível 294

3.5 Serviços de Apoio Técnico e Abastecimento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 Serviço Social - Nível 3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95

3.6.1 Documentação da Planta Física96
Documentação da Planta Física - Nível 196
Documentação da Planta Física - Nível 297
Documentação da Planta Física - Nível 397
3.6.2 Estrutura Físico-funcional98
Estrutura Físico-funcional - Nível 198
Estrutura Físico-funcional - Nível 298
Estrutura Físico-funcional - Nível 39
3.6.3 Sistema Elétrico100
Sistema Elétrico - Nível 1100
Sistema Elétrico - Nível 2100
Sistema Elétrico - Nível 3101

3.6 Serviços de Apoio Administrativo e Infra-estrutura. . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 3.6.4 Manutenção Geral, Controle de Resíduos e Potabilidade da Água102

Água - Nível 1102
Água - Nível 2103
Água - Nível 3103
3.6.5 Segurança Geral104
Segurança Geral - Nível 1104
Segurança Geral - Nível 2104
Segurança Geral - Nível 3105
3.7 Ensino e Pesquisa106
3.7.1 Biblioteca/Informação Científica106
Biblioteca/Informação Científica - Nível 1106
Biblioteca/Informação Científica - Nível 2106
Biblioteca/Informação Científica - Nível 3107

Manutenção Geral, Controle de Resíduos e Potabilidade da Manutenção Geral, Controle de Resíduos e Potabilidade da Manutenção Geral, Controle de Resíduos e Potabilidade da 4 Bibliografia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108

MANUAL BRASILEIRO DE ACREDITAÇÃO HOSPITALAR

9 PORTARIA N.º 1.970/GM, EM 25 DE OUTUBRO DE 2001

O Ministro de Estado da Saúde, no uso de suas atribuições legais;

Considerando o Programa Brasileiro de Acreditação Hospitalar que vem sendo desenvolvido pelo Ministério da Saúde, dentro do Programa de Garantia e Aprimoramento da Qualidade em Saúde, criado pela Portaria GM/MS n.º 1.107, de 14 de junho de 1995;

Considerando a Portaria GM/MS n.º 538, de 17 de abril de 2001, que reconhece a Organização Nacional de Acreditação como instituição competente e autorizada a operacionalizar o desenvolvimento do Processo de Acreditação Hospitalar;

Considerando a necessidade de adotar medidas que apontem para a melhoria contínua da qualidade da assistência prestada pelos hospitais brasileiros, independente de seu porte, complexidade e vinculação institucional;

Considerando que o processo de acreditação hospitalar é um método de consenso, racionalização e ordenação das instituições hospitalares e, principalmente, de educação permanente dos seus profissionais e que se expressa pela realização de um procedimento de avaliação dos recursos institucionais, voluntário, periódico e reservado, que tende a garantir a qualidade da assistência por meio de padrões previamente estabelecidos;

Considerando que o estabelecimento prévio de padrões a serem atingidos pelos hospitais é condição indispensável para o desenvolvimento de programas de acreditação e que o Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar é um instrumento específico para avaliar a qualidade assistencial destas instituições de forma sistêmica e global;

Considerando que o Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar, cuja aprovação é de competência do Ministério da Saúde, precisa ser periodicamente revisado e adequado à realidade dos hospitais brasileiros de forma a aperfeiçoar o processo de acreditação hospitalar em nosso País, resolve:

Art. 1.º Aprovar o Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar – 3.ª Edição.

§ 1.º O Manual ora aprovado encontra-se disponível no site http://www.saude.gov.br/sas e em publicação impressa editada pelo Ministério da Saúde.

§ 2.º A reprodução do manual que trata este artigo é permitida, desde que adequadamente identificada a fonte e autoria.

Art. 2.º Determinar que a Organização Nacional de Acreditação – ONA e as

Instituições Acreditadoras por ela credenciadas utilizem, no desenvolvimento do processo de Acreditação Hospitalar no Brasil, exclusivamente, os padrões e níveis definidos pelo Manual aprovado por esta Portaria.

Art. 3.º Delegar competência à Secretaria de Assistência à Saúde para avaliar, aprovar e promover toda e qualquer alteração julgada pertinente no Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar ora aprovado.

Art. 4.º Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação.

MANUAL BRASILEIRO DE ACREDITAÇÃO HOSPITALAR

1 APRESENTAÇÃO

A missão essencial das instituições hospitalares é atender a seus pacientes da forma mais adequada. Por isso, todo hospital deve preocupar-se com a melhoria permanente da qualidade de sua gestão e assistência, buscando uma integração harmônica das áreas médica, tecnológica, administrativa, econômica, assistencial e, se for o caso, de docência e pesquisa.

O incremento de eficiência e eficácia nos processos de gestão é necessário para assegurar uma assistência melhor e mais humanizada à saúde dos seres humanos que procuram os hospitais, necessitados de cuidados e apoio.

O Ministério da Saúde tem desenvolvido grandes esforços para incentivar o aprimoramento da assistência hospitalar à população e a melhoria na gestão das instituições hospitalares. Com esse objetivo, tem implementado programas como o de Centros Colaboradores para a Qualidade da Gestão e Assistência Hospitalar, o de Humanização da Assistência, o de Modernização Gerencial dos Grandes Estabelecimentos e o de Acreditação Hospitalar. Tem realizado também significativos investimentos no reequipamento e na reforma de inúmeros hospitais em todo o País.

O Programa de Acreditação Hospitalar é parte importante desse esforço para melhorar a qualidade da assistência prestada pelos hospitais brasileiros. Desde 1997, o Ministério da Saúde vem persistentemente investindo em palestras de sensibilização, na criação e consensualização de padrões e níveis de qualidade, e na sistematização de mecanismos que garantam a credibilidade de todo o processo de maneira sustentável. O desenvolvimento do Programa de Acreditação Hospitalar é uma necessidade em termos de eficiência e uma obrigação do ponto de vista ético.

Esta nova edição do Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar é publicada no momento em que se completou a definição do formato que o processo de acreditação tomará no Brasil. O Ministério da Saúde e a Organização Nacional de Acreditação (ONA), reconhecida formalmente como entidade competente para o desenvolvimento do processo de acreditação hospitalar, tiveram suas relações reguladas por convênio, definindo-se suas obrigações e direitos. O Ministério da Saúde e a ONA tornaram-se, assim, parceiros em todas as fases do processo, desde a habilitação de empresas acreditadoras até a certificação dos hospitais. Ao optar por este formato, o Ministério da Saúde utiliza a competência acumulada por empresas privadas, sem eximir-se da regulação de todo o processo.

O Manual passa a incorporar a experiência acumulada durante a avaliação de dezenas de hospitais brasileiros. Foram promovidos os ajustes necessários nos padrões exigidos, de maneira a compatibilizá-los com o princípio orientador de cada nível: segurança e estrutura (nível 1), organização (nível 2), práticas de gestão de qualidade (nível 3).

Ao colocar esta terceira edição à disposição das instituições hospitalares nacionais, confiamos que os ajustes realizados, acrescidos de uma melhor discriminação de atribuições entre o Ministério da Saúde e as empresas acreditadoras, possam auxiliar a preparação dos hospitais brasileiros para sua avaliação e acreditação. Como seus pacientes esperam, para que recebam o atendimento adequado a que têm direito.

MANUAL BRASILEIRO DE ACREDITAÇÃO HOSPITALAR

13 INTRODUÇÃO

Desde 1995, quando da criação do Programa de Garantia e Aprimoramento da Qualidade em Saúde, o Ministério da Saúde vem investindo no desenvolvimento do Programa Brasileiro de Acreditação Hospitalar. Várias etapas deste Programa foram cumpridas exitosamente, desde as de sensibilização e divulgação até as de definição das características específicas que este processo tomaria no Brasil, haja vista a enorme diversidade dos nossos hospitais e a pouca tradição de busca contínua da qualidade.

Todo o acúmulo conseguido nos primeiros anos foi constituído a partir do Manual

Brasileiro de Acreditação Hospitalar do Ministério da Saúde, que a partir de sua primeira edição em 1998 vem se constituindo em um marco orientador para vários programas de incremento da eficiência, eficácia e efetividade dos nossos hospitais.

Esta edição, incorpora as experiências com o uso cotidiano do Manual nos processos de avaliação feitos pelas empresas credenciadas pela ONA. As principais inovações são as de adequação dos princípios orientadores aos níveis, a transformação dos itens de verificação em itens de orientação e a supressão da Folha de Avaliação do Serviço/Unidade, que não se mostrou útil para o desenvolvimento do processo.

Esta edição, preserva o binômio “avaliação – educação“. No pólo avaliação, como instrumento orientador para as equipes de avaliadores, assim como para a auto-avaliação das unidades na fase pré-acreditação. Na vertente educação, quando utilizado como instrumento provocador para os questionamentos sobre práticas e padrões aceitáveis nos serviços prestados, e contribuído para o aperfeiçoamento do perfil assistencial, através da adoção de novos hábitos e postura dos profissionais de todos os níveis e serviços.

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