Parada cardiorrespiratória

Parada cardiorrespiratória

(Parte 5 de 8)

droga ao frasco.

A adrenalina/epinefrina é a droga mais utilizada na PCR. Existe a possibilidade da epinefrina transformar a fibrilação ventricular fina em FV grossa, que é mais sensível à desfibrilação. As ações do fármaco sobre o coração, o músculo liso vascular e outros músculos lisos são particularmente notáveis.

O mecanismo da elevação da pressão arterial causada pela adrenalina é triplo:

O efeito depressor de pequenas doses (0,1μg/kg) e a resposta bifásica a doses mais elevadas são decorrentes da maior sensibilidade dos receptores β2 vasodilatadores à adrenalina do que dos receptores α constritores. A adrenalina é um poderoso estimulante cardíaco, atuando diretamente sobre os receptores

A atropina é um antagonista competitivo das ações da acetilcolina e outros agonistas muscarínicos; eles competem com esses agonistas por um local de ligação comum no receptor muscarínico.

O efeito principal da atropina no coração é alterar a freqüência. Embora a resposta predominante seja taquicardia, a freqüência cardíaca muitas vezes diminui transitoriamente com as doses clínicas médias (0,4 a 0,6mg). Essa lentificação raramente é acentuada e geralmente não ocorre depois da injeção intravenosa rápida.

Doses maiores de atropina causam taquicardia progressivamente maior devido ao bloqueio dos efeitos vagais nos receptores M2 do marcapasso do nodo sinusal.

Adrenalina/epinefrina

Efeitos adversos A adrenalina pode causar reações como temor, ansiedade, tensão, agitação, cefaléia pulsátil, tremor, fraqueza, vertigem, palidez, dificuldade respiratória e palpitação. Os efeitos desaparecem rapidamente com repouso, calma, posição supina, tranqüilidade. As reações mais graves consistem em hemorragia cerebral e arritmias cardíacas.

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Na parada cardiorrespiratória, a hipoperfusão tissular e pulmonar juntamente à hipoventilação resulta em levando à acidose respiratória. A conseqüente acidemia diminui o limiar da fibrilação, reduz a contratilidade miocárdica, diminui a taxa de despolarização espontânea do sistema de condução, diminui a possibilidade de sucesso da desfibrilação e atenua a resposta agonista α-adrenérgica.

A administração de bicarbonato de sódio está relacionada à alcalemia, acidose “paradoxal” do sistema nervoso central, aumento da resistência vascular cerebral, diminuição do limiar das arritmias, hipocalemia, hipoxia tecidual, com desvio da curva de saturação da hemoglobina para a esquerda, hipernatremia, hiperosmolaridade, com elevação plasmática de 6mOsm/L para cada 50mEq de bicarbonato administrado.

A lidocaína bloqueia os canais de Na+ cardíacos abertos e os inativados. A recuperação do bloqueio é muito rápida, de forma que a lidocaína exerce maiores efeitos nos tecidos despolarizantes (p. ex. isquêmicos) e/ ou nos tecidos de impulso rápido. A droga não costuma exercer efeito significativo na duração de PR ou de QRS; QT permanece inalterado ou sofre discreta redução.

Atropina

Indicações na PCR ■■■■■Parada cardiorrespiratória (apenas assistolia e AESP).

Efeitos adversos Agitação, alucinação, angina, ataxia, coma, confusão mental, constipação, delírio, desorientação, cefaléia, excitação, insônia, náusea, palpitação, fotossensibilidade, vômito, entre outros.

Bicarbonato de sódio

A vasopressina é um potente regulador hemodinâmico, sendo um vasoconstritor potente (mediado por receptor V1 ) afetando a resistência dos vasos em toda circulação. Uma dose de vasopressina (40U IV/IO) pode substituir a primeira ou a segunda dose de epinefrina durante a RCP.1, 3, 21

Lidocaína

Efeitos adversos Quando uma grande dose IV de lidocaína é administrada rapidamente, podem ocorrer convulsões. Quando as concentrações plasmáticas da substância sobem de forma lenta acima da faixa terapêutica, é comum a ocorrência de tremores, disartria e níveis alterados de consciência. Nistagmo é um sinal precoce de intoxicação provocada por lidocaína.

Dose e administração Na parada cardiorrespiratória (FV/TV sem pulso): ■■■■■Dose inicial: 1 a 1,5mg/kg IV seguida de bolus de 20mL de água destilada ou SF 0,9%.

Sulfato de magnésio

Dose e administração Na parada cardiorrespiratória:·

Vassopressina

A maioria das mortes após uma ressuscitação ocorre nas primeiras horas após a recuperação da circulação espontânea (RCE).2 - 25 Por isso, toda a atenção deve ser dada na monitoração e tratamento desses pacientes.

Primeiramente, atenção deve ser dada à administração de droga antiarrítmica adequada, caso a PCR tenha sido em FV/TV sem pulso. A oferta inicial de oxigênio deve ser de 100%. Todo o perfil de exames laboratoriais, incluindo eletrólitos e marcadores de lesão miocárdica, deve ser solicitado.2-25 Embora não exista nenhuma grande evidência de benefício do rígido controle glicêmico no período pós-PCR, evidências extrapoladas de outras situações clínicas26 sugerem benefícios desse controle em se mantendo os valores glicêmicos em níveis inferiores a 150mg/dL.

Diferentes formas de proteção neurológica têm sido estudadas para melhorar o prognóstico do paciente. Até o momento, é recomendada indução de hipotermia terapêutica (32 a 34°C), por 12 a 24 horas, em todas as vítimas de PCR em FV/TV sem pulso, extra-hospitalar, que se mantêm comatosas até 4 horas após recuperação da circulação espontânea.2, 23, 24, 27, 28, 29 A hipotermia terapêutica em outros ritmos e em eventos intra-hospitalares ainda é, por enquanto, considerada opcional.27-30

A disfunção miocárdica pós-ressuscitação apresenta-se com freqüência tanto em estudos laboratoriais como em sobreviventes humanos de parada cardiorrespiratória. A avaliação com cateter de pressão venosa central e cateter de artéria pulmonar imediatamente após a ressuscitação cardíaca demonstra aumento temporário das pressões de enchimento cardíaco e redução do índice cardíaco.2,2 Essa disfunção tem importância na determinação da sobrevida do paciente ressuscitado em curto e médio prazos.

A disfunção ventricular pós-ressuscitação é descrita como um atordoamento do coração globalmente isquêmico e que, presumivelmente, apresenta os mesmos mecanismos fisiopatológicos da disfunção contrátil pós-reperfusão descrita em modelos de isquemia miocárdica. Seus principais determinantes são a intensa isquemia miocárdica que ocorre durante a PCR e a lesão adicional que resulta da reperfusão do miocárdio isquêmico. Portanto, é o tempo durante o qual a vítima da parada cardiorrespiratória ficou sem o suporte básico de vida o principal determinante da disfunção. 2, 2

Para o tratamento da disfunção ventricular pós-ressuscitação, considerando ainda a insuficiência de dados clínicos relevantes, cumpre-nos recomendar a utilização de protocolos validados para o tratamento de disfunções ventriculares agudas em outras situações clínicas.

Âmbito dos efeitos

Neurológico Cardiovascular

Respiratório Renal

Digestivo

Hematológico

Metabólico

Descrição

Fonte: Feitosa Filho e Lopes (2005).

A hipotermia terapêutica pode ser definida como uma redução controlada da temperatura central do paciente com objetivos terapêuticos predefinidos. O Quadro 5 destaca os possíveis efeitos fisiológicos da hipotermia.2, 3

Quadro 5

EFEITOS FISIOLÓGICOS ESPERADOS QUANDO UTILIZADA HIPOTERMIA TERAPÊUTICA (32 A 34°C)

O paciente que foi recuperado de uma PCR de qualquer etiologia deve ser tratado, nos primeiros minutos, de acordo com o protocolo estabelecido pelas diretrizes da American Heart Association (AHA).

Também devem ser observados os princípios do Suporte Avançado de Vida em Cardiologia (SAVC) descritos sumariamente neste capítulo. Deve-se usar cristalóide IV ou drogas vasoativas para aumento da pressão arterial média, adicionando-se inotrópicos IV, como a dobutamina, se necessário. Nesse ponto, a transferência para uma unidade de terapia intensiva, visando a instalação precoce de monitorização hemodinâmica invasiva é fundamental.

O princípio que deve nortear a escolha da forma de resfriamento ideal deve ser o que resfrie de modo mais rápido e prático, e é absolutamente fundamental que o controle da temperatura seja sempre executado de forma central (termômetro esofágico, timpânico ou retal). Recomenda-se a manutenção da hipotermia terapêutica por 12 a 24 horas. O reaquecimento pode ser passivo (aproximadamente 0,5°C por hora) ou ativo (usando cobertor térmico – aproximadamente 1°C por hora). 2, 3

Em resumo, os critérios de inclusão utilizados para protocolo de hipotermia terapêutica foram predominantemente de pacientes com fibrilação ventricular ressuscitados fora do ambiente hospitalar e que são admitidos no hospital em Glasgow 9 ou abaixo disso. 2, 3

Um dos maiores dilemas do médico consiste na decisão do momento de parar, ou mesmo não iniciar, a RCP. Por princípio, se aplica RCP para vítimas de PCR nas quais os procedimentos não são fúteis. Idealmente, cada caso internado no hospital deveria ser previamente discutido quanto a possível RCP, caso eventualidade ocorresse e uma recomendação do próprio paciente deveria estar exposta no prontuário.

No entanto, questões éticas e legais em nosso país ainda suscitam discussão sobre esse ato. A decisão de terminar o suporte avançado de vida é individualizada e muito influenciada pelas condições pré-PCR, pela qualidade do atendimento da atual PCR e até mesmo por desejos manifestados pelo paciente antes da perda de consciência.25, 31, 32

O conhecimento e atualização quanto às recomendações de diretrizes do International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) são fundamentais para que se tente otimizar o atendimento às PCRs dos pacientes críticos. A grande ênfase atual consiste em manter compressões de alta qualidade, praticamente sem interrupções, uma vez que somente o suporte básico de vida, até o momento, foi capaz de mostrar melhora de sobrevida hospitalar. 25, 31, 32

Os pacientes admitidos no hospital pós-RCP pré-hospitalar geralmente demonstram importante lesão neurológica anóxica, o que leva à alta mortalidade. Nos últimos 10 anos, surgiram vários estudos em modelos experimentais demonstrando que a lesão neurológica após anoxia global severa é reduzida quando aplicada hipotermia. 2, 3

As técnicas testadas para resfriamento são diversas: bolsas de gelo, infusões geladas na artéria carótida, circulação extracorpórea, capa contendo soluções bastante geladas (-30°C), lavagem nasal, lavagem gástrica, lavagem vesical, lavagem peritoneal, lavagem pleural, cateteres resfriadores, infusão de líquido gelado, manta com circulação de ar gelado, entre outros. 2, 3

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