(SAE) Sistematização da Assistência de Enfermagem

(SAE) Sistematização da Assistência de Enfermagem

SAE - Sistematização da Assistência de Enfermagem

Com Florence Nightingale a enfermagem iniciou sua caminhada para a adoção de uma prática baseada em conhecimentos científicos, abandonando gradativamente a postura de atividade caritativa, intuitiva e empírica. Com esse intuito, diversos conceitos, teorias e modelos específicos à enfermagem foram e estão sendo desenvolvidos, com a finalidade de prestar uma assistência, ou seja, planejar as ações, determinar e gerenciar o cuidado, registrar tudo o que foi planejado e executado e, finalmente, avaliar estas condições, permitindo assim gerar conhecimentos a partir da prática, realizando assim o processo de enfermagem (Friedlander, 1981). Na década de 70, Wanda de Aguiar Horta (Horta, 1979), desenvolveu um modelo conceitual, no qual a própria vivência na enfermagem, levou-a procurar desenvolver um modelo que pudesse explicar a natureza da enfermagem, definir seu campo de ação específico e sua metodologia. Essa mesma autora define o processo de enfermagem, como sendo a dinâmica das ações sistematizadas e inter-relacionadas, visando à assistência ao ser humano.No processo de enfermagem a assistência é planejada para alcançar as necessidades específicas do paciente, sendo então redigida de forma a que todas as pessoas envolvidas no tratado possam ter acesso ao plano de assistência (Campedelli et al., 1989).Segundo Araújo et al. (1996), o processo de enfermagem possui um enfoque holístico, ajuda a assegurar que as intervenções sejam elaboradas para o indivíduo e não apenas para a doença, apressa os diagnósticos e o tratamento dos problemas de saúde potenciais e vigentes, reduzindo a incidência e a duração da estadia no hospital, promove a flexibilidade do pensamento independente, melhora a comunicação e previne erros, omissões e repetições desnecessárias; os enfermeiros obtém satisfação de seus resultados.Para Peixoto et al (1996), acreditam que o processo de enfermagem seja o instrumento profissional do enfermeiro, que guia sua prática e pode fornecer autonomia profissional e concretizar a proposta de promover, manter ou restaurar o nível de saúde do paciente, como também documentar sua prática profissional, visando a avaliação da qualidade da assistência prestada.Após a promulgação da lei 7.498, de 25 de junho de 1986, referente ao exercício da enfermagem, dispõe o artigo 11, como atividades exclusivas do enfermeiro a consulta de enfermagem; prescrição da assistência de enfermagem; cuidados diretos de enfermagem a pacientes graves com risco de vida; cuidados de enfermagem de maior complexidade e que exijam conhecimentos de base científica e capacidade de tomar decisões imediatas.O processo de enfermagem é sistemático pelo fato de envolver a utilização de uma abordagem organizada para alcançar seu propósito.Portanto, a Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) é uma atividade privativa do enfermeiro, que através de um método e estratégia de trabalho científico realiza a identificação das situações de saúde/saúde, subsidiando a prescrição e implementação das ações de Assistência de Enfermagem, que possam contribuir para a promoção, prevenção, recuperação e reabilitação em saúde do indivíduo, família e comunidade.A SAE requer do enfermeiro interesse em conhecer o paciente como indivíduo, utilizando para isto seus conhecimentos e habilidades, além de orientação e treinamento da equipe de enfermagem para a implementação das ações sistematizadas (Daniel, 1979).A implementação da SAE, deverá ser registrada formalmente no prontuário do paciente devendo ser composta por (COREN, 1999; COREN, 2000):· Histórico de Enfermagem;

· Exame Físico;

· Prescrição da Assistência de Enfermagem;

· Evolução da Assistência de Enfermagem;

· Anotações de Enfermagem.

Histórico de enfermagem

No Brasil, o histórico de enfermagem foi introduzido na prática por volta de 1965, por Wanda de Aguiar Horta, com alunos de enfermagem. Nessa época recebeu a denominação de anamnese de enfermagem e devido ao problema da conotação com a anamnese médica, foi adotado o termo histórico de enfermagem.Para Horta (1979), o histórico de enfermagem também é denominado por levantamento, avaliação e investigação que, constitui a primeira fase do processo de enfermagem, pode ser descrito como um roteiro sistematizado para coleta e análise de dados significativos do ser humano, tornando possível a identificação de seus problemas.Portanto, o Histórico de Enfermagem é o levantamento das condições do paciente através da utilização de um roteiro próprio, que deverá atender as especificidades da clientela a que se destina (Campedelli et al., 1989). Ele tem a finalidade de conhecer os hábitos individuais e biopsicosociais visando a adaptação do paciente a unidade e ao tratamento, assim como a identificação de problemas.O Histórico de Enfermagem consiste de "um roteiro sistematizado para o levantamento de dados que sejam significativos para a enfermagem sobre o paciente, família ou comunidade, a fim de tornar possível a identificação dos seus problemas de modo que, ao analisa-lo adequadamente, possa chegar ao diagnóstico de enfermagem" (Cianciarullo, 1976). Num levantamento realizado entre as enfermeiras que executavam o histórico de enfermagem, constatou-se que o tempo médio gasto na aplicação do mesmo foi de 38 minutos com desvio padrão em torno de 10 minutos. Portanto, o tempo médio para o preenchimento do histórico gira em torno de 20 a 40 minutos(Campedelli et al., 1989).

Exame Físico

O enfermeiro deverá realizar as seguintes técnicas: inspeção, ausculta, palpação e percussão, de forma criteriosa, efetuando o levantamento de dados sobre o estado de saúde do paciente e anotação das anormalidades encontradas para validar as informações obtidas no histórico. A inspeção consiste na observação detalhada com vista desarmada, da superfície externa do corpo bem como das cavidades que são acessíveis por sua comunicação com o exteriror, como, por exemplo, a boca, as narinas e o conduto auditivo. A palpação é a utilização do sentido do tato das mãos do examinador, com o objetivo de determinar as caraterísticas da região explorada. A percussão consiste em golpear a superfície explorada do corpo para produzir sons que permitam avaliar as estruturas pelo tipo de som produzido. A ausculta é o procedimento pelo qual se detectam os sons produzidos dentro do organismo, com ou sem instrumentos próprios. Segundo Daniel (1979), o exame físico consiste no estudo bio-psico-sócio-espiritual do indivíduo, por intermédio da observação, de interrogatório, de inspeção manual, de testes psicológicos, testes de laboratório e do uso de instrumentos.

Diagnóstico de Enfermagem

O termo diagnóstico de enfermagem surgiu na literatura na literatura norte-americana em 1950, quando Mac Manus propôs, dentre as responsabilidades do enfermeiro, a identificação dos diagnósticos ou problemas de enfermagem. A partir da década de 70 estudos foram realizados, com o objetivo de estabelecer uma classificação internacional dos diagnósticos de enfermagem (Cruz, 1995). Mais recentemente, a Associação Norte-Americana de Diagnósticos de Enfermagem (NANDA), dando continuidade aos estudos publicou em 1986 a primeira classificação internacional, denominada Taxonomia I, sendo atualizada posteriormente e republicada com Toxonomia II (Cruz, 1995).

No Brasil, a expressão diagnóstico de enfermagem foi introduzida por Wanda de Aguiar Horta, na década de 60, e constitui-se em uma das etapas do processo de enfermagem (Horta, 1979). Para Horta (1979), diagnóstico de enfermagem é a identificação das necessidades do se humano que precisa de atendimento e a determinação, pelo enfermeiro, do grau de dependência deste atendimento em natureza e extensão.

O enfermeiro após ter analisado os dados escolhidos no histórico e exame físico, identificará os problemas de Enfermagem, as necessidades básicas afetadas, grau de dependência e fará um julgamento clínico sobre as respostas do indivíduo, da família e comunidade aos problemas/processos de vida vigentes ou potenciais.

Prescrição de Enfermagem

A prescrição de Enfermagem é o conjunto de medidas decididas pelo Enfermeiro, que direciona e coordena a Assistência de Enfermagem ao paciente de forma individualizada e contínua, objetivando a prevenção, promoção, proteção, recuperação e manutenção da saúde.

Paim (1988), relata que a prescrição de enfermagem significa medidas de solução para os problemas do paciente, indicados e registrados previamente pelo enfermeiro,

com finalidade de atender as necessidades humanas desse mesmo paciente sob sua responsabilidade.Para Horta (1979), a prescrição de enfermagem é a implementação do plano assistencial pelo roteiro diário (ou aprazado) que coordena a ação da equipe de enfermagem na execução dos cuidados adequados ao atendimento das necessidades humanas básicas e específicas do ser humano.

Segundo Car, Padilha, Valente (1985), a prescrição de enfermagem:

· é um método de trabalho científico, por meio do qual o enfermeiro pode garantir uma função profissional específica;· deve ser elaborada a partir de problemas prioritários do paciente sem, contudo, serem omitidos aqueles que deverão ser tratados a "posteriori";· deve anteceder a prestação da assistência;· deve ser elaborada de modo a expressar claramente o plano de trabalho;· é o conjunto de ações determinadas, da qual não deve constar a especificação de passos que são inerentes a procedimentos padronizados.

Para Car, Padilha, Valente (1985), a prescrição de enfermagem deve:

· ser precedida de data;· utilizar verbos de ação; no infinitivo;· ser concisa e redigida em linguagem comum aos elementos da equipe;· conter determinação de horários, que serão checados logo após a execução dos cuidados;· ser elaborada diariamente para um período de 24 horas, mesmo que os cuidados a serem prescritos sejam iguais aos do dia anterior;· ser reavaliada e modificada de acordo com as condições do paciente;· especificar os cuidados em ordem cronológica de execução, conforme as prioridades estabelecidas;· conter os cuidados de rotina, estabelecidos pela instituição, apenas quando os mesmos irão influir no cronograma de prestação dos cuidados;· incluir a verificação dos sinais vitais pelo menos uma vez ao dia, mesmo que paciente não apresente anormalidades nesses parâmetros;· conter as ações específicas da enfermaria;· especificar os cuidados inerentes a determinados exames e medicações, na vigência de problemas identificados;· excluir as ações que o paciente possa fazer sozinho, sem necessidade de acompanhamento, orientação ou supervisão de equipe de enfermagem;· excluir cuidados inerentes a procedimentos técnicos padronizados.

Para Campedelli et al. (1989), o número de prescrições por enfermeiro varia conforme o nível de complexidade de assistência aos pacientes, sendo em torno de 5 a 10 o número de prescrições previstas para um período de 6 horas.

Evolução de Enfermagem

É o registro feito pelo Enfermeiro após a avaliação do estado geral do paciente. Desse registro devem constar os problemas novos identificados, um resumo sucinto dos resultados dos cuidados prescritos e os problemas a serem abordados nas 24 horas subseqüentes (COREN, 2000).Para Horta (1979), a evolução de enfermagem é o relato diário ou periódico das mudanças sucessivas que ocorrem no ser humano enquanto estiver sob assistência profissional, ou seja, uma avaliação global do plano de cuidados. A evolução constitui o registro executado pelo enfermeiro, do processo de avaliação das alterações apresentadas pelo paciente e dos resultados das ações de enfermagem planejadas e implementadas relativas ao atendimento das suas necessidades básicas (Cianciarullo, 1997). Num levantamento realizado com as enfermeiras que realizavam a evolução e prescrição, constatou-se que o tempo gasto para realização das mesmas variou de 15 a 30 minutos 15 a 30 minutos e foi proporcional à diversidade de cuidados de enfermagem necessários e do estado de saúde dos pacientes internados (Campedelli et al., 1989).

Normas da evolução de enfermagem, segundo Campedelli et al., (1989):

· "a evolução é registrada em impresso próprio na coluna determinada. Prescrição e Evolução de Enfermagem.· a evolução de enfermagem é feita diariamente para todos os pacientes internados ou em observação, devendo conter a data e o horário de sua execução.· a evolução de enfermagem é refeita, em parte ou totalmente na vigência de alteração no estado do paciente, devendo indicar o horário de sua alteração.· da evolução de enfermagem devem constar os problemas prioritários para assistência de enfermagem a ser prestada nas próximas 24 horas.· na elaboração da 1ª evolução de enfermagem, o enfermeiro resume sucintamente as condições gerais do paciente detectadas durante o preenchimento do histórico e relaciona os problemas selecionados para serem atendidos já nessa primeira intervenção.· para elaborar a evolução de enfermagem a enfermeira deve consultar a evolução e prescrição de enfermagem anterior, a anotação de enfermagem do período entre a última prescrição e a que está sendo elaborada, a evolução e prescrição médicas, os pedidos e resultados de exames laboratoriais e complementares, interconsultas, e realizar entrevista e exame físico.· a evolução dos pacientes em observação no Pronto Atendimento é baseado no exame físico, nos sinais e sintomas e em outras informações relatadas pelo paciente ou acompanhante.· a resolução do problema deve constar na evolução diária."

A evolução de enfermagem deve conter em ordem, segundo Horta (1979); Campedelli et al., (1989):· data, hora;· tempo de internação;· motivo da internação;· diagnóstico;· discriminação seqüencial do estado geral, considerando: neurológico, respiratório, circulatório, digestivo, nutricional, locomotor e genito-urinário;· procedimentos invasivos, considerando: entubações, orotraqueais, traqueostomias, sondagens nasogástricas e enterais, cateterizações venosas, vesicais e drenos;· cuidados prestados aos clientes, considerando: higienizações, aspirações, curativos, troca de drenos, cateteres e sondas, mudança de decúbito, apoio psicológico e outros;· descrição das eliminações considerando: secreções traqueais, orais e de lesões, débitos gástricos de drenos, de ostomias, fezes e diurese, quanto ao tipo, quantidade, consistência, odor e coloração e,· assinatura e Coren.

Anotação de Enfermagem

Para Fernandes et al. (1981), a anotação é um instrumento valorativo de grande significado na assistência de enfermagem e na sua continuidade, tornando-se, pois, indispensável na aplicação do processo de enfermagem, pois está presente em todas as fases do processo.A quantidade e principalmente a qualidade das anotações de enfermagem, desperta em outros profissionais da equipe multiprofissional o interesse e necessidade de consulta-las. Para a equipe médica, as anotações são meios valiosos de informações, fornecem bases para direcionar a terapêutica, os cuidados, a realização de novos diagnósticos.

Normas para as anotações de enfermagem Fernandes et al. (1981):

· preceder toda anotação de horário e preencher a data na página anotação do dia;· anotar informações completas, de forma objetiva, para evitar a possibilidade de dupla interpretação: não usar termos que dêem conotação de valor (bem, mal, muito, bastante, entre outros);· utilizar frases curtas e exprimir cada observação em uma frase;· anotar imediatamente após a prestação do cuidado, recebimento de informação ou observação de intercorrência;· nunca rasurar a anotação por ter essa valor legal; no caso de engano, usar "digo", entre vírgulas;· não utilizar termo "o paciente", no inicio de cada frase, já que a folha de anotação é individual;· deixar claro na anotação se a observação foi feita pela pessoa que anota ou se é informação transmitida pelo paciente, familiar ou outro membro da equipe de saúde;· evitar o uso de abreviaturas que impeçam a compreensão do que foi anotado;· assinar imediatamente após o final da última frase e escrever o nome e COREN. Não deixar espaço entre a anotação e a assinatura.Observação: As abreviaturas podem ser eventualmente utilizadas, desde que seu uso seja consagrado na instituição.

Segundo Decisão COREN-SP/DIR/001/2000.

Artigo 1º - O registro deve ser claro, objetivo, preciso, com letra legível e sem rasuras.Artigo 2º- Após o registro deve constar à identificação do autor constando nome, COREN-SP e carimbo.Artigo 3º - O registro deve constar em impresso devidamente identificado com dados do cliente ou paciente, com data e hora.Artigo 4º- O registro deve conter subsídios para permitir a continuidade do planejamento dos cuidados de enfermagem nas diferentes fases e para planejamento assistencial da equipe multiprofissional.Artigo 5º- O registro deve permitir e favorecer elementos administrativos e clínicos para a auditoria em enfermagem.Artigo 6º- O registro deve fazer parte do prontuário do cliente ou paciente e servir de fonte de dados para processo administrativo, legal, de ensino e pesquisa.Artigo 7º - Os registros podem ser do tipo:- manual (escrito à tinta e nunca a lápis) e eletrônico (de acordo com a legislação vigente).

O que anotar

Informações subjetivas e objetivas, problemas/preocupações do cliente, sinais/sintomas, eventos ou mudanças significativas do estado de saúde, cuidados prestados, ação e efeito das intervenções de Enfermagem baseadas no plano de cuidados e respostas apresentadas.

Quando anotar

Sempre que ações de assistência forem executadas, mantendo o planejamento de enfermagem atualizado.

Onde anotar

Em impressos próprios, segundo modelo adotado pelo serviço de enfermagem da instituição.

Como anotar

O registro deve ser feito de forma clara e objetiva, com data e horário específico, com a identificação (nome, COREN-SP e carimbo) da pessoa que faz a anotação. Quando o registro for manual, deve ser feito com letra legível, sem rasuras. Na vigência de uma anotação errada, colocar entre vírgulas a palavra digo e anotar imediatamente após o texto correto.

Para que anotar

Para historiar e mapear o cuidado prestado; facilitar o rastreamento das ocorrências com o cliente a qualquer momento e reforçar a responsabilidade do profissional envolvido no processo de assistência de Enfermagem.

Quem deve anotar

Enfermeiros, Técnicos e Auxiliares de Enfermagem.

Implementação da Sistematização da Assistência de Enfermagem

O sucesso na implementação da SAE tem a sua origem no interesse da administração da divisão de enfermagem pelo sistema; assim sendo, os projetos executados tendem a ttrazer resultados favoráveisno que tange à aceitação das equipes de enfermagem e interdisciplinares. Não basta, porém, que indivíduos em cargos de chefia de enfermagem determinem o que deve ser feito; é indispensável que a iniciativa de aprender a planejar cuidados de enfermagem parta dos chefes; além do mais, devem ser estabelecidos critérios específicos de ação, no sentido vertical e horizontal. Portanto, o esclarecimento da equipe multiprofissional quanto à fprma de trabalho é uma estratégia que auxilia a envolver os diferentes profissionais na SAE. Um fator motivante ao se introduzir qualquer novo projeto é o de incentivar as pessoas que irão implementá-lo a programarem conjuntamente as atividades correlatas. Qualquer mudança é melhor aceita se feita através dos que irão ter que viver por esta (Daniel, 1979).

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1- Araújo IEM. et al. Sistematização da assistência de enfermagem em uma unidade de internação: desenvolvimento e implantação de roteiro direcionador, relato de experiência. São Paulo: Acta Paul Enf 1996; 9:18-25.2 - Campedelli MC et al. Processo de enfermagem na prática. São Paulo:Ática, 1989. 3 - Cruz ICF. da Diagnóstico e prescrições de enfermagem: recriando os instrumentos de trabalho. Texto e Contexto Enf 1995; 4:160-69.4 - Car MC; Padilha KG; Valente SMTB. Ensino da prescrição de enfermagem médico-cirúrgica na Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo. São Paulo:Rev Esc Enf USP 1985; 19(2): 135-144.5 - Cianciarullo TI. Histórico de enfermagem: sua utilização em pacientes hospitalizados. São Paulo:Rev Enf Novas Dimensões 1976; 2(3): 162-3.6 - Cianciarullo TI. Teoria e prática em auditoria de cuidados. São Paulo:Ícone, 1997.7 - COREN-SP. Conselho Regional de enfermagem-SP. Normatiza a Implementação da Sistematização da Assistência de Enfermagem - SAE - nas Instituições de Saúde, no âmbito do Estado de São Paulo. São Paulo, 1999. Anexo.

8- COREN-SP. Conselho Regional de Enfermagem -SP. Sistematização. 2000. 26:12-3.9- COREN-SP. Conselho Regional de Enfermagem COREN-SP/2001 ) - Normatiza no Estado de São Paulo os Princípios gerais para ações que constituem a Documentação de Enfermagem, 2001. 3p.10- Daniel LF. A enfermagem planejada. São Paulo:EPU/DUSP, 1979.11- Fernandes RAQ; Salun MJL; Teixeira MB; Lemmi RCA; Miura M. Anotações de enfermagem. São Paulo: Rev Esc Enf USP 1981; 15(1):63-8.12- Friedlander MR. O processo de enfermagem ontem, hoje e amanhã. São Paulo:Rev Esc Enf USP, 1981; 15:129-34.13- Horta WA. Processo de enfermagem. São Paulo:EPU, 1979.14- Paim L. Plano assistencial e prescrições de enfermagem. São Paulo:Rev Bras Enf 1988; 29(1):14-22.15- Peixoto MSO et al. Sistematização da assistência de enfermagem em um pronto socorro: relato de experiência. São Paulo:Rev Soc Card 1996; 6(1):1-8.

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