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Curativo

A pele é constituída de duas camadas principais – a epiderme e a derme. Cada uma delas é composta de tipos de tecidos diferente e tem funções distintas A epiderme, a camada mais externa da pele, e fina e avascular; e costuma regenerar-se em 4 a 6 semanas. Suas funções básicas são manter a integridade da pele e atuar como barreira física. Constituída por várias camadas de células, a epiderme contém cinco subcamadas – o estrato córneo, mais externo; o estrato lúcido; o estrato granuloso; o estrato espinhoso, e a camada mais interna, o estrato germinativo, ou camada de células basais. O estrato germinativo liga a epiderme a segunda e mais espessa das camadas da pele, a derme. A função da derme é oferecer resistência, suporte, sangue e oxigênio à pele. Essa camada contém vasos sanguíneos, folículos pilosos, vasos linfáticos, glândulas sebáceas e glândulas sudoríparas. A derme é composta de fibroblastos, colágeno e fibras elásticas. Os fibroblastos são responsáveis pela formação de colágeno, substância matricial, e proteínas de elastina. O colágeno dá resistência à pele e a elastina é responsável pelo rechaço cutâneo. Espessos feixes de colágeno ligam a derme ao tecido subcutâneo e às estruturas de suporte subjacentes, como fáscia, músculo e ossos. O tecido subcutâneo é composto pelos tecidos adiposo e conjuntivo, além de grandes vasos sanguíneos, nervos e vasos linfáticos. A espessura da epiderme, da derme e subcutâneo variam entre diferentes pessoas e partes do corpo.

FISIOLOGIA DA PELE A pele é o maior órgão do corpo humano, constituindo cerca de 10% do peso corporal. Está constantemente exposta a agressões físicas, químicas e mecânicas, que podem ter conseqüências físicas permanentes ou não.

As seis funções da pele são: - Proteção: a pele atua como barreira física contra microrganismos e outras substâncias estranhas, protegendo contra infecções e perda excessiva de líquidos. - Sensibilidade: as terminações nervosas da pele permitem que a pessoa sinta dor, pressão, calor e frio. - Termorregulação: a pele ajuda a regular a temperatura corporal mediante vasoconstrição, vasodilatação e sudorese.

- Excreção: a pele ajuda na termorregulação, mediante a excreção de resíduos, como eletrólitos e água. - Metabolismo: a síntese de vitamina D na pele exposta à luz solar, por exemplo, ativa o metabolismo de cálcio e fosfato, minerais que desempenham um papel importante na formação óssea. - Imagem Corporal: a pele detalha a nossa aparência, identificando de modo único cada indivíduo.

simplesmente em sua lesão cutânea, mas sim nele como um todoIntegrando corpo e

Mantendo a metodologia de atendimento holístico do assistido não devemos pensar alma! Sabemos que a manifestação da ferida pode ter várias origens, podendo inclusive denotar o nível de desenvolvimento de uma população. A ferida é um problema sócio-econômico e educacional, pois para a cicatrização das lesões são importantes a boa nutrição, assiduidade corporal e higiene da área afetada. Na condição de miséria e fome, que grande parte da população mundial está sujeita, o “viver da doença” passa a ser um aspecto comum. Devemos aprender a valorizar os aspectos psicológicos do portador de feridas, a salientar mais uma vez a importância da abordagem interdisciplinar, necessitando em muitos casos da intervenção do psicólogo.

CLASSIFICAÇÃO DAS FERIDAS Quanto ao diagnóstico etiológico: Define a origem da doença que propiciou o aparecimento da lesão cutânea.

Quanto à causa: Define o mecanismo de ação, por exemplo: traumáticas, cirúrgicas, patológicas etc.

Quanto à morfologia: Descreve a localização, número, dimensão e profundidade.

Quanto ao grau de contaminação: limpa, contaminada ou infectada.

Quanto à fase cicatricial: Define as três etapas: inflamatória, proliferativa e maturação.

Quanto à característica do exsudato: Descreve a sua presença ou ausência, aspecto, coloração e odor.

Quanto à característica do leito da ferida: Necrótico, fibrinoso, necrótico-fibrinoso, granulação e epitelização.

Quanto à cultura da secreção: Define o agente etiológico e a antibioticoterapia específica.

Quanto à evolução da ferida: Aguda ou crônica.

Quanto ao tipo de cicatrização: Primária, secundária ou primária tardia.

Segundo a Cor: Vermelha: indica tecido de granulação saudável e limpo. Quando uma ferida começa a cicatrizar, cobre seu leito uma camada de tecido de granulação róseo-pálido, que posteriormente torna-se vermelho-vivo.

Segundo a Cor: Amarelo: indica a presença de exsudato ou secreção e a necessidade de limpeza da ferida. O exsudato pode ser amarelo-claro, amarelo-cremoso, amarelo-esverdeado ou bege.

Segundo a Cor: Preta: indica a presença de necrose. O tecido necrótico torna mais lenta a cicatrização e proporciona um local para proliferação de microrganismos.

ESTADIAMENTO E DOCUMENTAÇÃO DAS ÚLCERAS DE PRESSÃO Estagio 1

Uma úlcera de pressão em estágio 1 é uma alteração observável relacionada com pressão na pele íntegra, cujos indicadores comparativos à área adjacente ou oposta do corpo podem incluir mudanças em um ou mais das seguintes condições: Temperatura da pele (aquecimento ou resfriamento) e/ou sensibilidade (dor, prurido). A úlcera manifesta-se como uma área definida de hiperemia persistente na pele pouco pigmentada, ao passo que, em peles mais escuras, a úlcera pode manifestar-se como tonalidades persistentes de vermelho, azul ou púrpura.

Documente e descreva somente comprimento e largura. Não é possível descrever a profundidade, pois a epiderme está íntegra, embora o tecido abaixo dela possa estar lesado. A avaliação das úlceras de pressão em estágio 1 pode ser difícil nos pacientes com pele mais escura.

Estágio 2 Perda cutânea de espessura parcial envolvendo epiderme ou derme. A úlcera é superficial e manifesta-se clinicamente por abrasão, flictema ou cratera rasa. Documente e descreva comprimento, largura e profundidade. Todas as úlceras de pressão em estágio 2 têm profundidade, pois a ferida já penetrou a epiderme. Nas úlceras de pressão superficiais, a profundidade pode ser descrita com inferior a 0,1 cm. Qualquer profundidade igual ou maior do que 0,1 cm deve ser medida com precisão, com ajuda de algum dispositivo para esse fim.

Estágio 3 Perda cutânea de espessura total envolvendo lesão ou necrose do tecido subcutâneo, que pode se estender até a fáscia subjacente, sem atravessá-la. A úlcera manifesta-se clinicamente como uma cratera profunda, com ou sem comprometimento subjacente do tecido adjacente. Documente e descreva comprimento, largura e profundidade, além da presença de formação de túneis, se houver. Quando existe tecido necrótico, não é possível realizar um estadiamento exato da úlcera de pressão até a descamação ou a úlcera ter sido desbridada e a base da ferida tornarse visível.

Estágio 4 Perda cutânea de espessura total com destruição extensa, necrose tecidual ou lesão muscular, óssea ou das estruturas de suporte ( por ex.: tendão ou cápsula articular). A formação de túneis ou de tratos fistulosos também pode estar associada à úlcera de pressão em estágio 4. Documente e descreva comprimento, largura e profundidade, bem como a presença de formação de túneis (se houver) e as estruturas de suporte subjacentes visíveis (fáscia, músculo e osso). Se houver tecido necrótico, o estadiamento exato da úlcera de pressão só será possível, quando a descamação ou a úlcera tiverem sido desbridadas e a base da ferida tornar-se visível.

FASES CICATRICIAIS A reparação tecidual ocorre em três fases distintas, complexas, dinâmicas e sobrepostas. A liberação de mediadores ocorre em cascata, atraindo estruturas à periferia da região traumatizada. O conhecimento das fases evolutivas do processo fisiológico cicatricial é fundamental para o tratamento adequado da ferida.

Fase Inflamatória ou Exsudativa: Sua duração é de aproximadamente 48 a 72 horas. Caracteriza-se pelo aparecimento dos sinais prodrômicos da inflamação: dor, calor, rubor e edema. Mediadores químicos provocam vasodilatação, aumentam a permeabilidade dos vasos e favorecem a quimiotaxia dos leucócitos - neutrófilos combatem os agentes invasores e macrófagos realizam a fagocitose.

Fase Proliferativa: Tem a duração de 12 a 14 dias. Ocorrem neo-angiogênese, produção de colágenos jovens pelos fibroblastos e intensa migração celular, principalmente queratinócitos, promovendo a epitelização. A cicatriz possui aspecto avermelhado.

Fase de Maturação ou Remodelação: A terceira etapa pode durar de meses a anos. Ocorre reorganização do colágeno, que adquire maior força tênsil e empalidece. A cicatriz assume a coloração semelhante à pele adjacente.

Cicatrização Primária: Advém da sutura por planos anatômicos. Na cicatrização primária não há perda tecidual.

Pode ocorrer complicações como isquemia peri-sutura em decorrência de técnica inadequada, presença de corpo estranho, coleção de líquidos, hematomas e infecção superficial. Esses fatores poderão evoluir à deiscência de sutura cirúrgica.

Cicatrização Secundária: Quando a evolução cicatricial da ferida é espontânea chama-se secundária.

Cicatrização Primária Tardia Às vezes, para acelerar o processo de cicatrização secundária pode-se realizar aproximação das bordas da ferida com pontos de sutura simples. Tal procedimento é denominado cicatrização primária tardia. Fisiologicamente, o mecanismo de cicatrização é o mesmo, variando na duração do processo e nos resultados estético-funcional, que são melhores na cicatrização primária.

FATORES QUE INTERFEREM NA CICATRIZAÇÃO Fatores Locais São fatores ligados à ferida, que podem interferir no processo cicatricial, tais como: - dimensão e profundidade da lesão,

- grau de contaminação,

- presença de secreções, hematoma e corpo estranho,

- necrose tecidual e

- infecção local.

Fatores Sistêmicos • Faixa etária: A idade avançada diminui a resposta inflamatória. • Estado Nutricional: O estado nutricional interfere em todas as fases da cicatrização. A hipoproteinemia diminui a resposta imunológica, síntese de colágeno e função fagocítica. • Doenças Crônicas: Enfermidades metabólicas sistêmicas podem interferir no processo cicatricial. • Terapia Medicamentosa Associada: A associação medicamentosa pode interferir no processo cicatricial, como, por exemplo: - antiinflamatórios,

- antibióticos,

- esteróides e

- agentes quimioterápicos.

Tratamento Tópico Inadequado A utilização de sabão tensoativo na lesão cutânea aberta pode ter ação citolítica, afetando a permeabilidade da membrana. A utilização de soluções anti-sépticas também podem ter ação citolítica. Quanto maior for à concentração do produto maior será a sua citotoxidade, afetando o processo cicatricial. Essa solução em contato com secreções da ferida tem a sua ação comprometida.

IMPERÍCIA É execução de uma função sem a plena capacidade para tal.

E cometer um erro por falta de conhecimento ou habilidade, como, por exemplo, um acadêmico ou profissional não habilitado que realiza o procedimento do curativo de forma inadequada.

IMPRUDÊNCIA É o erro cometido com conhecimento das regras, porém não executado com as cautelas exigidas no tratamento da ferida. Por exemplo, o profissional preparado insistisse em realizar um curativo sem o diagnóstico ou material adequado, ou caso o acadêmico, desacompanhado de seu instrutor, executasse o curativo sem a plena convicção do diagnóstico e, ainda, sem solicitar auxílio.

NEGLIGÊNCIA Não obstante todas essas condutas tenham de ser evitadas, a negligência é considerada, no âmbito ético-profissional, a mais grave dos três. É o erro cometido com consciência de como deve ser feito o tratamento da ferida e sem a existência de algum fator de impedimento, porém, por mero desleixo, menosprezo ou indolência, não é realizado adequadamente.

O curativo úmido: - protege as terminações nervosas superficiais, reduzindo a dor,

- acelera o processo cicatricial,

- previne a desidratação tecidual e a morte celular,

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