Insuficiência Respiratória: Fisopatologia e diagnóstico

Insuficiência Respiratória: Fisopatologia e diagnóstico

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Cleovaldo T. S. Pinheiro Werther Brunow de Carvalho

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Professor adjunto do Departamento de Medicina Interna da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Doutor em Medicina pela UFRGS. Especialista em Terapia Intensiva, titulação pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB). Chefe do Serviço de Medicina Intensiva do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Coordenador do Programa de Residência em Medicina Intensiva do Hospital de Clínicas de Porto Alegre.

Os pulmões são órgãos vitais para a manutenção da homeostase. Desempenham inúme ras funções, tais como trocas de gases (oxigenam o sangue num processo denominado de hematose, e eliminam o CO2), desempenham um papel de protagonista no controle do equilí brio ácido-básico, eliminando ácidos voláteis e também são verdadeiros filtros orgânicos colo cados a meio caminho entre a circulação venosa e a circulação arterial sistêmicas, eliminando elementos indesejáveis.

Além disso, se considerarmos o fato de que o mesmo volume de sangue presente na circulação sistêmica se encontra circulando nos pulmões ao mesmo tempo, en tenderemos porque a circulação pulmonar (quando comparada à circulação sistêmica) é um sistema de mais baixa resistência e de maior capacitância.

Sendo assim, os pulmões servem de reservatório de sangue em situações agudas de hipovolemia, através de uma diminuição da capacitância de seus vasos, injetando substan cial volume na circulação sistêmica. Uma outra função dos pulmões, freqüentemente es quecida, é a função secretora, principalmente de elementos pró-inflamatórios nos pro cessos sépticos.

LEMBRAR Quando falamos de insuficiência respiratória, estamos querendo abordar a disfunção pulmonar relacionada às trocas gasosas, mas, como já mencio nado, as funções pulmonares vão além disso.

Compreenderemos, nos parágrafos que se seguem, que a insuficiência respiratória lato sensu é mais abrangente do que a insuficiência pulmonar.

Insuficiências respiratórias lato sensu

Insuficiência respiratória pulmonar Classificação fisiopatológica das IRs pulmonares

IR pulmonar ventilatória

Equação dos gases alveolares IR pulmonar alvéolo-capilar

IR pulmonar mista

Insuficiência respiratória (IR)

Manifestações clínicas das IR pulmonares

Gases sanguíneos Insuficiência respiratória aguda

Avaliação do paciente com IR

Tratamento

Oxigenação Medicamentos

Terapia de suporte Fisioterapia

Outras terapias

Conclusão

39 INSUFICIÊNCIAS RESPIRATÓRIAS LATO SENSU

A respiração, como um processo global, ocorre em quatro sistemas distintos (Figura 1).

Fotossíntese Ventilação Fluxo Respiração celular

Perfusão Transporte Hematose

Figura 1 - Ciclos respiratórios. A respiração, lato sensu, desenvolve-se em quatro ciclos, cada qual com seus processos básicos, como pode ser visto no esquema acima. Quando tratamos de insuficiência respi ratória, via de regra, estamos falando de insuficiência respiratória pulmonar em suas diferentes formas de apresentação.

O primeiro é o sistema ambiental, no qual a fotossíntese desempenha o papel de processo básico. Nesse sistema, duas variáveis são determinantes do bom de sempenho da respiração, a saber: a pressão barométrica e a fração de oxigênio na atmosfera (ou ar inspirado) conhecida como FIO2.

Na clínica médica, podemos nos deparar com situações em que o paciente apresenta insufici ência respiratória por problemas ambientais. Todos conhecemos a situação de pessoas, que, em altas altitudes, apresentam problemas graves. Nessas ocasiões, a diminuição da pressão barométrica ocasiona uma queda na pressão parcial alveolar de oxigênio (PAO2), veja mais adian te o cálculo dessa variável.

A pressão parcial de O2 na atmosfera (PBO2) corresponde ao produto da pressão barométrica pela fração de oxigênio no ar atmosférico (PBO2 = PB X FIO2). A queda de pressão barométrica ocasionará uma queda da PBO2.

Por outro lado, mineiros soterrados podem padecer de insuficiência respiratória por uma queda na fração de oxigênio no ar respirado. Nessa circunstância, o que cairá será a FIO2 sem que se altere a pressão barométrica.

O segundo sistema é o pulmonar. Nele, o ar deve alcançar os alvéolos por um processo conhecido como ventilação, que renova o ar alveolar, mantendo tanto a

PAO2 em níveis adequados, como, através de um segundo processo, a circulação pela qual o sangue deve perfundir os capilares que entram em íntimo contato com os alvéolos.

LEMBRAR Uma vez realizada a hematose e a liberação do gás carbônico, o transporte deve ser feito: esse é o terceiro sistema da respiração, o circulatório.

No sistema pulmonar, é de fundamental importância a manutenção de uma relação adequada.. de ventilação/perfusão (relação V/Q). Em outras palavras: alvéolos ventilados devem ser perfundidos. Em situações clínicas diversas, essa relação pode ser quebrada.

Se tivermos alvéolos ventilados, mas não-perfundidos, teremos aumento de espaçomorto; se tivermos alvéolos não-ventilados, mas perfundidos, teremos o conhecido mismatch e, em situações mais extremas, o shunt, que discutiremos mais a seguir.

Bons exemplos de falha no sistema circulatório são as alterações de hemoglobina, como na intoxicação por monóxido de carbono, deslocamentos anormais da curva de dissociação da hemoglobina e os estados de choque, nos quais, ou a hematose não ocorre adequadamente, ou o transporte está com problemas. A resultante é a mesma: hipoxia tecidual.

Finalmente, o quarto sistema: o mitocondrial, através do qual ocorre a real respi ração. A intoxicação por cianetos é o exemplo mais típico de perturbação desse sistema.

O presente capítulo tratará das insuficiências respiratórias pulmonares. 1. Que fatores são mais comumente causadores de alterações no sistema respiratório?

2. Considere um caso de insuficiência respiratória causada por alterações na relação V/ . Q. Que fatores poderiam ter provocado essa alteração? Quais as implicações clínicas dessas alterações? Que tratamento pode ser dado ao paciente nesse caso?

41 INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA PULMONAR

Embora a respiração seja um fenômeno conhecido desde épocas antigas, e a dificuldade de respirar seja conhecida há muito tempo, o termo insuficiência respiratória (IR) não era empre gado na literatura médica até os anos 1960.

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