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O preparo de um paciente para determinado procedimento cirúrgico pode não ser tarefa das mais simples, sobretudo quando existem desajustes circulatórios e ou doenças de base que aumentem a probabilidade de eventos adversos no perioperatório.

Um outro dado que influencia o sucesso da cirurgia é o momento de sua realização. Cirurgias eletivas geralmente nos fornecem um tempo necessário para ajustes nos teores de hemoglobina, correção de déficits nutricionais etc.

Por outro lado, procedimentos de urgência requerem muitas vezes um "equilíbrio" rápido do paciente na tentativa de se diminuir o risco cirúrgico-anestésico. Muitas vezes, no período pré-operatório, torna-se necessária a internação em Unidades de Terapia Intensiva para monitorização invasiva (passagem do cateter de Swan-Ganz), que tem como objetivo nos fornecer parâmetros mais fidedignos de hemodinâmica e oximetria, utilizados para o acompanhamento da resposta à medidas terapêuticas, e à própria cirurgia.

Além dos dados já descritos antes (Paciente Estável x Instável - Cirurgia Eletiva x Emergencia!), existem outros fatores associados que afetam de maneira significativa os resultados de um cirurgião. Citamos a idade maior do que 70 anos, a extensão fisiológica do procedimento e o número de doenças associadas.

É de fundamental importância uma boa relação médico-paciente para o sucesso de uma cirurgia. O indivíduo deve ver no cirurgião um profissional seguro e ao mesmo tempo amigo, que sempre estará a seu lado no combate à sua enfermidade.

Para esta confiança existir e sedimentar-se, é necessário que todo o procedimento operatório seja discutido com o paciente. Deve-se explicar ao mesmo o que ele encontrará após recuperar-se da anestesia (tubos, cateteres, drenos, etc.) e o local onde acordará, sendo essas medidas essenciais para reduzir a ansiedade, evento comum em todo pós-operatório imediato.

Caso o tratamento se prolongue além do tempo de internação, como em caso de doenças neoplásicas, mais do que nunca deve haver por parte do paciente um compromisso com o tratamento, através de visitas periódicas ao especialista e ao cirurgião para um acompanhamento adequado.

A cirurgia não deve ser recomendada a pacientes deprimidos ou que se recusem terminantemente a se submeter ao procedimento, a menos que seja emergencial. Neste último caso, é aconselhável a comunicação com familiares.

Nos hospitais gerais, uma das principais alterações laboratoriais encontradas é a anemia, sendo este achado na maior parte creditado à 'anemia de doença crônica'. Esta condição se desenvolve ao longo de, pelo menos, dois meses, e uma adaptação esperada é o aumento do volume plasmático para compensar a diminuição na massa de células vermelhas. Pela natureza arrastada do processo, a anemia costuma ser bem tolerada. Esta é a regra também em pacientes com anemia megaloblástica, onde os fenômenos descritos acima são ainda mais insidiosos (anemia se desenvolvendo ao longo de meses a anos).

No entanto, níveis de hemoglobina de l0g/dl antes de cirurgias são recomendados por muitos autores, valor que diminui o risco anestésico. Devido ao aumento do volume plasmático que estes doentes apresentam, a transfusão deve ser de um concentrado por dia, para permitir que o organismo excrete o plasma acumulado (estratégia adotada principalmente em indivíduos com anemia megaloblástica).

2.2- Déficits de Líquidos outros além do Sangue

A desidratação, ocasionada por vômitos e diarréia intensa, nos últimos três a quatro dias que precedem a cirurgia é achado preocupante.

Perdas mais significativas podem ser ocasionadas por acúmulo de líquido (muitas vezes não quantificado) no terceiro espaço. Citamos as queimaduras graves, a peritonite generalizada e a fratura de colo de fêmur. Nestas situações volumes de até três litros podem ser acumulados no terceiro espaço. O tratamento envolve a reposição volêmica com cristalóides (até 250 mL/h) e acompanhamento da resposta com a medida da diurese horária (débito superior a 20ml7 h). As medidas da PVC e das pressões de enchimento de cavidades esquerdas são recomendadas em casos complicados, como nos pacientes com doença cardiopulmonar.

Embora o suporte nutricional antes de procedimentos eletivos tenha sido empregado com muita frequência no passado, atualmente sabe-se que este procedimento só é válido em algumas situações. Além disto, em casos de neoplasia, existe sempre um risco do 'tumor se beneficiar desta oferta de nutrientes'.

O preparo nutricional no pré-operatório parece diminuir o risco cirúrgico de pacientes desnutridos. O suporte enteral é o mais empregado, pois mantém a integridade do tubo digestivo e apresenta um número menor de complicações do que a modalidade parenteral.

O melhor parâmetro para se acompanhar a resposta à terapia é a virada dos testes cutâneos (anérgico para responsivo), uma vez que a disfunção da imunidade celular acompanha a desnutrição avançada.

Um trabalho publicado nos Estados Unidos (Veterans Affairs Cooperative Study) demonstrou que em pacientes desnutridos, o suporte nutricional parenteral por um período de nove dias antes da cirurgia mostrou-se benéfico, sobretudo naqueles indivíduos com teores de albumina menores do que 2g/100mL ou perda superior a 10% do peso corpóreo. As doenças mais comumente estudadas foram a obstrução crónica ao esvaziamento gástrico e a pancreatite.

4- PREVENÇÃO DE INFECÇÃO

Os processos infecciosos continuam a ser uma grande causa de morbidade e mortalidade em pacientes cirúrgicos. É importante um preparo adequado do sítio de operação com lavagens repetidas, aplicação de anti-sépticos e uma tricotomia, esta última agendada para o horário mais próximo possível da intervenção.

Deve-se ter conhecimento dos antimicrobianos específicos, principalmente aqueles que possuem uma maior concentração na ferida operatória, e o seu intervalo posológico adequado. Algumas cirurgias necessitam de antibioticoterapia profilática por mais de uma via, como as ressecções de cólon (vias oral e parenteral). As operações que se beneficiam do emprego de antibióticos profiláticos por via sistêmica são descritas abaixo:

Cabeça e pescoço que necessitem de abertura do trato aerodigestivo; Esôfago, excluindo reparo de hérnia; Gastroduodenal, exceto para complicações de hiperacidez não corrigida; Trato biliar em pacientes acima de 70 anos com colecistite aguda ou requerendo coledocostomia; Ressecções do intestino delgado e grosso; Apendicectomia para apêndice gangrenado ou perfurado; Histerectomia;

Revascularizações do abdome e membros inferiores com o uso de próteses; Operações limpas que utilizam 'próteses de alto risco', como valvas cardíacas (aórticaprincipalmente), prótese total de joelho e quadril.

1- APARELHO CARDIOVASCULAR 1.1- Resposta Endócrina à Cirurgia e Anestesia

A resposta endócrina e metabólica à cirurgia envolve, dentre outras alterações, uma maior produção de catecolaminas, fenômeno que pode aumentar o consumo miocárdico de oxigênio e elevar a pós-carga. Estes fatores são capazes de descompensar pacientes coronariopatas. A aldosterona e o ADH, produzidos em resposta ao trauma, podem induzir descompensação de insuficiência cardíaca ou congestão pulmonar em indivíduos com débito cardíaco fixo, como os portadores de estenose aórtica.

Os agentes inalatórios produzem depressão miocárdica dose-dependente. O halotano combina efeito inotrópico negativo com vasodilatação, sendo esta última agravada pelo uso prévio de vasodilatadores, como a hidralazina e nitratos. O óxido nitroso também diminui o inotropismo cardíaco.

Embora não existam diferenças na morbimortalidade cardiovascular na dependência da modalidade anestésica empregada, é aconselhável a anestesia regional em pacientes com disfunção ventricular esquerda ou doença pulmonar, pois este procedimento deprime menos a função miocárdica e pulmonar.

A anestesia espinhal é contra-indicação relativa em pacientes com débito cardíaco fixo, como os porta- dores de estenose aórtica. Estes indivíduos são incapazes de aumentar o seu débito cardíaco (pois existe obstrução a ejeção ventricular) em resposta à vasodilatação induzida por esta modalidade anestésica.

Tabela 1- índice multifatorial de risco cardíaco de Goldman.

Históri a Idade > 70 anos IAM nos últimos seis meses

Exame Físico Galope de B3 ou turgência jugular Estenose significativa de válvula aórtica

Eletrocardiogram a Contrações atriais prematuras ou ritmo diferente do sinusal >5 contrações ventriculares prematuras/minuto

Estado qeral Gasometria anormal Anormalidades no K+ e HCO Função renal anormal Doença hepática ou acamado

Emergência Intraperitoneal, intratorácica ou aórtica

Tabela 2- Interpretação do índice multifatorial de risco. Complicações incluem EAP, IAM e taquicardia ventricular. Os óbitos são devidos a causa cardíaca.

Grau de risco

1.2- índice Multifatorial de Risco na Cirurgia Não- Cardíaca

A capacidade do organismo em aumentar o débito cardíaco (DC) em resposta a alterações hemodinâmicas que ocorrem no perioperatório é o determinante de maior importância para a sobrevida em cirurgias complexas.

Goldman e cols, em 1977, identificaram em pacientes cardiopatas, dados na história, exame físico e resultados de testes laboratoriais que conferiam um aumento na morbimortalidade per e pós-operatória decorrente de procedimentos cirúrgicos não cardíacos.

Curiosamente, o índice multifatorial de risco cardíaco não incluiu pacientes com diabetes mellitus, angina pectoris estável, fumantes, doença mitral, cardiomegalia, dislipidemia, alterações no segmento ST do eletrocardiograma, infarto do miocárdio remoto e bloqueios de ramo. Estas condições não devem ser ignoradas de todo, mas parecem ser menos importantes do que antes se pensava.

Um fato a ser observado é que 28 dos 53 pontos no escore apresentado por Goldman (tabela 1) é representado por condições passíveis de reversão. A tabela 2 correlaciona o escore de pontos encontrados e o índice de complicações e óbito observados em procedimentos cirúrgicos.

A incidência de complicações cardíacas para os pacientes de alto risco (mais de 25 pontos) pode ser diminuída de 78% para 30%, caso um diagnóstico no pré-operatório de sua condição de base seja feito com presteza e o tratamento e a monitorização cardíaca peri e pós-operatória sejam empreendidos.

Detski, em 1986, modificou o índice e incluiu indivíduos com angina classe I (angina ao caminhar dois quarteirões ou dois lances de escada), angina classe IV (angina com qualquer atividade física), ambas classificações da Sociedade Cardiovascular Canadense, e angina instável (tabela 3).

Tabela 3 - índice multifatorial de risco Cardíaco proposto por Detski e cols (< 15 pontos = baixo risco;

Fatores de Risco

IAM nos últimos 6 meses IAM com mais de 6 meses Sociedade Cardiovascular Canadense (Angina) Classe I Classe IV Edema Pulmonar

Dentro da última semana Passado

Estenose aórtica crítica

Ritmo outro que não o sinusal em ECG realizado no pré-operatório ou ritmo sinusal acrescido de extrassístoles atriais

> 5 extrassístoles ventriculares em qualquer momento antes da cirurgia Estado geral comprometido Idade > 70 anos Operação Emergencial

> 15 pontos = alto risco).

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