Epidemiologia e desigualdade: notas sobre a teoria e a história

Epidemiologia e desigualdade: notas sobre a teoria e a história

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Epidemiologia e desigualdade: notas sobre a teoria e a história

Jarbas Barbosa da Silva1e Marilisa Berti Azevedo Barros2

O presente artigo analisa historicamente o conceito de desigualdade e aborda o tratamento dado à desigualdade em saúde. São analisadas as desigualdades naturais e sociais, o conceito de eqüidade, as explicações teóricas sobre a desigualdade e a estratificação nas sociedades modernas. Finalmente, são analisadas as relações entre os estudos sobre desigualdades sociais em saúde e a epidemiologia, desde o nascimento dessa disciplina, passando pela era bacteriológica e chegando aos dias de hoje, em que cresce o interesse pelo tema.

Epidemiologia, história, classe social, distribuição de bens e serviços, eqüidade.

As desigualdades entre os humanos constituíram-se em objeto de reflexão desde que, na Grécia dos séculos VI e VII a.C., operou-se a transição do mito para o pensamento racional, inaugurando a filosofia (1). O nascimento da polis e da democracia ateniense propiciaram reflexões sobre a política, inclusive sobre a distribuição de bens, direitos e obrigações entre os cidadãos e entre esses e os escravos. Aristóteles, um dos primeiros a refletir sobre as desigualdades, apresentou princípios de igualitarismo que, legitimando as práticas sociais vigentes, justificavam, como naturalmente determinados, o s desníveis existentes entre os seres humanos, já que alguns estariam destinadosa comandar e outros, a obedecer (2).

Desde então, diversos pensadores analisaram a sociedade tomando a questão das desigualdades como objeto, justificando-as como derivadas dos desígnios divinosou decorrentes de uma natureza humana abstrata, ou contestando-as como injustas e derivadas da maneira como os seres humanos constroem sua história. As noções de igualdade e desigualdade remetem a dimensões específicas de análise, na medida em que todos podem ser considerados iguaisaos outros se tomados por uma característica genérica o suficiente para ser extensiva a qualquer um; ou podem ser considerados completamente desiguais, se comparados por condição tão restritiva que resulte em uma quase individualização. A qualidade de ser igual ou desigual possui caráter apenas descritivo, sem associação necessária com um juízo de valor sobre justiça ou injustiça.

O objetivo do presente trabalho foi realizar uma revisão histórica do conceito de desigualdade e abordar o tratamento que lhe tem sido conferido, no campo da saúde, desde o advento da epidemiologia.

As desigualdades geralmente são classificadas como naturais quando ocorrem como diferenças ou dessemelhançasentre os indivíduos, como no caso de sexo, raça e idade; ou como sociais, quando sua ocorrência é associada com a estrutura da sociedade onde estão inseridas. As desigualdades sociaisse originam na ocupação de posições diferentes no que diz respeito à organização social do processo de produção e, conseqüentemente, ao acesso a bens cuja disponibilidade é escassa (3). As desigualdades sociais têm sido descritas como ocorrendo em

As desigualdades naturais não determinam a ocorrência das desigualdades sociais e são, muitas vezes, condicionadas por estas. Diferenças naturais como as de sexo, raça, força, estatura, inteligência e fecundidade só propiciam o surgimento de desigualdades sociais quando são utilizadas por uma sociedade como critério para a atribuição de papéis sociais (4). Mesmo assim, a desigualdade, mesmo aquela socialmente determinada, não remete, necessariamente, à idéia de injustiça. Esta exige um julgamento de valor, encontrando-se melhor consubstanciada na noção de iniqüidade. O conceito de iniqüidade, diferentemente dos conceitos de diferença e desigualdade, não se reveste de caráter apenas descritivo, mas sim normativo, na medida em que sempre pretende enunciar um “deveser”.

Utilizado no âmbito do direito para representar a ascendência da justiça sobre a legalidade, o conceito de eqüidade, ou a sua falta, a iniqüidade, tem sido empregado em análises sobre desigualdades sociais em saúde para qualificar aquelas consideradas como inaceitáveis, por sua elevada

Palavras-chaveMinistério da Saúde, Fundação Nacional de Saúde, Centro Nacional de Epidemiologia. Correspondência e pedidos de separatas devem ser enviados a este autor no seguinte endereço: Centro Nacional de Epidemiologia/CENEPI/FUNASA, SAS, Quadra 4, Bloco N, Sala 600, CEP 70058-902, Brasília (DF),

Brasil. E-mail: jarbas.barbosa@ funasa.gov.brUniversidade de Campinas, Departamento de Medicina Social, Campinas (SP), Brasil.

magnitude ou por sua já demonstrada vulnerabilidade a ações factíveis. Esse julgamento, contudo, especialmente ao tratar de questões como níveis de saúde, necessariamente exige o estabelecimento, a priori, de uma linha divisória, que será tomada como parâmetro de justo ou injusto, orientada, em grande parte, por princípios morais, éticos e políticos, que são historicamente dados.

Assim, sempre há provisoriedade na utilização dos qualificativos “boa” ou “má” para descrever a condição de saúde, na medida em que tais qualificativos estão necessariamente circunscritos ao momento em que são aferidos. Pode-se então, falar de iniqüidadesem saúde não enquanto um valor abstrato, mas sim como uma manifestação mensurável da injustiça social, geralmente representada pelos diferenciais no risco de adoecer ou morrer. Esses riscos, por sua vez, se originam das condições heterogêneas de existência e de acesso a bens e serviços, inclusive os de saúde. Os melhores níveis de saúde efetivamente alcançados por certos grupos sociais, em dado momento, passam a ser um limite que poderia ser universalizado caso a sociedade fosse mais igualitária quanto às características que determinam esses diferenciais, embora ainda se distanciem do parâmetro estabelecido pelo “deve-ser”. A desigualdade pode ser fator tanto de produção quanto de superação de iniqüidades, como ressaltado por Kadt e Tasca (5), visto que uma discriminação positiva operaria no sentido de dar tratamento desigual para reduzir as distâncias sociais.

Há vertentes na sociologia, entre os funcionalistas,e na política, entre os liberais, que consideram a estratificação decorrente das desigualdades sociais como insuperável (o que seria comprovado pelo fato de sempre ter ocorrido, ainda que sob as mais variadas maneiras de organização social) e desejável, por ser capaz de desempenhar um papel motivadorsobre as camadas “de baixo” existentes nas sociedades. Outras vertentes entendem as desigualdades como injustas e mutáveis (6, 7).

O iluminista Jean-Jacques Rousseau, pioneiramente, em 1755, distinguiu dois tipos de desigualdade (8): a natural ou física, “estabelecida pela natureza e que consiste na diferença das idades, da saúde, das forças do corpo e das qualidades do espírito e da alma”, e a moral ou política,que “depende de uma espécie de convenção e que é estabelecida ou, pelo menos, autorizada, pelo consentimento dos homens”, apresentando uma causalidade social e expressando-senos “vários privilégios de que gozam alguns em prejuízo de outros” (p. 235).

Dentre os vários sistemas explicativos para o fenômeno da estratificação social nas sociedades modernas, podem ser classificadas como matrizes teóricas a teoria marxista,que associou a existência das classes sociais à organização das relações de produção; a teoria funcionalista,que pensa a estratificação como conseqüência imediata da divisão do trabalho; e uma terceira teoria, esboçada inicialmente por AdamSmith, que relaciona a estratificação ao mercado (6).

Para o marxismo, a desigualdade na sociedade capitalista é resultado da divisão da sociedade em classes,sendo estas definidas, predominantemente, pelo tipo de relação de seus integrantes com os meios de produção. Esse critério diferencia radicalmente o conceito de classeutilizado pelo marxismo do conceito utilizado por outros sistemas teóricos, que tomam como base, geralmente, o nível de rendimento ou a propriedade. A proposta marxista assume uma concepção essencialmente dualística, enfatizando o papel da luta entre as classes fundamentais e antagônicas, que poderia ser considerada como o propulsor da história de todas as sociedades humanas existentes até então (9).

Na sociedade atual, entretanto, a previsão de uma progressiva simplificação das classes não se realizou, e agrupar todos os que não possuem meios de produção numa única classe social, o proletariado, significaria supor semelhanças de consciência, de condição social, ou mesmo de destino histórico entre indivíduos bastante diferenciados. Essa constatação, bem como a necessidade de caracterizar as classes médias, que não apenas sobreviveram como também se expandiram, tem levado marxistascontemporâneos a reinterpretar o conceito de classe, propondo novas conceituações, com menos ênfase em aspectos exclusivamente objetivos ou econômicos. Tal reflexão gerou uma reavaliação da configuração e da dinâmica das classes sociais e frações nas sociedades contemporâneas, reforçando a distinção em termos da identidade de valores e da representação política (10, 1).

Max Weber propôs uma análise da estrutura das desigualdades sociais baseada em três dimensões, ao mesmo tempo interdependentes e relativamente autônomas entre si: a da riqueza, a do prestígio e a do poder. Para Weber, classe pode ser definida como um grupo de pessoas que se encontra em igual situação quanto a um “conjunto de probabilidades típicas” (12):

a) de provisão de bens; b) de posição externa; c) de destino pessoal, que derivam, dentro de uma determinada ordem econômica, da magnitude e natureza do poder de disposição (ou da carência dele) sobre bens e serviços e das maneiras de sua aplicabilidade para a obtenção de rendimentos (p. 242).

primitivas sem qualquer traço de desigualdade, completamente igualitárias.

A difícil operacionalização desse complexo sistema tem limitado os estudos que se inserem nessa tradição teórica a utilizarem quase exclusivamente indicadores de status, como renda ou grau de instrução,para estabelecer a noção de estratificação social.

Por outro lado, os estratos sociais podem ser tomados como agrupamentos de indivíduos, definidos a partir de indicadores mensuráveis, podendo constituir-se em simples agregados estatísticos, com utilização relativamente restrita aos aspectos descritivos, distinguindo-se do conceito de classe social proposto por Marx. Na análise de estratos sociais, a visão das classes como agentes históricos é substituída por análises estatísticas de distribuição da renda, instrução e prestígio; a análise da diferenciação social é separada da análise do conflito (10).

A diversidade de sistemas teóricos que procuram analisar os mecanismos de criação das desigualdades sociais e a própria dificuldade em traduzir os conceitos de tais sistemas em estudos empíricos levam vários investigadores do processo saúde-doença a utilizar aproximações para apreende r problemas de causalidade das desigualdades. Várias aproximações têm sido utilizadas, levando em conta a associação entre diversos recortes sociais (como gênero, grupos étnicos e religiosos) e caracterizações territoriais com as condições de vida (entendidas como o conjunto das condições materiais necessárias à subsistência e que são fortemente condicionadas, ainda que com mediações, pelos modelos vigentes de organização da produção social). Essas variáveis teriam um poder explicativo relevante, inclusive porque sua abordagem integra fenômenos socioeconômicos coletivos.

Uma das mais utilizadas definições da epidemiologia — estudo da distribuição e dos determinantes da freqüência das doenças em seres humanos (13) — contém a premissa de que o evento doença apresenta uma determinada distribuição, ou seja, uma repartição desigual ou variávelentre a população. Assim, caberia à epidemiologia tanto a descriçãodesses diferenciais de acometimento quanto a busca de explicaçõesetiológicas para essas desigualdades. Caso as doenças e demais eventos relativos à saúde se distribuíssem de maneira absolutamente aleatória e, portanto, não determinista, não existiria a epidemiologia ou, pelo menos, não como é conhecida hoje.

O olhar sobre as desigualdades no acometimento da doença, bem como as tentativas de explicá-las, estão presentes em Hipócrates, que buscou estabelecer relações entre as condições ambientais e a propensão a apresentar certos quadros de doenças (14). Também estão presentes em Snow, que procurou explicar os diferenciais encontrados na epidemia de cólera que assolou Londres no século XIX (15). A natureza dessas desigualdades, que a epidemiologia tentou medir e explicar, assim como o cenário onde estavam inseridas, é que variou bastante, acompanhando as transformações ocorridas nos processos políticos e sociais.

Mesmo em uma época em que o termo epidemiologia se referia, provavelmente, apenas à descrição das epidemias que então se instalavam na Europa, Georg Agricola publicou, em 1556, uma análise em que utiliza o elevado número de viúvas e as altas taxas de repetição de casamentos entre estas para demonstrar que havia uma mortalidade mais alta e mais precoce entre os homens que trabalhavam nas minas subterrâneas dos montes Cárpatos (16). Embora haja registros de que já no século XVIII a associação entre pobreza e mortalidade havia sido sugerida (17), foi somente na primeira metade do século XIX que se desenvolveram, de maneira sistetemática, as investigações sobre as relações entre o processo saúdedoença e as profundas desigualdades sociais da época.

Foi grande o impacto da revolução industrial sobre as condições de vida dos habitantes das cidades européias. Agravou-se um quadro sanitário já bastante precário: estimativas da esperança de vida ao nascer para as diferentes paróquias de Londres entre 1570 a 1653 revelaram médias de 25,0 a 43,5 anos, para os piores e melhores estratos sociais, respectivamente. Além disso, uma análise da mortalidade em Genebra no século XVII estimou a esperança de vida ao nascer em apenas 18,5 anos para a classe baixa, em 24,7 anos para a médiae em 35,9 anos para os longevos da época, situados na classe mais alta (18).

As profundas modificações sociais, econômicas e políticas desse período impulsionaram estudos epidemiológicos sobre as precárias condições de vida experimentadas nas cidades (19). Essa incipiente produção contemplou esse objeto com olhares diferenciados e, em alguns casos, abertamente antagônicos. Por um lado, os partidários da medicina social, em grande parte vinculados aos movimentos políticos de contestação e aos vários socialismosexistentes na época (20), denunciaram e tentaram explicar as causas das dramáticas condições de vida das classes trabalhadoras, que, paradoxalmente, com o advento da nova sociedade, viam, inclusive, agravar-se.

A efervescência política e social, cujo ápice foi o movimento revolucionário que percorreu a Europa, a partir de Paris, entre 1848 e 1850, influenciava fortemente os integrantes dos movimentos da saúde pública (21). Vários dos socialistas dessa primeira metade do século XIX, principalmente Charles Fourier e Saint-Simon, na França, e Robert Owen na Inglaterra, bem como seus seguidores, ao analisar os problemas sociais da época e construir seus projetos utópicosde sociedades, escreveram sobre aspectos dos problemas de saúde pública (20, 21).

Representante dessa vertente, apontado inclusive como fundador da epidemiologiasocial(2), o jovem Engels registrou as terríveis condições de vida nos bairros operários de Manchester em Asituação da classe trabalhadora na Inglaterra(23, 24). Engels enfatizou os diferenciais do risco de morte prematura associados com a condição social, como, por exemplo, a duração média da vida em Liverpool, onde a expectativa de vida entre as classes mais elevadas situavase em 35 anos, reduzindo-se para 2 anos entre negociantes e chegando a apenas 15 anos para os operários (24).

Por outro lado, também se observa, nessa época, o exame das desigualdades sociais para subsidiar plataformas reformadoras que diminuíssem as tensões continuamente produzidas pelo ambiente generalizado de exploração brutal sobre as classes trabalhadoras. Autores como Luís Villermé e William Farr podem ser considerados como precursores das contemporâneas aplicações da epidemiologia na detecção de grupos populacionais sob maior risco de adoecimento e morte, com o objetivo de orientar a tomada de decisões na planificação de políticas de saúde. São originários do desenvolvimento da aritmética política, que havia sido fundada na metade do século XVII por William Petty e aperfeiçoada por John Graunt, que aplicou essas noções na área da saúde. A obra de Villermé teve grande impacto na regulamentação do trabalho infantil na França, em 1841, enquanto Farr, na direção do Escritório do Registro Geral britânico, produziu as estatísticas que serviram de subsídio a ações reformadoras como as de Chadwick (25), que propôs medidas e leis que organizaram a interferência do Estado britânico nas questões sanitárias mais importantes da época (21).

A contribuição de Villermé é indiscutivelmente original no estudo de diferenciais intra-urbanos de saúde, com base territorializada. Já em 1826, analisou a mortalidade em diferentes setoresda cidade de Paris (19, 21); em 1840, em seu trabalho sobre operários das indústrias de algodão (26), lã e seda, observou que “para encontrar 100 homens aptos para o serviço militar, faz-se necessário recrutar 193 da classe endinheirada, e até 343 da classe pobre” (p. 37).

Do outro lado do Canal da Mancha,

William Farr implantou, em 1839, o primeiro registro de morbimortalidade, na Inglaterra. A partir da década de 1860, Farr produziu diversos estudos destinados a explicar os diferenciais de mortalidade observados quando se analisavam os óbitos ocorridos nas classes que ele construíra baseando-se nos grupos profissionais presentes nas sociedades industriais da época (27).

Com esse referencial, Farr analisou os diferenciais de mortalidade entre mineiros e não mineiros de vários distritos da Grã-Bretanha, concluindo que até a idade de 35 anos não havia diferenças significativas entre os dois grupos; porém, nos grupos etários posteriores, a mortalidade era marcadamente maior entre mineiros (28). Essa primeira tentativa de estratificação social, para análise de eventos como doenças e mortes, só foi retomada nos anos 1920, na própria Inglaterra (27).

Ainda na primeirametade do século

XIX, merecem registro os estudos de Quételet, na Bélgica, e Stanway, na Inglaterra, que compararam alguns aspectos do desenvolvimento do peso e altura, o primeiro entre grupos “favorecidos” e “miseráveis” e o segundo entre trabalhadores de fábrica e indivíduos que não precisavam trabalhar para garantir o sustento (17). Nessa mesma época, Snow procurou apontar diferenciais de acometimento ligados à condição social nas epidemias de cólera. Esse autor chamou a atenção para o aumento na incidência de cólera entre a classe trabalhadora, relacionando-o com a exigüidade das casas nos bairros proletários, que obrigava os indivíduos a fazer refeições no mesmo ambiente em que se encontravam as pessoas doentes (15).

Também os operários, no caso, os mineiros, mereceram uma detalhada explicação de suas condições de vida e trabalho, para justificar a maior incidência de cólera entre estes, se comparada à incidência entre indivíduos com outros ofícios.

A partir dos estudos de Snow sobre a cólera, que forneceram as provas epidemiológicas, e das descobertas de Pasteur e Koch, que forneceram as provas microbiológicas, as teorias contagionistas, que vinham experimentando franco declínio, ressurgiram e se firmaram nas três últimas décadas do século XIX como explicação hegemônica para a causalidade das doenças. Assim foi inaugurado um longo período, conhecido como era bacteriológica(21).

As sucessivas e rápidas descobertas dos agentes etiológicos das principais doenças prevalentes na época criaram as condições para o fortalecimento de um modelo explicativo do processo saúde-doença, que o reduziu a uma relação quase exclusivamente biológica e monocausal entre os humanos, de um lado, e as bactérias, os vírus e os protozoários do outro. O advento da era bacteriológica representou uma derrota para todas as concepções identificadas com os fantasmagóricos miasmas e ofuscou linhagem dos estudos que procuravam relacionar doença com situação social. A atenção do campo da saúde voltou-se, então, quase que exclusivamente para as alentadoras promessas contidas na perspectiva de descoberta dos agentes etiológicos das doenças, e para as possibilidades de desenvolvimento de instrumentos de prevenção e controle. Um clima de otimismo acompanhou o pensamento de um século que chegava ao fim embalado por grandes sínteses em praticamente todos os campos científicos, fornecendo a ilusão de que a ciência estaria, no essencial, definitivamente concluída (29). Essa ilusão, como se sabe hoje, não se sustentou por muito tempo.

O hemisfério norte viveu, a partir do último quarto do século XIX, um período de expansão econômica que durou até a metade da segunda década do século X. Essa expansão propiciou reformas sociais que promoveram uma melhoria geral das condições de vida das classes trabalhadoras, com importantes repercussões para o aumento da expectativa de vida, o conseqüente envelhecimento das populações e as modificações no perfil de adoecimento e morte. Houve uma progressiva substituição das doenças infecciosas e parasitárias pelas doenças crônico-degenerativas. Assistiu-se, assim, à substituição da idade das pestilências e da fome pela idade do declínio das pandemias, para depois se chegar até a idade das doenças degenerativas e das doenças provocadas pelo ser humano. Esse processo foi denominado de transição epidemiológica em sua versão clássica ou ocidental (30), e desencadeou a necessidade de transformações importantes nos modelos de estudo da causalidade das doenças, que procuram dar conta da maior complexidade dos processos agora envolvidos.

No início da segunda década do século X, quando Goldberger procurou estabelecer a etiologia da pelagra, podem ser reconhecidos novos indícios de investigação da dimensão social no processo saúdedoença (17), tendo sido analisadas suas relações com a pobreza urbana e rural, pelas diferenças de alimentação presentes entre esses dois “tipos” de pobres (31). Os estudos sobre mortalidade de Stevenson, criador do primeiro sistema de classificação socialbaseado em grupos ocupacionais, na Inglaterra, em 1911, foram publicados no início da década de 1920. Neles, foi demonstrado que as taxas de mortalidade eram maiores entre estratos mais pobres, tendência que se acentuava ainda mais para algumas causas específicas como a bronquite (27, 32).

Outra exceção importante para esse longo período de silêncio foram os trabalhos de Mayor Greenwood, um dos membros fundadores da Associação Médica Socialista, em 1930. Greenwood foi responsável por importantes contribuições ao desenvolvimento de técnicas estatísticas para estudos epidemiológicos que buscavam associação entre câncer e estratificação social. De fato, esse autor constatou uma mortalidade por câncer maior entre classes mais baixas (3).

Nas décadas imediatamente seguintes há escassos registros de estudos sobre o tema das desigualdades sociais em saúde. Nesse período, o desenvolvimento de técnicas para a realização de estudos etiológicos é acompanhado por um afastamento cada vez maior da utilização do instrumental epidemiológico na avaliação e análise de situações de saúde. Esse período de silêncio é quebrado, de maneira ocasional, como apontado por Illsey e Baker (34), por escassos estudos. Mais recentemente, nos anos 1960, merece registro a investigação de Antonovsky (35) sobre as relações entre classe social, mortalidade e expectativa de vida. Alguns estudos produzidos nesse período incorporaram os assim chamados fatores socioeconômicos apenas como mais uma das características individuais dos pesquisados (36), reduzindo o alcance da análise da dimensão social.

As pesquisas de investigação etiológica, que experimentam grande desenvolvimento no período posterior à I Guerra Mundial e incorporam importantes avanços metodológicos a partir dos anos 1960, necessitavam utilizar variáveis indicadoras de estratos socioeconômicos para permitir controlar seu possível papel de confundimento nas associações entre exposições e doenças (37). Um menor número dessas pesquisas etiológicas procurava verificar o papel das classes sociais como fator de risco para doenças crônico-degenerativas, utilizando diferentes sistemas de estratificação, principalmente a partir do tipo de ocupação, do nível de renda e do grau de instrução.

Na América Latina, a partir da metade dos anos 1970, iniciou-se, em alguns centros acadêmicos, primeiramente no México, Equador e Brasil, um movimento que procurava se diferenciar das posições então hegemônicas na saúde pública e na medicina preventiva. Essa vertente teórica buscou recuperar as idéias de causalidade social do processo saúde-doença que haviam entrado em declínio desde o advento da era bacteriológica, retomando, inclusive, em alguns países, a denominação originária de medicina social. No Brasil, esse movimento teve início em 1975 com a crítica de Arouca ao preventivismo e o estudo de Donnangelo sobre saúde e sociedade (38).

Assim como seus antecessores franceses, ingleses e alemães do século passado, os integrantes desse movimento também assumiram, via de regra, uma vinculação com o pensamento revolucionário de sua época, que pode ser identificada pela adesão explícita dos fundadores ao ideário marxista. Essa escola latinoamericana promoveu uma reinterpretação da epidemiologia sob o marco teórico do materialismo histórico, re-enquadrando o processo saúde-doença como fenômeno socialmente determinado.

Alguns autores se voltaram para a questão da desigualdade epidemiológica, evidenciada pela diferença entre as classes sociais em termos do risco de adoecimento e morte. Uma das contribuições da epidemiologia social ou críticaresidiu na construção de abordagens para delinear perfis epidemiológicos de classe, como o proposto por Breilh (39). Esses estudos partiram do princípio de que o conceito marxista de classe social apresenta maior grau de concretude e significados do que os tradicionais estudos de estratificação. No início da década de 1980, intro- duzindo essa metodologia no Brasil, Barros (40) realizou um estudo sobre morbidade e consumo de medicamentos por classes sociais em Ribeirão Preto, Estado de São Paulo, utilizando um sistema que procurava caracterizar as classes fundamentais e as frações de classe existentes naquela sociedade.

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