Protocolo de emergencia

Protocolo de emergencia

(Parte 1 de 4)

Protocolos da Unidade de Emergência

Série A. Normas e Manuais Técnicos

Brasília – DF 2002

Ministério da Saúde

Uma Experiência do

Hospital São Rafael – Monte Tabor 10ª Edição

©1994. Hospital São Rafael – Monte Tabor. Direitos cedidos ao Ministério da Saúde para a produção e distribuição da 10ª edição revista e reeditorada em 2002. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte. Série A. Normas e Manuais Técnicos Tiragem: 1.0 exemplares

Produção, distribuição e informações: MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Assistência à Saúde Gabinete do Secretário Esplanada dos Ministérios, bloco G, edifício sede, sala 911 CEP: 70058-900, Brasília – DF Tel.: (61) 315 2097 Fax: (61) 226 3674 Home page: http://www.saude.gov.br/sas

Coordenador: Ediriomar Peixoto Matos – Chefe do Serviço de Medicina de Emergência e da Cirurgia I do Hospital São Rafael; Professor Titular de Técnica Operatória e Cirurgia Experimental I da Escola Bahiana de Medicina

Capa: João Mário Pereira d’Almeida Dias Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Catalogação na fonte – Editora MS Ficha Catalográfica

EDITORA MS Documentação e Informação SIA, Trecho 4, Lotes 540/610 CEP: 71200-040, Brasília – DF Tels.: (61) 233 1774/2020 Fax: (61) 233 9558 E-mail: editora.ms@saude.gov .br

Brasil. Ministério da Saúde.

Protocolos da unidade de emergência / Hospital São Rafael – Monte Tabor , Ministério da Saúde. – 10. ed. – Brasília: Ministério da Saúde, 2002.

204 p.: il. – (Série A. Normas e Manuais Técnicos)

ISBN 85-334-0572-3

Rafael – Monte TaborI. Brasil. Ministério da Saúde. II. Título. IV. Série.

1. Serviço Hospitalar de Emergência. 2. Primeiros Socorros. I. Brasil. Hospital São NLM WX 215

Politraumatizado I1
Politraumatizado I12
Escore de Trauma Adulto13
Paciente Politraumatizado13
Escore de Trauma Pediátrico13
Escala de Coma de Glasgow14
Politraumatismo15
Conduta Imediata15
Choque Persistente16
Choque Hipovolêmico17
Politraumatismo (Choque)18
do Paciente Adulto18
Paciente Politraumatizado19
Resposta Sistêmica à Perda Sangüínea em Pacientes Pediátricos19
Sinais Vitais Normais em Crianças19
Choque20
Choque Hipovolêmico21
Reposição de Volume no Choque Hipovolêmico21
Reposição de Volume no Paciente Cardiopata21
Traumatismo Crânio-Encefálico (TCE)2
Risco Relativo de Lesão Intracraniana – Grupo de Risco23
Traumatismo Abdominal24
Avaliação e Ressuscitação Inicial24
Padronização da Classificação Neurológica da Lesão Medular25
Escores de Trauma27
Escore de Trauma Revisado27
Escala Abreviada de Lesões28
Acute Phisiology and Chronic Health Evolution (APACHE)34
Análise de Hemogasometria – I35
Análise de Hemogasometria – I36
Análise de Hemogasometria – I37
Profilaxia de Tromboembolismo Após-Trauma38
Emergências Endócrinas39
Insuficiência Supra-Renal Aguda (Crianças)39
Emergências Endócrinas – I40
Insuficiência Supra-Renal Aguda (Adultos)40
Emergências Endócrinas – I41
Insuficiência Supra-Renal Aguda (Algoritmo)41
Cetoacidose Diabética – I42
Cetoacidose Diabética – I43
Cetoacidose/Síndrome Hiperosmolar em Pacientes com IRC4

Apresentação ..................................................................................................... 9 Estimativa de Perdas de Fluidos ou Sangue Baseada na Apresentação Inicial Sumário

Aparelho Gastrointestinal46
Dor Abdominal Aguda46
Causas de Dor Abdominal Localizada47
Rotinas de Exame na Dor Abdominal Localizada48
Dor Pélvica Espontânea49
Dor Abdominal no Paciente Neutropênico50
Abdome Agudo na Criança51
Exames a Serem Solicitados no Abdome Agudo na Criança52
Enterocolite Neutrotropênica53
Colangite54
Pancreatite Aguda – I5
Pancreatite Aguda – I56
Icterícia57
Diarréia Aguda – I58
Diarréia Aguda – I59
Ingestão de Corpo Estranho61
Ingestão de Cáusticos62
Ingestão de Moedas64
Hemorragia Digestiva Alta65
Hemorragia Digestiva Baixa6
Hemorragia Digestiva Alta67
Insuficiência Hepática68
Aparelho Cardiovascular69
Dor Torácica69
Crise Hipertensiva70
Emergências Hipertensivas71
Edema Agudo de Pulmão72
Estratégia Diagnóstica para a Suspeita de Embolia Pulmonar74
Estratégia Terapêutica para a Embolia Pulmonar75
Manejo da Trombocitopenia Introduzida por Heparina76
Abordagem do TEP Maciço7
Para Ajuste da Infusão de Heparina7
Paciente com Dor Torácica Tipo Isquêmica78
Supradesnível do ST79
Angioplastia Primária – 199980
com ECG Normal ou Inespecífico81
com Infradesnível ST ou Inversão de T82
Infarto Agudo do Miocárdio Considerações Essenciais83
Infarto Ventricular Direito83
Ocorrência de IAM em Pacientes com Outros Achados ao ECG84

Diabetes Descompensada em Crianças até 12 Anos............................................45 Diagnóstico e Tratamento do Infarto Agudo do Miocárdio com Recomendações da American Heart Association para Realização de Estratégia Diagnóstica e Terapêutica do Paciente com Dor Torácica Estratégia Diagnóstica e Terapêutica do Paciente com Dor Torácica Tratamento do IAM............................................................................................. 85

Classificação de Angina Instável87
Classificação das Síndromes Anginosas8
Insuficiência Cardíaca89
Protocolo de Tratamento ICC90
Choque Cardiogênico91
Dissecção Aguda da Aorta92
Anatomia Topográfica e Classificação da Dissecção Aguda da Aorta93
Dissecção Aguda de Aorta94
Arritmias Cardíacas97
Estratégia Diagnóstica nas Taquiarritmias98
Estratégia Diagnóstica e Terapêutica das Taquiarritmias102
Taquicardia102
Bradicardia104
Bradiarritmia105
Estratégia Diagnóstica e Terapêutica da Atividade Elétrica sem Pulso106
Assistolia107
Fibrilação Ventricular ou Taquicardia Ventricular sem Pulso108
Parada Cardiorrespiratória109
Cardioversão Elétrica110
Fibrilação Atrial Paroxística1
Flutter Atrial Determinar Fatores Precipitantes112
Fibrilação Atrial e Flutter Atrial: Considerações Essenciais113
Sistema Nervoso Central116
Doenças Cerebrovasculares na Emergência116
Algoritmo do Atendimento ao Paciente com Doença Cerebrovascular Aguda119
Protocolo de Atendimento do Paciente em Coma120
Algoritmo do Atendimento ao Paciente em Coma122
Protocolo de Estado de Mal Epiléptico123
Algoritmo do Tratamento do EME124
Estado de Mal Epiléptico Refratário125
Avaliação e Conduta em Casos de Suspeita de Infecção Intracraniana126
Emergência128
Queixa de Cefaléia129
na Emergência130
Algoritmo do Atendimento na Fraqueza Muscular Aguda131
Atendimento ao Paciente com Crise Epiléptica na Unidade de Emergência132
Algoritmo do Atendimento de Crise Epiléptica na Unidade de Emergência133
Confusional Agudo (E.C.A)134
Algoritmo – Estado Confusional Agudo135
Atendimento ao Paciente com História de Síncope na Unidade de Emergência136
Algoritmo do Atendimento do Paciente com Síncope137

Marcadores Séricos no Infarto Agudo do Miocárdio.............................................86 Protocolo de Atendimento a Pacientes com Cefaléia na Unidade de Protocolo de Atendimento a Pacientes com Fraqueza Muscular Aguda Protocolo do Atendimento de Emergência ao Paciente com Estado Protocolo para Diagnóstico de Morte Encefálica..................................................138

Emergências Psiquiátricas141
Avaliação do Paciente Violento141
Tratamento de Abstinência Alcoólica143
Avaliação do Paciente com Risco de Suicídio144
Reação a Experiências Estressoras145
Abordagem Psicológica do Paciente Terminal146
Distúrbios Hidroeletrolíticos147
Hiponatremia – I147
Hiponatremia – I148
Hipernatremia – I149
Hipernatremia – I150
Hipocalemia - I151
Hipocalemia – I152
Hipercalemia – I153
Hipercalemia – I154
Hipercalemia – I155
Hipermagnesemia156
Hipomagnesemia157
Aparelho Respiratório158
Pneumonias (PN)158
Pneumonias – I159
Pneumonias – I160
Crise Asmática161
Manejo da Crise Aguda no Pronto-Socorro em Adultos161
Crise Aguda de Asma em Adultos/Manejo Hospitalar162
Erros mais Comuns na Asma Aguda163
Drogas e Doses Recomendadas no Adulto/Asma Aguda163
Hematologia164
Netropenia Febril – I165
Netropenia Febril – I166
Aparelho Urinário167
Infecção Urinária167
Insuficiência Renal Aguda168
Urgências Vasculares169
Traumas (Sinais)169
Tromboembolismo Arterial170
Tromboembolismo Arterial (Sinais e Sintomas)171
Rotina de Atendimento a Paciente com Pé Diabético172
Anginas173
Corpo Estranho175
Rolha Ceruminosa175
Epistaxe176
Labirintite Aguda177
Otalgia178
Trauma181
Glaucoma Agudo183
Sinais e Sintomas183
Corpos Estranhos Conjuntivais e/ou Corneanos184
Dor Pós-Operatória em Cirurgias Oftamológicas185
Perda ou Diminuição Súbita de Visão sem Outros Sinais ou Sintomas Externos185
Abrasões Corneanas185
Conjutivite Aguda186
Úlcera de Córnea186
Hordéolo (Terçol)187
Hemorragia Subconjuntival187
Ceratoconjuntivite Pós-Radiação Ultravioleta188
Celulite (Abcesso) Orbitária188
Celulite Periorbitária188
Protocolo de Atendimento Inicial ao Queimado189
Afogamento190
Rotina de Exames Pré-Operatórios na Emergência191
Soluções para Infusão Contínua – HSR192
Reposição Hídrica e Eletrolítica Basal198
Índice por Assunto199

Apresentação

A área de Urgência e Emergência constitui-se em um importante componente da assistência à saúde. Nos últimos anos, o aumento dos casos de acidentes e da violência tem causado um forte impacto sobre o Sistema Único de Saúde (SUS) e o conjunto da sociedade.

Na assistência, esse impacto pode ser medido diretamente pelo aumento dos gastos realizados com internação hospitalar, internação em UTI e alta taxa de permanência hospitalar desse perfil de pacientes.

Na questão social, ele pode ser verificado pelo aumento de 30% no índice de Anos

Potenciais de Vida Perdidos (APVP) em relação a acidentes e violências nos últimos anos, enquanto que, por causas naturais, o mesmo índice encontra-se em queda.

Ciente dos problemas existentes, o Ministério da Saúde já adotou diversas medidas, das quais podemos destacar aquelas reunidas no Programa de Apoio à Implantação de Sistemas Estaduais de Referência Hospitalar para o Atendimento em Urgências e Emergências.

O Ministério da Saúde, por meio da Secretaria de Assistência à Saúde, está plenamente engajado, em parceria com estados e municípios, na efetiva organização e estruturação dos Sistemas de Referência dessa área assistencial. Além de realizar investimentos relativos ao custeio e à adequação física em equipamentos dos serviços integrantes dessas redes, tem investido também na promoção e capacitação dos recursos humanos dos serviços.

Dessa forma, iniciativas como a do Hospital São Rafael, em Salvador, Bahia, que visam a aprimorar o atendimento de Urgência e Emergência por meio da melhor capacitação dos profissionais envolvidos nessa tarefa, são louváveis e merecem todo o nosso apoio.

Com a publicação de mais uma edição dos Protocolos da Unidade de Emergência, queremos oferecer aos profissionais de saúde do Estado da Bahia um precioso instrumento de trabalho, cuja utilização resultará em uma melhor qualidade na assistência prestada à população.

Renilson Rehem de Souza Secretário de Assistência à Saúde do Ministério da Saúde

Politraumatizado - I (IDENTIFICAÇÃO)

Medidas dos sinais vitais e nível de consciência

• Fraturas pélvicas • Duas ou mais fraturas de ossos longos

• Amputação proximal de punho ou tornozelo

• Combinação de trauma com queimaduras de 10% ou inalação de fumaça

• Todas lesões penetrantes de cabeça, dorso, e extremidades proximais de cotovelo e joelho

• Toráx instável

• Glasgow < 14 (pág. 14) • FR < 10 ou > 29

• Escore de trauma pediátrico < 9

• PAS ≤ 90mmHg

• Escore de trauma revisado < 1 (pág. 13)

Politraumatizado

(seguir pág. 15 )Não Avaliação de lesões anatômicas

Politraumatizado (seguir pág. 15)

Seguir pág. 12

Avaliação do mecanismo de trauma e impacto de alta energia

Não

São politraumatizados os pacientes com um ou mais traumas significativos de cabeça, tórax, abdome, trato urinário, pelve ou coluna e extremidades.

FR = Freqüência Respiratória PAS = Pressão Sistólica

Politraumatizado - I (IDENTIFICAÇÃO)

• Ejeção do automóvel • Morte no mesmo compartimento do passageiro

• Atropelo

• Impacto de alta velocidade - Velocidade inicial > 64km/h

- Mudança de velocidade > 32km/h

- Maior deformidade > 50cm

- Intrusão no compartimento do passageiro > 30cm

• Tempo de resgate > 20min • Queda > 20 pés (± 6 metros)

• Capotagem

• Lesão do pedestre com impacto significante > 8km/h

• Impacto de motocicleta > 32km/h com separação da roda do guidom

• Idade < 5 ou > 5 anos • Presença de doença cardíaca, respiratória ou uso de medicações psiquiátricas • Diabético em uso de insulina, cirrose, malignidade, obesidade ou coagulopatia

• Ht, Hb • Grupo sangüíneo e Fator Rh

• Amilase

• Radiografia de tórax AP

• Radiografia de bacia AP

• Radiografia de coluna cervical

• ßHCG na mulher em idade fértil

• Ultra-som do abdome total

Exames de rotina em todos os politraumatizados

Politraumatizado

(seguir pág. 15)Não Avaliação dos

Fatores de Risco

Politraumatizado

(seguir pág. 15)Não Reavaliação com controle médico

Escore de Trauma Adulto

Freqüência Respiratória10 a 24 25 a 35

> 36 1 a 9 0

Pressão sistólica m Hg

> 89 70 a 89 50 a 69 1 a 49 0

Escala de Coma Glasgow (vide escala pág. 14)

13 a 15 09 a 12 06 a 08 04 a 05 < 04

Paciente Politraumatizado

Escore de Trauma Pediátrico

PESO Vias aéreas

Pressão arterial

Nível de consciência

Lesões abertasFraturas Nenhuma

+2 >20kg

Normal

> 90mmHg

Completamente desperto

Nenhuma Menor

+1 10 a 20kg

Via aérea nasal ou oral

50 a 90mmHg

Obnubilado ou qualquer perda da consciência

Menor Múltiplas ou penetrantes

-1 < 10kg

Intubação ou Traqueostomia

< 50mmHg

Comatoso Maior ou penetrante

VARIÁVEIS ESCORE Escala de Coma de Glasgow

Abertura ocular Espontânea À voz

À dor Nenhuma

Resposta verbal

Orientada Confusa Palavras inapropriadas Palavras incompreensivas Nenhuma

Resposta motora

Obedece comandos Localiza dor Movimento de retirada Flexão anormal Extensão anormal Nenhuma

TOTAL MÁXIMOTOTAL MÍNIMOINTUBAÇÃO 15 3 8

• Ht, Hb • Grupo sangüíneo e Fator Rh

• Amilase

• Radiografia de tórax AP

• Radiografia de bacia AP

• Radiografia de coluna cervical

• ßHCG na mulher em idade fértil

• Ultra-som do abdome total

Exames de rotina em todos os politraumatizados

Politraumatismo

• A) Colar cervical + desobstruir vias aéreas • B) Identificar e tratar:- pneumotórax hipertensivo - pneumotórax aberto

- hemotórax maciço

- tórax instável

• C) Choque. Identificar e tratar:- traumatismo abdominal - fratura de bacia

- lesões em extremidades

- hemorragia externa

- tamponamento cardíaco • D) Lesão do SNC. Veja TCE

• E) Despir o paciente, examinar e evitar hipotermia (a melhor maneira é manter boa perfusão tissular). • F) Realizar em todos os pacientes RX de: coluna cervical, tórax, bacia, ECG, BHCG em mulheres férteis, ultra-som do abdome total.

Seguir Choque persistenteEstabilidade hemodinâmica

Via aérea definitiva Tubo Orotraqueal ou Cricotiroidostomia

Apnéia ou

Iminente Apnéia Glasgow < 8

Risco de aspiração Via aérea insegura Incapacidade de manter saturação de

O > 90%

Tratamento adequado (pág. 16)

• Ht, Hb • Grupo sangüíneo e Fator Rh

• Amilase

• Radiografia de tórax AP

• Radiografia de bacia AP

• Radiografia de coluna cervical

• ßHCG na mulher em idade fértil

• Ultra-som do abdome total

Exames de rotina em todos os politraumatizados

Reavaliar A e B do ABC do politrauma

Pneumotóraxhipertensivo Contusãomiocárdica

Tamponamento cardíaco Embolia gasosa

Agulha 2º EIC

Linha médioclavicular

Colocar tubo torácico

Estabilidade hemodinâmica restaurada

Investigação secundária sistemática

Pericardiocentese Paciente estávelChoque persistente

Transportar para o C Realizar toracotomia de urgência no PAA

Tratar Lesões

Choque hipovolêmico (pág. 17)Choque cardiogênico

Vent. mecânica

O 100%

Câmera Hiperbárica Dosar CPK/CKMB

Monitorizar ECG. Prevenir hipoxia Tratar arritmias Oferecer suporte cardíaco Observar e tratar arritmias (vide algoritmo específico)

Hemotórax maciço

( - ) Não ( + ) Sim

Trauma abdominalTrauma torácicoFratura pélvica

Estabilizar paciente

Estabilidade hemodinâmica é restaurada

Falência cardíacaé iminenteLesão isolada

Tratamento apropriado (pág. 24)

Acionar ortopedista Choque persistente,

LPD ou ultra-som

LPD é positivo

Transportar para C

LPD ouultra-som positivoLPD duvidoso ou ultra-som negativo

PacienteestávelTC para avaliar lesões retroperitoneais ou laparoscopia

Realizar toracotomia de urgência na sala deemergência Investigar

Realizar laparotomia exploradora de urgênciana sala de emergência Transportar para C

• Dois cateteres (jelco 14 ou 16) em veias periféricas calibrosas • Cristalóides – Adulto – 3.000ml da solução cristalóide (correr aberto), se necessário infundir mais 3.000ml. • Crianças – 20 a 40ml/kg da solução cristalóide

• Não melhorou, usar sangue

Trauma multissistêmico

Negativo

Manobra para reduzir diâmetro

Considerar arteriografia para embolização

Politraumatismo (choque)

Reposição de fluidosCristalóideCristalóideCristalóide e sangueCristalóide e sangue (Regra 3:1)

• Regra 3:1 – reposição de 300ml de solução eletrolítica para cada 100ml de perda sangüínea.

Paciente Politraumatizado Resposta sistêmica à perda sangüínea em pacientes pediátricos

Débito urinário mínimoRins Débito urinário diminuido, aumento de densidade Sem débito urinário

Cardíaco

SNC Pele

< 25%25 a 45% > 45%

Pulso fraco, aumento da FC

Letárgico, irritável, confuso

Fria, pegajosa

Aumento da FC

Mudança de nível de consciência, resposta à dor

Cianótica, enchimento capilar diminuido, extremidades frias

Hipotensão taquicardia para bradicardia

Comatoso

Pálida e fria

Sinais Vitais Normais em Crianças

Freqüência máxima de pulso(bat/min)

Limite inferior da PA sistólica(mmhg)Freqüência máxima respiratória (inc./min).

Choque Desequilíbrio entre oferta e consumo de oxigênio em decorrência de má perfusão periférica

Hipovolêmico Distributivo

Hemorragias POR PERDA DE SANGUE

Pancratite Queimaduras Obstrução intestinal

Vômitos Diarréia

NEUROLÓGICO Traumatismo raquimedular

Pneumotórax hipertensivo

Derrame pericárdico (tamponamento)

Miocardiopatias restritivas Arritmias com repercussão hemodinâmica

Embolia pulmonar Infarto agudo do miocárdio

Cardiogênico

1- Ringer Lactato 3.000ml endovenoso em 5 a 10min. 2- Repetir se o paciente não melhorar (até 2x). 3- Iniciar transfusão de sangue se o doente não melhorar após a segunda infusão (somente no caso de hemorragia).

hemorragia).

1- 20ml/Kg (peso). Inicial. 2- Repetir item 1 (até 2x). 3- Transfusão 10ml/kg (peso) (somente no caso de REPOSIÇÃO DE VOLUME NO CHOQUE HIPOVOLÊMICO

1- Dois (2) acessos venosos periféricos com jelco 14. 2- Pacientes com hipoalbuminemia necessitam albumina humana associada ao cristalóide, desde o início. 3- Pacientes cardiopatas podem necessitar de cardiotônicos. 4- Monitorização da PVC: queimados, sépticos, neurológicos, cardiopatas. 5- Pacientes diabéticos ou com insuficiencia hepática não devem fazer uso de Ringer Lactato.

Paciente estabilizado deve ter os seguintes parâmetros:

Pulso radialmenor que 100 batimentos por minuto Pressão Arterial Normal Débito urináriomaior que 50ml por hora

OximetriaSaturação de O maior que 95%

Continuar a expansão rápida de líquidos com cristalóide e/ou colóides até atingir os índices abaixo.

Choque Hipovolêmico

REPOSIÇÃO DE VOLUME NO PACIENTE CARDIOPATA Pressão coloidomóstica deve estar normal

Instalar e medir PVC

< 8 cm de H

O≥14cm H O

200ml em 10min100ml em 10min80ml em 10min

Aumento da PVC < 3cm de H

OAumento da PVC de 3 a 5cm H

OAumento da PVC > 5cm de H O

Esperar 10 minutosMelhoraHipotenso

Parar Inotrópicos

• LOC – Perda de consciência • HVT – Hiperventilação

Traumatismo Crânioencefálico (TCE)

Neurologicamente normal?

Anisocoria ou lateralização (+)

Sem LOC, LOC < 5min ou baixo risco

Urgente Urgente Urgente Urgente Urgente

Ambulatorial

Internar UTI

Intubar HVTManitol Internar UTI

Internar Avaliar monitorização de pressão intracraniana

Alta com instruções

Internar UTI

Intubar HVTManitol Internar UTI

Grandemassa Lesão Axonal difusa

Possível massa

Fratura basilar/lesão penetrante

Contusão ou pequena massa

Concussão fratura

SimNãoLesão aberta Sim Não

Não Sim

Anisocoria ou lateralização (-)

Escala de Glasgow < 9*

Neuro- cirurgia

Melhor diagnóstico

Ação

Urgente

Lesão menor

* Intubar, hiperventilar se Glasgow cair após intubação mantendo

PaCO entre 25 e 35.

Sim – Intubar

Só hiperventilar se piorarapós a intubação Não

SimNão

TC Sim Não

Internar Avaliar monitorização de pressão intracraniana

Internar Avaliar monitorização de pressão intracraniana

Risco Relativo de Lesão Intracraniana

Grupo de Risco

Mudança de consciência Cefaléia progressiva Intoxicação por álcool ou outras drogas Idade < 2 anos Convulsão Vômito Amnésia Trauma múltiplo Lesão facial séria Sinais de fratura basilar Possível penetração cerebral Possível fratura com afundamento Suspeita de agressão infantil

Consciência deprimida Sinal focal Fratura com afundamento

Assintomático Cefaléia Tontura Consciência deprimida Laceração de couro cabeludo Contusão de couro cabeludo Ausência de critério moderado a alto risco

Obs.: passar sonda vesical antes da realização de lavado e/ ou punção abdominal. Observar contra-indicações para passagem de sonda vesical.

Traumatismo Abdominal

Penetrante Arma de fogoArma branca

Estável Instável Estável Instável

Trajeto

Tangencial

Trajeto Tansfixante

Laparoscopia Laparotomia

Laparatomia s/n. Laparotomia Com vedação da cavidade peritonial

Laparotomia s/n.

Laparoscopia

Sem vedação da cavidade peritonial

Observar

1-Alteração do estado mental 2-Lesão que pode confundir 3-Hematúria

4-HCT < 35%5-Amilase ElevadaLaparotomia s/n.

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