O puerperio e suas complicações

O puerperio e suas complicações

PuerpérioPeríodo variável, de evolução diferente de mulher para mulher, onde concomitante ao efetivo exercício da maternidade a mulher experimenta profundas modificações genitais, gerais e psíquicas, com gradativo retorno ao período não gravídico.O puerpério inicia-se após a dequitação da placenta ou pela cessação de sua função endócrina nos casos de morte ovular, e divide-se em três etapas:

Puerpério imediato (1º ao 10º dia)Puerpério tardio (10º ao 45º dia)Puerpério remoto (após o 45º dia)Com a dequitação da placenta a mulher perde, subitamente, a sua fonte produtora de estrógenos, uma vez que os ovários tinham sua função bloqueada durante a gravidez, após cumprida a função do corpo lúteo.A queda dos hormônios esteróides que inibiam o efeito da prolactina, aliada a uma liberação aumentada da prolactina como efeito da sucção, determina o início da lactação. Ainda por conta do hipoestrogenismo a puérpera irá experimentar um período de atrofia genital, denominado de "crise genital" até que os ovários retornem a sua função endócrina plena, período este variável e dependente da função da lactação.Involução UterinaA manutenção da contractilidade, uterina após a dequitação da placenta promoverá a involução do útero, bem como a hemóstase do sítio de inserção placentária (globo de segurança de Pinard), que será sucedido pela trombose local dos vasos (fase de trombotamponagem).Nas primeiras 24 horas o útero alcança a cicatriz umbilical, mantendo um dextrodesvio, e apresentando-se de consistência firme. A involução far-se-á em ritmo irregular, a uma razão aproximada de 1 cm por dia, de modo que no l0º dia do puerpério já não será mais palpado acima da sínfise púbica, e seu peso que era de 1.000g estará reduzido a menos da metade, sendo que o processo de involução continuará por cerca de cinco a seis semanas.A cavidade uterina por sua vez sofre um processo de necrose e eliminação da decídua parietal, passando a regenerar-se pela proliferação do epitélio glandular, por ação estrogênica, após o 25º dia. O sítio de inserção placentária será regenerado progressivamente a partir do endométrio vizinho por um período que se prolonga até o puerpério remoto.LóquiosO fluxo genital decorrente da drenagem uterina puerperal denomina-se lóquios.De início o fluxo é sangüíneo (lochia rubra) de volume variável, normalmente não ultrapassando o de um fluxo menstrual, já a partir do 5º dia de puerpério tornam-se acastanhados (lochia fusca), tornando-se, gradativamente serossangüíneos (lochia flava) por volta do 10º dia, e finalmente tornam-se apenas serosos (lochia alva)· O odor é característico e depende da flora vaginal da mulher, podendo tornar-se fétido quando da ocorrência de infecção.Nas nutrizes ou nas mulheres submetidas à operação cesariana com limpeza abundante da cavidade uterina, os lóquios costumam ser de menor intensidade.ColoImediatamente após o parto o colo apresenta-se com bordos edemaciados, limites imprecisos e com pequenas lacerações que terão resolução espontânea.A regressão do diâmetro cervical é progressiva, e por volta do 10º dia já se apresenta impérvio, com orifício em fenda na maioria das mulheres que tiveram parto vaginal.VaginaNo pós-parto imediato a vagina encontra-se edemaciada, congesta, e com grande relaxamento das paredes vaginais, alterações que regridem após os dois primeiros dias. Ocorre nas primíparas, lacerações do hímen, que após cicatrizado, constituirão as carúnculas mirtiformes.A alteração mais importante é a atrofia da mucosa vaginal resultante do hipoestrogenismo, é a crise vaginal, que inicia sua recuperação por volta do 25º dia, fato comum às que tiveram parto vaginal ou cesáreo. O retorno do esfregaço vaginal à normalidade é individual e habitualmente retardado nas nutrizes.Embora a rugosidade da mucosa retorne gradativamente, a redução da mesma é evidente a cada parto.Vulva e PeríneoApresentam-se edemaciadas e congestas, retornando à normalidade rapidamente, lacerações pequenas são freqüentes e cicatrizam espontaneamente.A ocorrência de botões hemorroidários é freqüente, pela congestão venosa e pela compressão do plexo hemorroidário provocado pela passagem do feto no canal de parto. A regressão costuma ser espontânea.Assoalho PélvicoA musculatura pode sofrer distensões e lacerações que, num futuro próximo darão origem a distopias genitais, ocorrência evitada com exercícios pré e pós-natal desses grupos de músculos, e com adequada assistência obstétrica ao parto.Modificações Gerais :Aparelho CardiocirculatórioNas primeiras horas e dias do puerpério, ocorre um aumento do débito cardíaco, provocado peia incorporação de 1.000 a 1.200 ml de sangue represado ao nível da pelve e membros inferiores.O diafragma desce permitindo o desaparecimento da alcalose respiratória. e retorno do coração à sua posição original, e conseqüente normalização do seu eixo elétrico.Diminui a pressão venosa dos membros inferiores, com conseqüente melhora das varizes e edemas.A ausculta cardíaca tende a normalizar-se após o l0º dia, desaparecendo o sopro sistólico de hiperfluxo em foco mitral.Aparelho DigestivoCom o retorno progressivo das vísceras abdominais ao seu sítio anatômico de origem, e a diminuição da ação progesterônica na musculatura lisa do tubo digestivo, diminuindo-Ihe o peristaltismo, tende a regredir o quadro de obstipação freqüente durante a gestação. O tempo de esvaziamento gástrico que se encontrava aumentado, também tende a normalizar-se.O relaxamento da musculatura abdominal e perineal, a episiotomia e hemorróidas, podem retardar a primeira evacuação pós-parto. Nas pacientes submetidas a operação cesariana, a ocorrência temporária de íleo paralítico pode causar distensão,abdominal e obstipação por 48 ou 72 horas.Aparelho UrinárioNos primeiros dias de puerpério a bexiga puerperal fica com a capacidade aumentada e pode reter grandes volumes de urina, por conta do edema e lesões traumáticas do trígono vesical e da uretra. Incontinência urinária devido a lesões traumáticas ou atonia esfincteriana pode ocorrer nos primeiros dias e raramente perpetuar-se.A maior capacidade vesical. a retenção urinária, e a cateterização vesical predispõem à ocorrência de infecção nesse período.A dilatação ureteral e sua posição anatômica tendem à normalidade num período de quatro a seis semanas.Alterações SangüíneasNa primeira semana do puerpério ocorre uma leucocitose que pode chegar a mais de 20.000 leucócitos, sem, contudo haver desvio à esquerda.Os níveis de fibrinogênio e a quantidade de plaquetas elevam-se nas primeiras semanas, que associados a elevação do fator VIII ocorrido na gestação, e que persiste nesse período aumentam o risco de complicações tromboembólicas, embora haja um aumento da atividade fibrinolítica no período.A velocidade de hemossedimentação aumenta, além do níveis gravídicos, durante a primeira semana.No plasma. a relação Albumina/Globulina tende a normalizar-se num período de seis a 12 semanas.Alterações da Pele e FânerosOs fenômenos de hiperpigmentação da face, das mamas e do abdome tendem a regredir rapidamente, podendo deixar alterações definitivas na coloração da pele.As estrias avermelhadas tornam-se brancas e diminuem seu tamanho.Algumas tem tendência a apresentar pele seca, queda acentuada de cabelo e unhas quebradiças.Alterações PsíquicasA experiência da maternidade, o início da lactação, o manuseio do recém-nascido, a alteração do ritmo do sono, trazem normalmente para a primípara, alterações psíquicas que podem variar de crises de choro, crise depressiva, instabilidade emocional, até a um quadro patológico de psicose puerperal que exigirá atenção especializada.MetabolismoOs distúrbios no metabolismo de hidrato de carbono, de lipídios e protéico, voltam à normalidade já a partir da 1a semana, bem como o metabolismo basal.A puérpera experimenta uma grande perda de peso, 5 a 6 kg após o parto, e, com a normalização metabólica. Poderá perder mais 2 a 3 kg nos primeiros dez dias.

Complicação no puerpério

  Infecção puerperal: é a infecção originada no aparelho genital após parto recente;

Mastite puerperal: é uma infecção purulenta das mamas, ocorrendo com maior freqüência nas mulheres que amamentam;

 Psicose puerperal: varia desde o simples fato de ansiedade inexplicável até agitação, delírio e confusão mental;

 Hemorragia: sangramento que ocorre em excesso logo após o parto.

INFECÇÃO PUERPERAL  

Considera-se como infecção puerperal aquela originada no aparelho genital, após parto recente.  É um quadro grave podendo levar a paciente à morte, pois a infecção pode propagar-se por todo o organismo.

Agente Etiológico:

O estreptocóco é o microorganismo que mais freqüentemente ocasiona infecção do aparelho genital.  Outros germes piogênico existentes no ambiente podem também causar esse tipo de infecção.Existem fatores que favorecem o aparecimento da infecção puerperal.  São eles:

Hemorragia antes do parto

Parto prolongado

Traumatismo do parto

Sintomatologia

A puérpera apresenta:

Febre acima de 38ºC após o 1º dia do puerpério;

Calafrios;

Mal-estar geral;

Dor localizada;

O diagnóstico é feito pelos sinais e sintomas apresentados e cultura de secreção vaginal.  O tratamento é feito à base de antibióticos.

Cuidados de enfermagem

O fundamental para que uma infecção puerperal seja evitada, são os cuidados a serem tomados desde o pré-natal até o puerpério.  São eles:

Suprimir os focos de infecção da gestante;

Uso rigoroso de técnicas assépticas durante o parto eo puerpério;

Cultura dos lóquios da puérpera com hipertemia após as primeiras 24 horas de parto;

Isolamento das puérperas febris para evitar contaminação de outras pacientes;

MASTITE PUERPERAL

A mastite puerperal é uma infecção purulenta das mamas.  É uma das mais graves complicações das mamas, ocorrendo com maior freqüência nas mulheres que amamentam.  A porta de entrada dos germes são as rachaduras do mamilo.

Sintomatologia

A sintomatologia depende da porção afetada, porém pode apresentar:

enrugamento mamário

Hipertemia

Dor

Tratamento

Instalado o processo, geralmente a conduta é:

Não amamentar;

Antibióticos e drogas que diminuem a secreção do leite;

dieta seca para diminuir a secreção do leite;

Aplicação de calor local;

analgésico e antitérmico;

Cuidados de enfermagem

  As medidas profiláticas são as mais importantes para evitar a instalação do processo.  Para tanto é necessário que a mãe seja orientada quanto aos cuidados a serem tomados.  São eles:

Usar soutiens para sustentação;

Limpar os mamilos antes e depois das mamadas, para evitar que fiquem resíduos de leite;

Na hora de amamentar, fazer com que a boca do bebê preencha todo o mamilo;

Fazer o bebê mamar nas duas mamas, em cada mamada; iniciando por aquela que foi dada por último;

Não deixar o bebê morder o mamilo para que não se formem fissuras;

Se após a amamentação a mama não esvaziar, proceder a retirada do leite com bomba;

  Cabe aos elementos da equipe de enfermagem orientar as mães, explicando a necessidade dos cuidados acima citados para que se evite a instalação da mastite.

Psicose puerperal

  A psicose puerperal é uma complicação rara, que acontece principalmente em mulheres com histórica psiquiátrica regressa.  As causas principais estão relacionados à insegurança, falta de auto-estima, podendo chegar até à perder o filho.  As mães solteiras são freqüentemente afetadas, devido à falta de estrutura familiar sólida capaz de ajudá-la a criar o filho.

Hemorragia

  A mulher perde cerca de 300 ml de sangue durante o parto normal.  Esse valor é acrescido em 100 ml se a mesma fez episiotomia.  É considerado hemorragia pós parto o sangramento, que ocorre em excesso logo após o parto.  As causas principais de hemorragia são: atonia uterina, laceraçÕes do colo ou  vagina e retenção de restos placentários.A atonia uterina ocorre devido exaustão da musculatura uterina resultando de um trabalho de parto prolongado ou precipitado, gravidez múltipla, hidrâmnio, D.P.P., manipulação excessiva para a dequitação.

Sintomatologia

Sangramento excessivo (pode não ser aparente)

 Útero amolecido e grande

 Sinais de choques hipovolêmico

Tratamento e cuidados de enfermagem

 Administrar ocitócitos segundo prescrição médica;

 Observar involução uterina a cada 15 minutos, na primeira hora após o parto;

 Verificar SSVV a cada 15 minutos até estabilizar, a fim de detectar sinais de choque;

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