Baixe Toxicologia Geral Módulo 5 e outras Notas de estudo em PDF para Farmácia, somente na Docsity! MÓDULO V ALGUNS ANTÍDOTOS UTILIZADOS NA TOXICOLOGIA Antídoto é o termo genérico para definir qualquer substância que interfere na cinética e/ou dinâmica de outra substância, diminuindo ou neutralizando seu efeito tóxico. Alguns antídotos agem por antagonismo competitivo e outros por antagonismo não- competitivo. Em linhas gerais os antagonistas são fármacos que se ligam aos receptores, interferindo na ligação dos agonistas endógenos. O antagonismo é competitivo (ex. naloxona, na intoxicação por opiáceos) quando a inibição pode ser vencida aumentando- se a concentração do agonista até alcançar o efeito máximo. Na seqüência abaixo descrevemos alguns antídotos utilizados na Toxicologia: Carvão ativado Ações terapêuticas. Adsorvente. Propriedades. As substâncias adsorventes, como o carvão ativado, têm a propriedade de unir substâncias à sua superfície, o que lhes permite fixar toxinas bacterianas irritantes e gases; atuam também como protetoras das mucosas. O carvão ativado é obtido por aquecimento na ausença de oxigênio de substâncias orgânicas (em geral, madeira) submetidas rapidamente a um processo - a alta temperatura com o vapor d'água - para acrescentar seu poder absorvente por aumento de sua superfície. De outro lado, o carvão ativado absorve diversas substâncias tóxicas ou venenos no trato intestinal - cloreto de mercúrio, estricnina, morfina, aspirina, barbitúricos -, o que é muito útil no tratamento das intoxicações agudas. Indicações. Intoxicações agudas. Dose. Intoxicação aguda: prepara-se uma suspensão aquosa colocando várias colheradas (20%) em um copo com água até formar um preparado espesso, que pode ser ingerido até as 3 horas posteriores à ingestão do tóxico. Como o veneno só é absorvido pelo carvão, deve-se provocar logo o vômito ou realizar uma lavagem gástrica, conforme a gravidade da intoxicação; se a intoxicação for leve, pode ser indicado um purgante salino logo após o carvão ativado. Reações adversas. Constipação, fezes escuras ou negras. Precauções. Não deve ser administrado junto com outros fármacos, pois existe o risco de o carvão adsorver o medicamento e impedir sua absorção intestinal. Interações. Potencialmente, pode adsorver a maioria dos fármacos e impedir sua adsorção. Contra-indicações. No caso de tratamento de intoxicações agudas, nunca se deve indicar o medicamento a um paciente em coma ou com depressão acentuada do sensório, pelo risco de aspiração. 139 ante a aparição de enjôos, sonolência ou visão turva. A administração IV de atropina durante a gravidez ou em seu término, pode produzir taquicardia no feto. Deve ser avaliada a relação risco-benefício durante o período de lactação, já que esta droga é excretada no leite materno. As crianças até 2 anos e os lactentes são sensíveis aos efeitos tóxicos. A diminuição do fluxo salivar contribui ao desenvolvimento de cáries, doença periodontal, candidíase oral e mal-estar. Interações. Haloperidol, corticóides e ACTH de forma simultânea com atropina podem aumentar a pressão intra-ocular; a eficácia antipsicótica de haloperidol pode diminuir nos pacientes esquizofrênicos. Os inibidores da anidrase carbônica, o citrato e o bicarbonato de sódio podem retardar a excreção urinária de atropina, potencializando os efeitos terapêuticos ou colaterais. Os efeitos antimuscarínicos são intensificados com o uso simultâneo de anti- histamínicos, amantadina, procainamida, tioxantenos, loxapina, orfenadina e ipratropio. Os antimiastênicos podem diminuir mais a motilidade intestinal. A administração simultânea IV de ciclopropano pode produzir arritmias ventriculares. A guanetidina ou a reserpina podem antagonizar a ação inibidora dos antimuscarínicos. A atropina pode antagonizar os efeitos da metoclopramida sobre a motilidade gastrintestinal. Os inibidores da monoaminooxidase (IMAO) podem intensificar os efeitos colaterais muscarínicos. Contra-indicações. Deve ser avaliada a relação risco-benefício na presença de lesões cerebrais em crianças, cardiopatias, síndrome de Down, esofagite por refluxo, febre, glaucoma de ângulo fechado, disfunção hepática ou renal, paralisia espástica em crianças, miopatia obstrutiva, xerostomia, neuropatia autonômica e taquicardia, toxemia gravídica, hipertensão e hipertireoidismo. Deferoxamina Ações terapêuticas. Quelante. Propriedades. Usada na forma de mesilato, trata-se de um quelante que forma complexos com os íons de ferro férrico e com os trivalentes de alumínio. A quelação tem lugar sobre uma base molar 1:1, pelo que 1g de deferoxamina pode fixar, em teoria, 85mg de ferro férrico ou 41mg de alumínio. É capaz de captar ferro livre ou fixado à ferritina e hemossiderina, formando o complexo ferroxamina. Pode também mobilizar e conjugar o alumínio dos tecidos e formar aluminoxamina. Dado que ambos os compostos (ferroxamina e aluminoxamina) excretam-se com facilidade, a eliminação de Fe e Al pela urina e as fezes é favorecida, reduzindo seus depósitos patológicos nos órgãos; não elimina o ferro da transferrina ou da hemoglobina nem o de outras substâncias que contêm hemina. A deferoxamina é absorvida rapidamente após a administração intramuscular ou subcutânea. Indicações. Tratamento de sobrecarga crônica de ferro. Hemossiderose por transfusão na talassemia maior, anemia sideroblástica, anemia hemolítica autoimune, hemocromatose idiopática ou associada com porfiria cutânea tardia. Tratamento da intoxicação aguda por ferro. Tratamento da sobrecarga crônica por alumínio em pacientes com insuficiência renal terminal submetidos a diálise contínua. Diagnóstico. 142 Para detectar a sobrecarga por ferro ou alumínio, realizando o teste da deferoxamina, baseando-se em que esta droga é incapaz de elevar a excreção de ferro e alumínio acima de certo limite nos indivíduos normais. Dose. Em casos de sobrecarga crônica de ferro, a finalidade terapêutica é conseguir um equilíbrio adequado de ferro e prevenir a hemossiderose. Para avaliar a resposta ao tratamento quelante, no início controlar-se-á diariamente a excreção de ferro na urina por 24 horas e averiguar-se-á a reação a doses crescentes, começando com 0,5mg e aumentando até obter um platô na curva de excreção de ferro. Considera-se que o equilíbrio é negativo quando a quantidade total de ferro eliminada excede a quantidade total adicionada pela transfusão sangüínea. O tratamento quelante é considerado satisfatório quando as concentrações séricas de ferritina estiverem próximas dos valores normais (<300mg/L). Na maioria dos pacientes resultam apropriadas as doses diárias de 20 a 40mg/kg. A via subcutânea lenta, mediante uma bomba de infusão ligeira durante 8 a 12 horas é considerada eficaz e conveniente em pacientes ambulatoriais; como coadjuvante do tratamento podem administrar-se ao redor de 200mg diários de vitamina C, que favorece a excreção do ferro pelas vias urinárias.Intoxicação aguda por ferro: após a lavagem gástrica podem ser deixados de 5 a 10g de deferoxamina na cavidade gástrica. Em pacientes normotensos pode ser ministrada numa só dose IM de 2g em adultos e 1g em crianças. Em pacientes hipotensos: por via IV 15mg/kg/hora, reduzindo após 4 ou 6 horas de tal forma que a dose não ultrapasse 80mg/kg/24h. Continuar-se-á o tratamento até que as concentrações séricas de ferro sejam inferiores à capacidade total de fixação do ferro. Sobrecarga de alumínio em insuficiência renal terminal: doses que resultariam ser efetivas: 1 a 4g por semana por via IV durante as duas últimas horas de cada terceira hemodiálise. Deve-se determinar a dose e seu modo de administração de forma precisa, bem como adaptar a posologia no decorrer do tratamento. Reações adversas. Reações cutâneas alérgicas; reações anafiláticas; distúrbios de visão e audição; opacidade do cristalino; distúrbios gastrintestinais; trombocitopenias; distúrbios cardiovasculares (hipotensão, arritmia); distúrbios neurológicos (vertigem, convulsões); cãibras nas pernas. Precauções. A aplicação de deferoxamina pode favorecer o aparecimento de infecções, principalmente as causadas por Yersinia enterocolitica e Yersinia pseudotuberculosis, razão pela qual o tratamento deverá ser suspenso de forma imediata quando o paciente apresentar febre com enterite aguda ou enterocolite, dor abdominal difusa ou faringite. Controles oftalmológicos e audiométricos deverão ser realizados antes do início do tratamento com deferoxamina e em intervalos de aproximadamente três meses durante o tratamento, que deverá ser suspenso se aparecerem distúrbios da visão ou audição. Requer-se cautela em pacientes com insuficiência renal grave. Em pacientes com encefalopatia devida ao alumínio, a deferoxamina pode exacerbar a disfunção neurológica (crises convulsivas), talvez por um brusco aumento do alumínio circulante. Interações. O tratamento concomitante com proclorperazina (derivada da fenotiazina) pode causar distúrbios transitórios de consciência. A administração simultânea de vitamina C pode aumentar a excreção do quelato de ferro (150 a 250mg/dia de vitamina C). Doses mais altas não produzem qualquer efeito adicional sobre a excreção do quelato. Observou-se alteração da função cardíaca em pacientes com sobrecarga crônica de ferro submetidos a um tratamento combinado de deferoxamina e altas doses de vitamina C (mais de 500mg diários). 143 Contra-indicações. Hipersensibilidade à substância ativa, exceto se for possível uma insensibilização. Flumazenil Ações terapêuticas. Antagonista dos receptores benzodiazepínicos. Propriedades. O flumazenil tem uma estrutura imidazobenzodiazepínica e ao nível do SNC comporta-se como um antagonista da ação das benzodiazepinas. O flumazenil inibe competitivamente a atividade no local de reconhecimento benzodiazepínico, situado no complexo receptor GABA/benzodiazepínico. Em seres humanos teve leve ou nenhuma atividade agonista. Não antagoniza os efeitos sobre o SNC das drogas com ação sobre os neurônios gabaérgicos, que são mediadas por outros receptores que não sejam os benzodiazepínicos (isto inclui drogas como o etanol, os barbitúricos e os anestésicos gerais), e não reverte os efeitos dos opiáceos. Antagoniza a sedação, a deterioração da resposta e a lentidão psicomotora produzida pelas benzodiazepinas. Em geral, as doses de 0,1 a 0,2mg (correspondentes a picos plasmáticos de 3 a 6ng/ml) produzem um antagonismo parcial, embora as doses de 0,4 a 1mg (produtoras de picos plasmáticos de 12 a 28ng/ml) usualmente produzam um antagonismo total nos pacientes que recebem dose de sedativos comuns de benzodiazepinas.Após a administração IV as concentrações plasmáticas de flumazenil seguem um modelo bicompartimental aberto, com uma meia-vida de distribuição inicial de 7 a 15 minutos e uma meia-vida terminal de 41 a 79 minutos. Os picos de concentração de flumazenil no sangue são proporcionais à dose, com um volume inicial aparente de distribuição de 0,5 litro/kg. A união às proteínas é de aproximadamente 50% e a droga não apresenta partição preferencial nos glóbulos vermelhos. Nos estudos farmacocinéticos realizados em indivíduos sãos, a liberação total esteve dentro de 0,7 a 1,3 L/kg/h, com uma eliminação da droga inalterada pela urina menor que 1%. Os principais metabólitos do flumazenil identificados na urina foram o ácido livre dietilado e seus conjugados glicurônicos. Indicações. Reversão parcial ou completa dos efeitos sedativos das benzodiazepinas nos casos em que se tenha induzido ou mantido a anestesia geral mediante benzodiazepinas, nos casos em que se tenha produzido a sedação com benzodiazepinas para procedimentos diagnósticos ou terapêuticos e para o manuseio das superdosagens de benzodiazepinas. Dose. É recomendada somente a via IV. É compatível com as soluções de dextrose a 5%, Ringer-lactato e salina normal. Para minimizar a dor nas imediações do local da injeção, recomenda-se a infusão mediante uma via estabelecida sobre uma veia maior. Para o manejo inicial, recomenda-se uma primeira dose de 0,2mg IV durante 15 segundos. Se o nível de consciência não for obtido, esperar mais 45 segundos e injetar uma dose adicional de 0,2mg, que pode ser repetida com intervalos de 60 minutos até alcançar uma dose total máxima de 1mg. A maioria dos pacientes responde à dose de 0,6 a 1mg. Reações adversas. Os sintomas informados com maior freqüência foram as convulsões. As reações adversas associadas com a administração de flumazenil foram limitadas a vertigens, dor no local da injeção, sudoração, cefaléia e visão anormal ou turva. Precauções. 144 Raramente foi informado aparecimento de convulsões após a administração de naloxona. Pode aparecer taquicardia ventricular ou fibrilação em pacientes com irritabilidade ventricular preexistente. Requerem atenção médica: taquicardia, hipotensão ou hipertensão arterial, aumento da sudorese, náuseas, vômitos e tremores. Precauções. A superdosagem de dextropropoxifeno pode requerer doses maiores de naloxona, como quando utilizada para antagonizar os efeitos da buprenorfina, a nalbufina ou a pentazocina. A relação risco-benefício deverá ser avaliada antes de administrar naloxona a uma mulher grávida dependente de opiáceos, porque a dependência na mãe é adquirida pelo feto. A naloxona atravessa a placenta e pode precipitar a síndrome de abstinência no feto. Interações. A naloxona reverte os efeitos opiáceos analgésicos e colaterais, e pode precipitar a síndrome de abstinência em pacientes com dependência física dos seguintes medicamentos: nalbufina, fentanila, sulfentanila, butorfanol. Contra-indicações. A relação risco-benefício deverá ser avaliada em pacientes com irritabilidade cardíaca, dependência ou adição a opiáceos em uso. Metiltionínio, cloreto Propriedades. O azul de metileno é um corante anti-séptico utilizado no tratamento de doenças do aparelho geniturinário. Sua ação terapêutica deve-se a sua atuação como veicular de hidrogênio, ativando a respiração dos reitrócitos e diminuindo a quantidade de ácido lático nos processos de fermentação. Em geral, é mais bacteriostático do que bactericida. Também apresenta efeito analgésico, sendo eliminado pela urina, que se colore de verde ou azulado (em função da mistura de cores da urina-normalmente amarelada-com o azul de metileno), o que permite seu emprego na pesquisa da permebilidade renal. Indicações. Nos casos de intoxicação por anilina, nitritos, sulfonamidas, acetanilida, que são substâncias metahemoglobinizantes. Cistite e pielite, prostatite, uretrite, salpingite, salpingoovarite. Infecções urinárias. Dose. Casos agudos: por via IV, solução aquosa de cloreto de metiltionínio a 1%, em dose de 1 a 2mg/kg de peso (no adulto equivale a 60 a 120mg). Em casos leves de intoxicação por via oral, 200mg 3 vezes ao dia. Processos inflamatórios das vias urinárias: 20mg cada 4 horas. Contra-indicações. Hipersensibilidade ao fármaco. Biperideno Ações terapêuticas. Antidiscinésico. Propriedades. 147 O mecanismo de ação específico é desconhecido, porém, calcula-se que bloqueie os receptores colinérgicos centrais (do corpo estriado) de forma parcial, contribuindo assim para o equilíbrio entre atividade colinérgica e dopaminérgica nos gânglios basais. Não melhora a discinesia tardia e pode até mesmo agravá-la por seus efeitos antimuscarínicos. Pode ser administrado por via oral como cloridrato de biperideno e por via parenteral como lactato de biperideno. Tem boa absorção gastrintestinal. Indicações. Tratamento de parkinsonismo em todas as suas formas (pós-encefalítico, arteriosclerótico ou idopático) e tratamento das reações extrapiramidais induzidas por fármacos. Dose. A dose usual para adultos por via oral para o parkinsonismo é de 2mg, 3 a 4 vezes ao dia, e para reações extrapiramidais induzidas por fármacos 2mg, 1 a 3 vezes por dia. A dose por via parenteral é de 2mg, repetida com intervalos de 30 minutos, até um total de 4 doses ao dia, via intramuscular ou intravenosa lenta. A dose usual em crianças por via oral é de 1 a 2mg, 3 vezes ao dia, ou por via parenteral de 40mg/kg. A dose pode ser repetida a cada 30 minutos até 4 vezes ao dia. Reações adversas. Visão turva, constipação, diminuição da sudorese, dificuldade ou dor na micção, sonolência, secura na boca, confusão, aumento da pressão intra-ocular e erupção cutânea. Precauções. Deve ser utilizado com cuidado em pacientes com instabilidade cardiovascular, pois aumenta o risco de ocorrer arritmia cardíaca; na presença de glaucoma de ângulo aberto, por seu efeito midriático e quando existe hipertrofia prostática ou retenção urinária, porque seu efeito antimuscarínico pode agravar o quadro. Pode agravar a miastenia grave devido à inibição da ação da acetilcolina. As crianças são especialmente sensíveis aos efeitos colaterais antimuscarínicos e os idosos podem apresentar um dano grave de memória. Em pacientes com glaucoma é recomendado examinar a pressão intra-ocular periodicamente. Interações. O uso simultâneo com antimuscarínicos ou outros medicamentos com ações similares pode intensificar os efeitos antimuscarínicos do biperideno. A administração junto com antiácidos ou antidiarréicos absorvíveis pode reduzir seus efeitos terapêuticos. O uso simultâneo com depressores do SNC pode produzir um aumento dos efeitos sedantes. Contra-indicações. Glaucoma de ângulo fechado, obstrução mecânica do trato gastrintestinal, hipertensão e hipersensibilidade ao biperideno. EDTA - Edético, ácido Ações terapêuticas. Quelante. Propriedades. Usado como edetato de cálcio dissódico hidratado, o ácido edético reduz as concentrações sangüíneas e os depósitos de armazenamento de chumbo. O cálcio é substituído por metais bivalentes e trivalentes, especialmente por chumbo disponível, para 148 formar complexos estáveis e solúveis que se excretam com facilidade. O ácido edético é saturado de cálcio, mas pode ser administrado em grandes quantidades por via IV sem causar mudanças significativas nas concentrações totais de cálcio do corpo ou no soro. Aumenta significativamente a quelação e a excreção urinária de zinco, mas esta ação é clinicamente insignificante, a não ser que o tratamento seja contínuo por mais de 7 dias. É bem absorvido após a administração parenteral e pouco no trato gastrintestinal. A absorção de chumbo no intestino pode aumentar com a administração de ácido edético, já que o quelato de chumbo formado é mais solúvel que o chumbo. Após a absorção, o quelato é dissociado e libera íons de chumbo, o que produz um aumento dos sintomas de toxicidade por chumbo.Distribuem-se 90% no líquido extracelular; não penetra nos eritrócitos nem no LCR. Não é metabolizado; após a administração parenteral é excretado inalterado na urina ou com quelatos de metais. É eliminado por via renal; 50% do quelato formado aparecem na urina 1 hora após a administração parenteral; 70% durante as primeiras 4 horas e 95% em 24 horas. Teoricamente, 1g de edetato de cálcio e sódio é capaz de efetuar a quelação de 620mg de chumbo; entretanto, logo após a administração parenteral de 1g de edetato em pacientes com sintomas de intoxicação aguda por chumbo, somente são excretados de 3 a 5mg de chumbo. Indicações. Tratamento da intoxicação aguda e crônica por chumbo (saturnismo) e na encefalopatia por chumbo. A terapêutica combinada com dimercaprol (BAL) é o tratamento mais indicado, pois o dimercaprol complementa o edetato de cálcio e sódio, através da eliminação rápida do chumbo dos glóbulos vermelhos e do intestino e por sua mobilidade nos depósitos esqueléticos. Dose. Também é eficaz quando administrado por via IM ou IV. Cada ciclo de tratamento não deve ultrapassar de 5 a 7 dias, com intervalos de 2 dias de descanso entre os ciclos. Nos casos de encefalopatia por chumbo, as crianças podem necessitar de mais 2 ciclos de terapêutica, quando a mobilidade do chumbo nos depósitos esqueléticos se aproxima a uma concentração sérica crítica de 70mg/dl. Deverá ser continuada até que os valores diminuam abaixo de 50mg/dl. Quando associado ao dimercaprol, cada fármaco será administrado por via IM profunda em locais separados e simultaneamente, com aplicações a cada 4 horas durante 5 dias. Dose usual para adultos - toxicidade por chumbo: vias IV e IM, de 30 a 50mg/kg/dia divididos em 2 doses, a cada 20 horas, durante 3 a 5 dias; dose máxima: até 50mg/kg/dia. Dose pediátrica - a mesma dose para adultos por via IV; e por via IM, de 15 a 35mg/kg/dia divididos em 2 doses a cada 8 ou 12 horas, durante 3 a 5 dias e até um máximo de 75mg/kg/dia. Reações adversas. Aparecem mais freqüentemente e requerem atenção médica: calafrios ou febre repentina, fadiga, cefaléias, anorexia, mal-estar, sede, hipotensão, náuseas, vômitos ou congestão nasal. São observadas com menor freqüência: constipação, sonolência, secura na boca, chagas na boca e nos lábios. Precauções. Em pacientes com encefalopatia ou edema cerebral por chumbo, uma infusão IV rápida pode ser mortal devido ao aumento brusco da pressão intracraniana. A relação risco- benefício deverá ser avaliada no primeiro trimestre da gravidez, embora não tenham sido registrados problemas. Em crianças é aconselhável a administração IM, pois, nelas a encefalopatia por chumbo é mais comum que nos adultos. Interações. 149 dispnéia, disfagia, dificuldade para mastigar ou falar, prurido, colúria, náuseas, vômitos e anorexia. Precauções. Sua utilização não é recomendada durante a gravidez; se for administrada, recomenda-se limitar a dose máxima diária a 1 grama. Os pacientes maiores de 65 anos são mais propensos a desenvolver toxicidade hemática com a penicilamina. Os efeitos leucopênicos e trombocitopênicos aumentam a incidência de infecção microbiana, retardamento na cicatrização e hemorragia gengival. Pode provocar ulcerações orais, que têm a aparência de muguet oral e, em casos raros, glossite ou gengivoestomatite. Com a terapêutica pode ser provocada deterioração do paladar. Para ajudar a prevenir os cálculos de cistina, recomenda-se um consumo elevado de líquidos. Interações. Os depressores da medula óssea, compostos de ouro e imunossupressores (exceto os glicocorticóides), podem aumentar o risco de reações hematológicas graves e reações renais adversas. Os suplementos de ferro podem diminuir os efeitos da penicilamina. A penicilamina pode provocar anemia ou neurite periférica, ao atuar como antagonista da piridoxina ou aumentar a excreção renal desta. Contra-indicações. A relação risco-benefício deverá ser avaliada na presença de agranulocitose ou anemia aplástica e disfunção renal. Neostigmina Ações terapêuticas. Antimiastêmico, colinérgico inibidor da colinesterase. Propriedades. É um composto sintético de amônio quaternário que inibe a degradação da acetilcolina pela acetilcolinesterase, facilitando, assim, a transmissão de impulsos na união neuromuscular. Contudo tem um efeito colinérgico sobre o músculo esquelético e também pode atuar sobre as células dos gânglios autônomos e neurônios do sistema nervoso central (SNC). Evita ou alivia a distensão pós-operatória, estimulando a motilidade gástrica e aumentando o tônus gástrico, o que representa uma associação de ações das células ganglionares do plexo de Auerbach e nas fibras musculares, como resultado da não degradação da acetilcolina liberada pelas fibras colinérgicas pré-ganglionares e pós- ganglionares. Seu efeito antimiastênico é produzido como conseqüência da potenciação do efeito máximo e da maior duração da acetilcolina na placa motora que o fármaco produz. Absorve-se escassamente no trato gastrintestinal e com rapidez por via intramuscular. Por isso, as doses orais são muito maiores que por via parenteral: 15mg por via oral equivalem a 0,5mg administrados por via parenteral.Sua união às proteínas é baixa, metaboliza-se no fígado e alcança seu efeito máximo aos 20 ou 30 minutos de sua administração parenteral. Aproximadamente 40% são excretados por via renal. Indicações. Tratamento da miastenia grave. A neostigmina parenteral é indicada no tratamento da retenção urinária pós-operatória não obstrutiva; também pode ser indicada como antídoto da tubocurarina e de outros bloqueadores neuromusculares não despolarizantes. Dose. 152 A dose deve ser individualizada, conforme a gravidade da patologia e a resposta do paciente. Na miastenia grave, requer-se terapêutica diurna e noturna. A maior quantidade da dose total diária pode ser ingerida nos períodos de maior fadiga, como à tarde ou nas refeições. Após um tratamento prolongado, os pacientes miastênicos tornam-se refratários a estes medicamentos. Sua administração por via oral com alimentos ou leite pode diminuir os efeitos colaterais muscarínicos. Dose usual para adultos, como antimiastênico. Dose inicial: oral, 15mg a cada 3 ou 4 horas, ajustando a dose e a freqüência conforme necessidade. Dose de manutenção: oral, 150mg administrados durante um período de 24 horas. Doses pediátricas usuais: oral, 2mg/kg ou 60mg/m2 ao dia, divididos em 6 ou 8 ingestões. Injetável, dose usual para adultos (antimiastênico): 0,5mg, e as doses posteriores serão avaliadas conforme a resposta do paciente (antimiastênico). Como preventivo da distensão pós-operatória ou da retenção urinária: 0,25mg após a cirurgia, repetidos a intervalos de 4 a 6 horas, durante 2 ou 3 dias.Doses pediátricas usuais - como antimiastênico: 0,01-0,04mg/kg a intervalos de 2 a 3 horas. Reações adversas. São de incidência baixa mas, quando aparecem, requerem atenção médica: visão turva, diarréia grave, náuseas, vômitos, bradicardia, cãibras, gastralgia, cansaço ou debilidade não habituais (por efeito muscarínico), aumento da secreção brônquica, sialorréia e lacrimejamento não habituais. Nos pacientes miastênicos, o aumento da debilidade muscular pode ser produzido por dose baixa ou resistência à medicação. Pode ser difícil distinguir as crises colinérgicas das miastênicas baseando-se apenas nos sintomas, já que o principal sintoma comum a ambas é a debilidade muscular generalizada. A debilidade iniciada 1 hora após a administração da droga deve-se provavelmente a uma superdosagem, enquanto a produzida depois de 3 horas ou mais da administração deve- se possivelmente a doses baixas ou resistência à droga. Precauções. Quando administrado por via IV, pode provocar irritabilidade uterina e induzir partos prematuros em mulheres no final da gravidez. Mediante quadros de diarréia com infecção intestinal, o tratamento deverá ser suspenso. Pode aumentar as secreções brônquicas, agravando quadro de asma brônquica. Aumenta o risco de arritmias cardíacas. Interações. A ação bloqueadora neuromuscular de anestésicos orgânicos por inalação (clorofórmio, enflurano, halotano, metoxiflurano ou ciclopropano), bem como a dos anestésicos locais por via parenteral, pode antagonizar o efeito antimiastênico da droga. Pode-se usar atropina para reduzir ou evitar efeitos muscarínicos da neostigmina; entretanto, o uso simultâneo rotineiro não é recomendado, dado que os efeitos muscarínicos podem ser os primeiros sinais de superdosagem. Não é recomendável o uso simultâneo de outros inibidores da colinesterase, devido à possibilidade de ototoxicidade. Contra-indicações. Geralmente, não são descritas. Deverá ser tomada precaução especial nos casos de asma brônquica ou bronquite espástica. ------ FIM MÓDULO V ----- 153 154