Cirurgias Gastrintestinais

Cirurgias Gastrintestinais

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INTRODUÇÃO

O trato gastrointestinal é um trajeto com 6,9 a 7,8 metros de comprimento que se estende desde a boca, passando pelo esôfago, estômago, intestinos delgado e grosso e reto, até a estrutura terminal, o ânus.

A Cirurgia gastrintestinal é a parte do processo terapêutico em que o cirurgião realiza uma intervenção manual ou instrumental no estômago e/ou no intestino uma vez que gastrintestinal é relativo a estômago e ao intestino.As principais cirurgias são as gastrectomias, ostomia, hernioplastias, apendicectomias e hemorroidectomia.

Geralmente pacientes em período pós cirurgia gastrintestinal precisam de assistência em UTI devido às múltiplas complicações potenciais que possam ocorrer pela complexidade da cirurgia e dos fatores de risco inerentes ao paciente por isso a necessidade da presença do enfermeiro para que este fique atento às complicações imediatas como distensão abdominal, obstrução intestinal, hemorragias e outras. Além disto, avaliação quanto à ocorrência de complicações cirúrgicas gerais, tais como: choque, problemas pulmonares, trombose e outras intervenções as quais serão melhor abordadas no decorrer do trabalho.

2 PRINCIPAIS CIRURGIAS DO SISTEMA GASTRINTESTINAL

2.1 Gastrectomia

Consiste na retirada total ou parcial do estômago resultando em conseqüências nutricionais, agudas ou crônicas, perfeitamente prognosticáveis, mas nem sempre ponderadas na terapia pós-operatória. O objetivo é rever as participações mecânicas e químicas do estômago no aproveitamento do nutriente dietético, e as conseqüências nutricionais da gastrectomia. A deficiência energética, com conseqüente perda de peso, acompanha inversamente o volume gástrico remanescente e o tempo pós-operatório; tem a anorexia e diarréia (má absorção) como principais causas, sendo a primeira decorrente de fatores emocionais ou de mediadores químicos de ação hipotalâmica. A diarréia pode ser decorrente da maior motilidade ou do supercrescimento bacteriano intestinal, com o agravante da insuficiência pancreática exócrina e maior esvaziamento da vesícula biliar. A má absorção traz conseqüências não apenas energética-protéica com a perda fecal de gordura e nitrogênio, como também vitamínico-mineral pelo menor aproveitamento da vitamina D e cálcio dietéticos. A anemia verificada no gastrectomizado é conseqüente à diminuição da produção de HCl (e menor solubilização do ferro) e do fator intrínseco (com menor absorção da vitamina B12). É realizada para tratamento do câncer do estômago.

As contraindicações mais comuns são: Função cardiopulmonar comprometida, desnutrição severa, invasão pelo tumor de grandes vasos sangüíneos, doença metastática à distância.

  • Procedimento

A via de acesso ao estômago pode ser feita através de videolaparoscopia (cirurgia realizada através de pequenos orifícios com o auxílio de uma câmera de vídeo e instrumentos especiais) ou cirurgia aberta. A primeira opção parece ser menos agressiva e permite uma recuperação mais rápida, mas a retirada de gânglios normalmente não é tão minuciosa. O tratamento consiste na retirada cirúrgica total ou parcial do estômago, de um avental de gordura preso ao estômago chamado “epiplon” ou “omento” e dos linfonodos (gânglios linfáticos) ao seu redor. Estes linfonodos também são encontrados ao redor das artérias que levam sangue até o estômago, fígado e baço. Como podem estar afetados pela doença, devem também ser retirados (linfadenectomia radical D2). A extensão de estômago que precisa se removida depende da localização do tumor. Tumores no antro normalmente são tratados com retirada parcial do estômago (gastrectomia parcial ou subtotal). Os de corpo, fundo e cárdia requerem a retirada completa do órgão (gastrectomia total). Se houver invasão direta de outros órgãos ao redor do estômago (fígado, pâncreas e baço, principalmente) é possível retirar a parte acometida destes órgãos “em bloco” com o estômago, ainda oferecendo oportunidade de cura. Faz-se então uma emenda entre o que restou do estômago e o intestino delgado (gastrectomia subtotal) ou entre o esôfago e o intestino delgado (gastrectomia total). Após o término do procedimento, é colocado um dreno próximo a área em que foi feita a emenda e no território onde os gânglios foram retirados. Opcionalmente, pode ser colocada uma sonda para alimentação precoce. Esse procedimento dura em média de 3 a 4 horas.

FIG 1 – Posicionamento para incisão

FIG 2 – Local da incisão e condição do estômago pós-cirurgia

  • Recuperação pós-operatória:

No período pós-operatório imediato o paciente deve ficar na sala de recuperação anestésica, quando bem acordado retorna para o quarto. Após uma gastrectomia subtotal, a dieta é iniciada por boca no 3º dia após a cirurgia, se o intestino estiver funcionando. No caso de uma gastrectomia total, entre o 7º e 10º dia. Se uma sonda nasoenteral tiver sido introduzida, a alimentação pela sonda é iniciada no 2º dia após a cirurgia. Inicialmente o paciente começa ingerindo alimentos líquidos, progredindo para alimentos pastosos e sólidos. Antes do início da dieta é realizado um exame onde o paciente ingere um contraste para verificação de possíveis vazamentos. Os drenos são retirados no dia da alta, se dosagem de amilase no líquido drenado for normal.

  • Tempo médio de internação:

O tempo médio de internação varia de 5 a 7dias nos casos de gastrectomia subtotal e de 7 a 10 dias nos casos de gastrectomia total.

  • Complicações mais freqüentes: 

  1. Clínicas (trombose venosa profunda e tromboembolismo pulmonar);

  2. Cirúrgicas (sangramento, pancreatite aguda / fístula pancreática, vazamento na anastomose gastrojejunal (emenda feita entre o estômago e o jejuno), vazamento do coto duodenal (o duodeno é fechado na sua parte proximal, nesta cirurgia), dumping (esvaziamento gástrico rápido, provocando diarréia).

  • Alterações no estilo de vida:

Devido à perda da capacidade de armazenamento do estômago, a quantidade de alimentos que o paciente é capaz de ingerir não é mais a mesma. Geralmente é necessária uma adaptação do hábito alimentar, onde menores porções de comida são ingeridas mais freqüentemente. A perda de peso é freqüente. O dumping melhora com o tempo."

2.2 Ostomias

A ostomia é obtida por meio de uma intervenção cirúrgica que permite criar uma comunicação entre um órgão interno e o exterior com a finalidade de eliminar os dejetos do organismo por impossibilidade de fazê-lo pelas vias normais. A nova abertura que se cria com o exterior através da ostomia chama-se "ostoma", que significa boca. Comumente, se conhece pelo nome de "ânus; contrário a natureza".

As ostomias que afetam o aparelho digestivo chamam-se ostomias digestivas e o conteúdo ou produto eliminado para o exterior são as fezes. As ostomias urinárias são aquelas que afetam o aparelho urinário e o conteúdo eliminado para o exterior é a urina. As ostomias podem ser permanentes ou temporárias.

2.2.1 Tipos de ostomias gastrintestinais

a. Ileostomia

A ileostomia é um tipo de ostomia intestinal que faz a comunicação do íleo, que é a parte final e mais larga do intestino delgado, com o exterior. As ileostomias podem ser também pemanentes ou temporárias, obedecendo ao mesmo critério que as colostomias. As ileostomias localizam-se sempre no lado inferior direito do abdômen.

  1. Colostomia

A colostomia é um tipo de ostomia intestinal que faz a comunicação do cólon com o exterior. Uma colostomia é feita quando a parte inferior do intestino grosso, o reto ou o ânus está impossibilitada de funcionar normalmente ou quando necessita de um período de repouso para as suas funções normais.

- Tipos de equipamentos

 

Existem vários modelos de bolsas e placas para ostomias. Diversas marcas possibilitam uma maior opção de escolha do equipamento "ideal" para o paciente ostomizado.Os equipamentos são compostos com material hipoalergênico, barreira protetora de pele.

Os ostomizados:

Os ostomizados são pessoas como qualquer outra. A ostomia serve para solucionar algum tipo de alteração ou problemas oriundos de causas diversas.

Os ostomizados utilizam um dispositivo, geralmente uma bolsa, que permite recolher o conteúdo a ser eliminado para o exterior através do ostoma.

O fato de ser portador de um "ostoma" faz com que os ostomizados tenham que se adaptar a esta nova situação, porém uma vez superada a etapa inicial, podem levar uma vida normal no seu trabalho, junto aos seus amigos, com a família, etc.

 

FIG 3 – Equipamentos usados nas ostomias

2.3 Hernioplastia

Hérnia é, por definição, ruptura; protrusão de um órgão ou parte de um órgão ou de uma estrutura através da parede da cavidade que normalmente o contém. As hérnias abdominais caracterizam-se pelo defeito congênito ou adquirido de camadas da parede abdominal que permitem a protrusão de conteúdo intra-abdominal por entre as camadas, podendo gerar abaulamentos na silhueta do abdome.

As hérnias abdominais são classificadas de acordo com a sua localização e origem. Os tipos mais comuns são as hérnias inguinais, as umbilicais, as epigástricas e as incisionais.

- hérnia inguinal

As hérnias inguinais são hérnias que ocorrem na região da virilha, e correspondem a 75% de todas as hérnias abdominais. Este tipo de hérnia é 25 vezes mais comum em homens do que em mulheres. São divididas em diretas e indiretas (mais comuns). O tratamento das hérnias inguinais é cirúrgico.

As hérnias inguinais diretas são as decorrentes da fraqueza da parede do canal inguinal, e são mais comuns em pessoas mais velhas e que se submetem a um grande esforço abdominal (profissionais, esporte, tosse crônica, constipação, obesidade).

As hérnias inguinais indiretas ocorrem devido a uma falha congênita da região inguinal, e por isso são mais comuns em crianças e adultos jovens.

- hérnia umbilical

A hérnia umbilical é causada por um defeito no fechamento da cicatriz umbilical, que pode ser congênito ou adquirido durante a vida. Nas crianças, em geral a hérnia umbilical se fecha até os dois anos, mas caso persista até os cinco anos, será necessário o tratamento cirúrgico. O exame abdominal revela a presença de abaulamento umbilical, principalmente quando o paciente faz força com o abdome. O tratamento é simples, e consiste na sutura do defeito umbilical.

- hérnia epigástrica

As hérnias epigástricas são as que acometem a linha mediana do abdome, tanto acima (mais comum) quanto abaixo da cicatriz umbilical. Também se caracterizam por abaulamento da região abdominal, e são tratadas com sutura do orifício herniário.

As hérnias umbilicais e epigástricas apresentam baixo índice de recidiva.

- hérnias incisionais

As hérnias incisionais ocorrem em locais do abdomén que já foram submetidos a uma incisão cirúrgica, e são resultantes da cicatrização inadequada dessas incisões. Este tipo de hérnia tem como característica apresentar altos índices de recidiva e de complicações. Os principais fatores que levam ao desenvolvimento de hérnias incisionais são: a infecção da ferida cirúrgica no pós-operatório, a obesidade, o tratamento com corticóides e quimioterapia, complicações respiratórias (tosse) no pós-operatório, má nutrição e idade avançada.

Nas hérnias incisionais pequenas, o tratamento pode ser realizado apenas com a sutura simples do defeito da parede abdominal(herniorrafia). No entanto, nos casos de grandes hérnias incisionais, há a necessidade de colocação de uma rede propria, que é reabsorvida e serve para reforço da aponevrose. Nos pacientes obesos, a colocação da rede por via laparoscópica (por dentro do abdomén) pode apresentar vantagens.

A alta incidência dessa doença faz das hernioplastias as operações mais comumente realizadas por cirurgiões gerais.

As hernioplastias inguinais foram responsáveis por 500 mil operações realizadas entre 1993 e 1996 pelos cirurgiões do Sistema Único de Saúde (SUS), o que representa 5,3% de todas opeerações realizadas.

O tratamento da hérnia vem evoluindo bastante com o entendimento da anatomia, da fisiologia e, sobretudo da fisiopatologia. Os primeiros avanços significativos iniciaram-se com o advento dos materiais de síntese e prótese. O estudo e o entendimento do comportamento ultra-estrutural das fibras de colágeno e de sua análise bioquímica também foram muito importantes para a evolução das técnicas atuais.Grandes avanços no tratamento das hérnias inguinais são notados desde Bassini até o desenvolvimento da técnica sem tensão, preconizada por Lichtenstein.

A descrição da técnica tension-free com uso de tela por Lichtenstein, há 20 anos, iniciou uma nova era nas operações das hérnias inguinais. A literatura mundial mostra que a técnica de Lichtenstein apresenta taxas de recidiva e complicações menores que 1%, semelhantes entre cirurgiões experientes e cirurgiões inexperientes, já que os princípios básicos do procedimento, se respeitados, são fáceis de serem ensinados, de se aprender e principalmente de serem executados.

O atual papel da falha do metabolismo do colágeno na patogenia das hérnias inguinais tem levado à nova compreensão da patologia e das causas de insucessos nos procedimentos cirúrgicos. O defeito do metabolismo do colágeno leva a enfraquecimento do tecido fibroconectivo e, por conseguinte, ao desenvolvimento das hérnias inguinais. A utilização desse tecido já danificado, sobretudo sob pressão, é contraproducente e vai de encontro aos princípios básicos da fisiologia, muitas vezes explicando o aparecimento de resultados insatisfatórios em algumas técnicas de hernioplastias.

Foi baseado nesse tipo de pensamento que cientistas buscaram alguma forma de contornar essa limitação. Para tal, lançaram mão do desenvolvimento de próteses para substituir a utilização de tecido danificado na hernioplastia. Os primeiros materiais sintéticos desenvolvidos foram associados a uma série de complicações, principalmente rejeição e infecção. Mais tarde, em meados da década de 50, Usher popularizou o uso de tela de polipropileno com baixas taxas de rejeição e em 1984 (publicado em 1989) o grupo de Lichtenstein adotou o uso sistemático da tela nas cirurgias de hérnia inguinal, instituindo o termo “hernioplastia sem tensão”.

O princípio básico da técnica de Lichtenstein é promover hernioplastia sem tensão, não só presente durante a operação, na posição supina, mas como também no pósoperatório, em posição ortostática, evitando complicações decorrentes do aumento do gradiente de pressão intra-abdominal e do encolhimento da tela (ela encolhe 20 % em ambas as direções depois da implantação). A conseqüência disso é mínima presença de dor no pós-operatório e baixas taxas de recidiva.

Uma variedade muito grande de telas está à disposição dos cirurgiões. As propriedades ideais são resistência à infecção, permeabilidade molecular, transparência, integridade mecânica, flexibilidade, biocompatibilidade e ser inerte18. Elas são classificadas em quatro tipos, de acordo com o tamanho dos poros. As do tipo I são aquelas com macroporos e incluem a tela monofilamentar que é mais popular em uso no momento. O uso de telas de propileno com macroporos tem como vantagem permitir a presença de fibroblastos, macrófagos e fibras de colágeno no seu interior, além de favorecer angiogênese. Tudo isso resulta em melhor fixação da prótese na parede abdominal e melhores resultados.

Na hernioplastia sem tensão, em vez de sutura com tensão das estruturas anatômicas - que não é fisiologicamente normal -, todo assoalho inguinal é reforçado com a inserção de uma tela. A prótese, que é posicionada entre o assoalho inguinal e a aponeurose do obliquo externo, estende-se além dos limites do triângulo de Hasselbach com o objetivo de promover sobreposição suficiente entre a tela e o tecido. Uma vez aumentada a pressão intra-abdominal, a contração do músculo oblíquo interno aplica contrapressão na tela que, desta forma, é utilizada a favor do próprio reparo. O procedimento de Lichtenstein é tanto terapêutico quanto profilático e protege toda a região da virilha (inguinal) que é susceptível à herniação devido a defeitos mecânicos e a metabólicos.A tela deve ser fixada cuidadosamente com uso de suturas de polipropileno ou sutura mecânica. Desta forma, a tela não dobra, não enruga, não se movimenta e nem enrola ao redor do cordão espermático, evitando recidiva e necessidade de recuperação. É simples e pode ser realizado por todos os cirurgiões, mesmo aqueles menos experientes ou sem interesse especial no tratamento das hérnias inguinais. É comprovadamente eficaz no que diz respeito à prevenção de recidiva e combina série de vantagens como simplicidade, efetividade, segurança e altas taxas de satisfação por parte dos pacientes.

2.4 Apendicectomia

É a remoção cirúrgica de um apêndice inflamado ou infeccionado (apendicite). O apêndice é uma pequena bolsa de tecido intestinal em formato de dedo localizado entre o intestino delgado (ceco) e o intestino grosso (cólon). Se o apêndice estiver infeccionado (apendicite), deve ser removido cirurgicamente, (apendicectomia de urgência) antes que apareça um buraco no apêndice (perfuração) e a infecção se espalhe para o espaço abdominal inteiro (peritonite). Os sintomas da apendicite aguda incluem dor abdominal no lado inferior direito, febre (temperatura elevada), diminuição do apetite (anorexia) e náuseavômitos.

O exame médico consiste de examinação da sensibilidade e rigidez do abdome, do reto para verificar sensibilidade e aumento do volume do apêndice e de sangue para verificar o aumento dos glóbulos brancos (GB). Não existe exame para confirmar a apendicite e os sintomas podem ser causados por outras doenças. O médico deve diagnosticar a partir das informações do paciente e pela observação. Mesmo que a cirurgia não encontre o apêndice infeccionado (o que pode acontecer em até 25% dos casos) o médico irá verificar os outros órgãos abdominais e remover o apêndice do mesmo jeito.

  • Procedimento

A cirurgia é realizada enquanto o paciente está em sono profundo (anestesia geral). Uma pequena incisão é feita na parte inferior direita do abdome e o apêndice é removido. Se um foco de infecção (abscesso) se formou ou se o apêndice estiver rompido, o abdome será inteiro lavado durante a cirurgia e um pequeno tubo será deixado para ajudar a drenar os líquidos e o pus. O procedimento é indicado nos casos de infecção ou inflamação do apêndice (apendicite aguda).

FIG: incisão na lateral inferior direita do abdome para a remoção do apêndice.

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