Modelo de histórico de enfermagem

Modelo de histórico de enfermagem

HISTÓRICO DE ENFERMAGEM – ADMISSÃO

CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO/PADRÕES FUNCIONAIS DE SAÚDE

1.DADOS DE IDENTIFICAÇÃO

Data de internação:

Nome:

Sexo: ( )M ( )F Idade: Estado civil:

Proveniente:

( )Casa/só ( )Casa/família

( )Instituição de Saúde. Especificar:

Chegada:

( )Deambulando ( )Muleta ( )Maca ( )Cadeira de rodas

Motivo da internação:

Diagnóstico médico:

Doenças correlacionadas:

( )DM ( )Neuropatia

( )Cardiopatia ( )Nefropatias

( )Pneumonia ( )Alergias ( a drogas, soluções, fitas adesivas)

( )HAS ( )Cirurgias anteriores:

( )TBC ( )Câncer

( )Hepatopatia ( )Outras:

Última avaliação de saúde:

Medicações em uso:

MEDICAÇÃO

DOSAGEM

HORÁRIO

OBSERVAÇÃO

GRAU DE DEPENDÊNCIA PARA ATIVIDADES ROTINEIRAS:

0 – INDEPENDENTE

1 – APARELHO

2 – AJUDA DE PESSOAS

3 - DEPENDENTE

( )Comer/beber ( )Subir escadas

( )Banho ( )Deambular

( )Vestir- se

( )Mobilidade na cama GRAU DE DEPENDENCIA: ____

COMUNICAÇÃO: Fala: ( )Normal ( )Arrastada ( )Balbuciada ( )Afasia

CONSULTA PREVENTIVA: ( )Sim ( )Não. Última consulta:

Tratamento/Hospitalização: ( )Sim ( )Não

Aderência aos tratamentos propostos: ( )Sim ( )Não

( )Fuma

( )Bebe

( )Drogas

Atividade Física: ( )Sim ( )Não

DIETA ESPECIAL:

Perda de peso: ( )Sim ( )Não

Preferências alimentares:

Dificuldade de engolir: ( )Sim ( )Não

( ) Uso de prótese

ELIMINAÇÕES

Evacuações: ( )Constipação ( )Diarréia ( )Dor ( )hemorróidas ( )tenesmo

Apoio: ( )Laxante ( )Enema ( )Supositório

Diurese: ( )Nictúria ( )Disúria ( )Oligúria ( )Anúria ( )Hematúria ( )Piúria

( )Retenção ( )Incontinência ( )gotejamento

Apoio: ( )Fraldas ( )Jontex ( )SVD ( )SVA

SONO E REPOUSO

Descanso noturno: Acorda a noite: ( )Sim ( )Não

Descanso diurno: ( )Sim ( )não

Auxiliares:

NÍVEL DE CONSCIÊNCIA:

( )Lúcido/Orientado ( )Sonolento ( )Torporoso ( )Confuso

( )Síncope ( )Crise Convulsiva ( )Perda de memória ( )Paralisia

( )Tremores ( )Tonturas ( )Dormencia

CARDIOVASCULAR

Mucosas: ( )Normocoradas ( )Hipocoradas ( )Cianóticas ( )Ictérica

Enchimento capilar: ( )Lento ( )normal

( )Dispnéia ( )Dor torácica ( )Palpitações

( )dormência/Frio nas extremidades ( )Varicosidades

RESPIRATÓRIO

( )Tosse ( )Falta de ar ( )Hemoptise ( )Asma ( )Expectoração

Ritmo: ( )Eupnêico ( )Dispnêico ( )Taquipnêico

( )CN ( )MV___% O2____l/min

GASTROINTESTINAL

( )ABVO ( )APVO ( )SNE ( )SNG

( )Náuseas ( )Vômitos ( )Dispepsia ( )Disfagia

( )Constipação ( )Diarréia

Abdomen: ( )Flácido ( )globoso ( )Distendido ( )Tenso ( )Ruídos hidroaéreos

MUSCULAR

Amplitude de movimentos: ( )Normal ( )Parcial ( )Ausente

( )Lesões ( )Fraturas ( )Uso de equipamentos terapêuticos:

TEGUMENTAR

Coloração da pele: ( )Corada ( )Hipocorada ( )Hiperemiada ( )Ictérico ( )Cianótico

Umidade da pele: ( )Normal ( )Seca ( )Sudorética

Temperatura: ( )Normal ( )Quente ( )Fria

( )Lesões

( )Hematomas

( )Equimoses

( )Petéquias

( )Úlceras

( )Escoriações

Curativos: Descrição/Região/Aspecto/Tipo de Curativo a ser feito.

Enfermeira :____________________________________Data_____/______/______

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