Protocolo de Normas e Rotinas e Procedimentos em Pronto Socorro

Protocolo de Normas e Rotinas e Procedimentos em Pronto Socorro

AGEDEF – Hospital Estadual da Cidade de Nova Esperança

CNPJ 12.525.565/0001-02

Avenida das Esmeraldas nº 1251 Centro- Nova Esperança – SP - 15.654-023

Tel (14) 3528-8941 – www.agedef.com.br

Enfermeiras: Andréia Gonçalves

Erika Doretto Blaques

Estela França

INTRODUÇÃO

Pesquisas e protocolos de atendimento a vítimas de trauma e de doenças coronarianas foram elaboradas com base no que há de melhor em ciência e em evidências, contribuindo para a redução da mortalidade por causas graves. O atendimento sistematizado foi criado com o objetivo de desenvolver um serviço de qualidade no atendimento as emergências e em tempo hábil o aperfeiçoamento dos enfermeiros de unidades emergenciais, tendo como seu maior foco (Mast) manobras Avançadas de Suporte de Trauma. O ministério da saúde (1985) define pontos de atendimento, como a unidade destinada a prestar, assistência á doentes com ou sem risco de vida, cujos agravos á saúde necessitem de atendimento imediato. Prontos Socorros atendem durante 24 horas do dia e dispõe apenas de leitos de observação. Emergência é a unidade destinada á assistência de doentes que necessitem de atendimento imediato, também inclui a prevenção. A equipe que se encontra na unidade deve ter competência, conhecimento, habilidade, e coordenação de trabalho e sua conduta deve ser coerente, visando ás necessidades do paciente, reduzindo a morbimortalidade. Para que se inicie as etapas de tratamento com pacientes deve-se estar estabilizada em padrão hemodinâmico, por sua vez visando uma sistematização precisa, onde a equipe deve trabalhar em conjunto e organização. A equipe deve ser composta de médicos, enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem, devidamente treinados e capacitados para prestar suporte básico e avançado de vida, o trabalho dessa equipe deve ser sistematizado, preciso e decisivo, incluindo a calma e o bom senso. A compreensão básica da administração dos serviços de enfermagem, seus conceitos e sua aplicação diária, para todos os níveis da equipe, torna-se necessária para uma atuação com eficiência e eficácia. A organização e execução de processo de Enfermagem, com visão holística é composta por etapas inter-relacionadas, segundo a Lei 7498, de 25/06/86 (Lei do Exercício Profissional), é a essência da pratica de enfermagem, instrumento e metodologia da profissão que ajudam ao enfermeiro a tomar decisões, prever e avaliar conseqüências.

Normas:

  1. O diagnóstico de Enfermagem é a ação privativa do enfermeiro;

  2. Os DE (diagnóstico de enfermagem) devem ser inúmerados;

  3. O enfermeiro deve assinar o instrumento utilizado para anotação dos diagnósticos de Enfermagem e colocar número do Conselho Regional de Enfermagem sob o qual está inscrito.

Rotina:

O enfermeiro necessita desenvolver habilidades e competências cognitivas, técnicas, afetivas e sociais para ser capaz de desenvolver o raciocínio clínico:

Etapas:

  1. Coleta de dados para histórico de Enfermagem;

  2. Agrupar dados significativos;

  3. Analisar pertinência dos dados com os focos:

*é causa;

*é efeito ou manifestação;

*é fator de risco;

*separar o que é feito, manifestação;

*separar o que é causa;

*separar o que é risco;

*comparar cada foco alterado á literatura: palavra chave do foco;

*ler a definição do diagnóstico encontrado: há correspondência;

*ler características- fatores relacionados ou fatores de risco: hipótese confirmada;

*características maiores: 1 ou mais;

*características menores: 3 ou mais;

*elaborar diagnóstico;

*pensar nas possíveis intervenções.

OBJETIVOS

Objetivo Geral:

O objetivo é demonstrar que o serviço de enfermagem esta centrado no paciente e nas intervenções para atender suas necessidades, respeitando-o como indivíduo, protegendo seus direitos e dignidade, pois a pratica de enfermagem aplicada de modo sistemático pode ser efetivo na ajuda ao paciente e na melhoria da assistência de enfermagem a este mesmo paciente.

Objetivo Específico:

Atingir através da sistematização, um contexto cotidiano da Enfermagem, relacionado á ação de assistência, a recursos humanos, materiais, e suportes a decisões. Englobando assim, um protocolo, onde técnicas e procedimentos fazem parte de uma estratégia de atendimento, produzindo um desempenho perfeito e condições de sucesso.

Avaliação de Enfermagem

Enfermeiras: Andréia Gonçalves

Erika Doretto Blaques

Estela França

O uso de protocolos facilitará a tomada de decisões e visam oferecer informações sobre avaliação dos pacientes, procedimentos diagnósticos auxiliares bem como, agilizar as intervenções médicas e de enfermagem que se fizerem necessárias. Assim, criou-se o ABCDE da enfermagem, ou seja

A - QPD : Queixa principal e duraçãoB - Antecedente mórbido e medicamentosoC - Sinais vitais e exame físico sumárioD - Exames de apoioárioE - Conduta : Classificação de risco As avaliações deverão ser feitas de forma sistemática e sumária contendo:

-Situação/Queixa/ Duração ( QPD )- Breve Histórico (relatadas pelo próprio paciente, familiares ou testemunhas)-Antecedentes mórbidos e faminliares relacionados a queixa -Uso de Medicações-Verificação de Sinais Vitais-Exame Físico Sumário buscando sinais objetivos levantados através inspeção, palpação e ausculta (conforme protocolo descrito a seguir.)-Realização de exames diagnósticos auxiliares: Exames de Urina ( Labstix), Glicemia, Eletrocardiograma, Oximetria e Monitorização Cardíaca, (conforme algoritmos pré-estabelecidos.AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA................................................................................Situação / Queixa: O paciente queixa-se de:- cefaléia- tontura / fraqueza- problemas de coordenação motora - desmaios - trauma cranioencefálico leve- diminuição no nível de consciência *- confusão mental *- convulsão *- paraestesias e paralisias de parte do corpo *- Distúrbios visuais (diplopia, escotomas, hemianopsias,etc) *

História passada de: - Convulsão- Pressão Arterial alta- Acidente Vascular Cerebral- Trauma cranioencefálico- Trauma raquimedular- Meningite- Encefalite- Alcoolismo- DrogasDefeitos congênitosMedicamentos em uso

O paciente deverá ser avaliado em relação:

- Nível de consciência : Consciente e orientadoConsciente desorientadoConfusão mentalInquieto- Discurso: ClaroIncoerente e desconexo DeturpadoDificuldade de falar- Responsivo ao nome, sacudir, estímulos dolorosos apropriados ou desapropriados - Pupilas : fotorreagentes Iso e anisocoria, miose, midríase, ptose palpebralMovimento ocular para cima e para baixo/ esquerda e direita- Habilidade em movimentar membros superiores e membros inferiores- Força muscular- Paraestesias- Dificuldade de engolir, desvio de rima- Tremores- Convulsões- Verificação dos Sinais Vitais: PA , Pulso Respiração e Temperatura * Pacientes deverão ser encaminhados para área vermelha

AVALIAÇÃO CARDIORRESPIRATÓRIASituação/Queixa: pacientes com queixas de:- tosse produtiva ou não- dificuldades de respirar- resfriado recente- dor torácica intensa ( ver mnemônico de avaliação )- fadiga- edema de extremidades- taquicardia- síncopeHistória passada de:- Asma /Bronquite- Alergias- Enfisema- Tuberculose- Trauma de tórax- Problemas cardíacos- Antecedentes com problemas cardíacos- TabagismoMnemônico para avaliação da dor torácica: PQRST- P- O que provocou a dor? O que piora ou melhora? - Q- Qual a qualidade da dor? Faça com que o paciente descreva a dor, isto é, em pontada, contínua, ao respirar,etc- R- A dor tem aspectos de radiação? Onde a dor está localizada?- S- Até que ponto a dor é severa? Faça com que o paciente classifique a dor numa escala de 1 a 10.- T- Por quanto tempo o paciente está sentido a dor? O que foi tomado para diminuir a dor?Associar história médica passada de: doença cardíaca ou pulmonar anterior, hipertensão, diabetes e medicamentos atuaisSinais Vitais: Verifique PA e P . Observe hipotensão, hipertensão, pulso irregular,ritmo respiratório, cianose, perfusão periféricaProcedimentos diagnósticos : Monitorização Cardíaca e Eletrocardiograma, OximetriaEncaminhamento para Área Vermelha:- dor torácica ou abdômem superior acompanhada de náuseas, sudorese, palidez- dor torácica com alteração hemodinâmica- dor torácica e PA sistólica supeior ou igual 180 , PAD igual ou superios a 120- pulso arrítmico ou FC superior a 120 bpm - taquidispnéia , cianose, cornagem, estridor ( ruídos respiratórios)- FR menor que 10 ou superior a 22AVALIAÇÃO DA DOR ABDOMINAL AGUDA.A dor abdominal aguda é uma queixa comum, caracterizando-se como sintoma de uma série de doenças e disfunções.Obtenha a descrição da dor no que se refere a:- Localização precisa- Aparecimento- Duração- Qualidade- Severidade- Manobras provocativas ou paliativas- Sintomas associados: febre, vômitos, diarréia, disúria, secreção vaginal, sangramentoEm mulheres em idade fértil considerar a história menstrual e tipo de anticoncepçãoRelacione a dor com:Ingestão de medicamentos ( particularmente antiinflamatórios e aspirina)Náuseas e vômitosIngestão de alimentos ( colicistite, ulcera)SangramentosDisúria/ urgência urinária/ urina turva/ hematúria/ sensibilidade supra púbicaObserve:Palidez, cianose, icterícia ou sinais de choquePosição do paciente ( ex. cólica renal o paciente se contorse )Distensão, movimento da parede abdominal, presença de ascitesApalpe levemente atentando para resistências, massas, flacidez e cicatrizesSinais Vitais: Observe hiperventilação ou taquicardiaPressão ArterialTemperaturaProcedimentos diagnósticos: Análise de urinaEletrocardiograma ( pacientes com história de riscos cardíacos)Encaminhamentos para área Vermelha:Dor mais alteração hemodinâmica PAS menor que 90 ou maior que 180 / FC maior que 120 e menor que 50 / PAS >=180Dor mais dispnéia intensaDispnéia intensaVômitos incoersíveis, hemetêmese

AVALIAÇÃO DA SAÚDE MENTAL.Uma avaliação rápida da Saúde Mental consiste na avaliação dos seguintes aspectos:aparênciacomportamentodiscursopensamento, conteúdo e fluxohumorpercepçãocapacidade cognitivahistória de dependência químicaAparência: arrumada ou sujadesleixado, desarrumadoroupas apropriadas ou nãomovimentos extraocularesComportamento:estranhoameaçador ou violentofazendo caretas ou tremoresdificuldades para deambularagitação

Pensamentos: (conteúdo)

Pensamento: ( fluxo)

suicida

aleatório, ao acaso

ilusional

lógico

preocupação com o corpo

tangencial

preocupação religiosa

Discurso:velocidadetomquantidadeHumor:tristealto

bravocom medosofrendoCapacidade cognitiva:orientadomemóriafunção intelectualinsight ou julgamentoPercepção:baseado na realidadeilusõesalucinaçõesAgitação PsicomotoraHistória de Dependência QuímicaAntecedentes PsiquiátricosTreinamentos: Suporte Básico de Vida Agentes de Triagem Enfermagem do Pronto SocorroSemiotécnica para EnfermeirosNoções de Eletrocardiografia

Normas e Rotinas de Procedimentos em enfermagem - Eletrocardiograma

Enfermeiras: Andréia Gonçalves

Erika Doretto Blaques

Estela França

Definição: O eletrocardiograma é um teste simples que detecta e registra atividade elétrica do coração para localizar problemas cardíacos. Os sinais elétricos fazem o músculo cardíaco contrair à medida que viajam através do coração. Quando o coração contrai ele bombeia sangue para o resto do corpo. O eletrocardiograma mostra a rapidez das batidas do coração e seu ritmo e ainda registra a força e ritmo dos sinais elétricos à medida que eles passam por cada parte do coração.

Eletrocardiograma padrão são 12 derivações:

- 6 periféricas (D1, D2, D3, AVR, AVL e AVF)

¨ 6 pré cordiais (V1, V2, V3, V4, V5 e V6)

V1- 4º espaço intercostal direito

V2- 4º espaço intercostal esquerdo

V3- entre V2 e V4

V4- 5º espaço intercostal (linha média clavicular)

V5- 5º espaço intercostal (linha axiliar anterior)

V6- 5º espaço intercostal (linha axiliar média)

Cuidados antes do exame:

- Orientar o paciente, solicitar que ele não se movimente e que retire quaisquer objetos de metal que tiver usando;

- Se necessário, realizar tricotomia em áreas que for posicionar os eletrodos;

- Limpar área cutânea com álcool 70% para remover oleosidade da pele;

- Verificar se todos os eletrodos estão aderidos;

- Não colocar eletrodos sobre proeminências ósseas.

Cuidados quanto ao aparelho:

- Ligar fio terra e filtro para evitar interferências;

- Ajustar a velocidade (25 ou 50)

- Calibrar o aparelho, centralizar a agulha, enquanto a mesma vai aquecendo;

- Calibrar linha de base em N, N/2 ou 2N, conforme amplitude das ondas.

Cuidados após o exame:

- Identificar a fita com o nome, idade, data e horário;

- Se o exame for feito em séries marcar com tinta de caneta os pontos dos eletrodos para que no exame seguinte sejam colocados nos mesmos pontos.

Normas e rotinas de procedimentos em enfermagem - Desfibrilação

Enfermeiras: Andréia Gonçalves

Erika Doretto Blaques

Estela França

Definição: Usada em situações de emergências como o tratamento de escolha para a fibrilação ventricular e a taquicardi ventricular sem pulso. Despolariza imediatamente uma massa crítica de células miocárdicas quando elas se repolarizam, o nódulo sinusal comumente recaptura sua função como o marcapasso.

Realizar a Avaliação primária no paciente em caso de parada cardiorespiratória:

  1. Abertura de vias aéreas e controle de cervical: verificar se a via aérea está desobstruída usando técnicas não invasivas;

  1. Respiração e Ventilação: usando a técnica do ver, ouvir e sentir para determinar se a respiraçãoé adequada. Aplique 2 ventilações de resgate, cada ventilação deve ser aplicada em 1 segundo e com intervalo de 5 segundos;

  1. Circulação e controle de Hemorragia: avalie o pulso carotídeo (se houver pulso) não menos do que 5 e não mais do 10 segundos, a cada 2 minutos, realize a RCP de alta qualidade até a chegada do DEA;

  1. Desfibrilação: aplique choques quando indicado, aplique a RCP imediatamente após cada choque, iniciando por compressões torácicas.

Se não houver pulso, conecte o DEA ou desfibrilador manual e siga as orientações, ou seja, as mensagens sonoras do DEA ou aplique um choque se estiver indicado através da leitura do monitor do desfibrilador manual identificando se o ritmo é passível de choque: FV e TV.

Normas e rotinas de procedimentos em enfermagemIntubação Orotraqueal

Enfermeiras: Andréia Gonçalves

Erika Doretto Blaques

Estela França

Definição: A intubação orotraqueal é um cuidado de emergência para ventilação e aspiração de secreções.

Equipamentos necessários para a intubação orotraqueal:

- sistema de ventilação manual;

- laringoscópio;

- condutor;

tubo (avaliar numeração pelo porte do paciente e sexo);

seringa de 10 ml para insuflar o cuff.

A Enfermagem deve estar atenta:

- com complicações que podem ocorrer devido a pressão do balão;

- deve controlar a pressão do balão através do cuff, a pressão alta no balão pode gerar sangramento, isquemia e necrose por pressão, enquanto pressão baixa pode causar pneumonia aspirativa. Visando manter a pressão entre 20 e 25 mmHg.

Complicações imediatas:

- traumatismo ou lesão em dentes ou tecidos moles;

- aspiração de conteúdo gástrico;

- hipoxemia e hipercapnia;

- intubação esofágica;

- lesão de laringe, faringe, esôfago ou traquéia;

- intubação endobrônquica.

Complicações Tardias:

- edema de glote;

- otite ou sinusite;

- traqueomalácia;

- lesão das estruturas laríngeas;

- estenose de traquéia.

Assistência de Enfermagem depois da intubação:

- verifique a simetria da expansão torácica;

- ausculte os sons respiratórios das regiões antero lateral de ambos os lados;

- verifique o cuff(balão externo) e a pressão do balão;

- fixe o tubo com cadarço na face do paciente;

monitore os sinais vitais e sintomas de aspiração;

- verifique a umidade;

- administre a concentração de oxigênio conforme indicada para o caso;

- se necessário introduza uma cânula de guedel na cavidade oral para evitar que o paciente morda a língua, causando lesão ou obstrua o tubo;

Normas e rotinas de procedimentos de enfermagem- Aspiração Traqueal

Enfermeiras: Andréia Gonçalves

Erika Doretto Blaques

Estela França

Definição: A aspiração de secreções é um procedimento necessário para eliminar secreções que se acumulam nas vias aéreas superiores, pode ser feita na boca, traquéia, traqueostomia ou cânula de intubação. A necessidade de aspiração é determinada principalmente pela observação visual do acúmulo de secreções e pela ausculta pulmonar, para determinar a presença de secreções ou obstruções nas vias aéreas.

Material:

  • Luvas de procedimentos;

  • Luva estéril (utilizar apenas em mão dominante para manipular o material estéril sobre a luva de procedimento);

  • Pacote para aspiração de secreções contendo uma cúpula de aço inox;

  • Sonda para aspiração- estéril;

  • Água destilada estéril em ampola;

  • Gaze estéril;

  • Seringa de 10 ml (se necessário);

  • Aspirador;

  • Óculos protetor e máscara;

  • Extensão de silicone ou látex- estéril;

  • Recipiente com saco para lixo;

  • Biombos (senecessário);

  • Toalha de rosto.

Métodos:

  1. lavar as mãos;

  2. reunir o material e colocar em uma bandeja;

  3. orientar o cliente sobre o procedimento;

  4. colocar biombos se necessário para preservar individualidade do cliente;

  5. dispor a bandeja sobre a mesa sobre a mesa de cabeceira;

  6. dispor o recipiente com saco para lixo em local de fácil acesso;

  7. proteger o tórax do cliente com uma toalha;

  8. colocar máscara e óculos de proteção;

  9. abrir o pacote de aspiração em uma parte da bandeja ou se espaço suficiente pode se fazer o uso de uma segunda bandeja possibilitando maior conforto e menor risco de contaminação;

  10. abrir o invólucro da sonda para aspiração e colocá-la junto á cúpula no campo aberto;

  11. abrir o invólucro da extensão de látex ou silicone e colocá-la junto à sonda, manter uma das extremidades estéril;

  12. calçar luvas de procedimentos nas duas mãos;

  13. calçar luva estéril na mão dominante;

  14. com a mão enluvada com a luva de procedimento, colocar água destilada na cúpula e testar válvula do vácuo e aspirador previamente montados;

  15. com a mão enluvada com luva estéril, pegar a sonda e conectar em uma das extremidades da extensão de silicone ou látex;

  16. com a mão enluvada com luva de procedimento, conectar a outra extremidade da extensão ao aspirador ou vácuo;

  17. abrir o vácuo do aspirador;

  18. pinçar, dobrar a extensão conectada á sonda com a mão enluvada com luva de procedimento;

  19. umidificar a sonda com água desttilada da cúpula;

  20. introduzir a sonda de aspiração, desfazer a pinça ou a dobra da extensão;

  21. aspirar a secreção fazendo movimentos rotatórios com a sonda por 5 segundos, cada vez o procedimento pode ser repetido por até 3 vezes;

  22. usar a água da cúpula para limpar a sonda e extensão.

Normas e rotinas de procedimentos em enfermagem – Rotina de Curativo

Enfermeiras: Andréia Gonçalves

Erika Doretto Blaques

Estela França

Definição:. A pele é a principal barreira de proteção do organismo, indispensável á vida e que isola os componentes orgânicos do meio exterior. Constitui-se de complexa estrutura de tecidos de varias naturezas dispostos e inter-relacionados de modo a adequar-se de maneira harmônica ao desempenho de suas funções:

Impedir a perda excessiva de líquidos;

Proteger da ação de agentes externos;

Manter a temperatura corpórea;

Sintetizar vitamina D com a exposição aos raios solares;

Agir como órgão do sentido;

Participar de termorregulação.

As lesões teciduais diminuem as defesas normais do organismo contra infecções, alem disso o fluido que sai da lesão, oferece um meio favorável ao crescimento de microrganismos.

A avaliação primária de uma lesão deve considerar todos os critérios de classificação de feridas, causa, etiologia, agente causador, conteúdo microbiano, características do exsudato e dos tecidos e todos os fatores locais e sistêmicos que possam influenciar prejudicialmente processo cicatricial.

FINALIDADES DO CURATIVO

  1. Limpar a ferida;

  2. Proteger a ferida de lesões mecânica;

  3. Prevenir contaminação exógena;

  4. Absorver secreções;

  5. Minimizar o acúmulo de fluídos por compressão;

  1. Inibir ou destruir microrganismos com curativos com propriedades anti-sépticas ou antimicrobianas;

  2. Proporcionar meio fisiológico que conduza á cicatrização;

  3. Imobilizar a ferida;

  4. Proporcionar conforto mental e físico ao paciente.

A realização de um curativo deve obedecer aos princípios básicos de assepsia onde preconiza:

  • Lavar as mãos antes e após o curativo;

  • Obedecer aos princípios de assepsia;

  • Remover assepticamente tecidos desvitalizados ou necrosados;

  • Obedecer ao principio de realização do procedimento do local menos para mais contaminado;

  • Utilizar luvas não estéreis na possibilidade do contato com sangue ou demais fluidos corporais;

  • Utilizar luvas estéreis em substituição ao material de curativo estéril ou em procedimento cirúrgicos (desbridamento).

NORMAS TÉCNICAS PARA REALIZAÇÃO DO CURATIVO

Há possibilidade de utilização de duas técnicas distintas para realização de curativos:

  • Técnica asséptica ou estéril

As mãos devem ser lavadas com solução anti-séptica antes e após o curativo;

Deve ser utilizado material ou luvas estéreis para manipulação da lesão;

A limpeza deve ser feita com solução estéril e utilizar cobertura estéril;

Recomenda-se a utilização exclusiva da técnica estéril para o tratamento hospitalar de ferida, devido aos riscos aumentados de colonização das lesões.

  • Técnica Limpa

As mãos devem ser lavadas com solução anti-sépticas ou água e sabão antes e após o curativo;

Pode ser utilizado material limpo para manipulação da lesão;

A limpeza da lesão poderá ser feita com

água limpa e tratada, porém a cobertura da lesão deve ser preferencialmente estéril;

Esta técnica pode ser utilizada no tratamento domiciliar e criteriosamente nos tratamentos ambulatoriais;

Curativos removidos para inspeção da lesão devem ser trocados imediatamente.

PROCEDIMENTO E MATERIAL UTILIZADO PARA CURATIVO

  1. Lavar as mãos com solução anti-séptica;

  2. Reunir o material necessário e levá-lo próximo ao local a ser realizado o curativo;

  3. Explicar ao paciente o que será feito;

  4. Fechar a porta para privacidade do paciente;

  5. Proteger o paciente com biombo se necessário;

  6. Colocar o paciente em posição adequada, expondo apenas a área a ser tratada;

  7. Abrir pacote do curativo com técnicas assépticas;

  8. Colocar as pinças com os cabos voltados para a borda do campo;

  9. Colocar gazes em quantidade suficiente sobre o campo estéril;

  10. Utilizar jatos suaves de água para auxiliar a remoção das gazes

  1. aderidas á lesão;

  2. Remover com jatos suaves de água o excesso de esxudato e tecidos desvitalizados;

  3. Calçar as luvas;

  4. Remover o curativo anterior com pinça dente de rato, desprezando-a na borda do campo;

  5. Montar a pinça Kelly com gaze, auxiliada pela pinça anatômica. Com movimentos suaves, a proceder á limpeza da lesão, obedecendo ás normas básica de assepsia (do menos contaminado para o mais contaminado).

  6. Anti-sepsia da pele ao redor da ferida com solução de clorexidina tópica (prevenção de colonização);

  7. Lavar o leito da ferida com grande quantidade de água;

  8. Colocar gazes ou compressas próximas a ferida para reter a solução drenada;

  9. Se necessário, remover os resíduos de fibrina ou tecido desvitalizado, utilizando desbridamento cirúrgico;

  10. Cobrir todo o leito da ferida (cobertura primaria) em quantidade suficiente para manter o leito da ferida úmida, utilizando um curativo;

  1. Ocluir a ferida com gaze estéril (cobertura secundaria), e fixar com esparadrapo ou atadura de crepe quando necessário;

  2. Deixar o paciente confortável;

  3. Lavar as mãos;

  4. Anotar na ficha de enfermagem- Ficha de Seguimento de Úlceras dos Membros Inferiores-, as características da ferida, coletando todas as informações disponíveis e assinar como responsável pelo preenchimento.

OBSERVAÇÕES

  • Cobertura primaria é a que permanece em contato direto com a ferida;

  • Cobertura secundaria é a cobertura seca colocada sobre a cobertura primaria.

MATERIAL

Feridas abertas:

Bandeja contendo

  • 1 pacote de curativo estéril;

  • Gazes estéries;

  • Esparadrapo ou micropore;

  • 1 lâmina de bisturi n 23 com cabo, estéril;

  • Pia ou 1 bacia;

  • Ataduras de crepe;

  • Chumaço de algodão estéril ou compressa estéril;

  • Luvas estéreis.

Desbridamento mecânico com instrumentos de corte:

Bandeja contendo:

  • 1 pacote de curativo estéril;

  • Gaze estéril;

  • Lâmina de bisturi com cabo;

  • Luva estéril;

  • Cuba redonda;

  • Campo fenestrado;

  • Soro fisiológico 0,9%.

Normas e rotinas de procedimentos em enfermagem – Rotina para Sondagem Vesical

Enfermeiras: Andréia Gonçalves

Erika Doretto Blaques

Estela França

Definição: Introdução de um cateter estéril através da uretra até a bexiga, com o objetivo de drenar a urina. Deve-se utilizar técnica asséptica no procedimento a fim de evitar uma infecção urinária no paciente. Tem por finalidade esvaziar a bexiga dos pacientes com retenção urinária, controlar o volume urinário, preparar para as cirurgias principalmente as abdominais, promover drenagem urinária dos pacientes com Incontinência urinária, auxiliar no diagnóstico das lesões traumáticas do trato urinário.

Materiais para sondagens vesicais: pacote de cateterismo vesical esterelizado, cuba-rim, cuba redonda, bolas de algodão ou gaze, pinça Pean ou similar, sonda uretal (nº 10 a 14, luvas estréris, biombo, frascos com PVPI e soro fisiológico, pomada anestésica, campo fenestrado, seringa de 10 ml, água destilada de 10 ml, agulha 30X8, esparadrapo, bolsa coletora de sistema fechado, lixo.

Procedimentos na sondagem de alívio feminina:

-orientar o paciente sobre o procedimento;

-cercar a cama com o biombo (se necessário);

-encaminhar o paciente para higiene íntima ou fazê-la se necessário;

-colocar o material na mesa de cabeceira e prender o saco de lixo ou deixar o cesto de lixo perto;

-colocar o paciente na posição ginecológica, protegendo-o com um lençol;

-abrir com técnica asséptica o pacote de cateterismo sobre a cama entre as pernas do paciente;

-colocar na cuba redonda o anti-séptico e o lubrificante na gaze;

-abrir o invólucro da sonda vesical, colocando-a na cuba rim;

-colocar a luva com técnica asséptica;

-testar o balonete da sonda;

-lubrificar a sonda;

-colocar o campo fenestrado no períneo e aproximar a cuba rim;

-afastar os pequenos lábios com o polegar e o indicador da mão esquerda e com a mão direita ou mão dominante fazer anti-sepsia no períneo com as gazes embebidas na solução anti-séptica, usando a pinça Pean. A anti-sepsia deverá ser no sentido púbis-ânus, na seqüência: grandes lábios, pequenos lábios, vestíbulo, usar a gaze uma vez e desprezá-la;

limpar a região com soro fisiológico, obedecendo os mesmos princípios de assepsia descritos;

-afastar com a mão direita a cuba redonda e a pinça;

-continuar a manter, com a mão esquerda, exposto o vestíbulo e, com a mão direita ou dominante, introduzir a sonda lubrificada (a mais ou menos 10cm) colocar a outra extremidade na cuba rim para receber a urina drenada;

-retirar a sonda (quando terminar a drenagem urinária) e o campo fenestrado;

-controlar o volume urinário, colher amostra da urina ou guardá-la para o controle de diurese;

-deixar a unidade e o material em ordem.

Procedimentos na Sondagem de demora feminina:

-repetir a técnica da sondagem vesical de alívio;

-após a passagem da sonda insuflar o balãozinho com soro fisiológico, através da válvula existente na extremidade da sonda e puxá-la até sentir-se a ancoragem do balão no trígono vesical;

-retirar o campo fenestrado;

-conectar a sonda na extensão do coletor e prendê-lo na grade da cama;

-retirar as luvas;

-fixar a sonda com uma tira de esparadrapo na coxa da paciente saindo por cima da mesma.

Procedimentos na sondagem vesical de demora masculina

-orientar o paciente sobre o procedimento;

-colocar o paciente em decúbito dorsal e com as pernas afastadas;

- aplique o campo estéril sobre as coxas, logo abaixo do pênis, aplique assepticamente o campo fenestrado sobre o períneo, deixando o pênis exposto;

-posicione o kit estéril sobre o campo estéril entre as coxas do paciente e abra o coletor de urina, mantendo estéril a sua conexão;

-aplique lubrificante na ponta do cateter;

-fazer a anti-sepsia, se paciente não circuncisado, retraia o prepúcio com a mão não dominante, aperte o pênis logo abaixo da glande, retraia o meato uretral entre o polegar e o indicado, mantenha a mão não dominante nesta posição, durante a inserção do cateter;

-com a mão dominante pegar as gazes com a pinça e com solução antisséptica higienizar o pênis, começar pelo meato, para baixo em direção a base, repita este usando movimentos circulares e avançar

para baixo em direção a base, repita esse

procedimento por até 3 vezes, substituindo a gazes a cada vez;

- aplique 8ml de pomada anestésica na uretra com a seringa ou bisnaga esterelizada;

-mantenha o pênis em posição perpendicular ao corpo do paciente, aplicando uma discreta tração para cima;

peça ao paciente para simular que estivesse urinando, enquanto a sonda é inserida;

introduza a sonda até que o fluxo urinário escoe pelo final do cateter;

-libere o pênis e segure firmemente o cateter com a mão não dominante;

-insufle o balonete ;

-libere a sonda com a mão não dominante e puxe suavemente até sentir uma resistência e então mova o cateter ligeiramente em direção a bexiga, desconecte a seringa;

-conecte o final da sonda ao sistema coletor de urina a não ser que já esteja conectado;

fixe o cateter no alto da coxa ou no abdome inferior, com o pênis repousando sobre o abdome;

-remova as luvas, recolha equipamento utilizado, deixe unidade em ordem e lave as mãos

Procedimentos na sondagem vesical de alívio masculina:

-Prosseguir exatamente como nas técnicas de sondagem de demora;

-ao introduzir a sonda colete amostra de urina, quando necessário: colete cerca de 20ml segurando o final do cateter com a mão dominante, pinçando o cateter para interromper o fluxo;

permita que a bexiga esvazie completamente, a não ser que exista restrição ao volume máximo drenado;

-retire lentamente a sonda de alívio;

-remova as luvas, organize a unidade.

Retirada da sonda vesical:

Material:

Bandeja contendo:

-luvas de procedimentos;

-seringa de 10 ml;

-gaze.

Método:

1.explicar ao paciente sobre o cuidado e sua finalidade;

2.preparar o ambiente- colocar biombo (se necessário);

3.lavar as mãos;

4.levar o material junto ao paciente;

5.calçar as luvas de procedimento;

6.descobrir apenas a área necessária para realização do procedimento;

7.desinsuflar o balão da sonda vesical com auxílio da seringa;

8.tracionar a sonda vesical de modo contínuo e lento;

9.limpar o meato com gaze;

10.levar o coletor até o banheiro e desprezar a urina no vaso sanitário;

11.desprezar o coletor e sonda no lixo de materiais contaminados.

Normas e rotinas de procedimentos em enfermagem – Higiene das mãos

Enfermeiras: Andréia Gonçalves

Erika Doretto Blaques

Estela França

Definição: Lavar as mãos é um ato simples, muitas vezes desprezado. Entretanto, é de vital importância para a saúde da própria pessoa e de quem esta em contato com ela. A higiene das mãos é de fundamental valor na prevenção da disseminação de infecções. Se observada, pode evitar inúmeros casos de infecção hospitalar, diarréias, gripes e até mesmo a morte de pessoas. Vírus, fungos, bactérias e outros microrganismos são seres tão minúsculos que não vemos a olho nu, mas eles estão presentes em todos os lugares, até nos aparentemente limpos, em nossas mãos, principalmente embaixo das unhas

Técnicas Básicas Para Lavagem Das Mãos:

A partir de agora você deve preocupar-se mais com o controle de infecção. A lavagem das mãos é um cuidado básico necessário para o desempenho de qualquer técnica. Por meio dela você estará contribuindo na redução de microorganismos existentes nas mãos, reduzindo assim o risco de contaminação de seus clientes. Portanto, é necessário lavar as mãos antes e depois da técnica, seguindo estes passos:

1. Ficar em posição confortável sem tocar na pia, abrir a torneira molhando as mãos;

2. Ensaboar as mãos usando sabão líquido, por aproximadamente 15 segundos, mantendo os dedos para cima;

3. Friccionar bem uma mão a outra mantendo-as para cima;

4. Friccionar os espaços formandos entre um dedo e outro;

5. Friccionar o dedo polegar direito e esquerdo;

6. Ensaboar as unhas, friccionando-as dentro da mão;

7. Mantendo as mãos em forma de concha e na posição vertical, enxaguá-las, retirando todo o sabão e resíduos;

8. Enxugar as mãos de preferência com toalha de papel descartável, iniciando a técnica pela ponta dos dedos até o centro das mãos. Só enxugar a região do pulso (articulação das mãos com os antebraços), depois de estar com as mãos enxutas.

* Caso sua torneira seja de abrir com uso das mãos, ensaboe o volante antes de lavar as mãos. Neste caso, jogue água na torneira e feche o volante da torneira com o auxilio de papel toalha.

* Lembre-se que os melhores sabões, são os de coco ou glicerina, pode-se usar degermantes á base de polivinilpirrolidona e iodo.

* Em certas ocasiões é recomendável usar uma escova para lavar embaixo das unhas

Normas e rotinas de procedimentos em enfermagem – Verificação de sinais vitais

Enfermeiras: Andréia Gonçalves

Erika Doretto Blaques

Estela França

Definição: Trata-se de dados objetivos que indicam quanto é eficaz ou deficiente está o funcionamento do corpo. Os SSVV são bastante sensíveis a alterações fisiológicas, por essa razão os enfermeiros verificam nos intervalos regulares ou toda vez que considerarem apropriado monitorar o estado de saúde do paciente.

TEMPERATURA CORPORAL (T):

Refere-se ao calor do organismo humano, é produzida principalmente pelo exercício e pelo metabolismo dos alimentos. O calor é perdido através da pele, dos pulmões e dos produtos eliminados do organismo.

Fatores que afetam a temperatura do corpo:

-Ingesta alimentar;

-idade;

-Clima;

-Gênero exercício e atividade ritmo circadiana;

-Emoções, doenças ou traumas medicamentosos.

Locais de verificação de temperatura:

-Oral;

-Retal;

-Axilar;

-Inguinal.

Variação normal:

-Oral 37

-Retal 37.5

-Axilar 36.4

-Inguinal 36.5 a 37C

Variação abaixo do normal:

-35 à 34C levemente hipotérmico

-33.8 à 30C moderadamente hipotérmico

-30C gravemente hipotérmico

-39 a 40C Pirexia

-Acima de 40C hiperpirexia

-38 a 40C hipertermia.

Procedimentos Relacionados á Verificação da Temperatura Corporal:

Temperatura Axilar:

  1. Lavar as mãos;

  2. Explicar ao paciente o que vai ser feito;

  3. Fazer desinfecção do termômetro com algodão embebido em álcool 70% e certificar de que a coluna de mercúrio está abaixo de 35C;

  4. Enxugar a axila do paciente (com a roupa do cliente, lençol ou outro, a umidade abaixa a temperatura da pele, não fornecendo a temperatura real do corpo;

  1. Colocar o termômetro com reservatório de mercúrio no côncavo da axila, de maneira que o bulbo fique em contato com a pele;

  2. Pedir ao cliente para comprimir o braço ao encontro ao corpo, colocando a mão no ombro oposto;

  3. Após 5 minutos, retirar o termômetro, ler e anotar a temperatura;

  4. Fazer desinfecção do termômetro em algodão embebido em álcool a 70% e sacudi-lo cuidadosamente até que a coluna de mercúrio desça abaixo de 35C, usando movimentos circulares;

  5. Lavar as mãos.

Procedimentos Relacionados á Verificação da Temperatura Corporal:

Temperatura Inguinal:

  1. O método é o mesmo, variando apenas o local: o termômetro é colocado na região da virilha passando uma perna por cima da outra, de maneira que a parte da coluna de mercúrio fique entre a virilha e a perna. Aguarda-se 5 minutos para observação da temperatura do termômetro;

  2. É mais comumente verificada nos recém nascidos. Neste caso, manter a coxa flexionada sobre o abdome;

Procedimentos Relacionados à temperatura Corporal:

Temperatura Bucal:

  1. Lavar as mãos;

  2. Explicar ao cliente o que vai ser feito;

  3. Colocar o termômetro sob a língua do cliente, recomendando que o conserve na posição, mantendo a boca fechada por 7 minutos;

  4. Retirar o termômetro, limpar com algodão, ler a temperatura e anotá-la, escrevendo a letra B para indicar o local onde foi verificada;

  5. Fazer o mercúrio descer e lavar o termômetro com água e sabão antes de guardá-lo.

Procedimentos Relacionados à Temperatura Corporal:

Temperatura Retal:

  1. Lavar as mãos;

  2. Calçar as luvas;

  3. Colocar o paciente em decúbito lateral;

  4. Lubrificar o termômetro com vaselina ou óleo e introduzi-lo 2 cm pelo ânus;

  5. Retirar o termômetro depois de 7 minutos e ler a temperatura;

  1. Desinfetar o termômetro com algodão embebido em álcool a 70%;

  2. Fazer o mercúrio descer;

  3. Lavar o termômetro com água e sabão;

  4. Retirar as luvas;

  5. Lavar as mãos;

  6. Anotar a temperatura escrevendo a letra R para indicar o local onde foi verificada.

Material necessário:

Termômetro;

Recipiente com algodão embebido com álcool a 70%;

Saco plástico ou cuba-rim para desprezar resíduos;

Caneta e bloco para anotações;

Acessórios para temperatura retal;

  1. Vaselina ou óleo;

  2. Luva de procedimento.

SINAIS VITAIS: PULSO (b/m)

É o nome que se dá à dilatação pequena e sensível das artérias, produzida pela corrente circulatória. Toda vez que o sangue é lançado do ventrículo esquerdo para a aorta, a pressão e o volume provocam oscilações ritmadas em toda a extensão da parede arterial, evidenciadas quando se comprime moderadamente a artéria contra uma estrutura dura.

Locais onde pode ser verificado:

Normalmente, faz-se a verificação do pulso sobre a artéria radial. Quando o pulso radial se apresenta muito filiforme, artérias mais calibrosas como carótida e femural poderão facilitar o controle. Outras artérias, como a braquial, poplítea e a do dorso do pé (artéria pediosa) podem ser utilizadas para a verificação.

Freqüência Fisiológica:

-Homem 60 a 70;

-Mulher 65 a 80;

-Crianças 120 a 125;

-Lactentes 125 a 130.

Terminologia:

-Nomocardia; Freqüência normal

-Bradicardia: Abaixo do normal

-Bradisfigmia: pulso fino e bradicárdico

-Taquicardia: acima do normal

-Taquisfigmia: pulso fino e taquicárdico.

As artérias mais usuais para verificação de pulso são:

*Temporal;

*Carótida;

*Braquial;

*Radial;

*Ulnar;

*Femoral;

* Poplítea;

*Dorso do pé.

Material para verificação do pulso:

-Relógio com ponteiro de segundos;

-Impresso próprio;

-caneta.

Procedimentos Relacionados á mensuração do pulso:

1. Lavar as mãos;

2. Explicar o procedimento ao paciente;

3. Colocá-lo em posição confortável, de preferência deitado ou sentado com o braço apoiado e a palma da mão voltada pra baixo;

4. Colocar as polpas dos três dedos médios sobre o local escolhido para a verificação;

5. Pressionar suavemente até localizar os batimentos; Procurar sentir bem o pulso, pressionar suavemente a artéria e iniciar a contagem dos batimentos;

7. Contar as pulsações durante um minuto (avaliar freqüência, tensão, volume e ritmo);

8. Lavar as mãos;

9. Registrar, anotar as anormalidades e assinar.

Pulso apical:

*Verifica-se o pulso apical no ápice do coração à altura do quinto espaço intercostal

Observações importantes:

-Evitar verificar o pulso em membros afetados de pacientes com lesões neurológicas ou vasculares;

-Não verificar o pulso em membro com fístula arteriovenosa;

Nunca usar o dedo polegar na verificação, pois pode confundir a sua pulsação com a do paciente;

-Nunca verificar os pulsos com as mãos frias;

-Em caso de dúvida, repetir a contagem;

-Não fazer pressão forte sobre a artéria, pois isso pode impedir de sentir o batimento do pulso.

SINAIS VITAIS: RESPIRAÇÃO (RPM)

É a troca de oxigênio e de dióxido de carbono. Quando entre as membranas alveolares e capilares é chamado de respiração externa. O processo de troca de O2 e dióxido de carbono entre o sangue e as células do corpo são chamados, respiração interna ou tissular.

Freqüência:

Número de ventilação por minuto varia em pessoas saudáveis, de 16 a 20 inspirações por minuto.

*A freqüência de pulso afeta também a freqüência respiratória

Freqüência rápida:

-Taquipnéia: pode acontecer com temperatura alta ou doenças que afetam os sistemas cárdicos e respiratórios, acima de 20 ipm.

Freqüência lenta:

-Bradpnéia: drogas, doenças neurológicas, hipotermias, abaixo de 16 ipm

Procedimentos Relacionados á Mensuração da Respiração:

  1. Lavar as mãos;

  2. Explicar o procedimento ao cliente;

  3. Deitar o cliente ou fazer com que se sente confortavelmente;

  4. Observar os movimentos de abaixamento e elevação do tórax. Os dois movimentos (inspiração e expiração) somam movimentos respiratórios;

  5. Colocar a mão no pulso do cliente a fim de disfarçar a observação;

  6. Contar durante 1 minuto;

  7. Lavar as mãos;

  8. Proceder à anotação;

Observação:

-Não permitir que o paciente fale;

-Não contar a respiração logo após esforço do paciente;

-Como a respiração, em certo grau, está sujeita ao controle involuntário, deve ser contada sem que o paciente perceba, observar a respiração procedendo como se estivesse verificando o pulso.

Material utilizado:

-caneta e bloco de anotação.

SINAIS VITAIS: PRESSÃO ARTERIAL (mmHg)

É a força exercida pelo sangue no interior das artérias, mantendo o sangue circulando no organismo. Uma série de variáveis gera a pressão sangüínea.

Volume:

Homens: 5 a 6 litros

Mulheres: 4,5 a 5,5 litros

Volumes inferiores diminuem a pressão e volumes maiores aumentam a pressão.

*Pressão sistólica: Pressão no sistema arterial quando o coração contrai.

*Pressão diastólica: Pressão no sistema arterial quando o coração relaxa.

A medida é dada em mmHg- parâmetro normal:

-Crianças até 12 anos: 100x70 mmHg

-Adulto acima de 12 anos: 120x80 mmHg.

Procedimentos relacionados á aferição da pressão arterial:

  1. Explicar ao paciente o procedimento a ser realizado;

  2. Certificar-se o cliente não esta com a bexiga cheia, não praticou exercícios físicos, não ingeriu bebidas alcoólicas, café, alimentos ou fumou 30 minutos antes da medida;

  3. Deixar o paciente descansar por 5 a 10 minutos em ambiente calmo e com temperatura agradável;

  4. Lavar as mãos;

  5. Posicionar o cliente deitado ou sentado;

  6. Estender o braço do cliente, mantendo-o na altura do coração e deixando-o livre;

  7. Localizar a artéria braquial por palpação;

  8. Colocar o manguito de tamanho adequado ao braço do paciente firmemente, cerca de 2 dedos acima da fossa ante-cubital (aproximadamente 2 dedos acima da prega do cotovelo).

  9. Posicionar os lhos no mesmo nível da coluna de mercúrio ou do mostrador do manômetro aneróide;

  10. Palpar o pulso radial, inflar o manguito até desaparecimento do pulso para estimar o nível da pressão

  1. sistólica, desinflar rapidamente e aguardar 1 minuto antes de inflar novamente;

  2. Colocar o estetoscópio no ouvido com curvatura voltada para frente (as olivas devem ter sofrido desinfecção com álcool 70%);

  3. Posicionar a campânula (diafragma) do estetoscópio sobre a artéria, na fossa ante-cubital, evitando compressão excessiva;

  4. Solicitar ao paciente que não fale durante o procedimento;

  5. Fechar a válvula de ar de pêra de modo que possa abri-la sem esforço;

  6. Inflar rapidamente, 10 em 10 mmHg, até ultrapassar em 20 a 30 mmHg o nível estimado da pressão sistólica;

  7. Abrir a válvula de ar da pêra vagarosamente na velocidade de 2 a 4 mmHg por segundo. Após a determinação da pressão sistólica, aumentar a velocidade para 5 a 6 mmHg por segundo, evitando congestão venosa e desconforto ao paciente;

  8. Determinar a pressão diastólica no desaparecimento do som. Auscultar cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do ultimo som para confirmar seu desaparecimento e depois proceder a deflação rápida e completa

  1. Retirar todo o ar do manguito e remover o aparelho do braço do cliente;

  2. Deixar a unidade em ordem;

  3. Lavar as mãos;

  4. Registrar os valores da pressão sistólica e diastólica, complementando com a posição do paciente, tamanho do manguito usado e braço em que foi feita a medida. Registrar o valor obtido na escala evitando arredondamentos para valores terminados em zero ou cinco;

  5. Esperar 1 a 2 minutos para realizar novas medidas.

Material Utilizado:

- Esfigmomanômetro;

-Estetoscópio;

-Álcool 70% para desinfecção das pêras;

Observação:

Pode-se considerar que a pressão máxima aumenta em 10 mmHg a cada 10 anos e a mínima em 5 mmHg a cada 20 anos.

Normas e rotinas de procedimentos em enfermagem – Oxigenoterapia

Enfermeiras: Andréia Gonçalves

Erika Doretto Blaques

Estela França

Definição:Quando as técnicas de posicionamento e respiração são inadequadas para manter o sangue apropriadamente saturado com O2, faz-se necessário a oxigenoterapia, que é uma intervenção para administrar mais oxigênio em quantidade superior aquela presente na atmosfera para evitar ou aliviar a hipoxemia. Essa terapia requer uma fonte de O2, um fluxometro e em alguns casos um analizador de O2 ou um umidificador além de um aparelho para transporte do O2.

Equipamentos usados na Administração de O2:

-Fluxometro: o fluxo de O2 é medido em litros por minuto (l/m). Um fluxometro é um calibrador usado para regular a quantidade ministrada ao paciente e fica preso a própria fonte de O2.

- Analisador de O2: é um aparelho que mede a porcentagem de O2 oferecida com a finalidade de determinar se o paciente está recebendo a quantidade correta prescrita pelo médico.

-Umidificador: é um equipamento que produz pequenas quantidades de gotículas de água que pode ser usado durante a administração de O2, pois o gás resseca as membranas mucosas, na maioria dos casos o O2 é umidificado somente quando mais de 4l/m são administrados durante um longo período.

Dispositivos comuns de O2:

-Óculos nasais: são uma sonda côncava com as extremidades de 1,25cm presas no interior das narinas do paciente, são fixados

no local, enrolando-se o mesmo ao redor das orelhas e ajustando-se a medida sob queixo.

-Máscaras simples: é encaixada sobre o nariz e a boca prmitindo que o ar atmosférico entre e saia através de entradas laterais;

-Máscaras com reservatório e de reinalação parcial: um dispositivo de O2, pelo fornecimento o qual paciente inala um mister de ar de atmosfera e de O2 oriundo de uma determinada fonte de O2, contendo dentro uma bolsa reservatória, um meio de reciclagem do oxigênio e da ventilação de todo o dióxido de carbono durante a expiração;

-máscara com reservatório de reinalação total: todo ar expirado sai dela, em vez de permanecer parcialmente na bolsa reservatória;

-Máscara de Venturi: mistura quantidades precisas de O2 e ar atmosférico;

-Tenda Facial: fornece O2 pelo nariz e pela boca sem o desconforto de uma máscara. É

Útil para pacientes com traumas e queimaduras faciais pois facilita a umidificação.

Considerações Gerais:

-O O2 é um gás inodoro, insípido, transparente e ligeiramente mais pesado do que o ar;

-O O2 alimenta a combustão;

-Podem ou não existir outros sinais de hipoxia, como a cianose.

Cuidados com O2 e com sua administração:

-não administrá-lo sem o redutor de pressão e o fluxômetro;

-colocar umidificador com água destilada ou esterilizada até o nível indicado;

-colocar aviso de “não fumar” na porta do quarto do paciente;

-controlar a quantidade de litros por minuto;

-observar se a máscara ou cateter estão bem adaptados e em bom funcionamento;

-dar apoio psicológico ao paciente;

-trocar diariamente a cânula, os umidificadores, o tubo e outros equipamentos expostos à umidade;

-avaliar o funcionamento do aparelho constantemente observando o volume de água do umidificador e a quantidade de litros por minuto;

-explicar as condutas e as necessidades da oxigenoterapia ao paciente e acompanhantes e pedir para não fumar;

-observar e palpar o epigástrico para constatar o aparecimento de distensão;

-fazer revezamento das narinas a cada 8 horas (cateter);

-avaliar com freqüência as condições do paciente, sinais de hipóxia e anotar e dar assistência adequada;

-manter vias aéreas desobstruídas;

-manter os torpedos de O2 na vertical, longe

de aparelhos elétricos e de fontes de calor,;

-controlar sinais vitais.

Normas e rotinas de procedimentos em enfermagem – Inalação

Enfermeiras: Andréia Gonçalves

Erika Doretto Blaques

Estela França

Definição: É a administração de medicamento por via respiratória através de um aparelho chamado nebulizador. Nele o líquido é transformado em névoa, que é inalada a fim de fluidificar as secreções aderidas à parede brônquica do paciente. Os medicamentos mais usados para nebulização ou inalação são: solução fisiológica 0,9%, Berotec, Atrovent, Salbutamol.

Material:

-fonte de O2 ou ar comprimido;

-nebulizador (há vários tipos) com a medicação e solução fisiológica;

-intermediário de borracha;

-cuba-rim;

-lenço de papel;

-saco plástico para resíduos.

Método:

1.explicar ao cliente o cuidado a ser executado;

2.organizar o material, colocando a solução fisiológica com o medicamento no nebulizador;

3.preparar o cliente para receber o tratamento: em posição de Fowler, ou sentado em uma cadeira;

4.retirar o frasco umidificador e ligar o nebulizador á fonte de O2 ou ar comprimido, para que o fluxo aja diretamente sobre o medicamento que está no nebulizador;

5.regular o fluxo de O2 ou ar comprimido de acordo com prescrição médica;

6.instruir o paciente para respirar profundamente a medicação e expirar lentamente, permanecendo com a boca

semi-aberta, sem conversar;

7.manter a nebulização até consumir a solução;

8.oferecer lenço de papel e orientar para escarrar, tossindo profundamente;

9.ajudar a saída da secreção, fazendo tapotagem ou vibração onde esta se se acumula, adotando uma posição que facilite sua drenagem;

10.providenciar a limpeza e ordem do material;

11.anotar o cuidado prestado, volume e característica do escarro eliminado.

Normas e rotinas de procedimentos em enfermagem – Vias de administração de medicamentos

Enfermeiras: Andréia Gonçalves

Erika Doretto Blaques

Estela França

Definição: A escolha da via de administração depende principalmente das propriedades físico-químicas do medicamento e de sua finalidade terapêutica

Via Oral:

  1. Absorção intestinal;

  2. Absorção sublingual;

Via Parenteral;

Via Intradérmica;

Via Subcutânea;

Via Intramuscular;

Via Endovenosa;

Via Inalatória;

Outras vias: Retal, ocular, intranasal, dérmica.

VIA ORAL (VO)

È mais utilizada para a administração de sólidos e líquidos, porém exige do paciente a ingestão e deglutição do medicamento. A absorção se dá no trato digestivo, podendo se iniciar na boca (comprimidos e soluções), ou diretamente no estômago (comprimidos e cápsulas), ou no intestino (drágeas de desintegração entérica).

Absorção sublingual, o medicamento é colocado debaixo da língua para serem absorvidos diretamente pelos pequenos vasos sanguíneos. A maioria dos medicamentos não pode ser administrada por essa via, porque a absorção é, em geral incompleta e errada.

Vantagens:

  1. Mais seguro;

  2. Mais conveniente;

  3. Mais econômico;

Desvantagens:

  1. Irritação da mucosa gástrica;

  2. Interferência na digestão;

  3. Dificuldade de deglutir.

VIA PARENTERAL (VP)

A via parenteral é definida como a via, que não seja o tubo digestivo, utilizada para a administração de substâncias diversas (água

sais, glicose, aminoácido, medicamentos etc.) a um paciente.

A administração parenteral de fármacos tem algumas vantagens importantes em relação á via oral. É a via que usa uma ou mais camadas da pele para administração do medicamento.

Vantagens:

  1. Pode ser utilizada na administração de medicamentos não absorvíveis no trato digestivo, como por exemplo, a gentamicina injetável;

  2. Permite administração do medicamento nas situações em que o paciente esteja impossibilitado de deglutir;

  3. Permite a reposição rápida de líquidos e eletrólitos, como uma solução de glicose a 5 %;

  4. É de extrema validade no tratamento em situações de emergência, pois possibilita ação mais rápida e eficiente em relação a outras vias.

Por outro lado há desvantagens como:

  1. Risco de contaminação, caso não se utilize técnica e material assépticos;

  2. Dor;

  3. Custo muito mais elevado em relação a outras vias;

  4. Exigência de profissional especialmente treinado.

Pode ser dividida em diversas vias de administração, considerando como as mais importantes:

*intradérmica

*subcutânea

*intramuscular

*intravenosa

Utiliza-se como material:

- Agulhas;

- Seringas;

- Medicamentos esterilizados, seguido de técnicas padronizadas;

- Cuba-rim para desprezar material contaminado;

- Luvas de procedimentos;

-Algodão;

-Garrote;

- Abocat ou Scalp se necessário manter a punsão.

VIA INTRADÈRMICA (ID)

*Via restrita;

*Pequenos volumes- de 0,1 a 0,5 mililitros.

Usados em reações de hipersensibilidade, prova de PPD, provas alérgicas e aplicação de vacinas: BCG.

Local mais apropriado: Face anterior do antebraço, pobre em pelos, possui pouca pigmentação, possui pouca vascularização, por isso é de fácil acesso a leitura.

VIA SUBCUTÂNEA (SC)

A medicação é introduzida na tela subcutânea/hipoderme, a absorção é lenta, através dos capilares ocorre de forma contínua e segura, o volume não deve ultrapassar de 03 mililitros. Usada para administração de vacinas (rábica e sarampo)

anticoagulantes (heparina), hipoglicemiantes (insulina).

O local de aplicação deve ser revezado, quando utilizado por período indeterminado.

Ângulo da agulha:

*90C- agulhas hipodérmicas e pacientes gordos;

*45C-Agulhas normais e pacientes magros.

Complicações

  1. Infecção inespecífica ou abscessos;

  2. Formação de tecido fibrótico;

  3. Embolias- por lesão de vasos e uso de drogas oleosas ou em suspensões;

  4. Lesão de nervos;

  5. Úlceras ou necrose de tecidos.

VIA INTRAMUSCULAR (IM)

Via mais utilizada devido á absorção rápida, o músculo escolhido deve ser bem desenvolvido e de fácil acesso, não possuir grande calibre e nem nervos.

Os músculos mais usados são:

-região do músculo deltóide: máximo 3 ml

-Região dorso glútea: máximo 5 ml

-região ventro-glútea: máximo 5 ml

-Região Antero-lateral da coxa: máximo 5 ml

Não se deve utilizar a região glútea, quando for criança menor de 2 anos, pacientes com atrofia da musculatura, paralisia de membros inferiores

Complicações:

  1. Deve-se evitar o nervo ciático;

  2. Injeções intravasculares: embolia;

  3. Infecção e abscesso.

VIA ENDOVENOSA (EV)

Via muito utilizada, com introdução de medicamentos diretamente na veia. Uma das maiores vantagens da EV é a possibilidade de infundir grande quantidade de líquidos, ação rápida ou imediata por não passar pela fase de absorção e administração da dose exata de medicação prescrita.

Nesta via deve-se evitar a infusão muito rápida e medicação oleosa, sob risco de causar embolia, e também medicação que cause hemólise.

Principais vias de acesso:

  1. Fossa anti-cubital- veias basílica e médio-basílica;

  2. Veia radial e ulnar;

  3. Fibular e pedial;

  4. Jugular e epicrâniana (principalmente em crianças).

VIA INTRA-ARTERIAL (IA)

Aplicação diretamente no interior de uma artéria com objetivo de atingir um tecido ou órgão determinado Esta via é utilizada principalmente para administrar contraste

radiológico e antineoplásicos. Exige extremo cuidado e só deve ser feita por profissional experiente e habilitado.

SUBLINGUAL

É utilizada para comprimidos, cápsulas e algumas soluções. Por isso se trata de região muito vascularizada, esta via possibilita rápida absorção e, por isto, é a preferida por profissionais médicos que desejam efeito em curto prazo.

Cuidados:

  1. Colocar o comprimido embaixo da língua do paciente e pedir que feche a boca;

  2. Pedir para que procure reter a saliva na boca, sem engolir, até que o comprimido se dissolva completamente. Se após alguns minutos, o paciente sentir gosto amargo, é sinal de que o comprimido ainda não foi completamente absorvido e de que ele deve continuar retendo a saliva por mais algum tempo;

  3. Orientar para que, após a completa dissolução do medicamento, o paciente degluta a saliva e só beba água;

  4. Orientar para não fumar, comer ou chupar bala enquanto a medicação está sendo dissolvida.

OCULAR

Aplicação na mucosa conjuntiva- colírios e pomadas.

Utilizada para obter ação local e rápida.

NASAL

Aplicação na mucosa nasal, utilizada para obter ação local ou sistêmica, a absorção é rápida.

VAGINAL

Aplicação na mucosa vaginal. Na vagina podem ser administrados óvulos, cápsulas, comprimidos, supositórios e cremes vaginais. De absorção rápida, esta via é utilizada para obter ação local e, mais raramente sistêmica.

INTRAVESICAL

Administra-se a droga após a introdução da sonda vesical de demora na bexiga. Usada para tratar infecções na bexiga.

RETAL

A via retal é usada quando a ingestão não é possível por causa de vômito ou porque o paciente esta inconsciente. Cerca de 50% dos fármacos absorvidos pelo reto não passam pelo fígado.

A administração de drogas via retal, por supositório tem com objetivo deixar o fármaco livre do metabolismo de primeira passagem, no fígado, pois a droga entra em vasos que a levam diretamente á veia cava inferior. Entretanto, muitas vezes o supositório penetra um pouco mais e entra em região drenada por veias que vão para o

fígado. Dessa forma, não evita o efeito de primeira passagem, deve-se ressaltar o desconforto que a via retal pode proporcionar ao paciente. Além disso, a absorção por essa via costuma ser irregular e incompleta, e muitos fármacos provocam irritação da mucosa retal.

INALAÇÃO

Absorção pulmonar: Fármacos gasosos e voláteis podem ser inalados e absorvidos através do epitélio pulmonar e das mucosas do trato respiratório. As vantagens são a quase instantânea absorção para o sangue, ausência de perda hepática de primeira passagem e, no caso de doenças pulmonares, aplicação local do Fármaco no ponto de ação desejado.

TÓPICA

Aplicação de cremes, pomadas, gele loções, entre outros produtos,em mucosas e pele.

Outras vias de administração:

  1. Intratecal (aplicação no SNC), a administração é feita através de punção lombar diretamente no liquor (líquido cefalorraquidiano);

  2. Intraperitonial (aplicação na cavidade peritonial);

  3. Intrapleural, indicada para administração de líquido surfactante.

Orientações gerais para preparo e administração de medicamentos:

  1. Manter concentração total na atividade desenvolvida;

  2. Identificar medicamentos prescritos e conferir com prescrição médica antes de administrá-los;

  3. Lavar as mãos antes e depois dos procedimentos;

  4. Reunir material necessário sobre mesa ou bancada previamente limpa;

  5. Conferir novamente a medicação com a prescrição médica;

  6. Conferir nome do medicamento;

  7. Conferir dosagem;

  8. Conferir forma farmacêutica;

  9. Conferir via de administração;

  10. Abrir apenas um frasco de cada vez de forma a não contaminar a parte interna;

  11. Quando administrar suspensão, agitar sempre para homogeneíza-la;

  12. Nunca utilizar medicamentos sem rótulo ou rótulo legível;

  13. Nunca administrar medicamento cujo aspecto esteja diferente do habitual;

  1. Nunca associar medicações sem orientações para tal, pois estas podem se precipitar;

  2. Desprezar material utilizado em local apropriado;

  3. Utilizar sempre a Regra dos 5 Certos: Medicamento certo, Via certa, Dose certa, Hora certa, Paciente certo.

Horários mais utilizados para administração de medicamentos:

De 6 em 6 horas: 6 – 6- 18 – 24h

De 8 em 8 horas: 6 -14 -22h ou 7 – 15 – 23h

De 12 em 12 horas: 8 -20h

Diuréticos: recomenda-se administrar sempre ás 10h da manhã.

Normas e rotinas de procedimentos em enfermagem – Colocação das Luvas Estéries

Enfermeiras: Andréia Gonçalves

Erika Doretto Blaques

Estela França

Definição: Método utilizado para procedimentos assépticos, evitando assim, riscos de contaminação. Consiste na principal medida para se evitar transmissão de microorganismos.

Devemos lembrar sempre que , quando uma pessoa esta com a defesa do organismo deficiente, ela pode facilmente adquirir infecção veiculada pelas mãos. A lavagem freqüente das mãos protege também o profissional de Saúde da autocontaminação

Ação sugerida:

  1. Determinar se o procedimento requer assepsia cirúrgica;

  2. Descubra se o paciente compreende o procedimento subseqüente a fim deque não fique assustado ao perceber que algo será feito com ele;

  3. Explicar o que esta ocorrendo ao cliente;

  4. Escolher o pacote de luvas do tamanho adequado as mãos;

  5. Lavar as mãos;

  6. Dispor de pacote de luvas em local apropriado;

  7. Abrir a embalagem externa das luvas.

O profissional de enfermagem coloca luvas esterilizadas não apenas na sala de cirurgia, mas em qualquer lugar onde seja realizado um procedimento estéril. É responsabilidade de cada profissional verificar o tamanho da luva que mais se ajusta ao uso pessoal e

depois escolher as luvas sem precisar de.

várias tentativas. As luvas devem ser grandes o bastante para serem colocadas com facilidade, mas pequenas o suficiente para não ficarem folgadas.

Material:

  1. Pacote de luvas esterilizadas do tamanho adequado ás mãos do profissional;

  2. Mesa ou superfície limpa para abrir o pacote.

Justificativa da ação:

  1. Atender as medidas de controle de infecção;

  2. Indicar a necessidade ou não de itens extras;

  3. Obter uma base para orientação;

  4. Promover compreensão e cooperação;

  5. Garantir facilidade quando vestir e

as luvas;

  1. Assegurar um espaço de trabalho adequado e limpo;

  2. Reduzir o potencial de transmissão de microorganismos;

  3. Oferecer acesso a embalagem interna;

  4. Colocar luvas esterilizadas.

Método correto de calçar as luvas:

  1. Abertura do pacote de luvas. Observar a posição correta das mesmas;

  2. Abertura do invólucro interno, tocando apenas a face externa;

  3. Disposição das mãos a fim de identificar a luva correspondente;

  4. Colocação da primeira luva, tocando apenas a dobra do punho;

  5. Observar disposições das luvas;

  6. Colocação da segunda luva, tocando apenas o interior da dobra;

  7. Puxando a luva sobre o punho com a primeira mão já enluvada;

  8. Mãos enluvadas só podem tocar materiais esterilizados;

  9. Para remoção, agarre uma das luvas na extremidade superior pelo lado externo;

  1. Estique e puxe a extremidade superior da luva para baixo;

  2. Insira os dedos da mão sem luva dentro da extremidade interna da luva ainda vestida;

  3. Puxe a segunda luva de dentro para fora.

COMO CALÇAR LUVAS DE PROCEDIMENTO

  1. Lavar as mãos;

  2. Abrir o pacote de luvas sobre superfície seca, limpa e plana expondo-as;

  3. Segurar com o polegar e o indicador da mão direita a dobra do punho da luva esquerda expondo a abertura da luva;

  4. Unir os dedos da mão esquerda e, com a palma da mão voltada para cima, introduzir a mão esquerda na abertura apresentada;

  5. Tracionar lateralmente a luva com a mão direita até calcá-la;

  6. Colocar os dedos indicador, médio, anelar e mínimo da mão esquerda na dobra do punho da luva direita expondo a abertura da luva, mantendo elevado a polegar esquerdo;

  7. Unir os dedos da mão direita a

abertura apresentada;

  1. Tracionar lateralmente a luva com a mão esquerda ate calçá-la totalmente, inclusive o punho

  2. Unir os dedos da mão direita, introduzindo-os na dobra do punho da luva esquerda, desfazendo toda a dobra;

  3. Ajustar as luvas.

DESCALÇAR LUVAS CONTAMINADAS

  1. Pegue a luva da mão dominante pela parte superior sem dobrá-la para dentro e puxe-a para fora;

  2. Mantenha a luva retirada na mão não dominante;

  3. Coloque dois dedos dentro da luva da mão dominante dentro da luva a ser retirada sem tocar a parte externa;

  4. Puxe-a para baixo virando-a de avesso á medida que for sendo retirada;

  5. Jogue as luvas contaminadas no lixo.

Normas e rotinas de procedimentos em enfermagem- Sondagem Nasogástrica SNG

Enfermeiras: Andréia Gonçalves

Erika Doretto Blaques

Estela França

Definição: Sonda introduzida pela boca ou narina até o estomago, a fim de permitir a drenagem do conteúdo gástrico é uma das medidas de suporte oferecida pela enfermagem com prescrição médica, essa sondagem pode ser utilizada para realizar para realizar a gavagem e a lavagem do estomago.

Material:

-sonda nasogástrica com tamanho apropriado;

-bandeja;

-estetoscópio;

-adesivo para fixação da sonda (esparadrapo ou similar);

-luvas;

-toalha de papel ou de rosto;

-seringa de 20 ml;

-copo descartável com água;

-gaze;

-gel anestésico;

-cordonê para auxiliar na fixação da sonda;

-cuba rim.

Método:

1.orientar cliente para procedimento;

2.lavar as mãos;

3.preparar material;

4.levar material ao quarto do cliente com uma toalha;

5.colocar cliente em posição de fowler;

6.proteger tórax do paciente com toalha de rosto;

7.calçar luvas;

8.com auxílio de uma gaze, medir extensão da sonda a ser introduzida: da asa do nariz ao lóbulo da orelha, e do lóbulo da orelha até o apêndice xifóide;

9.marcar mensuração com fita adesiva;

10.lubrificar sonda com auxílio de uma gaze

embebida em xílocaína gel;

11.introduzir sonda em uma das narinas;

12.pedir ao cliente para fazer movimento de deglutir, se possível, a fim de ajudar a introdução da sonda;

13.fazer flexão do pescoço até ultrapassar a parede nasofaríngea;

14.introduzir sonda até a marca;

15.verificar se a sonda está localizada no estomago (técnicas descritas a seguir);

16.fixar sonda de modo a se evitar compressão da asa do nariz;

17.deixar cliente confortável;

18.deixar unidade em ordem;

19.retirar as luvas;

20.lavar as mãos;

21.realizar anotações de enfermagem.

Técnicas para verificação da posição da sonda:

Através da ausculta:

1.posicionar estetoscópio abaixo do apêndice xifóide;

2.introduzir 10 ml de ar pela sonda com auxilio de seringa (rapidamente);

3.auscultar “ruído hidroaéreo” produzido.

Obs: Não realizar mais que duas vezes consecutivas esta verificação, pois causará desconforto por excesso de ar.

Através da aspiração de secreção:

1.aspirar conteúdo gástrico com seringa, observando coloração e composição;

2.devolver conteúdo aspirado- empurrar o embolo da seringa.

Através da presença de bolhas em copo d’água:

1.introduzir a ponta sonda num copo com água; caso borbulhe, a sonda pode não estar posicionada no estomago e sim na traquéia;

2.retirar imediatamente.

Pontos importantes:

-interromper a passagem da sonda na presença de tosse e reiniciar o procedimento quando esta cessar;

-lubrificar com xylocaína o fio guia/mandril, antes de introduzi-lo na sonda(específica para a nutrição enteral);

-retirar vagarosamente o mandril com movimentos circulares e nunca reintroduzí-lo com a sonda no paciente;

-trocar a fixação diariamente, realizando massagens nas narinas para prevenir lesão;

-anotar volume e aspecto da secreção quando a sonda permanecer aberta.

-aspirar a sonda com uma seringa de 20 ml e verificar se a mesma não se encontra obstruída no caso do paciente apresentar vômito;

-realizar higiene oral e nasal duas vezes ao dia;

-permanecer no máximo 5 dias com a SNG de cloreto de polivinil (PVC), tipo Levine, para prevenir complicações como erosões, lesões de tecido e refluxo e substituí-la por sonda de poliuretano ou silicone, com permanência de até 6 meses.

Normas e rotinas de procedimentos em enfermagem-Lavagem Gástrica

Enfermeiras: Andréia Gonçalves

Erika Doretto Blaques

Estela França

Definição: A lavagem gástrica tem sido amplamente empregada há mais de180 anos nos procedimentos de descontaminação gastrintestinal. Todavia, a eficácia deste procedimento permanece duvidosa. A lavagem gástrica consiste na passagem de um tubo orogástrico, de calibre adequado, com a administração e aspiração seqüencial de pequena quantidade de volumes de líquidos, com o objetivo de remover substâncias tóxicas do estômago, incluíndo grande quantidade de comprimidos íntegros ou parcialmente digeridos e restos de plantas tóxicas. Similar ao descrito com o xarope ipeca, a quantidade de substâncias marcadas removidas é altamente variável e diminui com o tempo, não havendo evidências, tanto em estudos com voluntários como em séries clínicas, de que a lavagem gástrica melhore a evolução de pacientes intoxicados, podendo causar séria morbidade. A lavagem gástrica deve ser considerada somente se o paciente ingiriu uma dose potencialmente letal e o procedimento for realizado até 60 minutos da ingestão.

Somente devem ser utilizadas vias aéreas intactas, caso haja depressão neurológica ou respiratória, as vias aéreas devem ser protegidas antes do início do procedimento. Também está contra-indicada nos pacientes que ingeriram substâncias cáusticas ou hidrocarbonetos.

COMPLICAÇÕES RELETADAS

  • Pneumonia aspirativa;

  • Laringoespasmo;

  • Lesões traumáticas da orfaringe, esôfago ou estômago;

  • Desequilíbrio hídrico (intoxicação hídrica e hiponatremia) e eletrolítico (hipernatremia, quando se empregam grandes quantidades de solução salina);

  • Hemorragia conjuntiva. Vale lembrar que os pacientes combativos apresentam maior risco de complicações.

  • As doses indicadas correspondem a 10 ml/kg de solução salina á 0,9%, aquecida a 38C, para evitar hipotermia, em adolescentes, podem ser usados 200-300 ml por instilação, tanto de solução salina á 0,9% quanto água. O volume de retorno deve ser o mesmo do instilado. Embora não haja evidências, há possibilidade de a lavagem gástrica acelerar o esvaziamento gástrico para o intestino delgado,

principalmente o risco de absorção intestinal. A lavagem deve ser continuada até se obter um retorno claro do volume instilado.

Material:

*Solução prescrita

*Equipo macrogotas

*Seringa de 20 mL

*Frasco coletor

*Luvas de procedimento

*Toalha de papel

Método de procedimentos:

  1. Orientar cliente para procedimento;

  2. Lavar as mãos;

  3. Preparar solução prescrita;

  4. Calçar luvas de procedimento;

  5. Caso cliente não esteja sondado, proceder á técnica de sondagem nasogástrica;

  6. Caso esteja sondado, checar posicionamento da sonda nasogástrica;

  7. Drenar líquidos do estômago, se houver;

  8. Colocar cliente em posição de Fowler, se não houver contra indicação;

  9. Introduzir parte da solução prescrita por meio de seringa ou frasco conectado ao equipo de soro e este á sonda;

  1. Infundir 200 a 300 mL de produto para lavagem gástrica;

  2. Deixar drenar líquido infundido anotando volume;

  3. Observar características do líquido drenado;

  4. Continuar com infusão da solução prescrita até o final ou até avaliar que não há necessidade de mais infusão;

  5. Drenar líquido infundido anotando o volume total;

  6. Deixar cliente confortável;

  7. Deixar unidade em ordem;

  8. Lavar as mãos;

  9. Realizar anotações de enfermagem.

Normas e rotinas de procedimentos em enfermagem – Movimentação e Transporte do cliente

Enfermeiras: Andréia Gonçalves

Erika Doretto Blaques

Estela França

Definição: Quando o cliente pode colaborar. A enfermagem só auxilia e orienta, no caso do cliente estar impossibilitado de colaborar, a enfermagem deve procurar fazer o cuidado em equipe.

Transporte do cliente do leito para a maca e vice-versa

Com auxílio do lençol/traçado, são necessárias 4 pessoas.

Método:

1.preparar a maca;

2.explicar ao cliente o que vai ser feito;

3.deixar e, leque a colcha e o sobrelençol que está cobrindo o cliente;

4.soltar o lençol móvel e enrolar as pontas bem próximo do cliente;

5.colocar a maca paralela e encostada no leito;

6.as pessoas devem colocar-se, duas ao lado da cama, e duas ao lado da maca, segurando o lençol móvel;

7.apoiar a cabeça com travesseiro se o cliente estiver inconsciente ou impossibilitado de colaborar;

8.posicionar os braços do cliente sobre o tórax ou estendê-lo ao lado do corpo;

9.ao segurar o lençol, dobrar suas laterais até próximo ao corpo do cliente, permitindo firmeza ao segurá-lo;

10.ritmadamente, as 4 pessoas, num só movimento, passam o cliente para a maca ou cama;

11.dar atenção para o transporte de sondas, cateteres ou drenos que estejam instalados no cliente, estes devem ser clampeados no

momento da mobilização e aberto e checados a seguir;

12.proceder anotações de enfermagem.

Observação:

1ª pessoa – posiciona-se na cabeceira da cama apoiando cabeça e tronco

2ª pessoa – posiciona-se nos pés apoiando membros inferiores

3ª pessoa – posiciona-se em uma das laterais da cama, apoiando tronco e quadril

4ª pessoa – posiciona-se na outra lateral da cama, apoiando tronco e quadril.

Passar o cliente do leito para maca a braços, são necessário 3 pessoas

Método:

1.preparar a maca;

2.explicar ao cliente o que será feito;

3.colocar um lençol sob o cliente;

4.abaixar a colcha e o sobrelençol que o cobre;

5.envolver o cliente com um lençol;

6.colocar a maca em ângulo reto com a cama;

7.as pessoas se colocam ao lado do cliente, por ordem de altura;

8.a mais alta, na cabeceira, coloca um braço no ombro ou na cabeça, e o outro na região lombar do cliente;

9.a média, no meio, coloca um braço na região lombar, cruzando-o com o da cebeceira e o outro no terço inferior da coxa;

10.a mais baixa, nos pés, coloca um braço na região lombar, cruzando-o com a do meio, e o outro segura o dorso dos pés;

11.inspirar profundamente e, num movimento simultâneo, colocar o cliente na beira da cama;

12.levantá-lo, colocando sobre o peito;

13.colocá-lo cuidadosamente na maca ou cama;

14.soltar o lençol que o envolve e cobri-lo.

Transporte do cliente em cadeira de rodas

Material utilizado:

*cadeira de rodas;

*escadinha;

*lençol móvel.

Como proceder:

1.orientar o cliente sobre o procedimento e solicitar sua colaboração;

2.colocar a cadeira de rodas ao lado da cama, travando as rodas e dobrando o descanso dos pés;

3.posicionar a escadinha próximo à cama. Se o cliente colaborar, posicionar-se em frente a ele de modo que ele possa se apoiar em você e sair da cama. Se não, movê-lo até a lateral da cama com o auxílio de um lençol móvel;

4.apoiá-lo sobre seus próprios pés na escadinha;

5.passá-lo para a cadeira com auxilio do lençol móvel;

6.abaixar o descanso dos pés da cadeira de rodas;

7.deixar o cliente confortável;

8.transportá-lo cuidadosamente com segurança;

9.realizar anotações de enfermagem.

Normas e rotinas de procedimentos em enfermagem – Restrição de Movimentos

Enfermeiras: Andréia Gonçalves

Erika Doretto Blaques

Estela França

Definição: São medidas para limitar os movimentos do cliente em caso de extrema necessidade, com auxilio de lençóis, ataduras de crepe e braçadeiras. O procedimento deve ser explicado com muita clareza aos familiares do cliente para que não haja dúvidas quanto à necessidade da restrição.

Indicações:

  • Na realização de determinados procedimentos, como punção venosa em lactente;

  • Para evitar queda da cama de cliente agitado, semi-consciente, inconsciente ou com convulsões;

  • Em caso de agitação pós-operatória, principalmente se operado do crânio e catarata;

  • Em alguns tipos de exames e tratamentos;

  • Em doentes mentais que constituem perigo para si e para os demais pacientes;

  • Em crianças e adultos com afecções na pele para evitar que se cocem;

  • Em casos em que o cliente não colabore para manutenção de sonda, cateter, curativo ou soro;

  • Em cliente com alteração de comportamento, com lucidez prejudicada.

Atenção aos seguintes pontos:

  • Avaliar criteriosamente a necessidade de fazer ou manter a restrição de movimentos, aplicando-a somente em casos de extrema

necessidade;

  • Em alguns casos, pode-se evitar restrições colocando grades na cama;

  • Estar atento à presença de cianose local, ferimento da pele, edema do membro e palidez de extremidade no local da restrição;

  • Não apertar demasiadamente a faixa: sempre deixar 2 dedos entre o local da restrição e amarração;

  • Nunca restringir os membros sem restringir o abdome; por movimentos bruscos, o cliente pode se soltar, causando trauma de coluna;

  • Nunca restringir os ombros sem restringir abdome;

  • Quando se coloca a contenção no abdome, deve-se evitar ajustar o lençol sobre a região epigástrica;

  • O cliente deve ser mantido em posição cômoda e anatômica;

  • Remover a restrição visualizando a região contida , no mínimo 2 vezes ao dia;

  • Ao remover as restrições, de forma alternada, massagear a área restrita e movimentar as articulações, caso não haja contra-indicação para isso;

  • Não comprimir artéria, plexos e

nervos;

  • Não fixar restrição de mão à cabeceira da cama;

  • anotar sempre no relatório os clientes que estão com restrição e sua causa determinante.

Tipos de restrição:

    • lençóis;

    • faixas elásticas;

    • coletes;

    • tábuas;

    • talas;

    • cama com grade;

    • sacos de areia;

    • ataduras (simples e gessada);

    • aparelho de tração ortopédica.

Restrição por meio de lençóis:

Material:

  • lençóis;

  • faixas de algodão;

  • dobrar os lençóis em diagonal até formar faixa de uns 25cm de largura

Métodos:

  • restrição do ombro: colocar a faixa sob as costas do cliente, passando pelas axilas, protegidas com algodão, cruzando sob o travesseiro e amarrando ao estrado da cabeceira da cama.

  • Restrição do abdome: são necessário 2 lençóis, colocar um dos lençóis sobre o abdome do cliente e o outro sob a região lombar, torcer juntas as pontas dos lençóis, amarrando-as no estrado da cama.

  • Restrição dos joelhos: passar a ponta do lado direito sobre o joelho direito e por baixo do esquerdo; a ponta do lado esquerdo sobre o joelho esquerdo e por baixo do joelho direito, amarrando as pontas no estrado da cama.

  • Restrições com faixas: usadas nos punhos e tornozelos, lembrando de ter o cuidado de proteger a pele do cliente.

Material:

  • faixa de crepe de 15cm de largura e pelo menos 1m de comprimento;

  • algodão, algodão ortopédico, compressa (para proteção)

Método:

  • formar com a faixa uma figura em 8 e acompanhá-la pelos dois centros formando laço com nó;

  • colocar o membro em posição apropriada, prendendo-o com a argola formada pela faixa;

  • proteger a pela com um algodão ou outro, tendo também cuidado para não apertar demasiadamente a argola;

  • amarrar a extremidade da faixa no lado da cama.

  • Restrição com colete: colete é uma vestimenta reforçada, sem mangas, com tiras largas e longas, saindo de cada lado da parte da frente e cujas pontas são amarradas nas laterais da cama.

Normas e rotinas de procedimentos em enfermagem – Tricotomia

Enfermeiras: Andréia Gonçalves

Erika Doretto Blaques

Estela França

Definição: è a retirada de pelos de determinada região.

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Finalidades:

  1. facilitar o acesso cirúrgico;

  2. permitir a fixação de curativos, drenos, cateteres, eletrodos e sondas, sem tracionar os pelos;

  3. melhorar a aparência do homem (tricotomia facial)

Material:

Bandeja contendo:

  • cuba-rim;

  • recipiente com água;

  • luvas de procedimento;

  • aparelho de barbear;

  • sabão liquido;

  • saco plástico para lixo;

  • papel toalha;

  • gaze;

  • forro ou pano para proteger a cama;

  • se necessário: biombo e lâmpada auxiliar.

Método:

  1. explicar ai cliente o que vai ser feito;

  2. preparar o ambiente: colocar biombo e posicionar a lâmpada de auxilio;

  3. lavar as mãos;

  4. trazer o material para junto do cliente;

  5. prender o saco plástico em local de

fácil acesso;

  1. descobrir a área a ser tricotomizada;

  2. calçar as luvas;

  3. com o auxilio de gaze, passar o sabão liquido na área determinada;

  4. esticar a pele com a mão não-dominante e, com cuidado, raspar os pelos em direção ao seu crescimento, evitando ferir a pele;

  5. sempre que houver excesso de pelos no aparelho, retirá-los com auxilio do papel toalha;

  6. lavar e secar a região tricotomizada, ou encaminhar o cliente para o banho;

  7. providenciar a limpeza e a ordem do material, desprezando o barbeador descartável no recipiente para material perfurocortante;

  8. retirar as luvas;

  9. lavar as mãos;

  10. fazer as anotações de enfermagem.

Observação: se a área for grande, molhar pequenas porções de cada vez. Quando os pelos forem muito longos, cortar antes com a tesoura.

Protocolo nº 01– Engasgamento

Enfermeiras: Andréia Gonçalves

Erika Doretto Blaques

Estela França

Definição: Obstrução grave ou completa das vias aéreas, é uma emergência que pode causar a morte em minutos, se não tratada.

Sinais que indicam uma obstrução grave ou completa das V.A , e que exige ação imediata:

  • sinal universal de afixia:a vítima segura o pescoço com o polegar e o dedo indicador;

  • incapacidade de falar: sempre perguntar à vitima se ela está engasgando ( se a pessoa gesticular que sim e não puder falar, há obstrução grave;

  • tosse fraca e ineficaz;

  • sons inspiratórios agudos ou ausentes;

  • dificuldade respiratória crescente.

Tração da língua e da mandíbula, e varredura digital:

Com a vítima em decúbito dorsal, abra-lhe a boca segurando a língua e o maxilar inferior entre o polegar e outros dedos, elevando a mandíbula. Esse procedimento afasta a língua da parte posterior da garganta e também um corpo estranho que possa estar alojado nesse lugar. Essa manobra pode ser suficiente para liberar uma obstrução. Coloca-se o dedo indicador da outra mão dentro da boca da vitima,, deslizando-o pelo interior da bochecha em direção à garganta, profundamente, até a base da língua, então utiliza-se o dedo como um gancho para retirar o corpo estranho, arrastando-o em

direção à boca para que possa ser extraído.

Manobra de Heimlich:

Coloque-se de pé atrás da vítima, envolva a cintura dela com os braços e faça um punho com uma mão, coloque-o ao lado de onde está o polegar contra o abdome da vitima, na linha central, logo acima do umbigo e bem abaixo da extremidade do apêndice xifóide. Agarre o punho com a outra mão e pressione contra o abdome da vitima, rapidamente, para traz e para cima. Repita as compressões rápidas até que o objeto seja expelido das vias.

Se o socorrista é muito baixo para abraçar a cintura da vitima consciente, realiza-se a manobra de Heimlich com a vitima deitada. Após a realização da manobra com a vitima deitada, é necessário fazer a varredura digital. Se não há respiração efetiva, deve-se oferecer sempre duas ventilações de resgate.

Protocolo nº 02– Trauma torácico

Enfermeiras: Andréia Gonçalves

Erika Doretto Blaques

Estela França

Definição: Conjunto de alterações anatômicas e funcionais, locais e gerais, provocadas no organismo por meios violentos, seja por acidentes, sendo que, no primeiro, há intenção, e no segundo, não. São exemplos de agressões os espancamentos e ferimentos intencionais por armas, e acidentes, quedas, queimaduras, acidentes de transito, entre outros.

Avaliação inicial:

  • circunstâncias do acidente;

  • ABCDE;

  • História se possível;

  • Inspecionar pescoço- presença de enfisema subcutâneo, turgencia jugular e investigação de fratura de coluna cervical.

No Tórax avaliar:

  • presença de hematoma;

  • fraturas de arcos costais ferimentos penetrantes;

  • enfisema subcutâneo;

  • instabilidade e assimetria da parede torácica;

  • ausência ou presença de murmúrio vesicular;

  • alteraçõws da freqüência cardíaca

Assistência de enfermagem:

  • manter permeabilidade das VA;

  • aspirar secreções se necesário;

  • monitorar oximetria de pulso;

  • verificar SSVV;

  • observar, avaliar padrão respiratório;

  • realizar ausculta pulmonar;

  • providenciar acesso venoso;

  • passar sonda nasogástrica, se

indicado;

  • manter grades elevadas;

  • realizar cateterismo vesical;

  • verificar se o dreno está funcionando. (inspira- sobe e expira-desce);

  • observar padrão respiratório;

  • realizar curativo compressivo com SF 0,9% no local da inserção;

  • anotar o aspecto e quantidade de drenage;

  • manter sempre o frasco do dreno abaixo do nível do tórax;;

  • clampear o dreno sempre que for mobilizar o paciente;

  • cuidar para não tracionar o dreno;

  • ensinar o paciente os cuidados com o dreno.

Protocolo nº 03– Trauma de Crânio

Enfermeiras: Andréia Gonçalves

Erika Doretto Blaques

Estela França

Definição:.Conjunto de alterações anatômicas e funcionais, locais e gerais, provocadas no organismo por meios violentos, seja por acidentes, sendo que, no primeiro, há intenção, e no segundo, não. São exemplos de agressões os espancamentos e ferimentos intencionais por armas, e acidentes, quedas, queimaduras, acidentes de transito, entre outros

Avaliação inicial:

  • circunstâncias do acidente;

  • ABCDE;

  • História se possível;

  • Inspecionar cabelça- presença de ferimentos, deformidades, creptação óssea, secreções na boca, ouvido e nariz, dentes quebrados, algo na boca e investigação de fratura de coluna cervical.

Prioridades no cuidado imediato:

  • executar suporte básico de vida;

  • Há grande possibilidade de ter lesão na coluna cervical, controle de cervical;

  • Administre O2 conforme prescrição médica;

  • Posicione a vitima deitada com a cabeça mais elevada que o corpo;

  • Mantenha vitima coberta, porém não superaquecida;

  • Não obstrua a saída de sangue ou liquido cefalorraquidiando (LCR) dos ouvido ou nariz;

  • controle sangramentos, mas não aplique pressão se o paciente tiver alguma depressão de fragmentos ósseos ou creptações de palpação;

  • preservar a homeostasia e evitar lesão cerebral secundária;

  • teste qualquer secreção nasal ou drenagem dos ouvidos para a presença de liquido cefalorraquidiano (LCR);

  • observe também roupas da vitima, fronhas e lençóis à procura de manchas com indicação de extravasamento de LCR;

  • use bandagem triangular estendida de cabeça para proteção do ferimento;

  • afrouxe as roupas da vitima;

  • se estiver consciente, converse com ela deixando-a acordada;

  • mantenha controle sobre os SSVV;

  • aplique a escala de Glasgow e verifique sua evolução, ou processo de avaliação rápida do nível de consciência (AVDI);

  • realize anotações de enfermagem.

Protocolo nº 04 – Trauma Raquimedular

Enfermeiras: Andréia Gonçalves

Erika Doretto Blaques

Estela França

Definição: Conjunto de alterações anatômicas e funcionais, locais e gerais, provocadas no organismo por meios violentos, seja por acidentes, sendo que, no primeiro, há intenção, e no segundo, não. São exemplos de agressões os espancamentos e ferimentos intencionais por armas, e acidentes, quedas, queimaduras, acidentes de transito, entre outros.

Avaliação inicial:

  • circunstâncias do acidente;

  • ABCDE;

  • História se possível;

  • Inspecionar cabeça e pescoço-ferimentos e deformidades, creptação óssea, secreções, e investigação de fratura de coluna cervical, .

Prioridades no atendimento:

  • executar suporte básico de vida;

  • administre O2 conforme prescrição médica;

  • controle SSVV;

  • mantenha acesso venoso;

  • administre as medicações prescritas;

  • monitorização do paciente com oximetro de pulso, monitor cardíaco e monitorar os valores gazométricos;

  • preparar material de intubação e carrinho de emergência;

  • avalie estado circulatório, neurológico e respiratório;

  • observar sintomas de défict neurológico progressivos;

  • realize anotações de enfermagem.

Protocolo nº 05 – Trauma Abdominal

Enfermeiras: Andréia Gonçalves

Erika Doretto Blaques

Estela França

Definição: Conjunto de alterações anatômicas e funcionais, locais e gerais, provocadas no organismo por meios violentos, seja por acidentes, sendo que, no primeiro, há intenção, e no segundo, não. São exemplos de agressões os espancamentos e ferimentos intencionais por armas, e acidentes, quedas, queimaduras, acidentes de transito, entre outros.

Avaliação inicial:

  • circunstâncias do acidente;

  • ABCDE;

  • História se possível;

  • Inspecionar abdome- feriementos e deformidades, creptação óssea, hipersensibilidade, dor em rechaço, defesa, rigidez, espasmo, distensão crescente e dor e investigação de fratura de coluna cervical,

Assistência de enfermagem:

Protocolo nº 06 – Crises convulsivas

Enfermeiras: Andréia Gonçalves

Erika Doretto Blaques

Estela França

Definição: Contracções múltiplas (tónico-clónica), involuntárias e descoordenadas da musculatura, acompanhada, na maioria das vezes, de perda da consciência. Além das contracções, a vítima apresenta respiração ruidosa e forçada, dentes fortemente cerrados e perda de saliva em forma de espuma.Como não há movimento de deglutição durante a convulsão, existe acúmulo de saliva na boca. Os dentes cerrados, a respiração irregular e a boca cheia de saliva resultam na perda desse líquido sob a forma de espuma e uma respiração ruidosa.Além disso, durante a convulsão há relaxamento dos esfíncteres anal e uretral. Se a bexiga estiver repleta de urina ou o recto com fezes, poderá ocorrer eliminação involuntária dessas secreções.

Protocolo para atuação em crise compulsiva, se faz pelos seguintes itens:

1) Deitar a vítima (caso esta esteja de pé ou sentada) desconfortadamente.

2) Afrouxar roupas apertadas, remover objetos.

3) Sustentar com delicadeza a cabeça, com a máxima proteção possível.

4) Manter as vias aéreas desobstruídas.

5) Colocar cunha de borracha ou plásticos como um abaixador de línguas.

6) Aspirar secreções por aparelhos se necessário, e quase sempre é necessário.

7) Monitorar a crise compulsiva, ajudando os médicos em tudo que for possível.

8) Chamar o socorro médico o mais rápido possível.

-De imediato, afaste da pessoa objectos potencialmente perigosos capazes de causar ferimentos ou traumatismos. Como é mais difícil mover a vítima, recomenda-se afastar de si os objectos;

-Proteja a cabeça e mantenha-a deitada lateralmente durante a crise para facilitar a drenagem da saliva para fora da boca, conservando limpas as vias aéreas;

-Não faça restrição aos seus movimentos, apenas impeça que se magoe com movimentos amplos;

-Nada deve ser introduzido entre seus dentes. Este era um procedimento muito comum no passado, mas atualmente totalmente abandonado e contra indicado;

-Quando os movimentos desaparecerem verifique imediatamente a respiração. A convulsão em crianças é precedida frequentemente de paragem respiratória, solucionada com um ou dois movimentos de respiração boca-a-boca;

-A seguir, mantenha-a confortável e sempre deitada. Caso ela queira dormir por alguns minutos, reacção normal após o grande esforço, deixe-a descansar. Toda pessoa que apresenta convulsão, mesmo em tratamento, deverá ser observada pelo médico.

-Deve-se também estar atento para a repetição da convulsão. Nesse caso, a vítima precisa de ser observada imediatamente pelo médico.

-Lembre-se também que a convulsão pode durar de 30 segundos a 2 minutos. Caso não termine após este tempo, procure imediatamente apoio médico

Após a crise:

-Verificar a respiração;

-Repouso;

-Apoio e privacidade;

-Atendimento médico.

Protocolo nº 07 – Emergências neurológicas -AVC

Enfermeiras: Andréia Gonçalves

Erika Doretto Blaques

Estela França

  1. Definição: Oclusão dos vasos sanguíneos, que conduz a isquemia neuronal e morte (85% dos casos).Rotura dos vasos sanguíneos, que conduz a hemorragia, trauma direto das células, efeito de massa, aumento da pressão intracraniana e libertação de toxinas bioquímicas (15% dos casos

Atuação básica em vítima inconsciente:

1.Peça ajuda e faça a Avaliação Primária;

2.A vítima respira e tem pulso (ou sinais de circulação);

3.Esclareça o ocorrido com testemunhas, certifique-se de que não há trauma;

4.Faça a Avaliação Secundária;

5.Remova próteses dentárias se estiverem soltas;

6.Verifique a simetria das pupilas;

7.Verifique a simetria na posição e contratura muscular dos braços, mãos, pernas e pés comparando direitos com esquerdos (assimetria é forte indício de AVC);

8.Oxigênio se disponível;

9.Coloque a vítima em PLS;

10. Avalie freqüência cardíaca e pressão arterial;

11.Encaminhe a vítima para atendimento médico imediato;

12.Monitorize sinais vitais.

Atuação básica em Vítima consciente:

1. Pessoa queixa-se de:

-repentina alteração da sensibilidade ou fraqueza na face, braços ou pernas, especialmente se for só de um dos lados do corpo;

-repentina confusão mental ou problemas para falar ou entender;

-Repentino problema da visão num ou ambos os olhos;

-Repentino problema para caminhar, vertigem, perda do equilíbrio ou da coordenação motora;

-Repentina dor de cabeça de causa desconhecida.

2.Deite a vítima;

3.Oxigênio se disponível;

4.Acalme-a transmita segurança;

5.Avalie freqüência cardíaca e tensão arterial;

6.procure um médico imediatamente mesmo se os sinais ou sintomas desaparecerem;

7.Não deixe a vítima só sozinho até atendimento médico;

8.Monitorize (avalie) sinais vitais

Protocolo nº 08 – Queimados

Enfermeiras: Andréia Gonçalves

Erika Doretto Blaques

Estela França

Definição: Lesão causada por calor, agente químico, corrente elétrica ou irradiação. São classificadas de acordo com a profundidade e extensão da lesão causada á pele.

CLASSIFICAÇÃO POR CALOR:

  • De primeiro grau - com inchaço, dor e pele avermelhada

Aplicar água fria até a dor passar (5 a 10 minutos);

  • De segundo grau - Mais profunda, com formação de bolhas:

Aplicar água fria (5 a 10 minutos);

Cobrir com pano úmido;

Remover roupas e bijuterias da área queimada.

  • De terceiro grau – Com pele completamente destruída

Remover da área queimada roupas e bijuterias;

Cobrir a área com pano úmido.

CLASSIFICAÇÃO POR AGENTES QUIMICOS:

As queimaduras químicas podem ser classificadas como ácidas ou alcalinas.

Estes dependem da profundidade da queimadura, queimaduras ácidas resultam em necrose coagulativa, causando forte produção de escara e úlcera subjacentes. Queimaduras alcalinas penetram profundamente na pele e permanecem ativas

por longo período, levando á necrose tecidual profunda.

CUIDADOS:

  • Não neutralizar o produto químico, isso, pode produzir uma reação exotérmica com produção de calor e posterior dano tecidual;

  • Conforme o necessário entre em contato com as fontes de informação sobre o produto;

  • Lavar imediatamente com água corrente durante 15 minutos;

  • Remover roupas e adereços;

  • Se seu paciente foi queimado com acido hidrofluorico, faça infiltração no ferimento com gluconato de cálcio 10% para provocar a formação de fluoreto de cálcio insolúvel e prevenir destruições teciduais posteriores. Esta substancia penetra rapidamente e resulta em liquefação da membrana celular e descalcificação óssea.

CLASSIFICAÇÃO POR ELETRICIDADE

Lesões induzidas por calor, causando danos vasculares e musculares semelhantes aos provocados por lesões por esmagamento. Podem ser

:

  • Tipo I – danos ao longo do caminho condutor, incluindo dano vascular e trombose;

  • Tipo II – danos decorrentes de arco de corrente elétrica de uma fonte de alta pressão, geralmente com um ferimento incisivo pequeno e um ferimento de saída grande;

  • Tipo III – uma combinação dos Tipos I e II, acompanhado de queimaduras superficial pela incandescência das roupas.

CUIDADOS

  1. Se o paciente não estiver respirando e não tiver pulso, inicie RCP;

  2. Se estiver respirando e com pulso, mantenha aberta a via aérea do paciente, forneça oxigênio suplementar e monitorize a velocidade e o ritmo cardíaco com monitorização cardíaca contínua;

  3. Observe se há fibrilação ventricular e parada cardíaca;

  4. Estabeleça um acesso IV, com cateter de grande calibre;

  1. bicarbonato de sódio conforme prescrição;

  2. Se a corrente passou através de uma ou mais extremidades, eleve cada extremidade afetada para prevenir ou diminuir o edema;

  3. Administre profilaxia anti-tetânica, se indicado.

Com vitima ainda em contato com a rede elétrica:

  • Não tocar na vítima;

  • Desligar eletricidade na caixa de fusíveis ou chave geral;

  • Ligar para companhia de eletricidade vir desligar a rede;

  • Estando a vítima na rua, afastar o fio elétrico com um pedaço de pau;

  • Chamar o resgate (Corpo de Bombeiros).

PRIORIDADES NO CUIDADO IMEDIATO

Com a queimadura grave enfoque primeiramente as medidas de suporte de vida, após ter sido iniciada a reposição hídrica e estando o paciente hemodinamicamente estável, controlar as feridas geradas pelas queimaduras:

  1. Elimine a fonte de calor, removendo roupas atingidas, aplique toalhas úmidas e frias e faça a imersão da área queimada em solução salina fria por 10 minutos mais ou menos;

  2. Avalie e mantenha a via aera aberta, com queimados na face e no pescoço ou por lesão por inalação, tenha a expectativa da ocorrência de obstrução da via aera devido a edema laríngeo;

  3. Preparar-se para entubação endotraqueal se necessário;

  4. Obtenha amostra de sangue para avaliação da gasometria arterial;

  5. Administre oxigênio suplementar, conforme ordenado;

  6. Estabeleça linhas IV com pelo menos dois cateteres de grande calibre, preferencialmente em pele não queimada e inicie a reposição hídrica, conforme ordenado. Determine o percentual da área da superfície do corpo queimado para calcular as necessidades hídricas;

  7. Insira sonda de Fowler e monitorize o débito urinário de hora em hora, verifique se há pigmentação na urina, indicando mioglobinúria;

  8. Avalie a existência de outras lesões que coloque em perigo a vida e intervenha se necessário;

  1. Cubra o paciente com lençol estéril para prevenir a contaminação posterior da s feridas e com cobertor para impedir a hipotermia;

  2. Retenha alimentos e líquidos, insira sonda nasogástrica e conecte a aspiração contínua;

  3. Administre profilaxia anti-tetânica IM, conforme ordenado;

  4. Avalie a circulação periférica freqüentemente, incluindo os pulsos distais, a sensibilidade e o tempo de preenchimento capilar, especialmente se o paciente tem queimaduras circunferênciais;

  5. Conforme necessário, prepare para escarotomia (incisão na escara e tecido subjacente para reduzir a pressão tecidual induzida pelo edema);

  6. Se necessário, prepare o paciente para a unidade de queimados, não promova o desbridamento das feridas nem aplique topicamente cremes ou pomadas antes da transferência;

  7. Forneça apoio emocional para o paciente e para a sua família.

CURATIVO NAS FERIDAS

  1. Não proceda aos cuidados na ferida antes de iniciar a reposição hídrica e o paciente esteja hemodinamicamente estável;

  2. Conforme ordenado, de medicação analgésica se 15 á 30 minutos antes de iniciar o tratamento das feridas;

  3. Manusear os ferimentos com delicadeza, para evitar que estes se convertam de queimaduras de expessura parcial em lesão de expessura plena;

  4. Faça desbridamento da ferida, deixe as vesículas pequenas intactas para servirem como curativo natural. Remova as vesículas maiores e parcialmente desintegradas com pinças e tesouras estéreis;

  5. Mantenha o paciente aquecido durante o tratamento das feridas;

  6. Cubra as feridas conforme ordenado, aplique agente anti-microbianos, como Povedine Iodado (Betadine), Sulfadiazina de Prata (1% Silvadene), Acetato de Mafenida (10% Sulfamylon) ou Solução de Nitrato de Prata (0,5%), curativos secos, oclusivos, curativos úmidos, curativos de gazes com única, desbridador enzimático ou sem curativo com exposição ao ar.

IMPORTANTE

Utilize técnica estéril pra os cuidados em todas as feridas provocadas por queimaduras. Para queimaduras com lenha ou asfalto, esfrie com água fria, então tente retirar os fragmentos esfriados, se não saírem facilmente, dissolva-os com solvente de petróleo, como a pomada de Neosporim ou óleo mineral.

INALAÇÃO DE FUMAÇA

É a inalação de fuligem e material particulado, vapor ou substancias químicas nocivas resultando em:

  • Perda da atividade ciliar, levando á lesão da via aérea e, em seguida limpeza inadequada de porção condutora;

  • Diminuição da atividade surfactante;

  • Oclusão da via aérea secundária ao edema grave na mucosa, escarificação e detritos;

  • Permeabilidade capilar elevada.

CUIDADOS PARA INALAÇÃO DE FUMAÇA

  1. Mantenha a via aérea adequada, bem como a respiração e a circulação o paciente pode requerer entubação endotraqueal ou aspiração para prevenir a obstrução aérea devido ao edema laríngeo ou queimaduras no pescoço;

  1. Administre oxigênio umidificado, conforme prescrição;

  2. Administre ventilação mecânica com pressão expiratória positiva final, conforme necessário;

  3. Estabeleça a terapia IV;

  4. Obtenha sangue para avaliação da gasometria arterial e outros estudos, diagnósticos, conforme ordem médica;

  5. Administre broncodilatadores ou corticosteróides conforme prescrição se necessário. Observação: O uso de corticosteróides para a inalação de fumaça permanece controverso;

  6. Avalie freqüentemente o nível de consciência e os sinais vitais, incluindo os sons respiratórios.

Inalação de fumaça, geralmente durante fogo em espaço confinado. Grau e tipo da lesão dependem do tempo de exposição do paciente, se ocorreu em espaço confinado, qual o tipo de material queimado e quanto material foi queimado

TABELA DE LUND-BROWDER

Baseado na relação idade e superfície corporal. Este método é útil para determinar a reposição de líquidos, o prognóstico do paciente e as possíveis intervenções cirúrgicas

Idade (anos) Área

Menor de 1 ano

1-4

5-9

10-14

15

adulto

Cabeça

19

17

13

11

9

7

pescoço

2

2

2

2

2

2

Tronco anterior

13

13

13

13

13

13

Tronco posterior

13

13

13

13

13

13

Nádegas

5

5

5

5

5

5

Genitália

1

1

1

1

1

1

Braços

8

8

8

8

8

8

Antebraços

6

6

6

6

6

6

Mãos

5

5

5

5

5

5

Coxas

11

13

16

17

18

19

Pernas

10

10

11

12

13

14

Pés

7

7

7

7

7

7

Total

100

100

100

100

100

100

61

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