Anastomose colédoco-jejunal em Y de ROUX

Anastomose colédoco-jejunal em Y de ROUX

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O tratamento consiste da pancreatoduodenec-

Ocasionalmente, em pacientes que não são candidatos à cirurgia de Whiple, a excisão local do tumor, por uma duodenotomia, é indicada.

5.7. COLANGITE ESCLEROSANTE

A colangite esclerosante é uma condição rara, na qual os canais biliares são envolvidos por um processo inflamatório, estenosante, de origem desconhecida. A etiologia está relacionada a um processo imune. Cerca de 70% dos pacientes manifestam o fenótipo de antígeno leucocitário humano (HLA) B8 ou DR3, marcadores genéticos, associados a várias doenças auto-imunes, específicas de vários órgãos. Cerca de 50% dos pacientes são portadores de colite ulcerativa. A patologia é composta de inflamação e fibrose dos ductos biliares que, à colangiografia, consiste de rigidez e irregularidade dos ductos, com múltiplos locais de saliências e estenose12. A doença, geralmente, envolve tanto os ductos intra-hepáticos quanto os extra-hepáticos, porém há variantes onde ela é restrita a apenas uma destas regiões. No diagnóstico pode haver confusão com o colangiocarcinoma esclerosante, porém as alterações difusas, na colangiografia, são características de colangite esclerosante.

A doença com apresentação subclínica não exige tratamento e não tende a evoluir. Atualmente, não estão comprovados benefícios com o uso de corticóides ou agentes imunossupressores como a azatioprina ou ciclosporina. As estenoses dominantes, demonstradas por colangiografia, podem ser dilatadas por cateteres introduzidos via trans-hepática. Sondas para drenagem prolongada podem ser introduzidas via trans-hepática, endoscópica ou cirúrgica e parecem ser mais eficazes que a dilatação48. No caso de uma estenose dominante na extremidade inferior, com doença proximal leve, a sua excisão com hepaticojejunostomia é apropriada. Lillemoe; Pitt & Cameron49 obtiveram bons resultados com ressecção da bifurcação do canal hepático, onde a doença é geralmente mais grave, e sondagem dos ductos lobares, após reconstrução por uma hepaticojejunostomia em Y de Roux. O transplante hepático é a melhor opção para doença avançada progressiva.

5.8.COLANGITE PIOGÊNICA RECORRENTE

Também conhecida como colangio-hepatite oriental ou colangite primária. É caracterizada por infecção crônica e formação de cálculos no canal biliar. Acomete habitantes do Sudoeste Asiático, principalmente em Formosa e no sul da China12. No Ocidente, deve ser considerada como causa de colangite, em imigrantes da Ásia.

A teoria etiológica considera a bacteremia portal como evento inicial, precedendo alterações dos ductos biliares. A E. coli pode ser cultivada em praticamente todos os casos, ela produz glucoronidase, que desconjuga a bilirrubina e produz a formação de cálculos de bilirrubinato. O epitélio ductal torna-se inflamado e fibrótico e, associado a cálculos e restos epiteliais, causa obstrução. A vesícula biliar está envolvida em somente 15% dos casos. Se a sepse ascender, pode sobrevir formação de abscesso intra-hepático. Cerca de metade dos pacientes são infestados por Clonorchis sinensis, contraído através da ingesta de peixe de água fresca cru. É discutível a relação etiológica entre a colangite piogênica, recorrente e a clonorquíase. É necessária colangiografia retrógrada, endoscópica ou

Tratamento cirœrgico da icterícia obstrutiva trans-hepática para o diagnóstico definitivo e planejar o tratamento.

A esfincterotomia endoscópica é eficaz para pacientes com cálculos restritos aos ductos biliares que não possuem estenoses ductais, com sucesso em torno de 80% dos casos. A cirurgia é indicada no fracasso da esfincterotomia endos-

Na ausência de estenoses, realiza-se uma coledocotomia e remoção dos cálculos, seguida por esfincteroplastia transduodenal e colecistectomia, com resultados bons, em 85% dos pacientes. Nos casos de dilatação ductal, por estenoses, ou quando a esfincteroplastia falhou anteriormente, o procedimento de escolha é a coledocojejunostomia em Y de Roux51, com resultados satisfatórios em 75% dos casos. Os sintomas persistentes são devidos à formação de cálculos intra-hepáticos recorrentes. Se houve formação de abscessos hepáticos, estes podem ser drenados. A lobectomia pode ser indicada quando um lobo se torna bastante fibrosado e cronicamente infectado e o lobo oposto é relativamente poupado.

5.9.SÍNDROME DE MIRIZZI

Síndrome de Mirizzi é a impactação de um cálculo no ducto cístico ou colo da vesícula biliar, causando obstrução do ducto hepático comum, podendo evoluir a um quadro de colangite recorrente. Anatomicamente, o ducto cístico percorre um trajeto paralelo ao ducto hepático comum. Csendes et al52 propuseram uma classificação da síndrome em quatro tipos, baseada no grau de erosão do ducto biliar comum. No tipo 1, ocorre a impactação do cálculo que causa somente compressão extrínseca do ducto hepático comum. No tipo 2, ocorre erosão de 1\3 da circunferência do ducto hepático comum. No tipo 3, erosão de 2\3 da circunferência e, no tipo 4, ocorre destruição completa da parede do ducto. O tratamento é baseado no grau de lesão. É importante evitarem-se lesões inadvertidas ao ducto hepático comum. Na ausência de fístula, Baer53 indica uma colecistectomia parcial, deixando-se o colo da vesícula, visto que o ducto cístico está sempre ocluído por fibrose ou processo inflamatório. Quando a fístula está presente, é necessário uma coledocotomia longitudinal, diretamente sobre o cálculo, para a sua remoção. A colecistectomia é, então, realizada e o ducto cístico suturado sobre um dreno de Kherr. Algumas vezes, o fechamento da fístula é difícil, sendo necessário um “flap” da parede da vesícula para a sua conclusão. Um método alternativo proposto por Baer53 é a confecção de uma coledocoduodenostomia laterolateral ou uma anastomose em Y de Roux.

5.10. TUMORES BENIGNOS DOS DUCTOS BILIARES EXTRA-HEPÁTICOS

São raríssimos e costumam passar despercebidos, até que haja sinais de obstrução biliar ou colangite. A identificação, no pré-operatório, é difícil, porém importante, já que sua ressecção é curativa.

O papiloma é um tumor polipóide que se projeta para o lúmen do colédoco. É pequeno, macio, séssil ou pediculado. Às vezes, sofre transformação ma- do trato biliar, é firme e bem delimitado, seu diâmetro pode chegar até quinze cm. O cistoadenoma apresenta-se como uma massa pediculada que se estende para dentro do colédoco. O fibroma é pequeno e firme e causa obstrução precoce dos ductos biliares40. O tumor de células granulosas é de origem mesenquimatosa, afeta mulheres jovens e negras, causando colestase. O tratamento destas lesões benignas é a ressecção local.

5.1.CISTOS CONGÊNITOS DO COLÉDOCO

Existem diversas variantes morfológicas da doença cística do ducto biliar extra-hepático: (1) dilatação fusiforme (95%), (2) divertículo sacular, projetando-se da região lateral do ducto (4%), (3) dilatação sacular da extremidade do ducto, na ampola (coledococele) (1%)12. Em quase todos os pacientes, os ductos pancreático e biliar unem-se para formar um canal comum proximal à conexão com o duodeno. Acredita-se que isto é importante na etiologia, porque permite a regurgitação do suco pan-

Em 50% dos casos as manifestações clínicas ocorrem após os dezessete anos de idade, com dor, icterícia, colangite e, em alguns casos, uma massa em hipocôndrio direito que consiste de ductos dilatados repletos de cálculos.

O tratamento cirúrgico consiste da excisão do ducto anormal, seguida por anastomose jejunal em Y de Roux ao coto do canal hepático e

JCU Coelho & AT Freitas colecistectomia55. A colecistoduodenostomia e colecistojejunostomia são mais simples, porém menos definitivas. Elas tendem à formação de estenose gradual, muitas vezes necessitando reoperação. O cisto congênito do colédoco é uma lesão pré-maligna, preferindo-se assim a ressecção.

5.12.DOENÇA DE CAROLI

Consiste de múltiplas dilatações saculares congênitas dos ductos biliares intra-hepáticos. A maioria dos pacientes torna-se sintomática entre os vinte e cinqüenta anos, devido à formação de cálculos intra-hepáticos e colangite ou a complicações da hipertensão porta. Existem duas formas da doença de Caroli: uma que acomete apenas os ductos, e outra, mais freqüente, associada a fibrose hepática congênita e rim espon-

O tratamento antimicrobiano pode controlar as crises de colangite. Procedimentos cirúrgicos podem facilitar o esvaziamento ductal ou extrair cálculos, mas a anomalia hepática não pode ser definitivamente corrigida. O lobo esquerdo, raramente, pode ser envolvido isoladamente, e a lobectomia esquerda é curativa.

5.13. HEMOBILIA

Clinicamente, apresenta-se com a tríade de cólica biliar, icterícia obstrutiva e sangramento intestinal oculto ou grosseiro. É conseqüência de traumas hepáticos (causa mais freqüente), biópsia hepática, colangiografia trans-hepática, neoplasia biliar ou hepática, abscesso hepático ou cálculo biliar12. A passagem de sangue para o sistema biliar resulta de uma fístula arteriobiliar. Quando o sangramento é vultoso, o sangue se deposita nas porções mais inferiores da via biliar, formando coágulos que causam a cólica e

Se o sangramento não for intenso, o tratamento inicial é expectante. A hemorragia pode cessar espontaneamente, caso não ocorra, está indicada a em-

Nos casos sem resposta, está indicado o tratamento cirúrgico, que inclui desbridamento com hemostasia, hepatectomia e ligadura do ramo direito ou esquerdo da artéria hepática. As ressecções hepáticas de emergência cursam com alta mor- bidade e mortalidade, sendo restritas aos casos de trau-

5.14.OUTRAS CAUSAS

Os divertículos duodenais podem obstruir o canal comum por distorção anatômica de sua entrada duodenal, por diverticulite ou por um enterólito no saco. A coledocoduodenostomia ou a coledocojejunostomia em Y de Roux é tratamento mais simples que tentar excisar o divertículo ou aumentar cirurgicamente sua

A equinococose, por rotura de um cisto no ducto, pode causar cólica biliar, icterícia e colangite. O tratamento é a remoção cirúrgica dos restos da hidátide obstrutiva e cistos-filhos do ducto, e excisão do cisto-mãe do fígado. A injeção de formol não é mais usada, porque pode causar lesão dos ductos biliares, em pacientes com comunicação biliar. O mebendazol ou albendazol podem ser administrados em associação com a cirurgia, para ajudar a minimizar a possibilidade de implantação peritoneal do parasita12 .

Na ascaridíase, os vermes podem invadir o ducto biliar pelo esfíncter de Oddi, a partir do duodeno, causando cólica, icterícia e dor no hipocôndrio direito12. Geralmente, apenas um verme invade o canal biliar, mas, em casos extremos, pode haver vários. As complicações consistem de estenose do canal biliar, cálculos, perfuração, colecistite aguda e formação de abscesso hepático. Pode-se tentar a retirada com endoscopia associada a antimicrobianos e piperazina12. Se a obstrução permanecer, ou na vigência de complicações, é indicada a laparotomia com exploração do canal comum e retirada dos parasitas.

O câncer metastático é uma causa eventual de obstrução do canal biliar. Os tumores primários, responsáveis com maior freqüência são o adenocarcinoma do cólon (dois terços dos casos), vesícula biliar, pâncreas, intestino delgado, estômago, mama, ovário, melanoma e linfoma12. É indicada uma descompressão cirúrgica com uma alça em Y de Roux. Se a descompressão cirúrgica não for possível, é necessária intubação trans-hepática permanente. Os linfomas respondem tão rapidamente à radioterapia que a intervenção cirúrgica ou radiológica é desnecessária.

A Tabela IV resume a estratégia cirúrgica utilizada para o tratamento das principais doenças que provocam icterícia obstrutiva.

Tratamento cirœrgico da icterícia obstrutiva

Tabela IV - Estratégias de tratamento de icterícia obstrutiva

DoençaTipo de CirurgiaIndicações e Observações

ColedocolitíaseColecistectomia por laparotomiaCólica biliar mais US anormal

Procedimento de drenagemCirurgias prévias por coledocolitíase; dilatação do canal comum; > 5 cálculos ou impossibilidade de removê-los

Esfincterectomia endoscópica Colecistectomia prévia Colecistectomia laparoscópicaProcedimento de escolha

Coledocotomia laparoscópicaColedocolitíase diagnosticada no intra- operatório

Estenose benigna dos ductos biliaresDilatação percutânea com balãoPodem ser repetidas ou colocadas endopróteses

Dilatação endoscópicaRequer papilotomia preliminar

Excisão de estenose e anastomose do ducto biliar Alta incidência de deiscência e fístula

Neoplasias pancreáticas Ressecção cirúrgica (pancreatoduodenectomia)

Somente se curativa (10%) (ausência de invasão local e de metástases)

Colecistojejunostomia e coledocojejunostomia Paliativo (90%)

Carcinoma da vesícula biliarColecistectomia com ressecção em cunha do leito hepático da vesícula biliar, do ducto cístico e dos linfonodos pericoledociais

Neoplasia restrita à vesícula biliar (25%)

Inserção de próteses por abordagens endoscópica ou trans-hepática Invasão dos ductos biliares (75%)

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