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- Tipos principais de colágeno

Localização Todos os tecidos, à exceção de cartilagem e membrana basal Cartilagem, humor vítreo, disco intervertebral Pele, vasos, vísceras Membrana basal ção. Os glicosaminoglicans (GAG's), como o ácido hialurônico e a fibronectina, servem como suporte para as células envolvidas no processo, além de facilitar a interação entre as citocinas e suas células-alvo.

Com a evolução do processo, ocorre modificação bioquímica da matriz extracelular, havendo, por exemplo, alteração na composição do colágeno, com diminuição na proporção de colágeno tipo I em relação ao tipo I, aproximando-se da composição da derme normal. Este fenômeno é intenso e macroscopicamente visível na cicatrização por segunda intenção, sendo discreto clinica e funcionalmente no fechamento por primeira intenção.

Minutos após a lesão, tem início a ativação dos queratinócitos nas bordas da ferida, fenômeno que representa a fase de epitelização. Ocorre proliferação da camada basal, com migração dos queratinócitos por sobre a matriz extracelular. Estes, por sua vez, sintetizam laminina e colágeno do tipo IV, formando a membrana basal.

Os queratinócitos então assumem configuração mais colunar e iniciam proliferação em direção vertical, arrastando com eles tecido necrótico e corpos estranhos, separando-os da ferida. Assim que a integridade da camada epitelial da ferida é alcançada, as células formam hemidesmossomas (junções firmes e impermeáveis) e iniciam a produção de queratina.

3- FASE DE MATURAÇÃO

O último passo no processo de cicatrização é a formação do tecido cicatricial propriamente dito, que histologicamente consiste em tecido pouco organizado, composto por colágeno e pobremente vascularizado. O processo de remodelamento da ferida implica no equilíbrio entre a síntese e a degradação do colágeno, redução da vascularização e da infiltração de células inflamatórias, até que se atinja a maturação da ferida.

Este processo é longo, e pode ser avaliado clinicamente através da força tênsil da ferida, indicador da quantidade de tração que o tecido cicatricial consegue suportar. Em torno da terceira semana, uma ferida cutânea atinge 30% da força tênsil da pele normal, aumentando rapidamente até a sexta semana; a partir desta data, o ganho é bem menos pronunciado, atingindo, no máximo, 80% da força da pele íntegra. Tecidos diferentes apresentam velocidades de maturação distintas, como por exemplo, a bexiga, que em três semanas alcança 95% de sua força tênsil prevista.

A contração da ferida é um dos principais fenômenos da fase de maturação. Durante o processo, as bordas são aproximadas, pressionando tecido normal adjacente para a região da ferida - o resultado observado é uma redução da quantidade de cicatriz desorganizada e, com isto, um melhor resultado estético (no caso do fechamento primário) ou processo cicatricial mais rápido (no caso do fechamento por segunda intenção).

A contração caracteriza-se pelo movimento centrípeto da pele nas bordas da ferida, impulsionada pela ação dos miofibroblastos. Estas células são fibroblastos presentes no tecido de granulação que sofrem diferenciação, apresentado estruturas com actina-miosina semelhantes às encontradas na célula muscular.

Na maioria dos casos, o fenômeno de contratilidade é um aliado do cirurgião, permitindo cura rápida e estética em situações em que as feridas são deixadas abertas, como por exemplo nas intervenções proctológicas.

No entanto, em algumas situações, o processo de contração da ferida pode transformar-se em poderoso inimigo, como por exemplo nos casos de queimaduras e traumatismos extensos, quando a contração leva a deformidade estética ou funcional (acometimento da pele adjacente a articulações). Nestes casos, o fenômeno é denominado de contratura, e não contração.

Ill- CITOCINAS E CICATRIZAÇÃO

O estudo das citocinas, substâncias responsáveis pela orquestração de todas as complexas etapas descritas acima, representa o grande avanço do estudo da cicatrização, uma vez que permitirá que o cirurgião abandone a posição de espectador, atuando e modulando o processo cicatricial para o benefício do paciente.

Porém a compreensão de todo o processo ainda está longe de ser atingida, já que as citocinas são em grande número e apresentam várias e intrincadas interações, exibindo diversas funções e várias células-alvo.

Na tabela 2, encontram-se resumidas as principais citocinas com suas funções mais relevantes. Além das citocinas descritas, várias outras estão presentes, como as interleucinas, o TNF-a e o INF-y.

A principal citocina envolvida na cicatrização é a TGFP (Fator de Crescimento de Transformação Beta), uma vez que se encontra presente em todas as fases do processo cicatricial. Determinadas isoformas de TGFP são expressas em células de cicatrizes quelóides. Os fibroblastos de cicatrizes hipertróficas produzem uma maior quantidade da isoforma 1 da TGF-B. Ensaios clínicos demonstraram que a sua aplicação tópica acelera a cicatrização; por outro lado, seu uso excessivo estaria envolvido na formação de quelóides e cicatrizes hipertróficas.

Estudos com anticorpos dirigidos contra o TGF-B estão em andamento; esta terapia, quando plenamente desenvolvida, facilitará o manejo futuro de cicatrizes hipertróficas e quelóides.

Diversos fatores comprometem o processo de cicatrização de feridas, muitos deles podem ser evitados com um manejo clínico adequado do paciente cirúrgico.

A causa mais comum no atraso do processo cicatricial é a infecção da ferida operatória.

Quando a contaminação bacteriana ultrapassa a cifra de 105 unidades formadoras de colônia (CFU) por miligrama de tecido ou na presença de qualquer estreptococo beta-hemolítico, o processo de cicatrização não ocorre mesmo com o uso de enxertos ou recobrimento com retalhos.

A infecção bacteriana prolonga a fase inflamatória e interfere com a epitelização, contração e deposição

Tabela 2- Principais citocinas envolvidas no processo cicatricial de colágeno. Clinicamente a infecção manifesta-se através de sinais flogísticos acompanhados, geralmente, de drenagem purulenta.

Nestes casos deve-se proceder à exposição da ferida, com retirada das suturas, cuidados locais e administração de antibióticos, quando indicados.

Apesar das necessidades calóricas mínimas para cicatrização adequada não terem sido definidas, sabese que uma perda de 15 a 25% do peso habitual interfere significativamente com o processo cicatricial.

O catabolismo protéico associado à desnutrição dificulta e retarda o processo de cicatrização.

Níveis de albumina inferiores a 2,0 g/dL estão relacionados a uma maior incidência de deiscências, além de atraso na cicatrização de feridas.

A carência de ácido ascórbico (vitamina C) afeta a síntese do colágeno, uma vez que age como coenzima na formação da hidroxiprolina, aminoácido fundamental, responsável pelas propriedades físico-químicas da estrutura do colágeno.

A deficiência de vitamina C é a hipovitaminose mais comumente associada à falência da cicatrização de feridas. Nestes casos, o processo pode ser interrompido na fase de fibroplasia. Doses de 100 a 1.0 mg/dia corrigem a deficiência.

A vitamina A (ácido retinóico), quando deficiente, leva a uma diminuição da ativação de monócitos e distúrbios dos receptores de TGF-B, fenômenos que, de uma forma ou de outra, levam a prejuízos no processo de cicatrização.

A deficiência de zinco é rara, estando presente em queimaduras extensas, trauma grave e cirrose hepática. A deficiência deste mineral compromete principalmente a fase de epitelização.

3- PERFUSÃO TECIDUAL DE OXIGÊNIO

O processo cicatricial é caracterizado por uma atividade sintética intensa, fenômeno que exige um aporte contínuo e adequado de oxigênio.

A perfusão tecidual depende, basicamente de três fatores: volemia adequada, quantidade de hemoglobina e do conteúdo de oxigênio do sangue. Assim, a anemia, desde que o paciente esteja com a volemia adequada, só interfere no processo de cicatrização caso o hematócrito esteja abaixo de 15%, uma vez que o conteúdo de oxigênio pouco afeta a síntese de colágeno na ferida.

Fatores que interferem com a perfusão, como a desidratação e a presença de suturas com muita tensão, podem levar a isquemia e deiscência da sutura.

Citocina

PDGF (fator de crescimento, derivado das plaquetas)

TGF-B (fator de crescimento beta de transformação)

FGF (fator de crescimento de fibroblastos)

EGF (fator de crescimento da epiderme)

KGF (fator de crescimento .; de queratinócitos)

IGF-1 (fator de crescimento insulina-símile )

Célula Produtora

Plaquetas, macrófagos e células epiteliais

Plaquetas, linfócitos, macrófagos, células endoteliais, fibroblastos, células musculares lisas

Macrófagos e células endoteliais

Queratinócitos

Fibroblastos Vários tipos celulares

Ações

Regulação da fase inflamatória e estimulação da síntese de matriz extracelular.

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