arritmias cardíacas

arritmias cardíacas

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Cleovaldo T. S. Pinheiro Werther Brunow de Carvalho

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Leandro Ioschpe Zimerman – Professor-adjunto do Departamento de Medicina Interna da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (FAMED/UFRGS), eletrofisiologista cardíaco pela Duke University (Estados Unidos), doutor em Cardiologia pela UFRGS. Responsável pelo Setor de Eletrofisiologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA) e do Hospital São Francisco (Porto Alegre, RS)

Maurício Pimentel – Mestre em Cardiologia pela UFRGS, médico do Ambulatório de Arritmias do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (Porto Alegre, RS)

As arritmias cardíacas tanto podem ser o motivo da internação do paciente em unidade de terapia intensiva (UTI) como podem ocorrer em pacientes internados em UTI, em função de outras patologias. Dependendo dos critérios utilizados, a incidência de arritmias em paci entes internados em UTI varia de 15 a 90%, podendo, em determinadas situações, associarse a prolongamento do tempo de internação em UTI e a aumento de mortalidade.

Ao se manejar o paciente com arritmia cardíaca, deve levar-se em consideração não somente o distúrbio do ritmo, mas também o quadro clínico geral do paciente.

Os pacientes que se apresentam com arritmias cardíacas devem ser cuidadosa mente avaliados do ponto de vista clínico e laboratorial, a fim de que se possa: ■■■■■estabelecer o diagnóstico;

Além disso, deve-se considerar o efeito pró-arrítmico de diversos fármacos, especialmente os próprios antiarrítmicos, tais como: ■■■■■ catecolaminas;

A avaliação eletrocardiográfica do distúrbio do ritmo é muito importante. Sempre que possível, imediatamente após o reconhecimento da presença de arritmia pela monitorização contínua, deve ser realizado eletrocardiograma (ECG) de superfície completo, com traçados longos das derivações DII e V1.

No diagnóstico diferencial dos distúrbios do ritmo, é essencial a identificação da pre sença ou não de atividade atrial e de sua relação com o complexo QRS.

Para tanto, pode-se lançar mão de recursos como manobras vagais e derivações eletrocardiográficas modificadas (derivação de Lewis, derivação esofágica). As ma nobras vagais (massagem do seio carotídeo, manobra de Valsalva) aumentam o tônus vagal, diminuindo a taxa de despolarização do nó sinusal e de condução atrioventricular, o que, em boa parte dos casos, facilita a identificação do ritmo.

O significado clínico da arritmia depende de vários fatores. Entre esses fatores, encontram-se: ■■■■■o tipo de arritmia;

Do ponto de vista clínico, consideram-se fatores indicativos de instabilidade: ■■■■■presença de hipotensão;

O exame físico, além de auxiliar na avaliação da repercussão da arritmia sobre os vários sistemas, pode fornecer pistas sobre a arritmia envolvida, basicamente pela ava liação do ritmo, intensidade e constância da primeira bulha, desdobramento da segun da bulha e ondas a no pulso jugular.

1. Quais os possíveis fatores desencadeantes das arritmias cardíacas?

2. Por qual motivo a avaliação eletrocardiográfica do distúrbio do ritmo é importante?

3. O que se faz indispensável identificar no diagnóstico diferencial dos distúrbios do ritmo?

4. No diagnóstico diferencial dos distúrbios de ritmo, quais os efeitos das manobras vagais?

5. Enumere os principais fatores relacionados ao significado clínico da arritmia. 6. Comente sobre a importância do exame físico no diagnóstico da arritmia.

Após o estudo deste capítulo, você deverá estar capacitado a:

12 ESQUEMA CONCEITUAL

ARRITMIAS CARDÍACASExtra-sístoles Extra-sístoles supraventriculares

Extra-sístoles ventriculares

Bradiarritmias Taquiarritmias

Arritmias cardíacas

Taquiarritmias com complexo QRS estreito

Taquicardias dependentes do nó AV

Taquicardia supraventricular por reentrada nodal AV Taquicardia supraventricular por reentrada AV

Taquicardia juncional Taquicardias independentes do nó AV

Taquicardia atrial Fibrilação atrial

Flutter atrial

Taquiarritmias com QRS alargado

Taquicardia ventricular Torsade de pointes

Síndrome de Wolff-Parkinson-White Cardioversão – desfibrilação

13 EXTRA-SÍSTOLES

As extra-sístoles supraventriculares ocorrem, comumente, em indivíduos normais, embora apareçam com maior freqüência em pacientes com doença cardíaca estrutural.

As extra-sístoles atriais são reconhecidas pela presença de onda P, habitualmente de morfologia diferente da onda P sinusal, e que ocorre antes de completar o intervalo P–P esperado.

As extra-sístoles juncionais caracterizam-se por complexos QRS similares ao basal, não-pre cedidos por onda P ou com presença de onda P retrógrada (negativa em DII, DIII e aVF) antes, durante ou após o QRS.

As extra-sístoles supraventriculares são usualmente assintomáticas; no entanto, alguns paci entes queixam-se de palpitações. Podem estar associadas a: ■■■■■estados emocionais;

Geralmente, as extra-sístoles supraventriculares não requerem tratamento específico. Em pacientes sintomáticos, deve-se procurar remover fatores desencadeantes e pode-se considerar o emprego de betabloqueadores ou bloqueadores dos canais de cálcio. Raramente se faz necessário o uso de fármacos antiarrítmicos dos grupos I ou I.

As extra-sístoles ventriculares ocorrem em pacientes com ou sem doença cardíaca estrutural. Caracterizam-se por complexos QRS alargados (por definição > 0,12s, em geral com mais de 0,14s), não-precedidos por onda P e, em boa parte das vezes, seguidos de uma pausa compen satória completa (o intervalo R entre o batimento que precede a extra-sístole e o complexo normal subseqüente é igual a duas vezes o intervalo R normal do paciente).

O termo bigeminismo refere-se a um ritmo no qual uma extra-sístole é intercalada com um complexo normal; trigeminismo, quando uma extra-sístole é intercalada por dois batimentos normais e assim sucessivamente.

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