Choque Cardiogenico

Choque Cardiogenico

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Cleovaldo T. S. Pinheiro Werther Brunow de Carvalho

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Renato G. G. Terzi é professor titular do Departamento de Cirurgia da FCM da Unicamp e Coordenador de Ensino e Pesquisa da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital das Clínicas da Unicamp.

Cristina Bueno Terzi é médica intensivista do Hospital das Clínicas da Unicamp e mestranda do Curso de Pós-Graduação do Departamento de Cirurgia da FCM da Unicamp.

Independentemente da etiologia, o estado de choque se caracteriza por hipoperfusão sistêmica aguda levando à hipoxia tecidual e disfunção orgânica.

O cérebro, o coração e os rins são órgãos de importância vital: um declínio na perfusão cere bral leva a uma alteração do estado mental que vai desde a confusão e agitação até o coma. Nos estados de choque, a perfusão coronariana diminuída leva à piora da disfunção cardí aca em um ciclo que se autoperpetua, e a redução da perfusão renal resulta em insuficiência renal por necrose tubular aguda.

Após a leitura do presente artigo, o leitor deverá:

Disfunção sistólica

Disfunção diastólica

Disfunção valvular e anormalidades estruturais

Arritmias cardíacas

Doença arterial coronariana

Insuficiência ventricular direita

Mediadores inflamatórios

Patologia celular

Fisiopatologia

Causas do choque cardiogênico

Mortalidade e morbidade

Diagnóstico

Tratamento

Suporte mecânico da circulação

Exame físico

Diagnóstico diferencial

Exames laboratoriais

Estudos de imagem

Outros testes

Tratamento do choque

Analgésicos

Vasodilatadores

Fármacos vasopressores

Fármacos de suporte inotrópico

Inibidores da fosfodiesterase

Diuréticos

Tratamento precoce do infarto agudo do miocárdio (IAM)

Suporte farmacológico

Balão intra aórtico

Dispositivos de assistência ventricular

Cineangiocoro nariografia

Choque hipovolêmico

Choque obstrutivo

Choque distributivo

Choque cardiogênico

Classificação dos estados de choque

Disfunção miocárdica reversível

63 CLASSIFICAÇÃO DOS ESTADOS DE CHOQUE

O choque circulatório pode ser dividido, de acordo com os mecanismos e características hemodinâmicas encontradas, em quatro classes distintas. São elas: choque hipovolêmico, cho que obstrutivo, choque distributivo e choque cardiogênico.

Em todos os pacientes, antes de se estabelecer o diagnóstico definitivo de choque, as quatro classes de choque devem ser consideradas e sistematicamente diferencia das.

O choque hipovolêmico resulta da perda de sangue causada por condições como sangramento gastrintestinal, extravasamento de plasma, grandes cirurgias, trauma ou queimaduras graves.

O choque hipovolêmico caracteriza-se por queda da pressão arterial, quedas das pres sões de enchimento (pressão venosa central (PVC), pressão de artéria pulmonar oclusiva (PAPO), queda do débito cardíaco e aumento da resistência vascular sistêmica (RVS).

O choque obstrutivo resulta da impedância da circulação por uma obstrução extrínseca ou intrínseca. Embolia de pulmão, aneurisma dissecante, tamponamento cardíaco, todos estes qua dros resultam em choque obstrutivo.

O choque obstrutivo caracteriza-se por uma hipotensão, acompanhada de aumento da PVC, mas com queda de PAPO e aumento do RVS, e queda do débito cardíaco.

O choque distributivo é causado por condições que produzem shunt artério-venoso direto, e é caracterizado por queda da RVS ou aumento da capacitância venosa pela disfunção vasomotora.

O choque distributivo manifesta-se por alto débito cardíaco, hipotensão, aumento na pressão de pulso, pressão diastólica baixa, extremidades quentes e boa perfusão peri férica. Estes achados, no exame físico, sugerem fortemente o diagnóstico de choque séptico.

O choque cardiogênico é uma séria, e freqüentemente fatal, complicação relacionada a quadros agudos e crônicos que diminuem a capacidade de bomba do coração.

O choque cardiogênico caracteriza-se por uma queda do débito cardíaco, aumento da PVC e da PAPO e aumento da RVS.

A insuficiência cardíaca que evolui para o choque cardiogênico continua a ser um problema clínico frustrante porque, a despeito de todos os recursos terapêuticos, a mortalidade continua elevada.

Embora ocorra mais comumente em associação com a lesão isquêmica ao miocárdio,1,2 em nosso meio, o choque cardiogênico está associado, com freqüência, à miocardiopatia idiopática, à miocardiopatia chagásica e à doença orovalvular.3

A incidência do choque cardiogênico é de 7,2% em pacientes com isquemia miocárdica.4,5,6

1. Complete o quadro. Choque hipovolêmico Choque obstrutivo Choque distributivo

Causas: Causas: Causas:

Diagnóstico:

2. O que é choque cardiogênico? Quais as suas características?

A hipoperfusão tecidual e a hipoxia celular levam à glicólise anaeróbica e à acidose láctica.7 Ficam comprometidas as bombas de transporte nas membranas celulares, resultando em redução do potencial transmembrana, o que leva a um edema celular por acúmulo de sódio e cálcio intracelular.

Se a isquemia é grave e prolongada, a lesão celular miocárdica se torna irreversível, levando à mionecrose com edema mitocondrial, acúmulo de proteínas desnaturadas e cromatina no citoplasma, assim como ruptura lisossomal.z

Esses eventos fisiopatológicos induzem à ruptura da mitocôndria e das membranas plasmáticas. Além disso, a apoptose (morte celular programada) pode ocorrer em áreas periinfartadas, poden do contribuir para a perda de miócitos.

A ativação da cascata inflamatória, o estresse oxidativo e o estiramento dos miócitos produzem mediadores que se contrapõem aos inibidores da apoptose, que é ativada.

Disfunção miocárdica reversível

Grandes áreas de disfunção miocárdica, mas com miocárdio viável, podem contribuir para o desenvolvimento do choque cardiogênico em pacientes com infarto do miocárdio.

Esta potencial reversibilidade da disfunção pode ter duas causas, nem sempre fáceis de dis tinguir:

Quadro 1 CAUSAS DA DISFUNÇÃO MIOCÁRDICA REVERSÍVEL

Miocárdio atordoado

O miocárdio atordoado representa a disfunção pós-isquêmica que persiste apesar da restauração do fluxo sanguíneo normal. A disfunção miocárdica do atordoamento, eventualmente, resolve completamente.

O mecanismo que leva ao miocárdio atordoado é uma combinação do estresse oxidativo, anormalidades da homeostase do cálcio e substâncias circulantes depressoras do miocárdio.

A intensidade do atordoamento do miocárdio é determinada, primariamente, pela gravidade da lesão isquêmica.9

Miocárdio hibernante O miocárdio hibernante pode ser definido como uma disfunção ventricular esquerda por coronariopatia crônica, mas que responde a um estímulo inotrópico.10

Ocorre por causa da redução importante do fluxo coronariano de sangue, cuja melhora pode restaurar a função ventricular.10,1

A hibernação parece ser uma resposta adaptativa à hipoperfusão que minimiza o potencial de uma nova isquemia ou necrose.12

A revascularização no miocárdio hibernante geralmente leva à melhora da função miocárdica.

Embora sejam processos fisiológicos diferentes, as condições clínicas do miocárdio hibernante e atordoado são difíceis de diferenciar clinicamente, e podem co-existir.9

O evento inicial mais comum do choque cardiogênico é o infarto agudo do miocárdio (IAM). O choque cardiogênico ocorre quando a extensão do miocárdio necrosado é superior a 40% da massa do ventrículo esquerdo (VE).

A reduzida contratilidade diminui a fração de ejeção e o débito cardíaco, levando a um aumento das pressões de enchimento (PVC e PAPO), dilatação das câmaras cardíacas e, finalmente, insuficiência uni ou biventricular, que resulta em hipotensão e/ou edema pulmonar.

Estas substâncias endógenas inibem a função cardíaca, aumentando a depressão miocárdica e piorando o estado de choque, que, por sua vez, aumenta a liberação destas substâncias.

A isquemia miocárdica reduz a função contrátil do miocárdio, levando à disfunção do ventrículo esquerdo e à queda da pressão arterial que exacerba a isquemia miocárdica. O resultado final é um círculo vicioso que resulta em descompensação cardiovascular.13

67 CAUSAS DO CHOQUE CARDIOGÊNICO

LEMBRAR O choque cardiogênico pode ser resultado de:

Disfunção sistólica

A anormalidade primária na disfunção sistólica é o comprometimento da contratilidade miocárdica. O infarto do miocárdio ou a isquemia aguda são as causas mais comuns. O choque cardiogênico está mais relacionado com o infarto do miocárdio de parede anterior.

Outras causas de disfunção sistólica levando ao choque cardiogênico são a miocardite gra ve, o estágio final de miocardiopatia (incluindo as causas orovalvulares), a contusão miocárdica, a cirurgia de revascularização do miocárdio com tempo de circulação extracorpórea prolongado, o efeito de fármacos depressores do miocárdio e os distúrbios metabólicos.

Disfunção diastólica

O aumento da rigidez ou a diminuição da capacidade de relaxamento do ventrículo esquerdo na diástole contribuem para o choque cardiogênico durante a isquemia miocárdica, assim como nos estágios finais dos choques sépticos e hipovolêmicos. A disfunção diastólica é particularmen te deletéria quando já existe disfunção sistólica.

Quadro 2

CAUSAS DA DISFUNÇÃO DIASTÓLICA As causas mais freqüentes da disfunção diastólica são:

Disfunção valvar e anormalidades estruturais

A disfunção orovalvular, como a estenose mitral ou a insuficiência mitral e/ou aórtica de etiologia reumática ou por endocardite bacteriana, pode levar imediatamente ao cho que cardiogênico ou agravar outras etiologias de choque.

A insuficiência mitral secundária à ruptura ou disfunção do músculo papilar é, em geral, de origem isquêmica. Raramente, a obstrução aguda da válvula mitral por trombo atrial esquerdo pode resultar em choque cardiogênico por diminuir o débito cardíaco.

No choque cardiogênico por insuficiência aórtica e/ou mitral, há uma redução do fluxo anterógrado e um aumento da pressão diastólica final do VE. A ruptura do septo interventricular ou da parede livre do ventrículo esquerdo são outras causas de choque cardiogênico.

Arritmias cardíacas

As taquiarritmias ventriculares sustentadas podem levar ao choque cardiogênico. As bradiarritmias podem agravar depressões miocárdicas de outra causa, como os bloqueios átrio-ventriculares de etiologia chagásica. A taquicardia sinusal e as taquiarritmias atriais contribuem para a hipoperfusão miocárdica, agravando o choque.

Doença arterial coronariana

O choque cardiogênico isquêmico, como anteriormente citado, está associado com a perda de mais de 40% do miocárdio do ventrículo esquerdo, embora em pacientes com função ventricular esquerda já comprometida, pequenos infartos possam precipitar o choque.

É mais provável a sua ocorrência em pacientes idosos, diabéticos ou naqueles que já tiveram infarto previamente.

Insuficiência ventricular direita

Quadro 3 EXEMPLOS DE AUMENTO DA PÓS-CARGA DO VENTRÍCULO DIREITO

A insuficiência ventricular direita ocorre no aumento da pós-carga do VD, como nos casos de:

Outras causas de insuficiência ventricular direita são as arritmias atriais e ventriculares, assim como as anormalidades de condução como a bradicardia sinusal e os bloqueios atrioventriculares.

Mediadores inflamatórios

Em alguns pacientes do estudo SHOCK,1 o choque cardiogênico complicando o IAM não estava relacionado a uma simples redução da função contrátil do VE, mas também à ação de mediado res inflamatórios.

Por isso, no estudo SHOCK-2 (SHould we inhibit nitric Oxide synthase in patients with Cardiogenic Shock?), em andamento, deverá ser testada a ação de um inibidor de NO (L-NMMA) mesmo em pacientes com artérias reperfundidas.14

Outras causasdescritas, mas menos freqüentes, sãoa toxicidade por drogas como a adriamicina, processos infecciosos e inflamatórios como as miocardites, agentes farmacológicos, como os betabloqueadores e os bloqueadores dos canais de cálcio.

As taxas de mortalidade para pacientes tratados clinicamente com IAM e choque cardiogênico ultrapassa 70%.6,15 Os resultados só melhoram quando é realizada a revascularização miocárdica precoce.

As taxas de mortalidade variam de acordo com os procedimentos, tendo sido relatadas entre 30 e 50%,1 em casos de revascularização cirúrgica, angioplastia coronariana transluminal percutânea e colocação de stent.

Qualquer paciente apresentando choque deve receber uma avaliação diagnóstica precoce, ressuscitação imediata e, conseqüentemente, a confirmação diagnóstica.

1. Cite as principais características da: Disfunção diastólica Disfunção sistólica Disfunção orovalvular

2. Cite as conseqüências de:

a) Taquiarritmias:

b) Bradiarritmias:

c) Taquicardia sinusal e taquiarritmias atriais 3. Quais as possíveis causas de insuficiência ventricular direita?

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