Farmacologia do sistema hematopoiético

Farmacologia do sistema hematopoiético

(Parte 1 de 7)

Altamir Benedito de Sousa Benito Soto-Blanco

Altamir Benedito de Sousa Benito Soto-Blanco

Neste livro estão abordados os distúrbios do sistema hematológico de maior relevância, destacando-se: as anemias (anemia ferropriva, anemia megaloblástica, anemia aplástica, talassemias e anemia por insuficiência renal crônica), os distúrbios da coagulação (trombocitopenia, trombocitopenia púrpura idiopática e coagulação intravascular disseminada), as desordens mieloproliferativas (policitemia vera, leucemia mielogênica aguda e leucemia mielogênica crônica) e os distúrbios linfoproliferativos (leucemia linfocítica aguda, leucemia linfocítica crônica, linfoma de Hodgkin e não Hodgkin e mieloma múltiplo). Em seguida, estão descritas as monografias de alguns fármacos empregados no tratamento destas doenças.

1. Introdução1
2. Anemias4
2.1. Anemia Ferropriva6
2.2. Anemia Megaloblástica8
2.3. Anemia Aplástica ou Hipoplástica1
2.4. Talassemias13
2.5. Anemia por Insuficiência Renal Crônica13
3. Distúrbios da Coagulação15
3.1. Trombocitopenia16
3.2. Trombocitopenia Púrpura Idiopática17
3.3. Coagulação Intravascular Disseminada17
4. Distúrbios Mieloproliferativos19
4.1. Policitemia Vera21
4.2. Leucemias Linfocítica Aguda e Mielogênica Aguda2
4.3. Leucemia Mielogênica Crônica24
5. Distúrbios Linfoproliferativos26
5.1. Leucemia Linfocítica Crônica27
5.2. Linfoma de Hodgkin28
5.3. Linfomas não Hodgkin29
5.4. Mieloma Múltiplo30
6. Monografias32
7. Valores Laboratoriais de Referência47
8. Referências Bibliográficas49

Índice 9. Testes para Auto-Avaliação ..................................................50

1 1. Introdução

O sangue é uma suspensão que circula por todo o organismo, composta por duas frações: os glóbulos sangüíneos e o plasma. Diversas são as funções do sangue no organismo, como o transporte de oxigênio e de nutrientes essenciais para o metabolismo celular bem como dos produtos eliminados por este metabolismo. Além disto, o sangue está envolvido com o sistema de defesa do organismo (sistema imunológico), com a manutenção da temperatura corpórea, equilíbrio ácido-básico e osmótico, e com o transporte de hormônios. Em um homem saudável pesando 70 kg, o volume aproximado de sangue é de 5,5 L.

O sobrenadante obtido pela sedimentação do sangue com anticoagulante é denominado de plasma, enquanto aquele formado a partir do sangue sem anticoagulante é o soro. O plasma é uma solução que contém proteínas plasmáticas, sais inorgânicos e diversos compostos orgânicos (aminoácidos, vitaminas, hormônios, lipoproteínas etc.). A proteína plasmática mais abundante é a albumina, mas há muitas outras entre as quais estão as alfa, beta e gama globulinas, e o fibrinogênio. Dentre suas funções, a albumina e as alfa e beta globulinas apresentam a capacidade de transportar substâncias que são pouco solúveis, ou mesmo insolúveis, em água. As gamaglobulinas, também conhecidas como imunoglobulinas, são os anticorpos, com função de defesa contra infecções. O fibrinogênio é essencial para a coagulação do sangue.

Os elementos celulares presentes no sangue são os eritrócitos (ou hemácias), as plaquetas e os leucócitos. Normalmente, os eritrócitos representam cerca de 9% do volume da porção celular do sangue, enquanto o restante do volume é ocupado pelos leucócitos e pelas plaquetas. Os leucócitos são divididos em dois grupos: os granulócitos ou polimorfonucleares, e os agranulócitos. O grupo dos granulócitos é composto pelos neutrófilos, eosinófilos e basófilos, enquanto os agranulócitos são os linfócitos e os monócitos. As plaquetas são formadas a partir de fragmentos do citoplasma de megacariócitos (células gigantes da medula óssea) e, desta forma, não possuem núcleo.

O éritron é formado pelo conjunto de eritrócitos e eritroblastos (células precursoras das hemácias que são encontradas na medula óssea). Os eritrócitos são células anucleadas e bicôncavas que possuem elevada concentração de hemoglobina (cerca de 28%). Esta, por sua vez, é um conjugado protéico que possui quatro átomos de ferro em sua estrutura, responsável pela ligação reversível com o O2, sendo que cada molécula de hemoglobina pode se ligar a quatro de O2. Assim, a função primordial dos eritrócitos é transportar oxigênio a todos os tecidos do organismo. Os reticulócitos são eritrócitos imaturos que são também encontrados na circulação sangüínea.

Uma das características dos eritrócitos é a capacidade de se deformar, propriedade de grande valia quando os mesmos passam de vasos sangüíneos de maior calibre para os capilares. Quando estas células estão aumentadas, envelhecidas, mais rígidas ou apresentam anormalidade na hemoglobina, possuem maior dificuldade nesta movimentação.

Diversos são os fatores que afetam a eritropoese (produção de eritrócitos). Dentre os vários fatores nutricionais envolvidos, os principais são o ferro, a vitamina B12 e os folatos. O ferro é importante por ser parte integrante da hemoglobina. A vitamina B12 e os folatos são vitaminas essenciais para a síntese dos nucleotídeos de purina e pirimidina, etapa fundamental para a formação de ácidos nucléicos. A eritropoetina é uma substância produzida nos rins que promove aumento na produção de eritrócitos.

Os principais distúrbios do sistema hematológico estão apresentados no Quadro I.

Quadro I – Principais distúrbios do sistema hematológico: Classe Doenças

Anemias Anemia ferropriva Anemia megaloblástica Anemia aplástica Talassemias Anemia por insuficiência renal crônica Distúrbios da coagulação Trombocitopenia Trombocitopenia púrpura idiopática Coagulação intravascular disseminada Desordens mieloproliferativas Policitemia vera Leucemia linfocítica aguda Leucemia mielogênica aguda Leucemia mielogênica crônica Distúrbios linfoproliferativos Leucemia linfocítica crônica Doença de Hodgkin Linfomas não de Hodgkin Mieloma múltiplo

4 2. Anemias

A anemia é uma patologia caracterizada pela redução da concentração de hemoglobina no sangue, acarretando uma deficiência no transporte do O2 para os tecidos. Muitas vezes o número de eritrócitos está diminuído nas anemias; entretanto, em alguns casos este número pode estar normal, mas a concentração de hemoglobina em cada eritrócito inferior àquela normalmente encontrada (anemia hipocrômica).

A anemia é comumente encontrada em condições clínicas causada por uma anormalidade nos eritrócitos ou em seus precursores, ou pode ser uma manifestação de alguma doença previamente instalada. As principais causas de anemia são:

• perda de sangue (aguda ou crônica);

• aumento da destruição de eritrócitos por:

• deficiência da enzima glicose-6-fosfato desidrogenase;

• exposição a agentes químicos;

• auto-imune (produção de anticorpos contra hemácias).

• redução na produção de hemácias em conseqüência a: • desordens mieloproliferativas;

• deficiência de eritropoetina (hormônio produzido pelas células renais, que estimula a produção de hemácias);

• doenças crônicas (por ex., câncer e infecções crônicas);

• produção de eritrócitos com quantidade insuficiente de hemoglobina (por ex., nos casos em que há deficiência de ferro).

Os sinais e sintomas variam dependo da etiologia, do grau e da rapidez com que a anemia se manifesta. Uma anemia pode ser bem tolerada e desenvolvida gradualmente; porém, pacientes com hemoglobina menor do que 7 g/dL apresentarão sintomas de hipóxia tissular como fadiga, dor de cabeça, dispnéia e angina. Deve-se atentar ao histórico familiar do paciente, se este está exposto a algum fármaco ou uso de drogas de abuso ou ainda perda sangüínea. Os achados físicos são linfadenopatia, aumento do fígado e baço, icterícia, sintomas neurológicos e sangue oculto nas fezes.

Na avaliação laboratorial devem estar incluídos os seguintes exames:

• Determinação da concentração de hemoglobina e hematócrito (estimativa da massa dos eritrócitos) - imediatamente após perdas de sangue de forma aguda, a hemoglobina poderá apresentar valores normais devido aos mecanismos compensatórios que não reestabeleceram o volume plasmático normal.

• Contagem de reticulócitos - reflete a produção de eritrócitos e é um indicador de que a medula óssea está respondendo a anemia.

• Volume corpuscular médio (VCM) – importante para a classificação das anemias em microcítica, normocítica e macrocítica para VCM com valores abaixo, normal ou alto, respectivamente.

• Análise do sangue periférico (extensão em lâmina e observado ao microscópio) - neste exame a morfologia dos eritrócitos é melhor avaliada. Pode ser detectado heterogenicidade no tamanho dos eritrócitos (anisocitose) e forma (poiquilocitose). Além disto, pode ser detectada a presença de hemoparasistas.

• Outros - para estabelecer um diagnóstico mais exato, pode ser necessário alguns exames complementares como: determinação dos níveis de glicose 6-fosfato desidrogenase, eletroforese de hemoglobina, etc.

2.1. Anemia Ferropriva

A anemia ferropriva é a forma mais comum de anemia e é caracterizada por redução dos níveis corpóreos de ferro, afetando desta forma a síntese de hemoglobina. As causas são:

• perda crônica de sangue (sangramento do trato gastrintestinal, perda excessiva de sangue na menstrução, infecção parasitária);

• condições em que há aumento na necessidade de ferro (gestação, fase de crescimento);

• ingestão insuficiente de ferro por dieta inadequada ou absorção comprometida, como em pacientes gastrectomizados. .

Manifestações clínicas: cefaléia, vertigens, fadiga, taquicardia, dispnéia no exercício, palidez da pele e das mucosas, cabelo seco e quebradiço, atrofia das papilas e eritema da língua, escleras pálidas, unhas côncavas e delgadas, consumo de substâncias estranhas como gelo e argila.

Achados laboratoriais: anemia microcítica e hipocrômica (hemácias pequenas e com menor conteúdo de hemoglobina)

Tratamento: A. Correção da perda de sangue, quando houver.

B. Correção da dieta: orientação para que o paciente consuma alimentos ricos em ferro tais como carne, cereais e folhas verdes.

C. Administração de ferro por via oral ou parenteral cujo objetivo é o restabelecimento dos níveis de hemoglobina. Entretanto, este tratamento deverá ser continuado por 2 a 3 meses após a correção da anemia. A via preferencial é a oral, sendo o fármaco de escolha o sulfato ferroso. Ressalta-se que 5 mg de sulfato ferroso equivalem a 1 mg de ferro elementar.

Figura 1: Esfregaço sangüíneo ilustrando anemia microcítica e hipocrômica (HE, 140x).

Precaução: a administração de ferro por via oral em doses elevadas pode produzir irritação gástrica e diarréia, e na administração prolongada pode acarretar constipação. Ainda, as fezes podem apresentar-se escurecidas.

Interação medicamentosa: a tetraciclina e anti-ácidos (carbonatos ou trisilicatos de magnésio) diminuem a biodisponibilidade dos preparados contendo ferro. Deve-se administrar o ferro com água ou suco de laranja (que é um meio ácido), uma hora antes ou duas horas após as refeições, com a finalidade de evitar interações com alimentos. Não deve ser administrado com leite devido a menor absorção por competição com o cálcio.

A terapia parenteral é instituída quando o paciente não tolera ou não segue o tratamento oral, porém, este tratamento pode desencadear reação anafilática.

Monitorização da terapia:

• determinação de hemoglobina sérica e contagem de reticulócitos, para avaliação da recuperação da anemia;

• determinação da ferritina sérica e capacidade de união do ferro a transferrina, para avaliação da recuperação dos depósitos de ferro.

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