Implementação e disseminação da cultura da qualidade nos processos de acreditação

Acreditação hospitalar
(Parte 1 de 9)
MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Assistência à Saúde
Série A. Normas e Manuais Técnicos; n. 117 3.ª Edição Revista e Atualizada
Brasília – DF 2002
1998. Ministério da Saúde. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte. Série A. Normas e Manuais Técnicos; n. 117
Tiragem: 1.ª Edição – 1998 – 5.0 exemplares 2.ª Edição – 1999 – 30.0 exemplares 3.ª Edição revista e atualizada – 2002 – 10.0 exemplares
Barjas Negri Ministro de Estado da Saúde Renilson Rehem de Souza Secretário de Assistência à Saúde Alberto Beltrame Diretor do Departamento de Sistemas de Redes Assistenciais
Elaboração, distribuição e informações MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Assistência à Saúde Departamento de Sistemas e Redes Assistenciais Esplanada do Minsitérios, bloco G, 9.o andar, sala 915 CEP: 70058-900, Brasília–DF Tel.: (61) 315-2596
Colaboração: Organização Nacional de Acreditação - ONA Instituições Acreditadoras Credenciadas
Impresso no Brasil / Printed in Brazil
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde.
Ministério da Saúde, 2002. |
Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar / Secretaria de Assistência à Saúde. – 3. ed. rev. e atual. – Brasília: 108 p. – (Série A. Normas e Manuais Técnicos; n. 117) ISBN 85-334-0401-8
1. Acreditação Hospitalar. 2. Indicadores de qualidade em assistência à saúde. I. Brasil. Ministério da Saúde. I. Brasil. Secretaria de Assistência à Saúde. I. Título. IV. Série.
NLM WX 153 DB8 |
Catalogação na fonte – Editora MS Ficha Catalográfica
EDITORA MS Documentação e Informação SIA, Trecho 4, Lotes 540/610 CEP: 71200-040, Brasília – DF Fones: (61) 233 1774/2020 Fax: (61) 233 9558
E-mail: editora.ms@saude.gov.br
PORTARIA n.° 1.970/GM, EM 25 DE OUTUBRO DE 2001 | 9 |
APRESENTAÇÃO | 1 |
INTRODUÇÃO | 13 |
PARTE I | |
PRINCÍPIOS E DIRETRIZES GERAIS | 17 |
1 Princípios Gerais do Processo de Acreditação Hospitalar | 17 |
2 Diretrizes Gerais | 17 |
2.1 | Inscrição no Processo de Avaliação e Contratação da Instituição |
Acreditadora | 17 |
2.2 Avaliador, Avaliador-Líder e Equipe de Avaliadores | 18 |
2.3 Preparação da Avaliação | 18 |
2.4 Visita | 20 |
2.5 Término do Processo de Avaliação | 21 |
2.6 Recurso | 21 |
2.7 Código de Ética | 21 |
INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO | 25 |
1 As Seções e seus Fundamentos | 25 |
2 Orientações Específicas | 28 |
3 Seções e subseções | 32 |
3.1 Lideranças e Administração | 32 |
3.1.1 Direção | 32 |
Direção - Nível 1 | 32 |
Direção - Nível 2 | 32 |
Direção - Nível 3 | 3 |
3.1.2 Administração | 34 |
Administração - Nível 1 | 34 |
Administração - Nível 2 | 34 |
Administração - Nível 3 | 34 |
3.1.3 Garantia da Qualidade | 36 |
Garantia da Qualidade - Nível 1 | 36 |
Garantia da Qualidade - Nível 2 | 36 |
PARTE I Garantia da Qualidade - Nível 3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
3.2.1 Corpo Clínico | 38 |
Corpo Clínico - Nível 1 | 38 |
Corpo Clínico - Nível 2 | 38 |
Corpo Clínico - Nível 3 | 39 |
3.2.2 Enfermagem | 40 |
Enfermagem - Nível 1 | 40 |
Enfermagem - Nível 2 | 40 |
Enfermagem - Nível 3 | 41 |
3.3 Serviço de Atenção ao Paciente/Cliente | 42 |
3.3.1 Internação | 42 |
Internação - Nível 1 | 42 |
Internação - Nível 2 | 43 |
Internação - Nível 3 | 43 |
3.3.2 Referência e Contra-Referência | 4 |
Referência e Contra-Referência - Nível 1 | 4 |
Referência e Contra-Referência - Nível 2 | 4 |
Referência e Contra-Referência - Nível 3 | 45 |
3.3.3 Atendimento Ambulatorial | 46 |
Atendimento Ambulatorial - Nível 1 | 46 |
Atendimento Ambulatorial - Nível 2 | 46 |
Atendimento Ambulatorial - Nível 3 | 47 |
3.3.4 Emergência | 48 |
Emergência - Nível 1 | 48 |
Emergência - Nível 2 | 49 |
Emergência - Nível 3 | 49 |
3.3.5 Centro Cirúrgico | 50 |
Centro Cirúrgico - Nível 1 | 50 |
Centro Cirúrgico - Nível 2 | 50 |
Centro Cirúrgico - Nível 3 | 51 |
3.3.6 Anestesiologia | 52 |
Anestesiologia - Nível 1 | 52 |
Anestesiologia - Nível 2 | 52 |
Anestesiologia - Nível 3 | 53 |
3.3.7 Obstetrícia | 54 |
Obstetrícia - Nível 1 | 54 |
Obstetrícia - Nível 2 | 54 |
3.2 Serviços Profissionais e Organização da Assistência. . . . . . . . . . . . . . . . . 38 Obstetrícia - Nível 3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Neonatologia - Nível 1 | 56 |
Neonatologia - Nível 2 | 56 |
Neonatologia - Nível 3 | 57 |
3.3.9 Tratamento Intensivo | 58 |
Tratamento Intensivo - Nível 1 | 58 |
Tratamento Intensivo - Nível 2 | 59 |
Tratamento Intensivo - Nível 3 | 59 |
3.3.10 Hemoterapia | 60 |
Hemoterapia - Nível 1 | 60 |
Hemoterapia - Nível 2 | 60 |
Hemoterapia - Nível 3 | 61 |
3.3.1 Reabilitação | 62 |
Reabilitação - Nível 1 | 62 |
Reabilitação - Nível 2 | 62 |
Reabilitação - Nível 3 | 63 |
3.3.12 Medicina Nuclear | 64 |
Medicina Nuclear - Nível 1 | 64 |
Medicina Nuclear - Nível 2 | 64 |
Medicina Nuclear - Nível 3 | 65 |
3.3.13 Radioterapia | 6 |
Radioterapia - Nível 1 | 6 |
Radioterapia - Nível 2 | 6 |
Radioterapia - Nível 3 | 67 |
3.4 Serviços de Apoio ao Diagnóstico | 68 |
3.4.1 Laboratório Clínico | 68 |
Laboratório Clínico - Nível 1 | 68 |
Laboratório Clínico - Nível 2 | 69 |
Laboratório Clínico - Nível 3 | 69 |
3.4.2 Diagnóstico por Imagem | 70 |
Diagnóstico por Imagem - Nível 1 | 70 |
Diagnóstico por Imagem - Nível 2 | 70 |
Diagnóstico por Imagem - Nível 3 | 71 |
3.4.3 Métodos Gráficos | 72 |
Métodos Gráficos - Nível 1 | 72 |
Métodos Gráficos - Nível 2 | 72 |
Métodos Gráficos - Nível 3 | 73 |
3.4.4 Anatomia Patológica | 74 |
Anatomia Patológica - Nível 1 | 74 |
Anatomia Patológica - Nível 2 | 74 |
3.3.8 Neonatologia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 Anatomia Patológica - Nível 3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
3.5.1 Arquivo Médico | 76 |
Arquivo Médico - Nível 1 | 76 |
Arquivo Médico - Nível 2 | 7 |
Arquivo Médico - Nível 3 | 7 |
3.5.2 Controle de Infecções | 78 |
Controle de Infecções - Nível 1 | 78 |
Controle de Infecções - Nível 2 | 78 |
Controle de Infecções - Nível 3 | 79 |
3.5.3 Estatísticas | 80 |
Estatísticas - Nível 1 | 80 |
Estatísticas - Nível 2 | 80 |
Estatísticas - Nível 3 | 80 |
3.5.4 Farmácia | 82 |
Farmácia - Nível 1 | 82 |
Farmácia - Nível 2 | 82 |
Farmácia - Nível 3 | 83 |
3.5.5 Nutrição e Dietética | 84 |
Nutrição e Dietética - Nível 1 | 84 |
Nutrição e Dietética - Nível 2 | 84 |
Nutrição e Dietética - Nível 3 | 85 |
3.5.6 Central de Processamento de Roupas - Lavanderia | 86 |
Central de Processamento de Roupas - Lavanderia - Nível 1 | 86 |
Central de Processamento de Roupas - Lavanderia - Nível 2 | 86 |
Central de Processamento de Roupas - Lavanderia - Nível 3 | 87 |
3.5.7 Processamento de Materiais e Esterilização | 8 |
Processamento de Materiais e Esterilização - Nível 1 | 8 |
Processamento de Materiais e Esterilização - Nível 2 | 8 |
Processamento de Materiais e Esterilização - Nível 3 | 89 |
3.5.8 Higiene | 90 |
Higiene - Nível 1 | 90 |
Higiene - Nível 2 | 90 |
Higiene - Nível 3 | 91 |
3.5.9 Segurança e Saúde Ocupacional | 92 |
Segurança e Saúde Ocupacional - Nível 1 | 92 |
Segurança e Saúde Ocupacional - Nível 2 | 92 |
Segurança e Saúde Ocupacional - Nível 3 | 93 |
3.5.10 Serviço Social | 94 |
Serviço Social - Nível 1 | 94 |
Serviço Social - Nível 2 | 94 |
3.5 Serviços de Apoio Técnico e Abastecimento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 Serviço Social - Nível 3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
3.6.1 Documentação da Planta Física | 96 |
Documentação da Planta Física - Nível 1 | 96 |
Documentação da Planta Física - Nível 2 | 97 |
Documentação da Planta Física - Nível 3 | 97 |
3.6.2 Estrutura Físico-funcional | 98 |
Estrutura Físico-funcional - Nível 1 | 98 |
Estrutura Físico-funcional - Nível 2 | 98 |
Estrutura Físico-funcional - Nível 3 | 9 |
3.6.3 Sistema Elétrico | 100 |
Sistema Elétrico - Nível 1 | 100 |
Sistema Elétrico - Nível 2 | 100 |
Sistema Elétrico - Nível 3 | 101 |
3.6 Serviços de Apoio Administrativo e Infra-estrutura. . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 3.6.4 Manutenção Geral, Controle de Resíduos e Potabilidade da Água102
Água - Nível 1 | 102 |
Água - Nível 2 | 103 |
Água - Nível 3 | 103 |
3.6.5 Segurança Geral | 104 |
Segurança Geral - Nível 1 | 104 |
Segurança Geral - Nível 2 | 104 |
Segurança Geral - Nível 3 | 105 |
3.7 Ensino e Pesquisa | 106 |
3.7.1 Biblioteca/Informação Científica | 106 |
Biblioteca/Informação Científica - Nível 1 | 106 |
Biblioteca/Informação Científica - Nível 2 | 106 |
Biblioteca/Informação Científica - Nível 3 | 107 |
Manutenção Geral, Controle de Resíduos e Potabilidade da Manutenção Geral, Controle de Resíduos e Potabilidade da Manutenção Geral, Controle de Resíduos e Potabilidade da 4 Bibliografia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
MANUAL BRASILEIRO DE ACREDITAÇÃO HOSPITALAR |
9 PORTARIA N.º 1.970/GM, EM 25 DE OUTUBRO DE 2001
O Ministro de Estado da Saúde, no uso de suas atribuições legais;
Considerando o Programa Brasileiro de Acreditação Hospitalar que vem sendo desenvolvido pelo Ministério da Saúde, dentro do Programa de Garantia e Aprimoramento da Qualidade em Saúde, criado pela Portaria GM/MS n.º 1.107, de 14 de junho de 1995;
Considerando a Portaria GM/MS n.º 538, de 17 de abril de 2001, que reconhece a Organização Nacional de Acreditação como instituição competente e autorizada a operacionalizar o desenvolvimento do Processo de Acreditação Hospitalar;
Considerando a necessidade de adotar medidas que apontem para a melhoria contínua da qualidade da assistência prestada pelos hospitais brasileiros, independente de seu porte, complexidade e vinculação institucional;
Considerando que o processo de acreditação hospitalar é um método de consenso, racionalização e ordenação das instituições hospitalares e, principalmente, de educação permanente dos seus profissionais e que se expressa pela realização de um procedimento de avaliação dos recursos institucionais, voluntário, periódico e reservado, que tende a garantir a qualidade da assistência por meio de padrões previamente estabelecidos;
Considerando que o estabelecimento prévio de padrões a serem atingidos pelos hospitais é condição indispensável para o desenvolvimento de programas de acreditação e que o Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar é um instrumento específico para avaliar a qualidade assistencial destas instituições de forma sistêmica e global;
Considerando que o Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar, cuja aprovação é de competência do Ministério da Saúde, precisa ser periodicamente revisado e adequado à realidade dos hospitais brasileiros de forma a aperfeiçoar o processo de acreditação hospitalar em nosso País, resolve:
Art. 1.º Aprovar o Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar – 3.ª Edição.
§ 1.º O Manual ora aprovado encontra-se disponível no site http://www.saude.gov.br/sas e em publicação impressa editada pelo Ministério da Saúde.
§ 2.º A reprodução do manual que trata este artigo é permitida, desde que adequadamente identificada a fonte e autoria.
Art. 2.º Determinar que a Organização Nacional de Acreditação – ONA e as
Instituições Acreditadoras por ela credenciadas utilizem, no desenvolvimento do processo de Acreditação Hospitalar no Brasil, exclusivamente, os padrões e níveis definidos pelo Manual aprovado por esta Portaria.
Art. 3.º Delegar competência à Secretaria de Assistência à Saúde para avaliar, aprovar e promover toda e qualquer alteração julgada pertinente no Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar ora aprovado.
Art. 4.º Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação.
MANUAL BRASILEIRO DE ACREDITAÇÃO HOSPITALAR |
1 APRESENTAÇÃO
A missão essencial das instituições hospitalares é atender a seus pacientes da forma mais adequada. Por isso, todo hospital deve preocupar-se com a melhoria permanente da qualidade de sua gestão e assistência, buscando uma integração harmônica das áreas médica, tecnológica, administrativa, econômica, assistencial e, se for o caso, de docência e pesquisa.
O incremento de eficiência e eficácia nos processos de gestão é necessário para assegurar uma assistência melhor e mais humanizada à saúde dos seres humanos que procuram os hospitais, necessitados de cuidados e apoio.
O Ministério da Saúde tem desenvolvido grandes esforços para incentivar o aprimoramento da assistência hospitalar à população e a melhoria na gestão das instituições hospitalares. Com esse objetivo, tem implementado programas como o de Centros Colaboradores para a Qualidade da Gestão e Assistência Hospitalar, o de Humanização da Assistência, o de Modernização Gerencial dos Grandes Estabelecimentos e o de Acreditação Hospitalar. Tem realizado também significativos investimentos no reequipamento e na reforma de inúmeros hospitais em todo o País.
O Programa de Acreditação Hospitalar é parte importante desse esforço para melhorar a qualidade da assistência prestada pelos hospitais brasileiros. Desde 1997, o Ministério da Saúde vem persistentemente investindo em palestras de sensibilização, na criação e consensualização de padrões e níveis de qualidade, e na sistematização de mecanismos que garantam a credibilidade de todo o processo de maneira sustentável. O desenvolvimento do Programa de Acreditação Hospitalar é uma necessidade em termos de eficiência e uma obrigação do ponto de vista ético.
Esta nova edição do Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar é publicada no momento em que se completou a definição do formato que o processo de acreditação tomará no Brasil. O Ministério da Saúde e a Organização Nacional de Acreditação (ONA), reconhecida formalmente como entidade competente para o desenvolvimento do processo de acreditação hospitalar, tiveram suas relações reguladas por convênio, definindo-se suas obrigações e direitos. O Ministério da Saúde e a ONA tornaram-se, assim, parceiros em todas as fases do processo, desde a habilitação de empresas acreditadoras até a certificação dos hospitais. Ao optar por este formato, o Ministério da Saúde utiliza a competência acumulada por empresas privadas, sem eximir-se da regulação de todo o processo.
O Manual passa a incorporar a experiência acumulada durante a avaliação de dezenas de hospitais brasileiros. Foram promovidos os ajustes necessários nos padrões exigidos, de maneira a compatibilizá-los com o princípio orientador de cada nível: segurança e estrutura (nível 1), organização (nível 2), práticas de gestão de qualidade (nível 3).
Ao colocar esta terceira edição à disposição das instituições hospitalares nacionais, confiamos que os ajustes realizados, acrescidos de uma melhor discriminação de atribuições entre o Ministério da Saúde e as empresas acreditadoras, possam auxiliar a preparação dos hospitais brasileiros para sua avaliação e acreditação. Como seus pacientes esperam, para que recebam o atendimento adequado a que têm direito.
MANUAL BRASILEIRO DE ACREDITAÇÃO HOSPITALAR |
13 INTRODUÇÃO
Desde 1995, quando da criação do Programa de Garantia e Aprimoramento da Qualidade em Saúde, o Ministério da Saúde vem investindo no desenvolvimento do Programa Brasileiro de Acreditação Hospitalar. Várias etapas deste Programa foram cumpridas exitosamente, desde as de sensibilização e divulgação até as de definição das características específicas que este processo tomaria no Brasil, haja vista a enorme diversidade dos nossos hospitais e a pouca tradição de busca contínua da qualidade.
Todo o acúmulo conseguido nos primeiros anos foi constituído a partir do Manual
Brasileiro de Acreditação Hospitalar do Ministério da Saúde, que a partir de sua primeira edição em 1998 vem se constituindo em um marco orientador para vários programas de incremento da eficiência, eficácia e efetividade dos nossos hospitais.
Esta edição, incorpora as experiências com o uso cotidiano do Manual nos processos de avaliação feitos pelas empresas credenciadas pela ONA. As principais inovações são as de adequação dos princípios orientadores aos níveis, a transformação dos itens de verificação em itens de orientação e a supressão da Folha de Avaliação do Serviço/Unidade, que não se mostrou útil para o desenvolvimento do processo.
Esta edição, preserva o binômio “avaliação – educação“. No pólo avaliação, como instrumento orientador para as equipes de avaliadores, assim como para a auto-avaliação das unidades na fase pré-acreditação. Na vertente educação, quando utilizado como instrumento provocador para os questionamentos sobre práticas e padrões aceitáveis nos serviços prestados, e contribuído para o aperfeiçoamento do perfil assistencial, através da adoção de novos hábitos e postura dos profissionais de todos os níveis e serviços.
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