Epidemiologia e Indicadores de Saúde

Epidemiologia e Indicadores de Saúde

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A palavra “epidemiologia” deriva do grego (epi= sobre; demos= população, povo; logos= estudo). Portanto, em sua etimologia, significa “estudo do que ocorre em uma população”.

Para a Associação Internacional de Epidemiologia, criada em 1954, a Epidemiologia tem como objeto o “estudo de fatores que determinam a freqüência e a distribuição das doenças nas coletividades humanas”(ALMEIDA FILHO e ROUQUAYROL, 1992). O Dicionário de Epidemiologia de John Last a define como “o estudo da distribuição e dos determinantes de estados ou eventos relacionados à saúde, em populações específicas, e a aplicação desse estudo para o controle de problemas de saúde”*(LAST, 1995).

Com a ampliação de sua abrangência e complexidade, a

Epidemiologia, segundo Almeida Filho e Rouquayrol (1992), não é fácil de ser definida. Ainda assim, esses autores ampliam as definições já colocadas, na medida em que a conceituam como a ciência que estuda o processo saúde-doença na sociedade, analisando a distribuição populacional e os fatores determinantes das enfermidades,

Capítulo 10

Epidemiologia e Indicadores de Saúde

Darli Antônio Soares

Selma Maffei de Andrade João José Batista de Campos

danos à saúde e eventos associados à saúde coletiva, propondo medidas específicas de prevenção, controle ou erradicação de doenças e fornecendo indicadores que sirvam de suporte ao planejamento, administração e avaliação das ações de saúde.

Ou seja, diferentemente da Clínica, que estuda o processo saúdedoença em indivíduos, com o objetivo de tratar e curar casos isolados, a Epidemiologia se preocupa com o processo de ocorrência de doenças, mortes, quaisquer outros agravos ou situações de risco à saúde na comunidade, ou em grupos dessa comunidade, com o objetivo de propor estratégias que melhorem o nível de saúde das pessoas que compõem essa comunidade.

Um dos meios para se conhecer como se dá o processo saúdedoença na comunidade é elaborando um diagnóstico comunitário de saúde. O diagnóstico comunitário, evidentemente, difere do diagnóstico clínico em termos de objetivos, informação necessária, plano de ação e estratégia de avaliação (Figura 1).

F1– Diferenças entre o diagnóstico clínico e diagnóstico da comunidade*

Fonte:* Adaptado de Vaughan & Morrow(1992).

Objetivo

Informação necessária

Tipo de diagnóstico Plano de ação

Avaliação

Melhorar o nível de saúde da comunidade Dados sobre a população Doenças existentes Causas de morte Serviços de saúde, etc. DIAGNÓSTICO COMUNITÁRIO Programas de saúde prioritários

Mudanças no estado de saúde da população

Curar a doença da pessoa

Histórica clínica Exame físico Exames complementares

DIAGNÓSTICO INDIVIDUAL Tratamento Reabilitação Acompanhamento clínico (melhora/ cura)

Diagnóstico Clínico Diagnóstico Comunitário ↕

O termo distribuiçãopode ser observado em qualquer definição de Epidemiologia. Distribuição, neste sentido, é entendida como “o estudo da variabilidade da freqüência das doenças de ocorrência em massa, em função de variáveis ambientais e populacionais ligadas ao tempoe aoespaço”(ALMEIDA FILHO e ROUQUAYROL, 1992). Dessa forma, um primeiro passo em um estudo epidemiológico é analisar o padrão de ocorrência de doenças segundo três vertentes: pessoas, tempoe espaço, método este também conhecido como “epidemiologia descritiva”e que responde as perguntas quem?, quando?e onde?

O padrão de ocorrência das doenças também pode se alterar ao longo do tempo, resultando na chamada estrutura epidemiológica, que nada mais é do que o padrão de ocorrência da doença na população, resultante da interação de fatores do meio ambiente, hospedeiro e do agente causador da doença. Essa estrutura epidemiológica se apresenta de forma dinâmica, modificando-se continuamente no tempo e no espaço e definindo o que pode ser considerado ocorrência “normal” ou “anormal” da doença em uma determinada população, em determinado tempo e espaço (BRASIL, 1998).

A análise de distribuição das doenças segundo essas vertentes (tempo, espaço e pessoas) vem sendo utilizada há muito tempo. Até o início do século X os estudos epidemiológicos enfocavam principalmente as doenças infecciosas, pois eram essas as principais causas de morbidade e mortalidade na população. Em meados do século XIX, a primeira Associação de Epidemiologia conhecida (a Sociedade Epidemiológica de Londres, organizada em 1850) tinha como objetivo inicial descobrir a etiologia do cólera. Um dos membros fundadores dessa Sociedade, John Snow, no ano de 1854, durante uma epidemia de cólera em Londres, verificou que a mortalidade por essa doença era diferente nos diversos pontos da cidade. Ao suspeitar que a ocorrência do cólera poderia estar relacionada à água de abastecimento (naquela época ainda não havia sido identificado o agente causador da doença, o Vibrio cholerae), conduziu um estudo epidemiológico e demonstrou que a taxa de mortalidade dos que recebiam água de uma determinada companhia de abastecimento era cerca de nove vezes mais alta do que a taxa dos que recebiam água de outra companhia. Como essas companhias captavam água de diferentes pontos do Rio Tâmisa, com diferentes níveis de poluição, Snow inferiu que existia um “veneno colérico” transmitido por água contaminada. Seu relatório foi tão importante que, divulgado em 1855, fez com que os legisladores de Londres aprovassem uma lei estabelecendo que toda a água servida à população deveria ser retirada a montante, por todas as companhias de abastecimento. Interessante observar que mesmo sem conhecer a causa da doença (Robert Kock somente identificou o Vibrio choleraeem 1883), uma estratégia de prevenção foi proposta com os resultados do estudo epidemiológico de John Snow (LILIENFELD e LILIENFELD, 1980).

A partir de meados do século X, com a mudança do perfil epidemiológico de grande parte das populações, os estudos epidemiológicos passaram também a enfocar outros tipos de doenças, agravos e eventos, como as doenças não infecciosas(câncer, doenças do aparelho circulatório, doenças do aparelho respiratório, por exemplo), os agravos e lesões resultantes de causas externas (acidentes de trânsito, doenças e acidentes de trabalho, homicídios, envenenamentos, etc.), os desvios nutricionais(desnutrição, anemia, obesidade, etc.) e os fatores de risco para ocorrência de doenças ou mortes (tabagismo, hipercolesterolemia, baixo peso ao nascer, etc.).

Mais recentemente, aliados ao desenvolvimento de pacotes computacionais, ganharam um espaço muito grande os métodos da chamada “epidemiologia analítica” (principalmente os estudos de coorte e caso-controle), na busca de explicações (causas) para a ocorrência dessas doenças e agravos, com desvalorização indevida, devido à sua importância para o diagnóstico de saúde da população, da “epidemiologia descritiva” (BARATA, 1997).

Tanto os métodos da epidemiologia descritiva, como da analítica, podem ser utilizados em situações diversas e, desde o Seminário sobre Usos e Perspectivas da Epidemiologia, realizado pela Organização Panamericana da Saúde (OPS), em 1983, têm sido destacados os quatro grande campos de possibilidade de utilização da epidemiologia nos serviços de saúde (CASTELLANOS, 1994):

1)na busca de explicações(causas ou fatores de risco) para a ocorrência de doenças, com utilização predominante dos métodos da epidemiologia analítica;

2) nos estudos da situação de saúde(que doenças ocorrem mais na comunidade? Há grupos mais suscetíveis? Há relação com o nível social dessas pessoas? A doença ou agravo ocorre mais em determinado período do dia, ano?);

3) na avaliação de tecnologias, programasou serviços(houve redução dos casos de doença ou agravo após introdução de um programa? A estratégia de determinado serviço é mais eficaz do que a de outro? A tecnologia “A” fornece mais benefícios do que a tecnologia “B”?);

4) na vigilância epidemiológica(que informação devemos coletar, observar? Que atitudes tomar para prevenir, controlar ou erradicar a doença?).

Evidentemente, esses quatro campos não se desenvolveram de forma uniforme na América Latina e mesmo os campos mais usados pelos serviços de saúde (estudos da situação de saúde e vigilância epidemiológica) ainda têm recebido pouca atenção, com pouca possibilidade de interferência nas decisões a respeito da organização dos serviços (GOLDBAUM, 1992; CASTELLANOS, 1994).

Não obstante sua importância, este capítulo não tem a finalidade de discutir as causas das dificuldades de utilização da epidemiologia no planejamento e organização de ações e serviços de saúde, mas sim destacar alguns instrumentos que podem ser utilizados no cotidiano dos trabalhadores de saúde, principalmente no que se refere à elaboração de diagnósticos de saúde, um dos campos com maior potencial de ser utilizado nesses serviços.

Tanto para estudos da situação de saúde, como para o estabelecimento de ações de vigilância epidemiológica é importante considerar a necessidade de dados(que vão gerar as informações) fidedignos e completos. Esses dados podem ser registrados de forma contínua (como no caso de óbitos, nascimentos, doenças de notificação obrigatória), de forma periódica(recenseamento da população e levantamento do índice CPO – dentes cariados, perdidos e obturados – da área de Odontologia – são alguns exemplos) ou podem, ainda, ser levantados de forma ocasional(pesquisas realizadas com fins específicos, como, por exemplo, para conhecer a prevalência da hipertensão arterial ou diabetes em uma comunidade, em determinado momento) (LAURENTI et al., 1987).

Os dados de importância para a análise de situação de saúde são inúmeros e de fontes diversas. Poderíamos destacar, por exemplo, os dados sobre a população(número de habitantes, idade, sexo, raça, etc.), os dados sócio-econômicos(renda, ocupação, classe social, tipo de trabalho, condições de moradia e alimentação), os dados ambientais(poluição, abastecimento de água, tratamento de esgoto, coleta e disposição do lixo), os dados sobre serviços de saúde (hospitais, ambulatórios, unidades de saúde, acesso aos serviços), os dados de morbidade(doenças que ocorrem na comunidade) e os eventos vitais (óbitos, nascimentos vivos e mortos, principalmente).

Alguns desses dados (morbidade e eventos vitais) são gerados a partir do próprio setor saúde, de forma contínua, constituindo sistemas de informação nacionais, administrados pelo Ministério da Saúde. No Brasil, há, atualmente, cinco grandes bancos de dados nacionais (CARVALHO, 1997), continuamente alimentados: o Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM); o Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos (SINASC); o Sistema de Informação sobre Agravos de Notificação (SINAN); o Sistema de Informações Ambulatoriais do Sistema Único de Saúde (SIA/SUS) e o Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde(SIH/SUS).

É importante considerar que tanto a informação derivada de dados de doenças (morbidade), como de mortalidade, apresentam vantagens e limitações.

Como limitação mais importante, de ambas as fontes de dados, poderíamos pensar sobre como esses dados refletem a saúde (ou ausência de saúde) da população que se deseja estudar. É muito conhecido, no meio da saúde, o termo “ponta de iceberg” para referirse a uma característica desses dados, ou seja, ambos (especialmente a mortalidade) representam apenas uma parcela da população (a “ponta de iceberg”): a que morre ou a que chega ao serviço de saúde e tem o seu diagnóstico feito e registrado corretamente, como demonstra a Figura 2.

Casos conhecidos Ponta do Iceberg

Casos assintomáticos Casos sintomáticos que não procuram o serviço de saúde Casos que procuram o serviço de saúde, mas não são diagnosticados Casos diagnosticados, mas não registrados e/ou informados

F2– Característica de ponta de "iceberg" dos casos conhecidos de doenças.

1Causa básica de morte, segundo a Organização Mundial de Saúde (CID-10) é: “(a) a doença ou lesão que inicioua cadeia de acontecimentos patológicos que conduziram diretamente à morte ou (b) as circunstânciasdo acidente ou violência que produziu a lesão fatal “[grifo nosso].

Entre as vantagens dos dados de mortalidade, sobre os de morbidade, destaca-se a sua maior disponibilidade, a partir do registro obrigatório(por lei) de todos óbitos, para a maioria das países, proporcionando análise de séries históricas (tendência de determinada causa de óbito, por exemplo), além de sua característica de evento que ocorre uma só vez, ao contrário dos episódios de doenças (LAURENTI e MELLO JORGE, 1996; LEBRÃO, 1997). Entre suas limitações, é importante destacar que a informação sobre mortalidade cobre, como já mencionado, apenas uma porção da população doente e uma parcela menor ainda da população total. Além disso, há, geralmente, um longo período de tempo entre o início da doença e a morte, com exceção de algumas doenças infecciosas agudas e de acidentes ou violências. Outro fator limitante é que as estatísticas de mortalidade trabalham, geralmente, como uma única causa de morte (causa básica1), quando, na realidade, a morte é um fenômeno causado por múltiplos fatores. Finalmente, é importante salientar que os diagnósticos de causa de morte dependem de diversos aspectos, como a disponibilidade de pessoal preparado, recursos para diagnósticos precisos e acesso adequado aos serviços de saúde, o que nem sempre acontece, principalmente em países subdesenvolvidos (LEBRÃO, 1997).

Apesar dessas limitações, acredita-se que a informação gerada a partir de dados de mortalidade, muito utilizada no passado, reterá, por algum tempo ainda, o seu lugar central na avaliação dos progressos em saúde e nas comparações internacionais, devido principalmente à dificuldade de operacionalização de outros tipos de indicadores (HANSLUWKA, 1987).

Independentemente de que tipo de dado usar para avaliar o estado de saúde de uma população é importante, portanto, conhecer as limitações inerentes ao próprio tipo de dado.

Além disso, é imprescindível levar-se em conta a qualidade dos dados e a coberturado sistema de informação, tanto em nível nacional, como local, para evitar conclusões equivocadas. Exemplificando: se numa determinada cidade o acesso ao serviço de saúde é maior, com maior possibilidade de realização do diagnóstico correto e, se o médico preenche adequadamente a declaração de óbito, a taxa de mortalidade específica por uma determinada doença (diabetes mellitus, por exemplo) pode ser maior do que em outra localidade, onde esta doença não é adequadamente diagnosticada ou que apresente problemas no preenchimento da declaração de óbito. Nessa comparação, pode ser que, na realidade, a taxa de mortalidade por esta doença seja maior na segunda localidade, mas o sistema de informação não possui qualidade suficiente para detectar esse problema. O mesmo raciocínio pode ser feito para as demais variáveis do Sistema de Informação sobre Mortalidade (ocupação, idade, escolaridade, etc.), bem como para outros tipos de informação (peso ao nascer, doença que motivou a internação, etc.).

Com relação à coberturados eventos, há que se observar se todos os eventos estão entrando no sistema de informação. Por exemplo, em locais onde existem cemitérios “clandestinos” ou que façam o enterramento sem a exigência da declaração de óbito, provavelmente estarão sendo enterradas pessoas sem a respectiva declaração de óbito, não contando no respectivo sistema (mortalidade). Se a criança nasce e o hospital não emite a Declaração de Nascido Vivo, esta também não contará no sistema (nascidos vivos). Se o médico faz um diagnóstico de doença de notificação obrigatória na Unidade de Saúde, mas nada se anota na ficha do SINAN, outro caso será “perdido”.

De especial importância são os dados a respeito de crianças nascidas vivase que morreram antes de completar 1 ano de idade (morte infantil), especialmente aquelas que nascem vivas e morrem logo nas primeiras horas. Algumas vezes, estas crianças podem ser classificadas erroneamente como “óbito fetal”, ao invés de “óbito não fetal”, alterando os coeficientes que são construídos a partir de dados de nascidos vivos e de óbitos infantis, como será mais detalhado adiante.

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