Guia de Vigilância Epidemiológica

Guia de Vigilância Epidemiológica

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EPIDEMIOLÓGICA 1998

Esta é a 4a edição do GUIA DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA, obra de referência fundamental para todos aqueles que desenvolvem ações de vigilância epidemiológica e que agora apresentamos em versão revista e ampliada. Esse trabalho foi iniciado em 1996, durante as gestões do Dr. Cláudio Amaral no Centro Nacional de Epidemiologia/CENEPI e do saudoso Dr. Edmundo Juarez na Fundação Nacional de Saúde/FNS, em memória de quem dedicamos a presente publicação.

O Guia apresenta mudanças de forma e de conteúdo. A forma está mais apropriada para uma publicação destinada ao manuseio "em campo" e que traz normatizações sempre passíveis de modificações, tendo em vista o desenvolvimento de meios diagnósticos e terapêuticos e a possibilidade de reclassificação ou mesmo surgimento de novas doenças. Agora o novo Guia possibilitará o manejo de capítulos em separado ou a substituição/inclusão de páginas mantendo-se a possibilidade de sua utilização por um maior período de tempo.

O conteúdo também foi modificado. Novos capítulos trazem conteúdos importantes da Epidemiologia que enriquecem e ampliam a prática da Vigilância Epidemiológica; doenças e síndromes que emergiram desde a última edição e que apresentam importância para serem colocadas sob monitoramento; e novos grupos de doenças e agravos, como algumas crônico-degenerativas, que, pela sua importância crescente na morbi-mortalidade de nosso país, vêm, progressivamente, sendo acrescentadas ao repertório tradicional da Vigilância Epidemiológica, as doenças transmissíveis.

Todas as definições e informações sobre as doenças e agravos constantes no Guia foram revistas, de maneira a atualizá-las do ponto de vista do desenvolvimento científico. Também foram adequadas às normas atualmente em vigor, na medida em que esse instrumento também significa a concretização de uma das mais importantes atribuições legais do Ministério da Saúde, através do CENEPI/FNS, na área da Vigilância Epidemiológica.

Confiamos que esse Guia será de bastante utilidade para médicos, enfermeiros, auxiliares, laboratoristas, sanitaristas e todos aqueles que nas Unidades Básicas de Saúde, nos Hospitais de Referência, nos Laboratórios de Saúde Pública, nas investigações em campo, nas instituições de ensino e pesquisa e nas estruturas de gestão dos sistemas municipais e estaduais de Vigilância Epidemiológica estarão exercendo talvez o mais antigo e difundido dos usos da Epidemiologia e que constituiu-se entre as primeiras ações estatais na área da saúde.

Numa sociedade em que ocorrem modificações demográficas e sociais de forma acelerada, em que a circulação internacional e intercontinental de pessoas e bens se dá em níveis inimagináveis até recentemente, em que o ambiente é constantemente alterado; e em que novas tecnologias são incorporadas diariamente, uma rede de vigilância epidemiológica amplamente dispersa por todo o território nacional e bastante integrada e articulada, sob coordenação das respectivas instâncias gestoras do SUS - governos municipal, estadual e federal - poderá dar inestimável contribuição ao desenvolvimento do setor saúde, monitorando os perfis epidemiológicos e suas alterações, detectando prontamente, investigando e adotando medidas eficazes de prevenção e controle. Esse novo Guia é parte do esforço para dotar nosso país de um Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica - SNVE capaz de responder aos desafios atuais.

Atendendo às novas possibilidades de difusão dos conhecimentos, essa 4ª edição terá também uma versão em CD-ROM com a inclusão de recursos de sistema de busca que facilita o processo de consulta. Também será possível a permanente atualização desse Guia através do endereço eletrônico do Centro Nacional de Epidemiologia/FNS, por meio de fac-símile ou correios, de maneira a garantir um processo de verdadeira conectividade entre o CENEPI e os demais integrantes do SNVE.

Jarbas Barbosa da Silva Jr. Diretor do Centro Nacional de Epidemiologia - CENEPI/FNS

Apresentação Capítulo 1 – A Vigilância Epidemiológica Capítulo 2 – O Processo Epidêmico

Capítulo 3 – Sistemas de Informação em Saúde e a Vigilância Epidemiológica

Capítulo 4 – O Laboratório e a Vigilância Epidemiológica

Capítulo 5 - Vigilância Epidemiológica de Doenças e Agravos Específicos

Capítulo 5.1 - Acidentes por Animais Peçonhentos Capítulo 5.2 - Cólera Capítulo 5.3 - Coqueluche Capítulo 5.4 - Dengue Capítulo 5.5 - Diabetes Mellitus Capítulo 5.6 - Difteria Capítulo 5.7 - Doença de Chagas Capítulo 5.8 - Doenças Diarréicas Agudas Capítulo 5.9 - Doença Meningocócica Capítulo 5.10 - Esquistossomose Mansônica Capítulo 5.1 - Febre Amarela Capítulo 5.12 - Febre Tifóide Capítulo 5.13 - Hanseníase

Capítulo 5.14 - Hepatites Virais

Hepatite A Hepatite B Hepatite C Hepatite D Hepatite E

Capítulo 5.15 - Intoxicações por Agrotóxicos Capítulo 5.16 - Leishmaniose Tegumentar Americana - LTA

Capítulo 5.17 - Leishmaniose Visceral Capítulo 5.18 - Leptospirose Capítulo 5.19 - Malária

Capítulo 5.20 - Meningites em Geral Capítulo 5.21 - Meningites por Haemophilus influenzae Capítulo 5.2 - Meningite Tuberculosa Capítulo 5.23 - Peste

Capítulo 5.24 - Pneumoconioses

Capítulo 5.26 - Poliomielite Capítulo 5.27 - Raiva Capítulo 5.28 - Rubéola Capítulo 5.29 - Sarampo. Capítulo 5.30 - Sífilis Congênita Capítulo 5.31 - Síndrome da Imunodeficiênica Adquirida Capítulo 5.32 - Tétano Acidental Capítulo 5.3 - Tétano Neonatal Capítulo 5.34 - Teníase/Cisticercose

Capítulo 5.35 - Tuberculose

Capítulo 5.36 - Vigilância Epidemiológica dos Fatores de Risco de Câncer: Utilizando o Tabagismo como Modelo

Capítulo 5.37 - Viroses Emergentes

Capítulo 6 - Glossário

Capítulo 7 - Colaboradores da 3ª e/ou da 4ª Edição do Guia de Vigilância Epidemiológica

Capítulo 8 - Bibliografia Consultada

O controle das doenças transmissíveis baseia-se em intervenções que, atuando sobre um ou mais elos conhecidos da cadeia epidemiológica de transmissão, sejam capazes de vir a interrompê-la. Entretanto, a interação do homem com o meio ambiente é muito complexa, envolvendo fatores desconhecidos ou que podem ter se modificado no momento em que se desencadeia a ação. Assim sendo, os métodos de intervenção tendem a ser aprimorados ou substituídos, na medida em que novos conhecimentos são aportados, seja por descobertas científicas (terapêuticas, fisiopatogênicas ou epidemiológicas), seja pela observação sistemática do comportamento dos procedimentos de prevenção e controle estabelecidos. A evolução desses conhecimentos contribui, também, para a modificação de conceitos e de formas organizacionais dos serviços de saúde, na contínua busca do seu aprimoramento.

A conceituação de vigilância epidemiológica e a evolução de sua prática, ao longo das últimas décadas devem ser entendidas no contexto acima referido. Originalmente, essa expressão significava "a observação sistemática e ativa de casos suspeitos ou confirmados de doenças transmissíveis e de seus contatos". Tratava-se, portanto, da vigilância de pessoas, através de medidas de isolamento ou de quarentena, aplicadas individualmente, e não de forma coletiva. Posteriormente, na vigência de campanhas de erradicação de doenças - como a malária e a varíola - a vigilância epidemiológica passou a ser referida como uma das etapas desses programas, na qual se buscava detectar, ativamente, a existência de casos da doença alvo, com vistas ao desencadeamento de medidas urgentes, destinadas a bloquear a transmissão. A estrutura operacional de vigilância, organizada para esse fim específico, devia ser desativada após a comprovação de que o risco de transmissão da doença havia sido eliminado, como resultado das ações do programa.

Na primeira metade da década de 60 consolidou-se, internacionalmente, uma conceituação mais abrangente de vigilância epidemiológica, em que eram explicitados seus propósitos, funções, atividades, sistemas e modalidades operacionais. Vigilância epidemiológica foi, então, definida como "o conjunto de atividades que permite reunir a informação indispensável para conhecer, a qualquer momento, o comportamento ou história natural das doenças, bem como detectar ou prever alterações de seus fatores condicionantes, com o fim de recomendar oportunamente, sobre bases firmes, as medidas indicadas e eficientes que levem à prevenção e ao controle de determinadas doenças"

No Brasil, esse conceito foi inicialmente utilizado em alguns programas de controle de doenças transmissíveis coordenados pelo Ministério da Saúde, notadamente a Campanha de Erradicação da Varíola - CEV (1966-73). A experiência da CEV motivou a aplicação dos princípios de vigilância epidemiológica a outras doenças evitáveis por imunização, de forma que, em 1969, foi organizado um sistema de notifica-

Guia de Vigilância Epidemiológica2 ção semanal de doenças, baseado na rede de unidades permanentes de saúde e sob a coordenação das Secretarias Estaduais de Saúde. As informações de interesse desse sistema passaram a ser divulgadas regularmente pelo Ministério da Saúde, através de um boletim epidemiológico de circulação quinzenal. Tal processo propiciou o fortalecimento de bases técnicas que serviram, mais tarde, para a implementação de programas nacionais de grande sucesso na área de imunizações, notadamente na erradicação da transmissão autóctone do poliovírus selvagem na região das Américas.

Em 1975, por recomendação da 5ª Conferência Nacional de Saúde foi instituído o Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica – SNVE. Este sistema formalizado através da Lei 6.259, do mesmo ano e decreto 78.231, que a regulamentou, em 1976, incorporou o conjunto de doenças transmissíveis então consideradas de maior relevância sanitária no país. Buscava-se, na ocasião, compatibilizar a operacionalização de estratégias de intervenção desenvolvidas para controlar doenças específicas, através de programas nacionais que eram, então, escassamente interativos.

A promulgação da lei 8.080, que instituiu, em 1990, o Sistema Único de Saúde – SUS, teve importante desdobramentos na área de vigilância epidemiológica. O texto legal manteve o SNVE, oficializando o conceito de vigilância epidemiológico como “um conjunto de ações que proporciona o conhecimento, a detecção ou prevenção de qualquer mudança nos fatores determinantes e condicionantes de saúde individual ou coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar as medidas de prevenção e controle das doenças ou agravos". Embora essa definição não modifique a essência da concepção até então adotada pelo SNVE, ela faz parte de um contexto de profunda reorganização do sistema de saúde brasileiro, que prevê a integralidade preventivo-assistêncial das ações de saúde, e a conseqüente eliminação da dicotomia tradicional entre essas duas áreas que tanto dificultava as ações de vigilância. Além disso, um dos pilares do novo sistema de saúde passou a ser a descentralização de funções, sob comando único em cada esfera de governo - federal, estadual, municipal o que implica no direcionamento da atenção para as bases locais de operacionalização das atividades de vigilância epidemiológica no país.

Dessa forma, a orientação atual para o desenvolvimento do SNVE estabelece, como prioridade, o fortalecimento de sistemas municipais de vigilância epidemiológica dotados de autonomia técnico-gerencial para enfocar os problemas de saúde próprios de suas respectivas áreas de abrangência. Espera-se, assim, que os recursos locais sejam direcionados para atender, prioritariamente, às ações demandadas pelas necessidades da área, em termos de doenças e agravos que lá sejam mais prevalentes. Nessa perspectiva, a reorganização do SNVE deve pautar-se nos seguintes pressupostos, que resultaram de amplo debate nacional entre os técnicos da área, com base nos preceitos da reforma sanitária instituída e implementação no país:

heterogeneidade do rol de doenças e agravos sob vigilância no nível municipal, embora apresentando, em comum, aquelas que tenham sido definidas como de interesse do sistema nacional e do estadual correspondente;

A Vigilância Epidemiológica3 distintos graus de desenvolvimento técnico, administrativo e operacional dos sistemas locais, segundo o estágio de organização da rede de serviços em cada município; incorporação gradativa de novas doenças e agravos - inclusive doenças não transmissíveis - aos diferentes níveis do sistema; fluxos de informações baseados no atendimento às necessidades do sistema local de saúde, sem prejuízo da transferência, em tempo hábil, de informações para outros níveis do sistema; construção de programas de controle localmente diferenciados, respeitadas as bases técnico-científicas de referência nacional.

A relação de doenças de notificação nacional tem sofrido revisões durante as últimas décadas, em função de novas ações programáticas instituídas para controlar problemas específicos de saúde. Em 1998 foi procedida, pelo Centro Nacional de Epidemiologia - CENEPI, ampla revisão do assunto, que resultou na explicitação de conceitos técnicos sobre o processo de notificação, bem como dos critérios utilizados para a seleção de doenças e agravos notificáveis. Essa orientação servirá de base para a atualização da relação de doenças de notificação compulsória em âmbito nacional.

As atividades e atribuições dos três níveis de atuação do sistema de saúde no que se refere a vigilância epidemiológica são descritas no item 10 e Quadro 1.

Propósitos e Funções

A vigilância epidemiológica tem como propósito fornecer orientação técnica permanente para os que têm a responsabilidade de decidir sobre a execução de ações de controle de doenças e agravos, tornando disponíveis, para esse fim, informações atualizadas sobre a ocorrência dessas doenças ou agravos, bem como dos seus fatores condicionantes em uma área geográfica ou população determinada. Subsidiariamente, a vigilância epidemiológica constitui-se em importante instrumento para o planejamento, a organização e a operacionalização dos serviços de saúde, como também para a normatização de atividades técnicas correlatas.

Sua operacionalização compreende um ciclo completo de funções específicas e intercomplementares que devem ser, necessariamente, desenvolvidas de modo contínuo, permitindo conhecer, a cada momento, o comportamento epidemiológico da doença ou agravo escolhido como alvo das ações, para que as medidas de intervenção pertinentes possam ser desencadeadas com oportunidade e eficácia. São funções da vigilância epidemiológica:

coleta de dados; processamento de dados coletados; análise e interpretação dos dados processados; recomendação das medidas de controle apropriadas; promoção das ações de controle indicadas; avaliação da eficácia e efetividade das medidas adotadas; divulgação de informações pertinentes.

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Todos os níveis do sistema de saúde têm atribuições de vigilância epidemiológica compreendendo o conjunto das funções mencionadas. Quanto mais eficientemente essas funções forem realizadas no nível local, maior será a oportunidade com que as ações de controle tenderão a ser desencadeadas. Além disso, a atuação competente no nível local estimulará maior visão do conjunto nos níveis estadual e nacional, abarcando o amplo espectro dos problemas prioritários a serem enfrentados em diferentes situações operacionais. Ao mesmo tempo, os responsáveis técnicos no âmbito estadual, e, com maior razão, no federal, poderão dedicar-se seletivamente, a questões mais complexas, emergênciais ou de maior extensão, que demandem a participação de especialistas e centros de referência, inclusive de nível internacional.

Dessa forma, não mais se admite que a atuação no âmbito local esteja restrita à realização de coleta de dados e à sua transmissão a outros níveis. O fortalecimento de sistemas municipais de saúde, tendo a vigilância epidemiológica como um de seus instrumentos mais importantes de atuação, deve constituir-se na estratégia principal de institucionalização.

A Norma Operacional Básica do SUS - NOB-SUS/96, no seu item 14 já prevê a transferência de recursos financeiros fundo a fundo para estados e municípios para custeio das ações de epidemiologia e de controle de doenças/agravos formalizando a criação e operação de sistemas locais de vigilância epidemiológica com aporte de recursos diferenciados para cada área de acordo com o desenvolvimento desses sistemas, que serão aferidos pelo índice de Valorização de Resultados (IVR) (12.1.6 da NOB/SUS/96).

Coleta de Dados e Informações

O cumprimento das funções de vigilância epidemiológica depende da disponibilidade de INFORMAÇÕES que sirvam para subsidiar o desencadeamento de ações - - INFORMAÇÃO PARA A AÇÃO. A qualidade da informação, por sua vez, depende da adequada coleta de dados, que são gerados no local onde ocorre o evento sanitário (dado coletado). É Também nesse nível que os dados devem primariamente ser tratados e estruturados, para se constituírem em um poderoso instrumento. A INFORMAÇÃO - capaz de estabelecer um processo dinâmico de planejamento, avaliação, manutenção e aprimoramento das ações. Por ser de vital importância para a estruturação e desempenho da vigilância epidemiológica, o Capítulo I deste Guia descreve as bases e os sistemas de informação que estão implantados ou em via de implantação no país.

A coleta de dados ocorre em todos os níveis de atuação do sistema de saúde. A força e valor da informação (que é o dado analisado) depende da qualidade e fidedignidade com que o mesmo é gerado. Para isso, faz-se necessário que as pessoas responsáveis pela coleta estejam bem preparadas para diagnosticar corretamente o caso, como também para realizar uma boa investigação epidemiológica, com anotações claras e confiáveis para que se possa assimilá-las com confiabilidade.

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