Relacionamento Terapêutico e o Cuidado em Enfermagem Psiquiátrica e Saúde Mental

Relacionamento Terapêutico e o Cuidado em Enfermagem Psiquiátrica e Saúde Mental

(Parte 1 de 2)

Kantorski LP, Pinho LB, Schrank G

A enfermagem moderna surge a partir de Florence Nightingale (18200-1910) destacando-se seu trabalho na Guerra da Criméia, em que organizou e saneou hospital militar, cuidou do exército inglês e, na ocasião, reduziu a taxa de mortalidade de 42% para 2%. O sistema

LucianePradoKantorski*

LeandroBarbosadePinho** GuiselaSchrank***

RESUMO:RESUMO:RESUMO:RESUMO:RESUMO: O presente estudo visa realizar uma reflexão teórica acerca da abordagem da temática de relacionamento terapêutico na produção científica da enfermagem psiquiátrica e saúde mental, no período de 1980-2000. Trata-se de um estudo bibliográfico, no qual realizamos um levantamento da produção científica de enfermagem nos últimos 21 anos em 14 periódicos com nívelAeB , conforme classificação da CAPES, de 2001. Encontramos 13 artigos sobre a temática e verificamos que seis deles referem-se a experiências com pacientes, um trabalha com a equipe de enfermagem e os outros seis abordam teoricamente as transformações da assistência psiquiátrica e fazem reflexões sobre a inserção do relacionamento terapêutico no ensino e na prática de enfermagem. Salientamos a grande preocupação dos enfermeiros ao utilizarem as relações humanas como subsídio na assistência, devendo ser incorporadas à terapêutica tradicional, pois objetivam assistir ao indivíduo integralmente com base também no respeito às suas vertentes sociais, culturais e psicológicas. Palavras-Chave:Palavras-Chave:Palavras-Chave:Palavras-Chave:Palavras-Chave: Enfermagem; relacionamento terapêutico; saúde mental.

ABSTRACTABSTRACTABSTRACTABSTRACTABSTRACT::::: This work describes a theoretical reflection about the explanation of therapeutic relationship theme in the Brazilian scientific production of the psychiatric nursing and mental health between 1980- 2000. This is a bibliographic study, where was made a survey of the scientific production of the nursing in the last 21 years in 14 journals with A and B level according the 2001 CAPES classification. We found 13 articles about the subject theme, with 6 of them making references to experiences with patients, 1 articlerelatedwiththe nursingstaff,whilethe 6 othersmakea theoreticalanalysisaboutthe changesof the psychiatric assistance and make reflections about the insertion of the therapeutic relationship in the teach andpracticeof nursing.We observeda clearconcernof thenurseswhentheyusethehumanrelationships as subsidy in the assistance, and that they need be incorporated to the traditional therapeutic, because they objective to assist integrally the individual, respecting his social, cultural and psychological slopes. Keywords:Keywords:Keywords:Keywords:Keywords: Nursing; therapeutic relationship; mental health.

nightingale expandiu-se rapidamente para os demais países. No Brasil, em 1923, foi fundada, no Rio de Janeiro, a Escola de Enfermagem Anna Nery seguindo os padrões do sistema nightingale e servindo como referência para a formação de outras escolas1.

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O relacionamento terapeutico

Florence Nightingale não trabalhou com instituições asilares. Entretanto, a idéia central da instituição da enfermagem moderna era baseada na disciplina e na conduta pessoal, o que guarda aproximação com a orientação específica da enfermagem psiquiátrica em suas origens. Desse modo, o padrão disciplinado da enfermagem moderna, somado às concepções da psiquiatria moral, se reproduz sobre a população asilar.

O cuidado de enfermagem psiquiátrica nas instituições hospitalares se configurava de acordo com os princípios científicos ressaltados por Florence Nightingale, e enfatizavam a limpeza dos leitos, banhos dos pacientes, exercícios físicos, alimentação e sono apropriados. Esses cuidados eram prestados principalmente a pobres e moribundos pelas Irmãs de Caridade, religiosas que buscavam o perdão dos pecados ao oferecerem tratamento com enfoque curativo.

No final do século XVIII, na França, ocorreu a nomeação do médico Philippe Pinel para a direção de um dos asilos mais importantes do país, introduzindo-se condutas específicas que visavam o tratamento dos doentes com problemas de comportamento, com práticas que compreendiam desde a vigília até a repressão, caso fosse necessária. Foi nessa época, então, que surgiu a psiquiatria, área do conhecimento de domínio médico até o século X e que dá o nome de doença mental aos distúrbios de conduta e racionalidade2.

A captação das práticas assistenciais pelos médicos, no século XVIII, através de Pinel, foram decisivas para a fixação do profissional na pirâmide hierárquica da área da saúde, em especial na área da psiquiatria, já que os médicos detinham o poder de instituir terapêutica, classificar os doentes, dar altas hospitalares e fazer novas admissões caso fosse necessário 3. Com o surgimento da chamada Medicina Científica, a visão mística da loucura foi sendo gradativamente substituída por técnicas e discussões sobre o corpo e a biologia do adoecimento, que reordenaram o tratamento dos doentes mentais.

Esse modelo aos poucos foi sendo combatido com o surgimento de novas correntes de pensamento, que ressaltavam os graves prejuízos físicos e psicológicos decorrentes dessa intervenção excludente ao portador de transtorno psíquico, pois o doente ficava sem vínculo com familiares, amigos e comunidade em geral. Foi, então, no pós-Segunda Guerra Mundial, que essas críticas tornaram-se mais acirradas ao res- saltarem a necessidade de se ver o doente mental como um ser humano e, portanto, com participação ativa na sociedade e com direito a exercer sua cidadania.

Nessa época, também surgiu a chamada psiquiatria psicoterápica que começou com Freud (1856-1939), o qual achava que a doença não tinha somente caráter organicista e que era necessário entender o sofrimento dos doentes antes de procurar a etiologia da doença propriamente dita2. Assim, esse apoio psicológico prestado para o entendimento da pessoa que padece de transtorno psíquico, aliado às técnicas biomédicas tradicionais de assistência, deu início ao que chamamos atualmente de relacionamento terapêutico.

A inserção da temática do relacionamento terapêutico na enfermagem começou com Florence Nightingale, no século XIX, a qual dizia ser necessária uma relação direta entre enfermeira, paciente e sua família, e através dessa relação seriam transmitidas todas as informações acerca das condições de saúde e perspectivas de reabilitação 4.

Florence Nightingale já se preocupava com a comunicação estabelecida entre enfermeira e paciente ao abordar a importância da observação participante na assistência. Assim, o ato de sentar em frente do paciente e ouvi-lo com dedicação e interesse é um dos primeiros e mais importantes instrumentos do cuidado de enfermagem5.

Na enfermagem psiquiátrica, o relacionamento terapêutico consolidou-se nos estudos de Hildegard Peplau, em 1952, e de Joyce Travelbee, em 1960, que concentraram suas técnicas psicoterapêuticas e as somaram à intervenção tradicional em enfermagem psiquiátrica 6. A partir daí, passou a ser alvo de novos estudos5,6,7,8,9.

Os estudos de Peplau, na década de 50, somente foram desenvolvidos com o entendimento da loucura segundo os princípios da psicoterapia e da psiquiatria psicoterápica, sendo considerados o primeiro instrumento de sistematização em enfermagem psiquiátrica que fora realizado por uma enfermeira10.

Stefanelli 5, em seu estudo, ressalva o que considera fundamental em uma relação terapêutica enfermeiro/pacient e – a comunicação interpessoal, reforçando a necessidade de se trabalhar com esse assunto na graduação em enfermagem. A autora enfatiza que, através da comunicação e do relacionamento que se estabelece com paciente e família, os cuidados de enferma-

Kantorski LP, Pinho LB, Schrank G gem são repassados e as enfermeiras estariam, portanto, educando em saúde.

Stefanelli11 cita Evalda Arantes como sendo a introdutora do ensino de relacionamento terapêutico no Brasil, o qual tornou-se a base do ensino de Enfermagem Psiquiátrica na Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo. Desde então, as mais variadas interações terapêuticas enfermeira-paciente foram sendo descritas na literatura da área, reforçando a aplicabilidade da técnica e sua relevância para a compreensão do processo de adoecimento como um todo.

Diante do exposto, no presente estudo, pretendemos realizar uma reflexão teórica acerca da abordagem da temática de relacionamento terapêutico na produção científica da enfermagem psiquiátrica e saúde mental no período de 1980-2000.

Trata-se de um estudobibliográfico,noqual realizou-se um levantamentoda produção científica de enfermagemnos últimos21 anosem 14 periódicos, conforme classificaçãoda CAPES, de 2001, da áreade enfermagemcom nívelAeB . Destes,13 possuem abrangêncianacional e um internacional, que foi selecionado porque concentra muitos artigos da produção científica brasileira.

O referencial teórico-metodológico escolhido para o estudo foi proposto por Merhy12, que divide as tecnologias de atenção em saúde em duras, leve-duras e leves. As tecnologias duras consideradas são aquelas em que se utiliza máquinas e equipamentos como auxiliares na assistência em saúde. As tecnologias leve-duras são entendidas como aquelas em que ocorre a união dos processos de trabalho com os saberes de cada especialidade, resultando em um saber estruturado,como a clínica médica, psiquiátrica e outras. Já as tecnologias leves são consideradaspelo autor como tecnologias de saber não estruturadas, que estão sempre em processo de atualização, e que medeiam as relações entre profissional e paciente, como o vínculo, o acolhimento, o relacionamento terapêutico e outras.Nesteestudo,foramutilizadosos artigosque abordam tecnologias leves de cuidado às pessoas e enfatizam, especificamente, o relacionamento terapêutico como uma delas.

A busca resultou na seleção de 109 artigos através de uma pesquisa na base de dados do LILACS utilizando os unitermos enfermagem/psi- quiátrica.Dos 14 periódicosanalisados,quatro não apresentaram produção científica na área. Tivemos acesso aos 109 artigos e procedemos a uma classificaçãopor periódico,período e área temática. Das áreas temáticas levantadas, 13 artigos trabalhavam com relacionamento terapêutico.

Dos 13 artigos levantados na produção científica do período estudado, encontramos que seis artigos abordaram experiências com pacientes, um artigo trabalhou especificamente com a equipe de enfermage m e o relacionamento interpessoal que se estabelece com seus pacientes e seis artigos discutiram teoricamente as transformações da assistência psiquiátrica e a inserção do relacionamento terapêutico no ensino e na prática de enfermagem.

Em seis estudos teóricos, encontramos considerações importantes sobre a temática - Stefanelli 5,1, Silva et al.7, Campos e Barros 10, Arantes, Stefanelli e Fukuda13 Fraga, Damasceno e Calixto14 .

Stefanelli5,1 destaca em seus estudos algumas das transformações na assistência psiquiátrica das últimas décadas, como as drogas psicotrópicas, a terapia insulínica e a psicoterapia, sendo esta a mais importante porque complementava as técnicas tradicionais com atividades que visavam entender o ser humano como portador de sofrimento psíquico. Relata que as enfermeiras não tinham idéia da relevância da relação com o paciente, mantinham-nos ocupados com atividades recreativas e, com isso, acabavam deixando escapar uma das mais importantes contribuições para o restabelecimento do paciente, pois o relacionamento terapêutico diminui o isolamento social e facilita o processo de ressocialização.

Silva et al.7 evidenciaram a comunicação e a relação terapêutica como um processo, já que é intersubjetiva e trata- se de uma tecnologia de cuidado, que carece de um corpo de conhecimentos e intervenções.

Campos e Barros10 ressaltaram que as práticas atuais em saúde mental estavam referidas às várias tendências e que era o momento de a enfermagem inserir o relacionamento e a comunicação terapêutica no projeto terapêutico da equipe de saúde.

Entendemos que Stefanelli5,1, Silva et al.7 e Campos e Barros10 trouxeram reflexões importan-

O relacionamento terapeutico tes sobre a utilização do referencial do relacionamento terapêutico pelos enfermeiros como uma tecnologia de cuidado em saúde mental. Consideramos o relacionamento terapêutico um modo de saber fazer que a enfermagem tem construído, que pode servir como uma contribuição específica da área, na composição de projetos terapêuticos das instituições de saúde mental e também de planos terapêuticos para pessoas portadoras de transtornos psíquicos.

Arantes, Stefanelli e Fukuda13 enfocaram em seu trabalho a imposição de limites como medida terapêutica, descrevendo algumas situações na relação enfermeiro -paciente que exigem a adoção dessas práticas. Segundo as autoras, a limitação de atitudes diminui a ansiedade ao permitir a mudança de hábitos e de comportamentos permissivos preexistentes.

Fraga, Damasceno e Calixto14, em seu estudo, apresentaram o modelo de ensino de relacionamento terapêutico na disciplina de enfermagem psiquiátrica de uma instituição de Ensino Superior. Os autores destacaram a necessidade de se instituir uma estratégia de intervenção com base em uma perspectiva mais global e dinâmica, compreendendo a condição humana no momento da doença e buscando alternativas para uma atuação efetivamente terapêutica.

Enfatizamos que o relacionamento terapêutico foi incorporado pela enfermagem, especialmente pelas instituições de ensino, no sentido de oferecer um suporte para fundamentar o cuidado. No entanto, nas instituições psiquiátricas o enfermeiro continuou, e em alguns casos ainda continua, imerso num processo de trabalho que muitas vezes inviabiliza a implantação prática do relacionamento terapêutico.

Os seis artigos seguintes relatam experiências com pacientes, nas quais o relacionamento terapêutico configurou-se como a base no atendimento, sendo eles os de Santos e Teixeira15, Dantas16, Zerbeto e Rodrigues17, Costa18, Braun e Wielenska19 e Lima e Rodrigues20.

Santos e Teixeira15, em seu estudo, descreveram a interaçãoduranteseis semanascom um paciente agudo de tendência isolacionista, na qual foi priorizado o resgate da autoconfiança. Na quarta semanade observaçãoparticipante,o envolvimento emocional e a empatiajá estavamevidenciados.Na sexta semana,o pacientese torna novamenteindependente e o relacionamentoterapêuticojá se encaminhavapara a alta hospitalar.

Dantas16 relatou em seu trabalho uma experiência com uma paciente pouco comunicativa, com pensamento desconexo e idéias delirantes. À medida em que ela começou a entender a função terapêutica da acadêmic a e a vontade em ajudá-la, deu-se início ao processo de interação que, algumas semanas depois, resultou na alta hospitalar.

Zerbeto e Rodrigues17 explicitaram uma experiência de relacionamento terapêutico com um paciente em processo de ressocialização, segundo a visão humanista da assistência. Ressaltaram que essa situação permitiu a decifração de sentimentos e idéias do paciente, propiciando a compreensão de seu modo de se expressar e pensar.

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