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4- DERIVADOS DO ÁCIDO ARAQUIDÔNICO OU ElCOSANÓIDES

Os mediadores lipídicos são liberados durante processos de isquemia/reperfusão ou em estados inflamatórios, por ação dos radicais livres.

Uma vez ativada, a fosfolipase A2 degrada o ácido araquidônico (principal ácido graxo poliinsaturado nas membranas celulares) por duas vias enzimáticas principais: a cicloxigenase e a lipoxigenase. A via da ciclooxigenase induz a síntese de prostaglandinas e tromboxane, enquanto que a ação da lipooxigenase promove o surgimento de mediadores como os leucotrienos e os ácidos hidroxieicosatetranóicos(5-HETE).

Como descrito antes, a PGI, é sintetizada pelo endotélio, enquanto as demais prostaglandinas são produzidas por todas as células nucleadas, com ex- ceção dos linfócitos. O TXA2 é sintetizado pelas plaquetas.

Existem inúmeras prostaglandinas conhecidas. Em 95% dos casos, estas substâncias são inativadas nos pulmões. As PGE2 e PGI2 parecem exercer uma função inibitória da quimiotaxia, da adesão dos leu- cócitos e da geração de radicais livres, apresentando, portanto, ações antinflamatórias. Além de exer- cer estas funções, a PGE2 inibe a gliconeogênese e a lipólise.

Em nosso organismo existe um equilíbrio homeostá- tico entre a prostaciclina-PGI2 (efeito vasodilatador e de antiagregação plaquetária), e o TAX2 (vasoconstrição e agregação plaquetária). A lesão endotelial pelo processo inflamatório e/ou traumático, reduz a presença de prostaglandina sintetase, o que faz predominar as ações do TXAj. A ruptura deste mecanismo pode causar ações nocivas às vísceras e ao endotélio. No entanto, estudos adicionais precisam ser empreendidos, visando esclarecer o mecanismo exato e o momento em que agem estes mediadores.

Os leucotrienos são potentes quimiotáxicos para os neutrófilos ativados, além de induzirem o aumento da permeabilidade vascular, promovem contração da musculatura lisa do trato gastrointestinal, diminuição do débito cardíaco, broncoconstrição e vaso- constrição pulmonar. Dentre os leucotrienos, o LTB4 tem sido o mais pesquisado, entretanto, os sulfido- leucotrienos (LTC4, LTD4, LTE4) parecem também exercer atividades importantes na resposta inflamatória.

Conclui-se que o organismo, em face de uma agressão, é submetido a constantes estímulos inflamatórios e à ações reguladoras antiinflamatórias, conjunto este cuidadosamente balanceado de forma a promover uma defesa adequada do hospedeiro, sem que haja destruição da barreira mucosa intestinal e ou de suas células.

Existem antagonistas farmacológicos destes produtos da degradação do ácido araquidônico. A aspirina e os demais antinflamatórios não esteróides (indometacina, fenilbutazona, piroxican, diclofenaco etc.) inibem a via da cicloxigenase. Com relação aos esteróides, a outrora tão decantada propriedade antinflamatória inespecífica parece estar correlacionada à inibição tanto da ativação macrofá- gica quanto da quimiotaxia e marginação dos polimorfonucleares; entretanto, não podemos menosprezar o seu efeito estabilizador das membranas plasmáticas, fenômeno que impede a ativação da fosfolipase A •

5- SISTEMA DA CALICREÍNA - CININAS

A calicreína é uma serina protease (enzima) que se encontra inativa no interior das células. Sob estímulos variados, como a presença do fator XII da coagulação, tripsina e lesão tecidual, esta enzima age sobre o cininogênio, produzindo bradicinina.

A bradicinina aumentada é observada nas queimaduras, na endotoxemia, nas hemorragias, na sepse e no trauma. Esta substância aumenta a permeabilidade capilar e o edema tecidual e promove dor e broncoconstrição. Essas observações possuem correlação clínica direta com a magnitude da lesão tecidual e com a mortalidade.

Estas substâncias são neuropeptídios (endorfínas e encefalinas) liberados pela hipófise anterior em consequência à hipovolemia, hipóxia, infecção e à estímulos provenientes da região do trauma. Agem nos mesmos receptores cerebrais e medulares da morfina.

Os efeitos dos opióides endógenos incluem depressão miocárdica, vasoconstrição e aumento da resistência periférica, além de inibição da bomba de sódio/ potássio. O naloxone é um bloqueador específico de receptores opióides .

DDefinimos queimadura como uma lesão tecidual decorrente de trauma térmico, elétrico, químico ou radioativo. Estatísticas mostram que anualmente nos Estados Unidos, cerca de 1,5 milhão de pessoas são vítimas de queimaduras, com média de 5.0 mortes anuais, sem contar o terrível impacto social e econômico que as vítimas não-fatais impõem a si e à sociedade.

O baixo índice de mortalidade é consequência direta do desenvolvimento, a partir da década de 50, de centros especializados no tratamento dos queimados (Burn Centers) e do adequado atendimento inicial do grande queimado, conforme será sistematizado adiante. A ótima qualidade do tratamento do paciente queimado não implica somente em melhora na sobrevida, mas também na recuperação da funcionalidade do segmento atingido e na manutenção do aspecto cosmético da área comprometida.

Sabemos que o prognóstico de um paciente queimado vai depender da extensão da superfície corporal queimada (SCQ), da profundidade e localização da lesão, da presença de lesões e/ou doenças crônicas associadas e da idade do paciente (mais grave em crianças e idosos).

A distribuição etária da queimadura é bimodal, com crianças até os cinco anos e adultos entre os 30 e 35 anos a população mais acometida. Além da idade, outros fatores que influenciam a probabilidade de lesão térmica incluem o sexo, ocupação e condição econômica.

Na cena do acidente, após afastar o paciente das chamas, a atenção inicial deve dirigir-se às vias aéreas. Na presença de queimaduras por exposição a chamas em ambiente fechado, deve ser coletada uma gasometria arterial e administrado oxigênio suplementar através de máscara, pois o risco do paciente ter inalado fumaça é grande. Outros dados clínicos indicativos de inalação são queimaduras em face, vibrissas nasais chamuscadas e queimaduras na parte superior do tórax.

A intubação endotraqueal deve ser realizada na presença de rebaixamento do nível de consciência, em queimaduras profundas em face e pescoço e em indivíduos que estejam graves sob outros aspectos. Em todos os casos duvidosos a intubação deve ser realizada de forma precoce, uma vez que edema da faringe e do trato respiratório superior podem sobrevir, condições que requerem uma difícil traqueostomia de emergência.

À exceção das queimaduras elétricas ou dos casos de intoxicação grave por monóxido de carbono (CO), raramente há necessidade de manobras de ressuscitação cardiorespiratória imediatas no momento do primeiro atendimento.

Após o controle das vias aéreas, pode-se conseguir alívio sintomático com a irrigação das áreas queimadas com água gelada. Apesar da temperatura fria não reduzir a profundidade da lesão térmica, ela retarda a formação de edema através da diminuição na síntese de tromboxano A2.0 gelo não deve ser utilizado, pois em áreas extensas de lesão ele pode precipitar hipotermia com decorrente vasoconstrição e piora da lesão térmica.

O paciente deve ser envolvido em lençol ou cobertor e jóias e anéis devem ser retirados de imediato devido ao edema tecidual que se instala rapidamente. Acesso venoso (veia periférica de grosso calibre) deve ser puncionada e iniciada a reposição volêmica rápida com cristalóides (Ringer lactato) de acordo com a fórmula: Peso (kg) x SCQ/8. O valor obtido corresponde ao número de mL/h a ser administrado. Ainda na cena do acidente, principalmente nos pacientes com mais de 20% de superfície corporal queimada (SCQ), um cateter vesical deve ser instalado para aferição da diurese. Caso um centro especializado em tratamento de queimados localize-se a mais de 30 minutos de carro do local do acidente, é recomendável que o primeiro atendimento seja realizado em Serviço de Emergência próximo.

A gravidade de uma queimadura está condicionada não só à extensão e à profundidade, como também ao tipo de paciente e à região corporal afetada. Consideram-se casos de internação em centro de tratamento de queimados os seguintes tipos de queimaduras: (1) queimadura de terceiro grau envolvendo mais de 10% da SCQ; (2) queimadura envolvendo mais de 20% da SCQ em pacientes adultos; (3) queimaduras de segundo grau comprometendo mais de 10% da SCQ em crianças; (4) queimadura significativa envolvendo mãos, pés, genitália, grandes articulações, períneo ou face; (5) queimadura química ou por corrente elétrica; (6) queimadura das vias aéreas; (7) queimadura circunferencial; (8) queimaduras em pacientes com doenças clínicas preexistentes e (9) associação de traumatismos e queimaduras nos quais a queimadura apresente um risco imediato maior de morbidade e mortalidade.

A primeira regra no atendimento inicial ao paciente que chega a um centro de queimados ou a uma emergência é "esquecer a queimadura". Deve-se seguir o clássico ABCDE da avaliação primária, na tentativa de identificar outras lesões concomitantes que coloquem a vida do paciente em risco. Deve ser dada atenção redobrada às vias aéreas, uma vez que existe risco iminente de rápida obstrução das vias aéreas pelo edema secundário a lesão por inalação. Reavaliações frequentes do status hemodinâmico são importantes, já que pode ocorrer hipovolemia significativa nos grandes queimados. Após todos estes cuidados, avalia-se a extensão e gravidade da queimadura e, em casos graves, intensifica-se a reposição volêmica.

1 - COMPROMETIMENTO DA VENTILAÇÃO: LESÃO TÉRMICA, LESÃO POR INALAÇÃO E RESTRIÇÃO TORÁCICA

O termo lesão térmica dos pulmões é inapropriado, uma vez que raramente ocorre pois o calor se dispersa na faringe. Em vítimas de queimadura em ambientes fechados, sobretudo quando existe comprometimento de face e pescoço, considera-se, inicialmente, a lesão térmica da via aérea superior. Nesses casos, a lesão limita-se a regiões acima das cordas vocais e a traquéia (até, no máximo, a sua bifurcação), raramente acometendo os pulmões. Mesmo na ausência de envolvimento pulmonar, o edema da mucosa e submucosa, assim como sangramento e ulcerações de faringe, laringe e cordas vocais, são fatores que podem comprometer agudamente a ventilação.

Os pulmões mais frequentemente são "vítimas" da lesão por inalação de fumaça, derivada da combustão de produtos tóxicos, fenômeno que também ocorre mais frequentemente na exposição a chamas em ambientes fechados. Deve-se inspecionarprecocemente e com cuidado a boca e a faringe. As evidências que sugerem um acometimento da via aérea inferior incluem: (1) sibilos expiratórios e rouquidão; (2) produção excessiva de muco e escarro carbonáceo e (3) níveis elevados de carboxihemoglobina no sangue.

O envolvimento pulmonar na lesão por inalação pode levar a insuficiência respiratória. Observa-se inicial- mente nestes casos uma relação P/F (PO2 sobre fração de oxigênio inspirada: FTO2) diminuída, represen- tando 'injúria pulmonar'. Uma relação P/F normal situa-se em tomo de 400 a 500.

Pacientes com distúrbio pulmonar iminente apresentam esta relação menor do que 300 (por exemplo, uma

PO2 de menos de 120 com uma FIO2 de 0.40).

Como veremos adiante, as queimaduras de espessura total (terceiro grau) deixam a área queimada com uma textura semelhante a um couro, ou seja, há perda completa da elasticidade no local acometido. Quando toda ou quase toda a circunferência torácica é envolvida por esta lesão, sobrevém insuficiência respiratória por restrição à expansão torácica. Esta situação, que representa uma outra causa de comprometimento agudo da ventilação, tem que ser reconhecida imediatamente. O tratamento instituído é a escarotomia da lesão (realizada em ambas regiões axilares), que restabelece de imediato a expansibilidade do tórax.

2- RESSUSCITAÇÃO VOLÊMICA NA SALA DE EMERGÊNCIA

Em pacientes com SCQ superior a 20%, ocorre uma intensa produção de citocinas capaz de promover resposta sistêmica inflamatória, com aumento importante da permeabilidade capilar e perda generalizada de fluidos e proteínas do intravascular para o terceiro espaço. A perda de líquidos do compartimento intravascular leva a uma redução do débito cardíaco (DC), que somada ao aumento do tônus adrenérgico (ver apostila de REMI), promove hipoperfusão de pele e vísceras. A diminuição da perfusão cutânea pode agravar a área queimada, aumentando sua profundidade. Aredução do DC resulta em hipoperfusão do sistema nervoso central e pode ocasionar, em indivíduos com reserva coronariana limítrofe, infarto agudo do miocárdio.

A infusão volêmica, se ainda não iniciada, deve começar com Ringer lactato de acordo com a fórmula já citada (peso x SCQ/8), enquanto cálculos mais precisos de reposição estão sendo realizados. Os pacientes que necessitam de ressuscitação volêmica geralmente possuem uma SCQ superior a 20%. É aconselhável o posicionamento de um cateter vesical de Foley para a medida da diurese horária, que representa o melhor parâmetro para acompanharmos a reposição de volume. O débito urinário deve ser mantido em, pelo menos, 0,5 ml/kg/h e a frequência cardíaca em 120 bpm ou em valores menores.

Sítios preferenciais para punção venosa localizam-se nos membros superiores, sendo preferível a punção em região de pele íntegra. Em queimaduras extensas é permitida a punção através de pele queimada para não atrasar a reposição volêmica. Os pacientes vítimas de queimaduras de 3° grau em membros superiores, geralmente apresentam veias superficiais trombosadas; nesses casos, o acesso venoso em membros inferiores deve ser providenciado através de dissecção de veia safena.

A monitorização hemodinâmica invasiva com cateter de Swan-Ganz ou acessos profundos para a medida da pressão venosa central (PVC) estão indicados nas seguintes situações: (1) presença de lesão por inalação grave, (2) pacientes com doença cardiopulmonar prévia, onde a monitorização da volemia torna-se mais confiável com as medidas da pressão de enchimento e (3) acidose láctica persistente, indicando má perfusão tecidual.

Uma dose de reforço do toxóide tetânico (0,5 ml) deve ser aplicada em todos os pacientes com área queimada superior a 10%. Na ausência de imunização anterior, quando a história vacinai não for bem clara ou quando já tiver se passado mais de 10 anos após a última dose de reforço, está indicada a imunoglobulina antitetânica, 250UI.

A descompressão gástrica é recomendada para o transporte devido ao íleo paralítico (catecolaminas e opióides endógenos) e decorrente distensão abdominal.

Fig. 1: Método de Wallace (Regra dos nove)

O controle da dor, principalmente em queimaduras de segundo grau, é de suma importância. Podemos empregar a morfina em doses intravenosas de 2 a 5 mg até o alívio sintomático, sendo importante a observação das variações da pressão arterial. As queimaduras de terceiro grau costumam causar mais ansiedade que propriamente dor, estando indicado nestes casos o emprego de benzodiazepínicos.

4- AVALIAÇÃO DA ÁREA QUEIMADA

A determinação do percentual da SCQ é de importância fundamental, sendo este valor diretamente proporcional à gravidade da lesão, funcionando como índice prognóstico. Vários são os diagramas e fórmulas para sua determinação, mas uma regra simples, "a regra dos nove", permite avaliação rápida e segura nos pacientes com mais de 15 anos (ver FIGURA 1 e Tabela 1).

Na regra de Wallace, cada membro superior corresponde a 9% da superfície corporal total (SCT), cada

Tabela 1: Área corporal por idade (em anos)

Área

Cabeça Pescoço Tronco A. Tronco P. Braço D. Antebraço D. Mão D. Braço E. Antebraço E. MãoE . Genitália Nádega D. Nádega E.

Coxa D. Perna D. Pé D. Coxa E. Perna E. PéE.

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Adulto membro inferior 18%, a face anterior do tronco 18%, a posterior também 18%, a cabeça e o pescoço 9% o períneo e a genitália juntos 1 %. Vale lembrar que nas crianças, a cabeça corresponde a percentual maior e os membros inferiores apresentam valores menores que os encontrados em adultos.

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