Cuidado integral nos ciclos de vida, Notas de estudo de Enfermagem

Baixe Cuidado integral nos ciclos de vida e outras Notas de estudo em PDF para Enfermagem, somente na Docsity! CUIDADO INTEGRAL NOS CICLOS DE VIDA Secretaria Municipal de Saúde Outubro de 2006 Nutrição 1 APRESENTAÇÃO Uma boa nutrição é condição fundamental para promover o bem estar físico, mental e social de crianças, jovens e adultos, garantindo, em condições normais de saúde, uma boa qualidade de vida. Além do prazer que proporciona, o alimento é fonte de energia e outros nutrientes que o corpo precisa para crescer, desenvolver e manter a saúde. E como cada nutriente tem uma função no organismo, a alimentação deve ser a mais variada possível, para que o corpo receba todos os nutrientes necessários para seu bom funcionamento. Além do mais, diferentes grupos de pessoas possuem diferentes necessidades nutricionais, que dependem de fatores como idade, sexo, atividade física, gravidez e amamentação. As necessidades alimentares de uma criança, por exemplo, não são as mesmas de um adolescente, de um adulto ou de uma pessoa idosa. Tudo isso e muito mais você vai ler nessa cartilha: “Alimentação por Faixa Etária”. Ela orienta sobre a alimentação adequada para crianças, adolescentes, adultos e idosos. Leia estas páginas com carinho e atenção! NUTRIÇÃO NA INFÂNCIA A infância exige maior cuidado com a alimentação. Além da manutenção das funções vitais, o organismo da criança precisa de nutrientes para o crescimento, desenvolvimento do sistema nervoso e da estrutura óssea. A criança bem alimentada: · cresce e ganha peso; · desenvolve-se bem; · tem melhor desempenho escolar; · tem mais resistência às doenças; · quando adoece, a recuperação é mais rápida. CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES O ser humano cresce geralmente até os 20 anos. Nesse período, há dois momentos em que a criança cresce mais rápido, são os chamados estirões da infância e da adolescência. O Estirão da Infância ocorre do primeiro ao sexto ano de vida. Durante o restante da infância, o crescimento é relativamente lento e constante. O Estirão da Adolescência acontece em idades diferentes para cada sexo. Nos homens acontece dos 12 aos 20 anos, e nas mulheres, dos 10 aos 18 anos. Crianças de 0 a 1 ano: ocorre o predomínio do peso em relação à altura (chamado de período de repleção). Crianças de 1 a 6 anos: ocorre o predomínio da altura em relação ao peso (chamado de período de estirão). Crianças de 6 a 10 anos: ocorre o predomínio do peso em relação à altura (repleção). Adolescentes de 10 a 20 anos: ocorre o predomínio da altura em relação ao peso (estirão). Desse modo, desde que nasce até o final da adolescência, principalmente nos dois estirões, a criança precisa de uma maior quantidade de nutrientes. Se houver deficiência na alimentação, podem surgir as doenças nutricionais como desnutrição, hipovitaminoses, raquitismo, anemia etc. Nutrição4 ALIMENTAÇÃO DO PRÉ-ESCOLAR Na idade pré-escolar, compreendida entre 1 e 6 anos, a criança tem necessidades nutricionais elevadas e estão sujeitas às doenças contagiosas como catapora, sarampo e coqueluche. Nessa fase, ocorre um predomínio da altura em relação ao peso (estirão), dando à criança a aparência de estar magra e alta. A falta de apetite, principalmente nas refeições básicas (almoço e jantar), é uma característica forte do pré-escolar, mas que deve ser observada com atenção e cuidado, para evitar possíveis carências nutricionais. As seguintes observações podem ajudar a prevenir ou solucionar o problema da falta de apetite: · Se tudo estiver bem do ponto de vista médico, a correção exigirá paciência e segurança dos pais. · Aumente o intervalo entre as refeições, mas defina horários fixos. · Evite oferecer lanches logo depois das refeições só porque a criança não almoçou direito. Neste caso, a atitude correta é esperar mais meia hora ou 1 hora e oferecer a mesma refeição. · Coloque pouca quantidade no prato e garanta a repetição quando solicitada. 6 - 7 h 9 - 9:30 h 11-12 h 15 - 15:30 h 17 - 18 h À noite 3 meses Mamadeira Suco de fruta ou fruta amassada ou passada na peneira. Mamadeira Mamadeira Mamadeira Mamadeira 4 a 6 meses Mamadeira Suco de fruta ou fruta amassada ou raspadinha. Sopinha: introdução da primeira refeição de sal. Alimentos amassados ou passados na peneira: cenoura, batata, arroz, angu, chuchu, cará, abóbora etc. Leite com fruta ou cereal. Mamadeira Mamadeira 7 a 9 meses Mamadeira Suco de fruta ou fruta na forma de papa ou pedaços. Sopinha: alimentos moídos ou amassados. Feijão: passado na peneira. Acrescentar gema de ovo ou carne magra bem desfiada ou moída Leite com fruta ou cereal. Sopinha: introdução da segunda refeição de sal. Mamadeira 10 a 12 meses Leite no copo Suco de fruta ou fruta (banana inteira, laranja sem sementes, etc). Refeição: alimentos cozidos e bem picados, em vez de moídos ou amassados. Leite com fruta ou cereal. Refeição: já vai se aproximando da alimentação da família. leite no copo Nutrição 5 · Controle os líquidos durante a refeição, pois a criança troca facilmente a refeição por sucos e refrigerantes. Deixe os sucos para os horários dos lanches e os refrigerantes para os finais de semana. · Não dê comida na boca. Estimule a criança a comer sozinha. · Prepare refeições coloridas para chamar a atenção das crianças. · Evite discussões e correções exageradas durante as refeições. · Não force o alimento e nem utilize da refeição como forma de recompensa. Isso cria uma resistência difícil de ser superada. · Varie as preparações, incluindo o alimento que ela não gosta. Conte histórias e explique a necessidade de comer alimentos saudáveis. · Desligue a televisão na hora das refeições. · O ar puro, o exercício e o sono bem regulados são muito importantes para despertar o apetite. DIETA ALIMENTAR DO PRÉ-ESCOLAR Os cardápios do pré-escolar devem ser bem planejados, pois essa é a fase de formação e fixação de hábitos alimentares saudáveis. Lembramos ainda que a dieta dos pais influencia os hábitos alimentares dos filhos. O apetite e a preferência por determinados alimentos estão relacionados à cultura alimentar dentro de casa. Se os pais não têm uma dieta saudável e variada, é mais difícil tentar impor esse tipo de hábito alimentar para seus filhos. · A refeição deve ser atrativa, combinando cores e sabores. As cores dos alimentos são ótimas para atrair a atenção das crianças. Capriche nas hortaliças e nas frutas. · Sempre que possível, coloque nas refeições um alimento de maior preferência da criança, mas não deixe que a refeição se limite a esse alimento. · Evite alimentos muito gordurosos como enlatados, conservas, condimentos fortes, picles, carnes gordas, defumados, salame, mortadela e lingüiça. Esses alimentos podem agir maleficamente no organismo da criança. · Incentive o consumo de frutas, verduras e legumes. · Na hora do lanche ofereça frutas, vitaminas, sucos e biscoitos sem recheios doces. · Dê preferência às carnes magras. · As verduras de folhas oferecem importantes nutrientes para a criança: agrião, mostarda, salsa, ora- pro-nóbis, couve, alface, acelga, brócolis, almeirão, espinafre, taioba, serralha e as folhas de beterraba, batata-doce e de abóbora. · Inclua sempre um vegetal amarelo nas refeições: abóbora moranga, cenoura, batata baroa etc. · Intercale as sobremesas com doces e frutas. · As frutas cítricas (maracujá, limão, laranja, abacaxi, acerola, goiaba, tangerina) são ricas em vitamina C e ajudam o organismo a absorver melhor o ferro dos vegetais. · As sopas são boas opções para o jantar. Coloque sempre um legume verde, um legume amarelo e um alimento do grupo dos energéticos (cará, inhame, baroa, macarrão, arroz, mandioca, batatas, fubá, etc). Nutrição6 · Evite: balas, pirulitos, refrigerantes e sucos artificiais. Esses produtos provocam a cárie dentária e podem prejudicar a saúde. · A criança deve aprender, desde pequena, a comer nos horários determinados pela família, pois assim reforça os bons hábitos alimentares e a convivência familiar. · É importante orientar a criança e estabelecer limites, mas sem rigidez. Cada uma tem o seu ritmo e isso deve ser respeitado. ALIMENTAÇÃO DO ESCOLAR O estado nutricional do escolar, crianças entre 6 e 12 anos de idade, dependerá da maneira pela qual tenha sido alimentado nas fases anteriores de sua vida. O escolar encontra-se em fase de crescimento acentuado, porém lento e contínuo; as suas exigências nutricionais continuam altas, mas já não é tão dependente e, se bem orientado, pode selecionar os seus próprios alimentos. Os principais problemas na alimentação do escolar são: · Café da manhã, almoço e jantar inadequados ou insuficientes. · Falta de orientação na escolha do alimento, substituindo uma alimentação saudável por salgadinhos, doces e refrigerantes. · Consumo insuficiente de legumes, verduras e frutas. · A ingestão de proteínas, cálcio, vitamina A, vitaminas do Complexo B e ferro estão sempre nos limites ou abaixo. DIETA ALIMENTAR DO ESCOLAR A classificação de alimentos para o escolar não é diferente do pré-escolar, sendo alterada somente a quantidade. E nesta fase há uma vantagem: o escolar é voraz e não apresenta a falta de apetite da idade anterior. É preciso apenas ficar de olho na escolha adequada, orientando e estimulando a formação de bons hábitos alimentares. Merenda Escolar A merenda escolar é de grande importância para a criança e, se bem planejada, pode contribuir para a formação de bons hábitos alimentares. As opções de lanches oferecidas nas cantinas das escolas nem sempre são as mais saudáveis, por isso, oriente seu filho a trocar frituras por salgados assados ou sanduíches naturais, refrigerantes por sucos de frutas, doces por frutas. O consumo exagerado de refrigerantes, balas, doces e frituras causa acúmulo de sal, gordura e açúcar no organismo e pode ser responsável por colesterol alto, mau rendimento escolar e maior risco de contrair doenças. Na cantina da escola, as crianças também devem ficar atentas ao prazo de validade dos produtos e recusar embalagens danificadas, amassadas ou abertas. Lanche Feito em Casa Uma opção saudável e mais barata é preparar o lanche em casa. Converse com a criança sobre suas preferências e tente adequá-las às seguintes orientações: · Faça uma programação de cardápio de acordo com as condições e preferências da criança. É bom explicar sobre o valor nutritivo do alimento e porque ele deve comer coisas mais saudáveis. · Inclua leite e seus derivados, ricos em cálcio e excelentes fontes de proteínas. · Inclua frutas de fácil consumo (pêra, maçã, banana) e sucos, que contêm vitaminas e minerais. Observe quais as frutas estão na safra. · Alterne alimentos doces com salgados, sempre atento à quantidade, para não tirar o apetite das Nutrição 9 ALIMENTAÇÃO DO ADULTO Nesta fase, a boa alimentação é fundamental para a manutenção e defesa do organismo. As exigências nutricionais do adulto vão depender da atividade física, massa corporal e idade. Nas mulheres, dependem ainda se estão grávidas ou amamentando. O tamanho e a composição do corpo podem influir no gasto de energia. O homem, por exemplo, tem mais massa corporal do que a mulher, por isso necessita de mais energia. O gasto de energia dos adultos pode mudar com a idade, em vista de modificação da massa corporal, diminuição da atividade física ou aumento da prevalência de enfermidades. A atividade física é outro fator fundamental para a definição da dieta alimentar do adulto. O seu mundo gira em torno do trabalho e é de acordo com a atividade exercida que se planejará a sua alimentação. Atividades que exigem maior esforço físico: Esportistas, jardineiros, carteiros, pedreiros, operários, etc. A necessidade energética deste grupo é muito grande e no cardápio não pode faltar os carboidratos (arroz, pães, macarrão, massas e farinhas em geral, etc). Atividades predominantemente intelectuais: Escritores, professores, médicos, escriturários, etc. Os principais cuidados com a dieta desse grupo são: · Evitar o excesso de carboidratos (arroz, massas, macarrão, doces, etc), pois há pouco gasto de energia. · Por causa da baixa atividade física, consumir mais fibras para favorecer o funcionamento do intestino. · Fazer alguma atividade física regularmente – ginástica, caminhada, natação, etc. DIETA ALIMENTAR DO ADULTO Alimentar-se bem nem sempre significa comer muito ou comer pouco. A alimentação deve ser equilibrada e conter alimentos variados. A quantidade vai depender principalmente da atividade física. · Não faça refeições volumosas. Faça entre quatro a seis pequenas refeições ao longo do dia. · Não pule refeições. O café da manhã é a primeira e mais importante refeição do dia. · Coma com tranqüilidade, em horários regulares e longe da televisão. Mastigue bem os alimentos. · Aumente a ingestão de fibras: farelo de trigo, cereais integrais, bagaço de laranja, verduras de folha, etc. · Dê preferência aos alimentos naturais e carnes magras, em especial peixes e aves. · Prefira as frutas e hortaliças cruas. Inclua no cardápio diário pelo menos uma fonte de vitamina C (laranja, limão, acerola, abacaxi, caju, etc). · Reduza o consumo de sal e açúcar. Prefira os temperos e as ervas aromáticas. · Evite frituras e carnes gordurosas. Dê preferência às preparações assadas, grelhadas ou cozidas com pequena quantidade de óleo vegetal. · Tome bastante água – de 2 a 2,5 litros por dia. Apenas evite os líquidos durante as refeições. · Substitua as gorduras animais (banha, toucinho, manteiga) por óleos vegetais. · As mulheres devem consumir mais alimentos ricos em cálcio ao longo da vida a fim de evitar a osteoporose. · Equilibre o que você come com a energia que gasta. Se comer menos do que precisa, poderá ficar com baixo peso; se comer mais, poderá ficar com sobrepeso. · As dietas devem ser individuais, respeitando o ritmo e as necessidades de cada pessoa. · Os exercícios físicos proporcionam inúmeros benefícios ao organismo e à mente. Não é necessário que o exercício seja feito em uma academia; as caminhadas e a prática de um esporte prazeroso já é um grande começo. Exercite-se. · Uma alimentação saudável, acompanhada da prática regular de exercícios físicos é, provavelmente, a atitude ideal para se manter a boa forma e a saúde no decorrer de toda a vida. Nutrição10 ALIMENTAÇÃO NA TERCEIRA IDADE É importante dizer que idade avançada não precisa ser sinônimo de problemas de saúde. Com hábitos de vida saudáveis, incluindo uma boa alimentação e atividade física, é possível compensar as mudanças naturais da idade e favorecer a boa forma e a saúde. Uma boa alimentação exerce papel fundamental na promoção, manutenção e recuperação da saúde. Na terceira idade, mais do que nunca, é preciso evitar a deficiência ou o excesso de nutrientes. Como em todas as fases da vida, a alimentação deve ser variada e equilibrada, proporcionando uma dieta saudável e nutritiva. Uma dieta saudável deve incluir frutas e hortaliças frescas, pães, cereais e massas integrais, óleos vegetais, carnes magras e água. O valor calórico da alimentação deve ser suficiente para manter o vigor e a atividade física, sem que provoque o aumento ou a redução do peso corporal. DIETA ALIMENTAR NA TERCEIRA IDADE As necessidades nutricionais diárias na terceira idade não são muito diferentes das de grupos mais jovens de pessoas, apenas deve-se ter o cuidado de adequar a dieta para os indivíduos com dificuldade de mastigação e deglutição. As restrições dietéticas, decorrentes de doenças específicas, como diabetes e hipertensão, devem ser respeitadas, o que não significa que a alimentação não possa ser saborosa. · Para garantir uma alimentação nutritiva e balanceada, o cardápio deve ser o mais variado possível, promovendo um equilíbrio entre a quantidade e qualidade de alimentos. · As refeições coloridas, além de um visual bonito e apetitoso, garantem o consumo de todos os nutrientes que o corpo precisa para viver em harmonia. · Dê preferência às frutas frescas e hortaliças cruas ou ligeiramente cozidas em pouca água ou feitas no vapor, a fim de preservar vitaminas, minerais e fibras. · O leite e derivados são importantes para suprir as necessidades de cálcio e vitamina D. · Evite refeições volumosas. Fracione a alimentação em 5 a 6 pequenas refeições ao longo do dia. · Evite frituras. Use óleos vegetais em lugar de gordura animal. · Na escolha das carnes, dê preferência aos peixes, carnes magras e aves sem pele, que são ricos em proteínas e possuem baixo teor de gorduras. · Os miúdos devem ser consumidos com moderação, pois eles são ricos em colesterol. · O consumo de doces deve ser eventual. Dê preferência às frutas como sobremesa. · O sal também deve ser usado com moderação. Acentue o sabor dos alimentos com ervas e condimentos. · Beba bastante água, apenas evite os líquidos durante as refeições. Faça isso uma hora antes ou uma hora depois. · Evite café e refrigerantes, principalmente à noite. Dê preferência aos chás naturais como camomila, erva cidreira e hortelã. Mas tudo com moderação. · Evite também cigarros e bebidas alcoólicas. · Mantenha um peso saudável. Coma com tranqüilidade e mastigue bem os alimentos. · Tome sol pela manhã, de preferência entre 7 e 10 horas. A exposição ao sol contribui para ativar a vitamina D presente no organismo. · Faça uma atividade física regulamente. O tipo de exercício físico a ser praticado deve ser definido com base numa avaliação médica e sob orientação de um profissional especializado. Nutrição 11 SINAL VERMELHO SINAL VERDE FARINHAS: quanto mais refinadas mais suaves e macias ficam as tortas, bolos e as massas ..mas muito mais pobres em nutrientes. FARINHAS: dê preferência aos cereais integrais. Eles são mais ricos. Os farelos também são uma boa opção. OVOS: a gema contém gordura e colesterol, um dos maiores inimigos das pessoas na terceira idade. OVOS: ...muita moderação. Para os adultos e idosos, o conselho é não utilizar mais que três ovos por semana. No caso de colesterol muito alto, o melhor é utilizar somente as claras. GORDURA ANIMAL: taxas elevadas de colesterol e aterosclerose provêm de uma alimentação rica em gorduras animais. Além do mais, elevam o peso corporal, e a obesidade é muito prejudicial à saúde GORDURA: para as gorduras de origem animal (banha, toucinho, bacon, carnes gordas, etc) não existe sinal verde. Coma carnes magras e utilize os óleos vegetais (girassol, milho, soja, azeite, etc) e, mesmo assim, com moderação. AÇÚCAR: a diminuição da capacidade funcional do pâncreas é normal na idade avançada. Isso, somado ao ganho de peso, faz com que o açúcar seja mais dificilmente aproveitado pelo organismo, podendo causar diabetes. AÇÚCAR: use pouco açúcar nas preparações. O açúcar mascavo é uma ótima opção. Considere o açúcar como tempero e não como alimento. O QUE PODE E O QUE NÃO PODE NA DIETA DA TERCEIRA IDADE Referências bibliográficas: · Nutrição e Saúde. Artigo “A Alimentação na Terceira Idade”. Esther I. de Fayard. · Nutrição. Artigos de Maria Cristina Elias. São Paulo. · Nutrição em Pauta. Publicação da Núcleo Consultoria, Com. e Rep. Ltda. São Paulo. · Alimentos, Nutrição e Dietoterapia. Krause & Mahan. Livraria Roca. 7ª edição. · Nutrição do Lactente. Marilene Pinheiro Euclides. Viçosa. 2ª edição. Material extraído do manual “Alimentação por Faixa Etária” elaborado pela Secretaria Municipal de Política de Abastecimento. Crescimento e Desenvolvimento 3 · Intercorrências (diarréias, pneumonias, internações, óbitos) etc. · Internações · Vigilância ao óbito infantil na área de abrangência . Avaliação de satisfação das mães MARCOS DO DESENVOLVIMENTO NO PRIMEIRO ANO DE VIDA A família deve ser orientada a estimular a criança em todos os aspectos do desenvolvimento: sensorial, perceptivo, emocional e motor. A avaliação do bebê prematuro deve ter como parâmetro a idade corrigida, que deverá ser feita até os 24 meses de idade. A tabela abaixo mostra alguns marcos do desenvolvimento para crianças nascidas a termo e algumas estratégias de estimulação adequadas. Aquisições Estimulação adequada 1º mês Postura flexora dos membros Estimular a mãe a tocar a criança e conversar carinhosamente com ela. Acariciar, brincar e falar com a criança quando lhe der banho, vesti-la ou amamentá-la. Atender a situações de desconforto. Fixa o rosto da mãe ou cuidador Predomínio de respostas reflexas: Moro, RTCA, preensão palmar e plantar, etc. Produz sons nasais e guturais Sucção vigorosa e eficiente Reage aos sons do ambiente e à voz humana 2º mês Fixa e segue objetos até 90 graus Apresentar objetos sonoros e/ou coloridos. Conversar com a criança.Choro diferenciado (dor, fome, etc) Produz sons vocálicos 3º mês Sorriso social Chamar a atenção da criança sorrindo e conversando carinhosamente. Estimular o sorriso. Tocar e conversar com a criança. Sustenta a cabeça quando colocada no colo Segue objetos até 180 graus De bruços, sustenta a cabeça com apoio de antebraços 4º /5º mês Sustenta a cabeça Oferecer brinquedos de borracha e outros materiais seguros. Colocar a criança de bruços. Permitir que a criança brinque com as mãos e leve- as à boca. Sorri e observa atentamente o ambiente Segura objetos e brinca com eles na linha média Postura simétrica Localiza lateralmente a fonte sonora 6º/7º mês Senta com apoio Repetir os sons que a criança emite. Oferecer brinquedos sonoros. Estimular a movimentação e mudança de postura. Conversar e cantar para a criança. Segura objetos, explora-os visualmente e com a boca Rola sobre o próprio corpo Balbucia Atende quando chamado pelo nome 8º/9º mês Senta sem apoio com bom controle de tronco Brincar com a criança na posição sentada. Oferecer brinquedos e objetos para que a criança os alcance (sentado e de bruços). Estimular o balbucio e a comunicação oral. Mostrar e nomear partes do corpo durante o banho e troca de roupa. Conversar e cantar para a criança. Reage negativamente frente a pessoas estranhas Arrasta-se ou engatinha Entende palavras e ordens simples Localiza sons acima e abaixo dos ouvidos Explora as características dos objetos (balança, bate, etc) e do ambiente Crescimento e Desenvolvimento4 Obs: Prevenir os acidentes domésticos, deixando fora do alcance da criança de qualquer idade objetos cortantes, pontudos ou muito pequenos; medicamentos de qualquer tipo; produtos de higiene e limpeza e material de qualquer natureza que ofereça riscos à saúde e à vida da criança. Nunca deixe a criança sozinha, sem a supervisão de um adulto. Aquisições Estimulação adequada 10º /11º mês Fica em pé com apoio Favorecer o uso funcional dos objeto: empurrar o carrinho, pentear o cabelo da boneca, etc.Reconhece algumas partes do corpo Transfere objetos de uma mão a outra Associa objetos a suas funções 12º mês Anda quando seguro pelos dedos Estimular a criança a andar. Brincar de esconder e achar. Priorizar a fala como meio de comunicação. Reforçar todo tipo de intenção comunicativa da criança. Oferecer alimentos de diferentes texturas, consistências e sabores. Pega objetos pequenos usando o polegar e o indicador Fica de pé, às vezes sem apoio Linguagem compreensiva bem desenvolvida Primeiras palavras com significado: mama, papa, dá, tchau Alimenta-se de todas as consistências Procura por objetos escondidos 13º/18ºmês Anda sem apoio Brincar, conversar e contar estórias. Estimular a marcha e a exploração do ambiente. Estimular a participação ativa da criança em todas as atividades de vida diária. Fala pelo menos 4 a 6 palavras Explora ativamente o ambiente Mastigação bastante eficiente Participa ativamente das atividades de vida diária, ajudando em tarefas como vestir, despir, alimentar, etc Imunização 1 INTRODUÇÃO A imunização é uma das medidas mais eficazes e imediatas no controle de doenças imunopreveníveis. O objetivo do programa de imunização é, portanto, reduzir as taxas de morbi-mortalidade por esses agravos. Por isso, é importante a avaliação da situação dessas doenças no município, não só para medir a efetividade do programa, mas também informar à população sobre o que realmente interes- sa, ou seja, a diminuição das doenças como efeito das ações de vacinação. Um programa de vacinação efetivo, em consonância com uma intensa vigilância e outras medidas de controle, são capazes de erradicar moléstias, como pudemos testemunhar na erradicação da varíola em 1979 e, mais recentemente, a eliminação da poliomielite nas Américas em 1994. As doenças controladas através de imunização, tais como poliomielite, hepatite B, sarampo, rubéo- la, caxumba, varicela, difteria e tétano, devem ser notificadas à vigilância epidemiológica, para que possam ser traçadas medidas de intervenção e controle. Nos últimos anos, as coberturas vacinais vêm decrescendo em Belo Horizonte, a despeito da ampli- ação significativa do quantitativo de profissionais da rede de serviços. Sabe-se que a disponibilidade de tecnologia é fundamental para garantir a efetividade das ações em tempo hábil. Embora as vacinas sejam oferecidas e os profissionais estejam capacitados para execução desta atividade, ainda assim verifica-se diferenciais de cobertura vacinal nas distintas regiões da cidade. Depreende-se que um dos principais fatores que determinam a manutenção dessas baixas cobertu- ras vacinais é, sem dúvida, a perda de oportunidade para vacinar a clientela alvo. Embora menos freqüente hoje, há ainda locais em que se verifica o funcionamento da sala de vacina em determina- dos horários, ou até mesmo o agendamento de algumas vacinas uma vez por semana. Tudo isso desmotiva a população a acreditar nos serviços e retornar para buscar a vacina. “Perde-se vacina, mas não se perde a oportunidade de vacinar”. Esta deve ser a máxima. Outra questão importante para elevar as coberturas vacinais é a manutenção do arquivo de vaci- nação com a 2ª via do cartão. O arquivo nos possibilita controlar o comparecimento da clientela à vacinação e identificar os faltosos. A busca de faltosos deve ser sistematizada (semanalmente / quinzenalmente), de acordo com as possibilidades da equipe de saúde, devendo ser definida pela equipe a forma de buscá-los, seja através de visita domiciliar, enviando carta ou aerograma ou fixação de listagem na unidade. É necessário ainda que todos os profissionais estejam informados e participem das atividades extramuros (campanhas, intensificações, bloqueios, busca de faltosos, busca de não vacinados, etc), ou seja, de todas as atividades realizadas com a finalidade de aumentar a cobertura vacinal ou diminuir a perda de oportunidades, buscando, principalmente, completar o esquema de cada criança antes mesmo do primeiro ano de vida ou até os cinco anos de idade. Além da necessidade de mantermos coberturas vacinais elevadas e homogêneas, é necessário garantir a manutenção da qualidade do imunobiológico desde o momento que sai do laboratório produtor até o momento de sua aplicação. Torna-se então tema relevante quando se fala em programa de vacinação, a conservação dos imunobiológicos durante o transporte e armazenamento dos mesmos. No nível local as vacinas são conservadas em geladeiras domésticas, devendo a temperatura ser mantida entre 2º e 8º posi- tivos. A leitura da temperatura deve ser feita diariamente, duas vezes ao dia, no início e no fim do dia de trabalho, procedendo o seu registro no impresso próprio. Qualquer alteração da temperatura padronizada deve ser comunicada à Coordenação Técnica de Imunização. Veja mais sobre esse tema no Manual de Rede de Frio. Outro ponto importante é a notificação dos eventos adversos associados às vacinas. Assim, poderemos contribuir no aprimoramento da segurança no uso dos imunizantes para crianças e adul- tos e, ao mesmo tempo, fornecendo aos profissionais da área de saúde e população em geral, informações consistentes do ponto de vista técnico. A notificação deve ser feita no impresso próprio que encontra-se disponível em todos os Centros de Saúde. Em relação à conduta a ser adotada para os eventos adversos, consulte o Manual de Eventos Adversos. Imunização4 OBS: OBS: A partir dos 20 anos de idade, verificar situação vacinal para essas doenças e aqueles que não tiverem comprovação de vacinação anterior, seguir o esquema acima. *1 - A vacina contra influenza é oferecida anualmente durante a Campanha Nacional de Vacinação para população acima de 60 anos. *2 - A vacina contra pneumococos é aplicada durante a Campanha Nacional de Vacinação para população acima de 60 anos, nas pessoas que residem em instituições fechadas ou estejam acamadas. Calendário de vacinação do adulto Idade Vacinas Dose Doenças evitadas A partir de 20 anos dT 1ª dose difteria e tétano FA dose inicial febre amarela D.Viral ou Triviral dose única Sarampo, Rubéola, Caxumba 2 meses após a 1ª dose de dT dT 2ª dose difteria e tétano 4 meses após a 1ª dose de dT dT 3ª dose difteria e tétano a cada 10 anos por toda a vida dT Reforço difteria e tétano FA Reforço febre amarela 60 anos ou Mais contra influenza *1 dose anual influenza ou gripe contra pneumococos *2 dose única contra doenças causadas pelo pneumococo Violência / Acidentes 1 INTRODUÇÃO A Organização Mundial de Saúde considera a violência um dos grandes desafios para a Saúde Pública, apresentando múltiplos determinantes e significados influenciados por questões de gênero, valores culturais, éticos e religiosos. A complexidade e a magnitude da violência exigem intervenções complexas, intersetoriais, envolvendo políticas públicas de geração de trabalho e renda, educação, saúde, assistência social, cultura, lazer e esportes. A violência intra-familiar apresenta várias faces, não sendo facilmente percebida pelos profissionais de saúde e podendo apresentar-se como violência física, sexual, psicológica, negligência, entre outros. Os sinais e sintomas podem ser vagos ou mascarados, e cabe especial atenção para sua identificação. A abordagem às pessoas em situação de violência, sejam elas mulheres, crianças ou idosos, que são os mais afetados, requer uma postura acolhedora e responsável, pelos serviços de saúde. Envolve a identificação de casos suspeitos e situações de vulnerabilidade, a escuta e análise do caso, a assistência integral de acordo com o nível de complexidade, o registro e notificação dos casos aos órgãos competentes, encaminhamentos a serviços especializados, programas de inclusão social, quando necessário, e o acompanhamento às famílias. Em todos os casos de atendimento a vítimas de violência, são necessários o registro, a notificação e o encaminhamento aos órgãos competentes (Conselhos Tutelares, Delegacias, Promotoria etc). Casos mais complexos, que demandam orientação social, jurídica e psicológica podem ser encaminhados aos serviços de referência existentes, tais como, o Núcleo de Atendimento às Vítimas de Crimes Violentos (NAVCV), o Benvinda / Casa Abrigo Sempre Viva, Centro de Apoio a Vítimas de Violência (CAVIV), Abrigos, AMAS, Serviços de Orientação Sócio-Familiar (SOSF), Programa Sentinela, Programa Miguilim, População de Rua, entre outros. Na maioria dos casos são necessárias intervenções mais abrangentes, envolvendo Assistência Social e Conselhos, no sentido de construir novas possibilidades de vida para essa população vulnerabilizada. Além das lesões e traumas físicos sofridos por um número cada vez maior de pessoas, em especial as crianças e os adolescentes, muitas vezes levando à morte, outras formas de violência, como o abuso sexual, o abandono, a negligência e a violência psicológica deixam marcas, nem sempre visíveis, por toda a vida. Violência / Acidentes2 TIPOS DE VIOLÊNCIA ORGANIZANDO A ABORDAGEM À VIOLÊNCIA INTRAFAMILIAR NAS UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE As unidades básicas de saúde devem ser a porta de entrada preferencial para a identificação, acolhimento, atendimento e acompanhamento dos casos suspeitos ou confirmados de violência, bem como para o encaminhamento a serviços de referência ou especializados quando necessário. Tipo de violência Serviço para encaminhamento Endereço Telefone Física: espancamento, fraturas, queimaduras UPAS: Hospital João XXIII Av. Prof. Alfredo Balena, 400 3239-9200 Hospital Odilon Berhens Rua Formiga, 50 3277-6183 Hospital das Clínicas Av. Prof. Alfredo Balena, 110 3248-9300/ 3248-9379 Sexual Hospital Odilon Berhens Rua Formiga, 50 3277-6183 Hospital das Clínicas Av. Prof. Alfredo Balena, 110 3248-9300/ 3248-9379 Hospital Júlia Kubitschek Rua Dr. Cristiano Rezende, 312 3322-2728/ 2828 Maternidade Odete Valadares (>10 anos) Av. Contorno, 9494 3335-2457 Tipo de violência Criança/Adolescente Mulher Idoso Física Uso intencional não acidental de força física com objetivo de danificar, ferir ou submeter a criança ou adolescente; inclui a omissão de cuidados; negligência, exploração do trabalho infantil (< 16 anos). Agressão com lesões corporais, lacerações, fraturas, traumas, contusões ou queimaduras. Agressões com lesões corporais, exploração física através do trabalho doméstico forçado, omissão de cuidados. Sexual Prática de ato sexual induzido ou forçado com ou sem violência física; estupro, atos libidinosos, exibicionismo, sedução. Qualquer forma de atividade e prática sexual sem consentimento com uso de força ,intimidação, chantagens, manipulação, ameaças ou qualquer outro mecanismo que anule ou limite a vontade pessoal. Idem mulher. Psicológica Rejeição, isolamento, depreciação, discriminação, desrespeito, ameaças corrupção, brigas e violência no ambiente doméstico. Tentativa de controlar as ações, crenças e decisões da mulher por meio de intimidação, manipulação, humilhação. Indução de tensão, angústia, intimidação por meio de agressão verbal, injúria, chantagem, isolamento familiar e social, ameaças de abandono privar, tolhir, cassar a autonomia, humilhar. Violência / Acidentes 5 CONSELHOS TUTELARES CONSELHO MUNICIPAL DOS DIREITOS DA CRIANÇA E ADOLESCENTE 3277-5685/ 5687/ 5689 NAVCV Núcleo de Apoio às Vítimas de Crimes Violentos: atendimento social, psicológico e jurídico – tel: 32141903 – 32141898 - 32141897 – R. da Bahia, 1148/ 3ºandar - Centro. AMAS Atendimento psicológico e jurídico às vítimas e aos autores de agressão (encaminhamento via Conselho Tutelar). Tel: 3277-5162 Av. Afonso Pena, 4000. SOSF Serviço de Orientação Sócio-Familiar da Secret. Mun. Assist. Social (regionalizado) – presta atendimento e acompanhamento às famílias de crianças e adolescentes que estão sob medidas protetivas, que tiveram seus direitos violados. PROGRAMA SENTINELA (Violência Sexual) Programa da Secret. Mun. Assistência Social que orienta e fornece assessoria aos atendimentos e acompanhamento às vítimas de violência sexual – tel: 3277-4767 COORD. MUNICIPAL DE DIREITOS DA MULHER Rua Paraíba, 29, Santa Efigênia – Tel: 3277-9758 Tel- 277-4346 BENVINDA Centro de Apoio à Mulher nas áreas jurídica, social, psicológica e racial Av. do Contorno, 2231 – Bairro Floresta Tel: 3277-4379 / 4380 CASA ABRIGO SEMPRE VIVA Contato – Benvinda (vide acima) INSTITUTO MÉDICO-LEGAL – IML (funcionamento 24h) Tel: 3379-5000 –R. Nícia Continentino, 1291 – Nova Gameleira DELEGACIA ESPECIALIZADA DE CRIMES CONTRA A MULHER Rua Tenente Brito Melo, 353. Tel- 330-1746 DELEGACIA ESPECIALIZADA DA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA 3236-3808 PROMOTORIA DA INFÂNCIA E JUVENTUDE Av Olegário Maciel, 555 - Centro Tel-3272-2930 JUIZADO DA INFÂNCIA E JUVENTUDE Av. Olegário Maciel, 600 - Centro Tel-3272-4133 PROMOTORIA DE DEFESA DOS DIREITOS DO IDOSO E DO PORTADOR DE DEFICIÊNCIA Av. Olegário Maciel, 1772 - Lourdes Tel-3335-8375/8311 Barreiro 3384-5111/2218 Centro Sul 3201-0600/3277-4544 Leste 3222-4605/7384 Nordeste 3484-3938/3738 Noroeste 3277-7224/ 3464-3100 Norte 3435-1113/1582 Oeste 3277-7056/ 3371-4472 Pampulha 3491-6266/ 3441-0058 Venda Nova 3277-5512/ 3451-0205 Violência / Acidentes6 REFERÊNCIA E CONTRA-REFERÊNCIA Mesmo que encaminhada(o) para serviços especializados ou de urgência os profissionais que atendem a(o) paciente deverão garantir o agendamento de retorno na unidade ou visita domiciliar. CONSTRUINDO E PARTICIPANDO DA REDE Conhecendo e se integrando à rede de apoio local e regional, a unidade de saúde estará contribuindo para a sua consolidação. A unidade deverá desenvolver ações no sentido de viabilizar a presença de profissionais destes serviços nas reuniões locais (conselho de saúde, igrejas, associações etc), discutindo sobre a prevenção da violência, casos conduzidos com sucesso, conquistas etc. ABORDAGEM À CRIANÇA E ADOLESCENTE VÍTIMAS DE VIOLÊNCIA A violência contra a criança e adolescente em geral é praticada por mães, pais biológicos ou outros adultos de referência da criança, podendo se manifestar de várias formas, com quatro tipos principais: violência física, sexual, psicológica e negligência/abandono. Os sintomas podem ser vagos ou mascarados, principalmente em crianças pequenas, apresentando-se como timidez excessiva, apatia, fobias, agressividade, dificuldade de aprendizagem, manchas, lesões, fraturas, queimaduras pelo corpo, internações repetidas, desnutrição grave, entre outros. Cabe aos serviços de saúde identificar e notificar ao Conselho Tutelar todos os casos suspeitos de maus tratos, bem como situações de risco envolvendo crianças e adolescentes, promover a assistência integral à saúde, os encaminhamentos necessários e o acompanhamento às famílias através das equipes de PSF e da rede de apoio (Saúde Mental, Assistência Social, Educação, AMAS, Sentinela, Pastoral da Criança, Conselhos Tutelares, etc) . É fundamental que as Unidades Básicas de Saúde identifiquem e articulem os recursos locais e regionais existentes em sua área de abrangência (escolas, creches, projetos culturais, esportivos, associações comunitárias, Pastoral da criança, NAF, SOSF), que possam atuar como rede de apoio e proteção às crianças e adolescentes. SINAIS DE ALERTA PARA IDENTIFICAÇÃO DE VIOLÊNCIA CONTRA CRIANÇAS E ADOLESCENTES Indicadores físicos e de comportamento da criança/ adolescente Características da Família Presença de lesões físicas, queimaduras, fraturas mal explicadas Abuso de álcool e drogas Dores, lesões, infecções (DST) ou sangramentos nas regiões genitais ou anais Antecedentes familiares de maus tratos e abuso sexual Tendências auto-destrutivas, suicidas, humor depressivo Distúrbios psiquiátricos Fugas constantes de casa Rejeição à criança, negligência Agressividade, medo ou apatia extrema, vergonha excessiva Apatia, passividade; baixa auto-estima Problemas de aprendizagem, fadiga constante, falta de atenção Desleixo com a higiene e aparência pessoal Comportamento sexual inadequado Possessividade; isolamento da criança Doenças psicossomáticas, padrão de crescimento deficiente Expectativas irreais com a criança Descuido da higiene, vestimentas e aparência pessoal Autoritarismo Trabalho infantil; absenteísmo escolar Disciplina severa Violência / Acidentes 7 ABORDAGEM À MULHER VÍTIMA DE VIOLÊNCIA A violência de gênero pode assumir várias formas, sejam ofensas verbais, ameaças de espancamento ou abuso sexual, podendo ser praticada inclusive pelo companheiro ou pessoa muito próxima à vítima. É muito importante identificar os casos agudos de lesão física, mas também propiciar à mulher um espaço de escuta que facilitará a identificação das mulheres que vivem sob formas menos aparentes de violência. Os profissionais de saúde devem oferecer apoio e solidariedade para além da assistência concreta de disponibilização dos recursos disponíveis. É também importante considerar que a mulher que vive nesta situação tem mais dificuldade de cuidar da própria saúde, devendo ser este um indicador de vulnerabilidade a um amplo conjunto de questões de saúde. . No atendimento ás vítimas de violência sexual (estupro): é importante que aquelas que tenham necessidade de contracepção de emergência tenham acesso ágil ao medicamento (Levonogestrel 0,75 mg - 2comp) bem como a toda medicação profilática para doenças sexualmente transmissíveis (DST / HIV,hepatite B) preconizada, com encaminhamento conforme rede de referência. . Estimular a vítima a denunciar o agressor, procurando uma delegacia especializada em crimes contra a mulher. . A partir da Lei 8570 de 15/05/2003, todos os casos de violência contra a mulher são de notificação obrigatória, o que deve ser feito através do preenchimento da ficha de notificação. ABORDAGEM AO IDOSO VÍTIMA DE VIOLÊNCIA Violência a pessoa idosa é um ato único ou repetido, ou a ausência de ação apropriada que cause sofrimento ou prejuízo a uma pessoa idosa. Pode ser físico, psicológico, financeiro, sexual, por negligência. Uma pessoa idosa pode também sofrer de mais de uma forma de abuso ou de diferentes tipos de abuso ao mesmo tempo. As agressões verbais e o abuso financeiro são as formas mais freqüentes de violência contra idosos. A situação geralmente se dá numa relação na qual há expectativa de confiança e pode ocorrer no próprio domicílio, numa instituição para idosos ou em um hospital. O agressor geralmente é o parceiro, companheiro ou cônjuge, um filho ou parente, um amigo ou vizinho, um trabalhador voluntário ou mesmo um profissional de saúde, do serviço social ou outro profissional. Fatores de risco associados ao abuso físico ou psicológico: . Isolamento social; . História de relacionamento de qualidade ruim de longa data entre o idoso agredido e o seu agressor; . Padrão de violência familiar. A pessoa que abusa freqüentemente já sofreu abuso no passado; . Dependência. A pessoa que abusa é dependente do idoso para acomodação, suporte financeiro e emocional; . História de problemas de saúde mental ou de distúrbio de personalidade ou de uso de drogas ou álcool da pessoa que abusa. A LEI E A VIOLÊNCIA CONTRA IDOSOS Há duas relevantes formas de atuação: a prevenção e a ação. A proteção está disponível nas delegacias de polícia militar e civil, ambos para prevenir o abuso ou a agressão aos idosos. Em caso de violência, a autoridade policial local deve sugerir a remoção do idoso que esteja em situação de risco severo. O médico do Centro de Saúde, caso chamado a examinar o idoso suspeito de ter sofrido agressão, deve emitir relatório descrevendo as condições de saúde e de vida do idoso, presença de doença Violência / Acidentes10 FAIXA ETÁRIA DE 2 A 4 ANOS FAIXA ETÁRIA MAIOR DE 5 ANOS ATÉ ADOLESCÊNCIA Acidentes Intervenção ativa: Vigilância do adulto + Encaminhamento Asfixias Vide 1 ano. Serviço de urgência da área de adscrição. Quedas Vide 1 ano + Evitar acesso a muros, lajes e árvores. Evitar móveis com bordas pontiagudas e cortantes. Serviço de urgência da área de adscrição. Queimaduras Vide 1 ano + Evitar acesso a ferro de passar, eletrodoméstico, álcool e produtos químicos/velas, isqueiros e fósforo. Hospital João XXIII Afogamento Banheiros, piscinas, praias, rios somente com vigilância. Manter fora de alcance baldes ou bacias com água . A partir de 4 anos desenvolver a capacidade da natação. Serviço de urgência da área de adscrição. Intoxicações Vide 1 ano + Manter fora de alcance medicamentos, materiais de limpeza. Utilizar produtos com trava de segurança, não ter em casa derivados de petróleo. Hospital João XXIII Centro de informações toxicológicas 3239-9308 Choque elétricos Substituir fios descascados e chaves com fusíveis expostos. Tomadas sempre com protetores e ocultas. Hospital João XXIII Acidentes Intervenção ativa: Vigilância do adulto + Encaminhamento Quedas De 0 a 4 anos + Uso de equipamento/supervisão na prática esportiva. Avaliação de risco do local de lazer da criança. Serviço de urgência da área de adscrição. Queimaduras Treinamento de manuseio do equipamento da cozinha com progressivo incremento de risco de acordo com a idade e necessidade. Hospital João XXIII Intoxicações De faixas etárias anteriores + Desestimular a "ajuda" nas práticas agrícolas (hortas/ pomares) onde haja o uso de aditivos/inseticidas e similares. Contato supervisionado/protegido com produtos químicos utilizados na confecção de artesanato. Hospital João XXIII Centro de informações toxicológicas 32399308 Afogamentos Uso de colete salva vidas nas situações de risco ou passeios de barco mesmo para pessoas que saibam nadar. Serviço de urgência da área de adscrição. Choque elétricos Soltar pipa longe da rede elétrica Hospital João XXIII Violência / Acidentes 11 PREVENÇÃO DE ACIDENTES PARA O IDOSO A incidência de quedas entre os idosos é alta e muitas vezes elas não são valorizadas, sendo consideradas como próprias para a idade. Apesar de ser difícil evitar TODAS as quedas e suas complicações, é muito importante identificar o que esta ocasionando as quedas no nosso idoso. Considerar nos episódios e quedas os fatores de risco, associados ou não, como: Ambiente . Pisos escorregadios, móveis, tapetes, pequenos animais de estimação; · Locais mal iluminados (quarto e banheiro); · Escadas (principalmente o primeiro e o último degrau); · Fios de extensão, objetos espalhados pelo chão. Problemas relacionados com a saúde do idoso · Doenças cardiovasculares (desmaio, enfarte, arritmia); · Distúrbios do Sistema Nervoso (tonturas, vertigens, labirintite, derrame, Doença de Parkinson, demência - esclerose -, alteração do andar e equilíbrio); · Desnutrição; · Alcoolismo; · Doenças dos ossos e articulações (artroses, artrites e reumatismos); · Anormalidades e deformidades dos pés (joanetes, cravos); · Problemas de visão (catarata, glaucoma, cegueira); · Imobilidade e fraqueza muscular; · Uso adequado de medicamentos (sedativos, anti-psicóticos, anti-depressivos, remédios para pressão); · Depressão. COMO EVITAR NOVAS QUEDAS As informações obtidas, a escolha de medidas que devem ser tomadas para evitar novas quedas e para amenizar os efeitos das que já ocorreram, orientarão a elaboração de um plano de prevenção de episódios futuros. . Medidas sob orientação médica; . Medidas de apoio psicológico; . Medidas para reduzir riscos ambientais; . Medidas de terapia física visando a conservação e aumento da força muscular, a redução da dor, o aumento da mobilidade articular, correção das deformidades articulares e dos vícios de postura corporal; . Treinamento do andar, reforço dos músculos e uso adequado de instrumentos de auxílio (bengalas, andadores e muletas); . Medidas educativas visando a maior capacidade do idoso para enfrentar os problemas de saúde e para conquistar melhores condições de vida junto a seus familiares, sua comunidade e sociedade; . Nos pacientes muito confusos e agitados, a contenção no leito não substitui a supervisão adequada e nem oferece conforto ao paciente. Saúde Sexual e Reprodutiva 1 APRESENTAÇÃO Visando melhor cuidar da saúde do cidadão, a introdução do Programa de Saúde da Família-PSF, mais do que em outros modelos, pressupõe uma ação integrada e coordenada entre os vários profissionais da equipe. Todos os profissionais deverão buscar incorporar sua função ao papel de cuidador, ter ciência e saber informar sobre o que e quais são os serviços disponíveis, conhecer as normas, rotinas e os fluxos de encaminhamentos da atenção à mulher e atender com competência e sabedoria as demandas apresentadas e as prevenções preconizadas, contribuindo para a otimização dos recursos disponíveis na rede assistencial, fazendo com que eles sejam utilizados da forma mais universal e equânime possível. Especificamente na área de saúde sexual e reprodutiva, salientamos a importância de propiciar ao indivíduo ou ao casal meios para programar sua prole, seja evitando ou espaçando gestações através do uso de contraceptivos, seja através do acesso garantido ao programa de assistência ao casal infértil, para aqueles que desejam, mas têm dificuldade para engravidar. Atentar para disfunções de saúde sexual tanto masculinas (como disfunções eréteis - cuja incidência aumenta com a idade, e sendo a maioria dos casos de origem orgânica passíveis de serem tratadas, ejaculação precoce, perda ou diminuição da libido), quanto femininos, lembrando que as mulheres podem também passar por quadros de diminuição da libido, disfunção orgástica, dores durante relações sexuais (dispareunia). Atenção ao repasse de informações corretas sobre prevenção de Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST/Aids), bem como diagnóstico precoce e tratamento adequado, devem sempre perpassar as ações de saúde da equipe. Nestes pontos ressaltamos a importância de uma abordagem especial aos adolescentes. No acompanhamento da gestante, ações que visem início precoce do pré-natal, acompanhamento regular durante toda a gravidez, encaminhamento para o parto, assistência no puerpério, acolhimento do recém-nascido e da mãe no “5º dia: Saúde Integral”, devem ser incorporadas por toda a equipe. Certamente, com este trabalho multiprofissional, responsável e competente, estaremos no caminho de uma assistência com indicadores mais positivos na esfera de saúde sexual e reprodutiva. ADOLESCÊNCIA / DESENVOLVIMENTO PUBERAL As equipes de saúde deverão promover atividades de grupos de educação, através de dinâmicas participativas com os adolescentes de ambos os sexos, possibilitando a discussão e reflexão sobre temas como afetividade, sexualidade, contracepção prevenção de DST/Aids, e gravidez na adolescência. Destacar em todos os atendimentos e grupos, a prevenção da gestação precoce não planejada e o uso do preservativo como único método de prevenção de DST/AIDS. No acompanhamento do desenvolvimento puberal, a referência são os critérios de Tanner e os distúrbios de desenvolvimento deverão ser referenciados para especialistas. ASSISTÊNCIA EM PLANEJAMENTO FAMILIAR ABORDAGEM PRÉ-CONCEPCIONAL Diante de uma mulher ou casal que planejam uma gestação é importante uma avaliação para se buscar uma futura gestação saudável e oportuna. Deve-se orientar sobre o intervalo interpartal, cuidados de saúde, ressaltar riscos de uso de drogas, álcool e cigarro. As ações preconizadas no programa de saúde integral da mulher devem ser mantidas (prevenção de câncer de colo e mama, avaliação ginecológica etc). As portadoras de doenças de base (doenças cardiovasculares, nefropatias, endocrinopatias, pneumopatias, doenças auto-imunes, neurológicas e hematológicas, etc), que podem representar alto risco na gestação devem ser particularmente avaliadas sobre a necessidade de tratamento prévio, contra indicação temporária ou permanente de engravidar. São recomendadas a pesquisa de sífilis através do VDRL, a vacinação das susceptíveis à rubéola e pesquisa de anti-HIV para aquelas que desejarem. Saúde Sexual e Reprodutiva4 ROTINA DE ATENDIMENTO À GESTANTE NAS UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE – PBH . Cartão de pré-natal e prontuário devem ser de uso obrigatório. . Cadastramento no SISPRENATAL . Exames básicos Primeira consulta . Hemograma . Grupo sanguíneo e fator Rh (se não documentado anteriormente) . Glicemia de jejum (vide rastreamento de diabetes gestacional no protocolo de saúde da mulher da SMSA) . VDRL . Sorologia IgG e IgM para toxoplasmose (se não diagnosticada como imune anteriormente) . Exame de urina de rotina e urocultura . HbsAg . Teste de HIV/Aids oferecido para todas as gestantes . Citologia oncótica, se indicado conforme protocolo de propedêutica do colo. O exame cérvico- uterino da gestante deverá ser colhido preferencialmente pelo médico Em torno da 24ª a 28ª semana: Glicemia de jejum ou 2hs após 75g de dextrosol, para rastreamento de diabete gestacional Repetir VDRL Repetir IgM para toxoplasmose se anteriormente IgG negativo. PARA AS GESTANTES RH NEGATIVAS Coombs indireto na primeira consulta e mensalmente a partir de 24ª semana. Referenciar para nível de maior complexidade a gestante com teste de Coombs indireto positivo. PRESCRIÇÃO DE SULFATO FERROSO PROFILÁTICO A PARTIR DE 20 SEMANAS DE GESTAÇÃO OBS: Ácido Fólico (1 a 5 mg) profilático só deverá ser prescrito pelo médico nas seguintes situações: gestação gemelar, uso de anticonvulsivante, alcoólatras e história prévia de descolamento prematuro de placenta. PROFILAXIA DO TÉTANO Vide protocolo AVALIAÇÃO ULTRASSONOGRÁFICA Rotina: deverá ser solicitada pelo pré-natalista (médico ou enfermeiro) para ser realizada entre 18 e 24 semanas de gestação Saúde Sexual e Reprodutiva 5 CRITÉRIOS E PRÉ-REQUISITOS PARA ENCAMINHAMENTO PARA PRÉ-NATAL DE ALTO RISCO O pedido de vaga na Central de Marcação de Consultas Especializadas deverá ser feito, preenchendo- se adequadamente o Formulário de Referência e Contra-Referência e respeitando-se os seguintes critérios: . Hipertensão arterial crônica com pressão arterial 150/100 mmHg . Doença Hipertensiva Específica da Gravidez (DHEG/Pré-eclâmpsia) . Cardiopatias . Nefropatias . Doenças do colágeno (Lupus Eritematoso Sistêmico, Artrite Reumatóide, etc) . Diabete Melito (prévia ou gestacional) . Doenças tireoidianas (hiper ou hipotireoidismo) . Pneumopatias . Anemias graves (ou hemoglobinopatias) . Epilepsia não controlada . Ameaça de parto prematuro ou com perdas gestacionais de repetição (3 ou mais) . Câncer Devem estar acompanhados de exame de ultra-som: . Gestação múltipla (3 fetos ou mais) . Polidrâmnio . Oligoidrâmnio . Crescimento intra-uterino retardado (CIUR) . Anomalias uterinas (útero bicorno, septado) . Placenta prévia total . Má-formação fetal Devem estar acompanhados de teste de Coombs indireto positivo: . Isoimunização feto-materna (Doença Hemolítica Peri-natal ou Eritroblastose Fetal) Devem estar acompanhados de exame laboratorial específico positivo: . Infecções (Toxoplasmose, Sífilis com tratamento não penicilínico ou complicada, HIV/Aids) Outras indicações de encaminhamentos deverão ser acompanhadas de minucioso relatório médico e resultados de exames que as justifiquem. O encaminhamento deve ser o mais precoce possível. A CONSULTA PUERPERAL: 5º DIA SAÚDE INTEGRAL . Avaliação da puérpera quanto a infecções: mastite, endometrite, infecções da episiotomia . Vacinação contra rubéola . Incentivo ao aleitamento materno . Encaminhamento ao planejamento familiar (orientação do casal) . Avaliação do recém-nascido . Teste do pezinho . Imunização do recém nascido: BCG e Anti-Hepatite B Saúde Sexual e Reprodutiva6 CLIMATÉRIO DEFINIÇÃO Período geralmente entre 45 e 55 anos, que se caracteriza por diminuição progressiva da função ovariana, podendo preceder, em média, em 4 anos a menopausa (parada de menstruação). É o período de transição entre a fase reprodutiva (fértil) e não reprodutiva da mulher. Atividades em grupo devem ser desenvolvidas com o objetivo de oferecer às clientes o maior nível de entendimento sobre as modificações biológicas inerentes ao período do climatério. Diferentes metodologias podem ser estabelecidas, dependendo das possibilidades de cada serviço/equipe. Qualquer metodologia utilizada deverá contemplar a participação das usuárias, permitindo maior integração à equipe de saúde. É importante valorizar a auto-estima da mulher, oferecer tratamento para disfunções sexuais e ressaltar que o fim da vida reprodutiva pode significar, inclusive, uma vivência mais plena da sexualidade. A mulher deve estar consciente de que continua vulnerável às DST’s e à Aids, estando indicada a manutenção do uso do preservativo. O tratamento hormonal do climatério descompensado (fogachos, secura vaginal, alterações de humor, distúrbios menstruais) deverá ser realizado por ginecologista, individualizando os esquemas terapêuticos e contra indicações. Avaliar métodos contraceptivos mais adequados às necessidades desta faixa etária. DISFUNÇÃO SEXUAL MASCULINA A disfunção erétil é a incapacidade de manter a ereção peniana suficiente para permitir a relação sexual. A incidência aumenta com a idade, acometendo 25% dos indivíduos com mais de 65 anos. A maioria dos casos tem origem orgânica, entretanto nos jovens as causas psicogênicas são mais frequentes. A disfunção sexual masculina pode manifestar-se de várias formas e a anamnese é fundamental para a abordagem correta. 1. A perda da libido reflete a diminuição dos andrógenos (a causa pode ser testicular, hipofisária ou hipotalâmica). A dosagem de testosterona e gonadotrofinas ajuda na definição do problema. 2. A perda de ereção ocorre por problemas arteriais, venosos, neurogênicos ou psicogênicos. Doenças concomitantes podem ser a causa destas afecções. Medicamentos são frequentemente causadores de disfunção erétil, notadamente os antihipertensivos simpaticolíticos de ação central (Clonidina, Metildopa e Reserpina). Os vasodilatadores, diuréticos e alfabloqueadores raramente afetam a ereção. Betabloqueadores e Espirinolactona podem causar perda da libido. A ocorrência de ereções normais (geralmente noturnas ou pela manhã) refletem a existência de causa psicogênica. A perda gradativa de ereção com o tempo sugere causa orgânica. A perda de emissão ocorre em várias doenças orgânicas ou por deficiência de andrógenos (diminuição da secreção prostática e seminal). A ejaculação retrógrada reflete alterações anatômicas no trígono da bexiga, principalmente após ressecção transuretral da próstata ou denervação simpática pelo uso de bloqueadores, Diabetes Mellitus ou cirurgia radical pélvica ou retroperitoneal. 3. A perda do orgasmo (com ereção e libido normais) geralmente é de origem psicogênica. Entretanto, diversos fármacos, como os antidepressivos, podem causar distúrbios da ejaculação. 4. A ejaculação precoce normalmente está ligada a estados de ansiedade. Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis2 DIARRÉIA AGUDA NA INFÂNCIA Problemas . Uma das principais causas de morbidade infantil em nosso meio . Uma das principais causas de mortalidade infantil . Fator agravante do estado nutricional das crianças Equipe de Assistência à Criança . Auxiliar de enfermagem . Enfermeiro . Médico . Agente comunitário de saúde Atribuições dos Profissionais da Equipe A - Acolhimento e identificação da criança com quadro de diarréia aguda: alteração do hábito intestinal com aumento do volume e freqüência das evacuações e diminuição da consistência das fezes, com duração máxima de 14 dias. B - Identificar casos com risco de evolução desfavorável: Avaliação da desidratação Criança < de 06 meses Menor de 1 ano com baixo peso ao nascer Criança desidratada: sinais mais evidentes (AIDPI) Estado geral comprometido Vômitos incoercíveis Prostração intensa Recusa de líquidos Criança desnutrida moderada ou grave Diarréia com evolução prolongada sem melhora Desmame precoce Internação prévia por diarréia ou desidratação Episódio anterior de diarréia com desidratação Presença de sangue nas fezes Risco situacional (baixo nível de instrução dos responsáveis/dificuldade de acesso à assistência de saúde) SINAIS Parâmetros . Ausentes ou pouco evidentes . Presentes . Presentes e com sinais de choque História de perdas hidroeletrolíticas . Sim . Sim . Sim Estado geral . Preservado . Irritado . Alterações do sensório: prostração, agitação, torpor e coma Peso . Mantido . Perda aguda de peso de pequena à moderada . Perda de peso aguda ou evidente Sede . Normal ou pouco aumentada . Aumentada . Dificuldade para ingerir líquidos Pele e mucosas . Normais . Secas . Turgor da pele pastoso . Elasticidade diminuída . Frias e pálidas ou cianóticas . Elasticidade muito diminuída (prega cutânea se desfaz em 2 segundos) . Turgor pastoso Olhos/fontanela . Redução do lacrimejamento . Fontanelas normais . Tensão ocular diminuída . Fontanelas deprimidas . Enoftalmia acentuada, tensão ocular diminuída, sem lágrimas . Fontanelas muito deprimidas Pulso . Cheio e rítmico . Fino e rápido . Muito fino, quase imperceptível Enchimento capilar . Rápido< ou =3 segundos . De 3 a 5 segundos . Acima de 5 segundos Frequência cardíaca . Normal . Aumentada . Aumentada e nos casos muito graves diminuída. . Arritimias Diurese . Normal . Diminuída com urina concentrada . Oligúria Respiração . Normal . Aumento da FR . Irregular/hiperpnéia quando há acidose Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis 3 Conduta 1 - Avaliação global da criança incluindo cartão de CD para avaliação nutricional, desenvolvimento e imunização 2 - Aferir temperatura axilar, peso e avaliar estado de hidratação 3 - Atender a criança eutrófica, com bom estado geral, sem desidratação ou outros fatores de risco: . orientação de higiene . orientação alimentar com incentivo ao aleitamento materno, manutenção dos alimentos da dieta habitual, excluir laxantes. É contra-indicada a pausa alimentar . dispensação de sais para reidratação oral . orientação para a família quanto à evolução da doença e sinais de piora do quadro . recomendação de retorno se não houver melhora do quadro . iniciar TRO se a criança estiver desidratada, providenciando atendimento pelo médico e/ou enfermeiro 4- Os casos de risco descritos no item B deverão ser encaminhados para atendimento médico imediato 5 - Promover atividades educativas 6 - Investigar intoxicação alimentar (na mesma família ou na mesma instituição); transmissão hídrica, giardíase ou shigella (na mesma instituição); rotavírus (na mesma família); saneamento básico ineficiente em casos isolados em famílias de um mesmo bairro Enfermeiro . Consulta de crianças eutróficas com quadro de diarréia sem desidratação . Anamnese . Exame físico completo, avaliação do estado de hidratação e fatores de risco . Conduta: . TRO . Solicitação de EPF para crianças > de 01 ano, com episódios freqüentes de diarréia, desde que não realizado nos últimos 6 meses . Agendar consulta médica na presença de outros fatores de risco . Prescrição: sais para reidratração oral, antitérmico . Agendar retorno se não houver melhora do quadro . Agendar consulta médica se necessário Médico . Consulta dos casos de diarréia com risco de evolução desfavorável, descritos no ítem B . Consulta com avaliação do cartão da criança (curva CD, imunização e marcos do desenvolvimento) integral da criança . Orientação alimentar conforme a idade e gravidade do caso. É contra-indicada a pausa alimentar. Sais para reidratação oral para tratamento da desidratação . TRO . Medicamentos Na grande maioria dos casos de diarréia aguda não é necessário usar outros medicamentos além dos sais de reidratação oral. Em alguns quadros clínicos como diarréia invasiva grave (shiguelose), em crianças de baixa idade (especialmente nos recém nascidos prematuros), nos desnutridos ou crianças que apresentem sinais de disseminação extra-intestinal, está recomendado o uso de Sulfametoxazol + Trimetropin ou Ampicilina. Lembrar também das crianças portadoras de doenças neoplásicas, Aids, imunodeprimidas, e casos de cólera. Antieméticos, antiespamódicos e adstringentes não são recomendados. Medicamentos . AAS - 60-70mg/Kg/dia 4-6 vezes ao dia (comp.100 e 500mg) . DIPIRONA - 10mg/Kg/dose (comp.500mg; 20 gotas=500mg) . ACETAMINOFEN - 100mg/dia . AMPICILINA - 100mg/Kg/dia de 6/6 horas . SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIM - 40mg/Kg/dia de 12/12 horas Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis4 Bibliografia 1- Caderno Temático da Criança – Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo- 2002 2- Pediatria Ambulatorial – COOMPED – 1998 FLUXOGRAMA DIARRÉIA AGUDA ACOLHIMENTO COM AVALIAÇÃO DE RISCO Avaliação integral da criança . Avaliação do Cartão da Criança . Manter vigilância à saúde da criança com acompanhamento pela ESF até a resolução do problema Mémamdasdfd MÉDICO • Criança menor de 6 meses • Menor de 1 ano com baixo peso na nascer • Estado geral comprometido (vômitos incoercíveis/prostração) • Desnutrição moderada ou grave • Recusa de líquidos • Diarréia com sangue ou com evolução prolongada sem melhora • História pregressa de diarréia com desidratação ou com internação • Risco situacional (baixo instrução dos responsáveis / dificuldade de acesso à assistência secundária) ENFERMEIRO • Crianças eutróficas com diarréia sem desidratação piora piora melhora piora RETORNO SE • Piora estado geral • Ficar sem urinar por mais 6/8 horas • Não conseguir beber líquido • Diarréia persistente por mais de 7 dias • Aparecimento de sangue nas fezes REAVALIAÇÃO MÉDICA ALTA melhora melhora • Piora do quadro • Criança perde peso após as 2 primeiras horas de TRO • Alterações do estado de consciência • Vômitos persistentes • Íleo paralítico piora URGÊNCIA/INTERNAÇÃO Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis 7 8 - ESQUISTOSSOMOSE MANSONI Praziquantel Dose: 60 mg/kg em dose única ou em 3 tomadas durante 3dias (parece melhorar a eficácia) Oxaminiquine Dose: 15-20mg/Kg em dose única, dividida em 2 tomadas, com intervalo de 4 horas. OBS: Fazer controle de cura com exames parasitólogicos de fezes seriados (um exame a cada mês, durante 6 meses) BIBLIOGRAFIA . Penna, FJ; Mota, J.A.C. - Doenças do Aparelho Digestivo na Infância. Série Gastroenterologia Pediátrica 1. 1a. Edição, 1994 . Penna, F.J.; Wehba,J; Neto, U.F.N. - Gastroenterologia Pediátrica. 2º Edição, 1991 . Leão, E e cols - Pediatria Ambulatorial 2º Edição. COOPMED . Boletim de Informação Terapêutica.Serviço de Apoio Terapêutico/Assist.Farmacêutica - SMSA/ BH, nº 2, Dez/1995 . Caderno Temático da Criança - Prefeitura do Município de São Paulo. Secretaria Municipal da Saúde. 2003 DOENÇAS INFECTO-PARASITÁRIAS NA INFÂNCIA A - MANUSEIO DE CRIANÇAS NASCIDAS DE MÃES SOROPOSITIVAS PARA HIV As crianças nascidas de mães soropositivas para o HIV poderão ser encaminhadas para o acompanhamento em unidades básicas de saúde. No entanto, recomenda-se que mesmo as crianças que soro-negativaram realizem visitas periódicas, até o final da adolescência, em unidades especializadas (Centro de Treinamento e Referência / CTR - DIP Orestes Diniz) para o atendimento a pessoas com infecção pelo HIV. Isto se deve ao fato de terem sido expostas não só ao HIV, mas também, durante o período intra-uterino, a drogas anti-retrovirais. Essa preocupação reside no fato de não se saberem as possíveis repercussões da exposição a tais medicamentos a médio e longo prazos. Cuidados com o recém-nascido As orientações sobre os cuidados a serem observados com o RN deverão ser feitas pela maternidade. O RN não poderá ser amamentado com leite materno. Aspectos especiais do atendimento O acompanhamento dessas crianças deve ser mensal ou bimensal nos primeiros 6 meses, e trimestral a partir do 2º semestre de vida. Em todas as consultas deverá ser feito o registro das medidas de peso, altura, e os perímetros, em especial o perímetro cefálico. A avaliação sistemática de seu crescimento e desenvolvimento é extremamente importante visto que as crianças infectadas podem, já nos primeiros meses de vida, apresentar dificuldade de ganho de peso. Em relação à vacinação contra poliomielite, recomenda-se dar preferência ao uso da Salk (inativada) - CRIE. Profilaxia com zidovudina para o recém-nascido Em recém-nascidos de mulheres infectadas pelo HIV deve ser administrado zidovudina, solução oral, durante as seis primeiras semanas de vida (42 dias), sendo iniciado nas primeiras 8 horas de vida. A partir daí ficará a cargo do serviço de referência (CTR) manter ou não a medicação. A partir de 6 semanas de vida, as crianças deverão receber Sulfametoxazol + Trimetropim para profilaxia de P. carinii, até completar 1 ano de vida. Algumas considerações importantes . Adolescentes infectados pelo HIV A adesão do adolescente à terapia anti-retroviral sofre a influência de algumas peculiaridades observadas nessa faixa etária, como a negação e o medo de sua condição de infectado pelo HIV, a desinformação, o comprometimento da auto-estima, o questionamento sobre o sistema de saúde a eficiência da terapêutica e as dificuldades em obter apoio familiar e social. Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis8 . Conceito de sucesso terapêutico Deve ficar a cargo do especialista, sendo importante enfatizar o uso de parâmetros clínicos, como a retomada do crescimento pôndero-estatural, desenvolvimento neuropsicomotor e controle das complicações clínicas da infecção na determinação do sucesso terapêutico. Qualidade de vida, objetivo fundamental do tratamento, é algo subjetivo e só bem avaliado a longo prazo (com apoio da ESF, UBS). . Falha terapêutica A falha terapêutica está relacionada, freqüentemente, à dificuldade de adesão ao tratamento. 1 - Critérios clínicos . Deterioração neurológica . Falha no crescimento e/ou desenvolvimento neuropsicomotor . Mudança de categoria clínica 2 - Critérios imunológicos e virológicos: a cargo do especialista Consulta Médica . Avaliação das intercorrências com a criança, solicitar exames se necessário e encaminhar ao serviço especializado, após iniciar tratamento. . Orientar quanto à transmissão e profilaxia. . Avaliação integral da criança (com avaliação do Cartão da Criança/curva de peso, vacinação e marcos importantes do desenvolvimento) em todas as consultas. Consulta de Enfermagem . Orientar os parentes quanto a transmissão/profilaxia . Orientar sobre os cuidados específicos do paciente Equipe . Garantir o acolhimento . Priorizar o atendimento a esses pacientes . Garantir sigilo e privacidade no atendimento do paciente e familiares . Apoio multidisciplinar (psicólogo, assistente social, nutricionista, etc) B - HEPATITE B Problemas As hepatites têm grande importância pelo número de indivíduos atingidos e pela possibilidade de complicações das formas agudas e crônicas. Transmissão . Via parenteral . Sexual (principalmente) . Vertical . Usuário de drogas endovenosas Aspectos Preventivos . Imunização: vacinação em todas as crianças e adolescentes até 19 anos . Uso de preservativos . Realização do HBsAg na gestante, na 1ª consulta de pré-natal . Uso da imunoglobulina e vacinação nos RN’s de mães sabidamente portadoras do HBV; vítimas de abuso sexual; comunicantes sexuais de casos agudos de Hepatite B; vítimas de exposição sanguínea, quando o caso fonte for portador de HBV ou de alto risco, com ausência de imunização para hepatite B . Não compartilhar agulhas nos usuários de drogas injetáveis Eventos Sentinela . Mulheres com doença aguda (adquirida durante a gestação) ou gestante portadora crônica . Adolescentes não imunizadas, com doença aguda . Adolescentes não imunizadas, em atividade sexual, sem uso de preservativos . RN ou criança com hepatite B (certificar transmissão vertical) Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis 9 Sintomas Os quadros clínicos agudos variam, desde formas subclínicas ou oligossintomáticas, até formas fulminantes. Os sintomas no período agudo mais comuns são: . Fadiga, anorexia, náuseas, mal-estar geral e adinamia . Icterícia: apenas 30% dos casos cursam com icterícia . Colúria, hipocolia fecal Tratamento . Repouso relativo até a normalização das aminotransferases . Suspensão da ingestão de álcool por no mínimo 6 meses, preferencialmente por 1 ano . Consultas com intervalos de 3 a 4 semanas, acompanhadas de seguimento laboratorial (aminotransferases, bilirrubinas, gama-GT, fosfatase alcalina, tempo de protrombina) . Pacientes com manutenção de exames alterados deveram ser encaminhados para serviços especializados Critérios de alta da hepatite aguda . Remissão dos sintomas . Normalização laboratorial (2 dosagens normais de aminotransferases, com intervalo de 4 semanas) Complicações . 5 a 10% dos casos tornam-se crônicos . Durante a gestação, a chance de cronificação é de 85% dos casos e a manifestação da hepatopatia crônica é bem mais precoce. Metade dos casos crônicos evoluem para doença hepática avançada (cirrose e carcinoma hepatocelular) Tratamento da Hepatite B Crônica . Idade superior a 2 anos, HBsAg (+) por mais de 6 meses . HBeAg (+) ou HBV-DNA maior que 30.000 cópias/ml (fase de replicação) . Aminotransferases maior que duas vezes o limite superior da normalidade . Biópsia hepática com atividade inflamatória e/ou fibrose, de moderada a intensa, é contra-indicação ao tratamento . Medicamentos usados no tratamento da hepatite B crônica: interferon convencional (IFNc) ou lamivudina (LMV) Consulta da Enfermagem . Orientações sobre a prevenção da Hepatite B (uso de preservativo, não compartilhamento de agulhas) . Verificação e atualização do cartão de vacina quando necessário . Em casos de suspeita, encaminhar ao médico Consulta Médica . Avaliação clínica/orientação . Solicitação de triagem sorológica . Acompanhamento de pacientes assintomáticos . Encaminhamento ao especialista dos casos com evolução desfavorável . Acompanhamento da remissão da doença Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis12 . Sintomas de Sífilis Congênita Tardia Nas crianças acima de 2 anos de idade, encontramos a Tríade de Hutchinson (queratite intersticial que pode causar cegueira, alterações dentárias de 2ª dentição e surdez por lesão do VIII par). Outros sinais: seqüelas ósseas (tíbia em sabre, fronte olímpica, fissura de abóbada palatina, nariz em sela), lesões neurológicas e cardiovasculares. Propedêutica . Sorologia não Treponêmica (VDRL) é indicada para diagnóstico e seguimento . Sorologia Treponêmica (FTA-abs, MHATP): são úteis na exclusão da doença nos casos em que o VDRL é falso positivo, pois tendem à negativação, quando não houver infecção. Em crianças maiores de 18 meses, quando positivos, confirmam a infecção. . RX de ossos longos: periostite, osteíte e osteocondrite . Exame de liquor céfalo-raquidiano (LCR): . RN: linfócitos maiores que 25 leucócitos/mm³, proteínas >100mg/dl . Crianças: 5 leucócitos/mm³ e proteínas>40mg/dl. Para ambos realizar VDRL no líquor Tratamento . Na vigência de VDRL positivo no RN ou criança, diagnosticados na Unidade Básica, encaminhar paciente e pais ao CTR, com os exames realizados. . Nos casos em que a mãe foi adequadamente tratada, deverá ser realizado VDRL do RN ou criança. Se o resultado for negativo (titulação menor ou igual da mãe), fazer RX de ossos longos e acompanhamento ambulatorial, estando a criança assintomática. . Nos casos em que a mãe foi adequadamente tratada, deverá ser realizado VDRL do RN ou criança. Se o resultado for positivo, realizar RX de ossos longos e encaminhar ao CTR para prosseguir propedêutica. Consulta da Enfermagem Acolhimento do RN e sua mãe, verificação do cartão de pré-natal do exame de VDRL, assim como do relatório de alta da maternidade. Na ausência do exame, pedí-lo. Em caso de exames positivos, encaminhar ao médico. Consulta do médico Avaliar os exames positivos. Realizar exame clínico, buscando sintomas citados. Solicitar os demais exames e encaminhar ao CTR para seguimento do paciente. 2 - SÍFILIS ADQUIRIDA (transmissão sexual) Em crianças ocorre geralmente devido a abusos sexuais. No adolescente, a lesão inicial é o cancro duro indolor. Geralmente os primeiros sinais observados da doença são condiloma plano, principalmente perianal e a adenomegalia (axilar, inguinal e cervical). As lesões cutâneo-mucosas podem estar presentes sob a forma de placas mucosas nos lábios e sifílides maculares, papulares e papuloescamosas. Diagnóstico: Reações sorológicas: VDRL, FTA-ABS E - RUBÉOLA CONGÊNITA (transmissão vertical) Problemas A rubéola intra-uterina é uma infecção viral, geralmente grave, que pode resultar em má-formações de vários tipos, dependendo da fase da gestação, e podendo persistir um estado infeccioso por vários meses após o nascimento. As má-formações serão mais graves, quanto mais precoce a infecção. Aspectos preventivos . A gestante deve evitar contato com pessoas e crianças com suspeita ou diagnóstico de rubéola. . Vacinação em pelo menos todas as mulheres suscetíveis. Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis 13 Evento-Sentinela . RN com sintomas sugestivos de rubéola de mãe não imunizada . Contato da gestante com pessoas com suspeita ou diagnóstico de rubéola . Falta de imunização em adolescentes grávidas . Falha na observação de sintomas sugestivos de rubéola na gestante ou ausência de relato pela mesma . Falta de propedêutica para o feto de baixo crescimento intra-uterino Sintomas . Baixo peso . Retardo de crescimento intra e extra–uterino . Prematuridade . Sistema Retículo-Endotelial: hepatite, hepatoesplenomegalia, icterícia, trombocitopenia com ou sem púrpura, leucopenia, anemia, adenopatia . Sistema Nervoso: meningoenfacelite aguda, microcefalia, calcificação intracraniana, abaulamento de fontanela, convulsões, retardo mental . Sistema Cardiovascular: hipoplasia da artéria pulmonar, persistência do ducto arterial, coarctação do istmo da aorta, etc . Olhos: retinopatia, catarata, microftalmia, glaucoma, opacificação da córnea. . Sistema Auditivo: surdez sensorial . Sistema Geniturinário: malformação do sistema pielocalicial, rim policístico, estenose de artéria renal, criptorquidia . Sistema Ósseo: micrognatia, radioluscência óssea . Sistema Endocrinológico: diabete melito Propedêutica Realizar propedêutica (Teste Elisa IgM e IgG, hemograma, RX de crânio e de ossos longos, fundoscopia, ultra-sonografia transfontanela ou tomografia computadorizada) e sempre encaminhar para a cardiologia, nas seguintes situações: . RN de uma mãe com rubéola confirmada na gestação, mesmo com infecção subclínica . RN ou criança com sintomas característicos e com mãe não imunizada . RN ou crianças com sintomas característicos sem acesso à história materna Tratamento RN sadio de mãe que adquiriu rubéola na gravidez deverá ser acompanhado ambulatorialmente, pelo menos no primeiro ano de vida, para detecção dos casos subclínicos. O tratamento específico não é disponível no momento. Consulta de Enfermagem Fazer o acolhimento do RN com os sintomas descritos anteriormente, cuja mãe não tenha sido imunizada e encaminhar para o médico. Consulta Médica Fazer exame clínico e diagnóstico diferencial das TORCHS, além dos exames citados acima. Após feito diagnóstico de rubéola, encaminhar ao CTR com os exames para acompanhamento da criança. Orientar a família a respeito da transmissibilidade até um ano de idade, evitando o contato com outros RNs e gestantes. F - TOXOPLASMOSE CONGÊNITA (transmissão vertical) Problema A infecção congênita ocorre sempre como conseqüência de infecção primária adquirida durante a gestação, com disseminação hematogênica da mãe para o feto. A infecção materna primária não obrigatoriamente dissemina para o feto, e a taxa de transmissão aproxima-se de 40%, sendo inversamente relacionada ao tempo de gestação no qual a infecção materna ocorreu. Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis14 Aspectos Preventivos . Realização de sorologia no pré-natal conforme protocolo da saúde da mulher (Elisa- IgM e IgG) na 1ª consulta. Se susceptível, repetir pelo menos no 2º trimestre/ início do 3º trimestre e, se possível, no último mês de gestação. . Orientar a grávida de modo enfático a não consumir carnes cruas ou mal cozidas e evitar contato com gatos (animal vetor da doença) e não fazer jardinagem sem luvas. Evento-Sentinela . Teste do pezinho positivo para toxoplasmose. . Contato da gestante susceptível com animal vetor. Repetir exame na maternidade (havendo sintomas sugestivos). . Criança com sintomas sugestivos, de mãe susceptível e sem sorologia durante a gestação. Sintomas Propedêutica . Hemograma (avaliar anemia, plaquetopenia, reticulocidose e eosinofilia) . Bilirrubinas e enzimas hepáticas . Teste sorológico (Elisa IgM e IgG, com titulação) . Radiologia: Rx de crânio (calcificações), USTF, TC de crânio se apresentar alterações. . Líquor (na maternidade, após suspeita clínica ou laboratorial e no CTR, se diagnóstico tardio). Fundo de olho deverá ser realizado também no CTR. Tratamento . Sulfadiazina: 100 mg/kg/dia de 12/12 horas . Pirimetamina: 1 a 2mg/kg/dia de 12/12 horas . Ácido Folínico: 5 mg, 3 vezes/semana O tratamento será suspenso após a avaliação do infectologista. Prescrever medicação para 30 dias e explicar a necessidade de não interromper o tratamento até a avaliação do especialista. Consulta de Enfermagem . Avaliar sorologias no Cartão da Gestante; se positivo verificar tratamento adequado . Buscar sintomas sugestivos de toxoplasmose no RN ou criança, cuja mãe tenha IgG e IgM negativos ou não tenha sorologia . Avaliar Teste do Pezinho, com resultado positivo para toxoplasmose . Acompanhar o tratamento da gestante e/ou RN. Encaminhar ao médico . Orientação de prevenção da doença para a gestante Consulta Médica . Avaliar resultados de exames, clínica e iniciar tratamento se necessário (em caso de dúvidas, entrar em contato com o CTR) . Encaminhar para o CTR, para extensão da propedêutica e tratamento. Não aguardar a avaliação do RN pelo infectologista para iniciar o tratamento . Orientação de prevenção da doença para a gestante Bibliografia 1-Ministério da Saúde. Guia de Tratamento Clínico da Infecção pelo HIV em Crianças.MS, 2ª Edição, 2003 Esplenomegalia Icterícia Hepatomegalia Petéquia Baixo peso Anemia Pneumopatia Prematuridade Cardiopatia Micro e macrocefalia, hidrocefalia Acolia fecal Descontrole térmico Diarréia e Vômitos Convulsões Retinocorioidite, catarata, microftalmia Distúrbios da motricidade Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis 17 . Febre: Tem febre? Há quanto tempo, com que freqüência, qual a temperatura? . Sudorese noturna: Suor à noite que molha lençol ou pijama? . Calafrios: Tremores associados a sensação de frio intenso? . Anorexia: Como anda seu apetite? . Peso: Qual o seu peso usual? Alguma perda de peso? Quanto e em quanto tempo? . Visão: Visão turva, baixa acuidade visual, visão dupla? Em um olho ou ambos os olhos? . Cavidade oral: Manchas/secreção esbranquiçada na boca ou na língua? Feridas na boca ou na garganta? . Pulmonar: Tosse? Características da tosse. Dispnéia? Características da dispnéia. . Gastrointestinais: . Dor ou dificuldade para deglutir? Engasgo ou náuseas quando tenta comer? . Empachamento pós-prandial? Queimação retro-esternal? . Hábito intestinal: se queixar de diarréia, informar sobre suas características. . Genital: Lesões ou feridas genitais no momento ou no passado? Corrimento vaginal ou uretral? . Pele: Passado de herpes zoster? História de micoses cutâneas, foliculite/acne, seborréia? . Sistema nervoso: Cefaléia, distúrbios de memória, dificuldade de concentração, alteração de marcha, dormência, formigamento ou dor em mãos e pés, convulsão, fraqueza em membros superiores ou inferio- res? . Adenopatia: Notou aumento dos gânglios? História pregressa . Checar passado de doenças crônicas (diabetes, cardiopatia, hipertensão, entre outras). . Usa alguma medicação? Alergia a algum medicamento? . Checar história vacinal: tétano, hepatite B (quantas doses?). . Checar passado de DSTs. No caso de mulheres, checar quando fez o último exame preventivo de colo do útero. . Checar passado de hepatites: se já teve hepatite, qual tipo? . Checar contato com tuberculose ou passado de tuberculose ativa: se já teve, qual o tempo de tratamento, qual o nome dos medicamentos? . Checar história ginecológica: gravidez pregressa ou atual; Foi realizado anti-HIV no pré-natal de outras gestações? . Checar história de distúrbios mentais: depressão, ansiedade. História familiar Tem filhos? Quantos filhos? Idade das crianças, saúde das crianças (principalmente se paciente for mulher), saúde do parceiro. Possui algum animal de estimação? História social Qual o estado civil. Possui parceiro fixo? Sabe resultado do anti-HIV do parceiro ou dos filhos (prin- cipalmente no caso de mulheres)? Informar sobre pessoas que podem servir como apoio. Familia- res ou amigos sabem do seu resultado? Como tem sido a reação deles? Como tem lidado com o diagnóstico? Como você geralmente lida com seus problemas? Sente necessidade de apoio psico- lógico? Bebe álcool? Com qual freqüência? Tabagista? Usa drogas ilícitas? Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis18 História ocupacional Atualmente trabalhando? Em qual função? Carteira assinada? Alimentação Quais os produtos que ingere com mais freqüência? Consome leite sem pasteurização, ovo cru, carne mal passada, peixe cru, frios em geral, água filtrada? Atividade física Pratica atividade física regularmente? Exame clínico . Pesagem . Altura com cálculo do IMC (Índice de Massa Corporal) . Pressão arterial . Temperatura . Pulso . Acuidade visual . Inspeção de nariz/orelhas: locais comuns de Sarcoma de Kaposi ou lesões de herpes simples; Sinusite é um problema freqüente. . Cavidade oral: usar lanterna, notar a presença e localização de verrugas (Papilomavírus humano -HPV), úlceras na mucosa ou nos lábios, placas esbranquiçadas, máculas violáceas ou pápulas, lesões aftosas, Sarcoma de Kaposi ou leucoplasia pilosa. . Linfonodos: palpação e medida dos linfonodos. . Pele: examinar toda a superfície corporal. Procurar por foliculite, dermatite seborréica, psoríase, Sarcoma Kaposi, micoses, etc. . Pulmões: ausculta e percussão. . Ausculta cardíaca: sopro. . Abdome: hepatomegalia ou esplenomegalia pode sugerir infecção por micobactéria, micose sistêmica, hepatite viral, linfoma. . Inspecção genital e anal. Fazer exame especular em mulheres. . Exame neurológico sumário avaliando estado mental, orientação, julgamento, memória recente e passada, avaliação de pares cranianos, reflexos tendinosos, força e marcha, sensibilidade periféri- ca. Orientações gerais . AIDS . Trata-se de uma doença crônica e com risco de vida se não for acompanhada e tratada de maneira adequada. É importante o acompanhamento médico regular e aderência ao tratamento proposto. . Discutir com paciente quem, entre amigos e familiares, pode dar suporte e empatia, e também identificar aqueles que podem estigmatizar o paciente e revelar sua sorologia a outros. . Discutir a importância de revelar seu diagnóstico ao parceiro para testagem do mesmo. . Exames iniciais . Hemograma com plaquetas . Perfil bioquímico: enzimas hepáticas, íons, glicema, uréia, creatinina . Perfil lipídico: colesterol fracionado e triglicérides . Rastreamento para hepatite A, B (Anti-HBc total, HBs Ag), C . VDRL . Sorologia para toxoplasmose . Urina rotina . Radiografia de tórax . Papanicolau Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis 19 . Exames que serão solicitados nos Serviços de Referência . Contagem de CD4 . PCR quantitativo para o HIV ACONSELHAMENTO EM DST/AIDS (Adaptado do material produzido pela CN DST/AIDS – Ministério da Saúde) Aconselhamento O aconselhamento é entendido como um processo de escuta ativa, individualizado e centrado no usuário. Pressupõe a capacidade de estabelecer uma relação de confiança entre os interlocutores, visando o resgate dos recursos internos do indivíduo para que ele mesmo tenha possibilidade de se reconhecer como sujeito de sua própria saúde e transformação. Objetivos do aconselhamento Durante o processo de aconselhamento, à medida que a “demanda” do paciente (entendida como suas necessidades, dúvidas, preocupações, medos, angústias), relacionada ao seu problema de saúde, é identificada e acolhida, torna-se possível o desenvolvimento de uma relação de confiança e a promoção de apoio emocional. Dessa forma, o nível de estresse do paciente é reduzido, propi- ciando as condições para o alcance dos seguintes objetivos: . Trocar informações sobre DSTs, HIV e Aids, suas formas de transmissão, prevenção e tratamento . Realizar avaliação de riscos, permitindo a compreensão/consciência a respeito dos riscos pessoais de infecção para a DSTs atual e para o HIV . Identificar os limites e as possibilidades existentes para a adoção de medidas preventivas, estimu- lando o cuidado de si e dos parceiros . Promover a adesão ao tratamento . Promover a comunicação e tratamento do(s) parceiro(s) sexual(is) Aconselhamento individual e coletivo O aconselhamento pode ser realizado em grupo ou individualmente. Na abordagem coletiva, as questões comuns expressas pelos participantes devem nortear o conteúdo a ser abordado. Nesse sentido, a identificação da demanda do grupo é fundamental. No grupo, as pessoas têm a oportunidade de redimensionar suas dificuldades ao compartilhar dúvi- das, sentimentos, conhecimentos, etc. Em algumas circunstâncias, essa abordagem pode provocar alívio do estresse emocional vivenciado pelos pacientes. A dinâmica grupal também pode favorecer o indivíduo a perceber sua própria demanda, a reconhecer o que sabe e sente, estimulando sua participação nos atendimentos individuais subseqüentes. Os grupos realizados em sala de espera podem ser um exemplo dessa abordagem, além de otimizarem o tempo que o usuário passa no serviço de saúde. É importante, entretanto, que o profissional esteja atento para perceber os limites que separam as questões que devem ser abordadas no espaço grupal daquelas pertinentes ao atendimento individu- al. Quem faz o aconselhamento? Todos os profissionais da equipe de saúde devem estar aptos a desenvolver o aconselhamento. É fundamental que a pessoa que realiza esta atividade tenha informações atualizadas e tecnicamente corretas sobre DST/Aids. Outro aspecto importante para que o aconselhamento se desenvolva ade- quadamente é adotar uma postura de acolhimento valorizando o que o paciente sabe, pensa e sente a respeito do seu problema de saúde, facilitando a formação do vínculo de confiança, essencial em todo o processo. Cabe à equipe do serviço de saúde funcionar de maneira harmônica e integrada e organizar-se da forma mais conveniente para que o aconselhamento seja desenvolvido durante o processo de aten- dimento dos usuários. Procedimentos básicos do aconselhamento . Reafirmar a confidencialidade e o sigilo das informações prestadas . Identificar com clareza a demanda do usuário Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis22 ABORDAGEM SINDRÔMICA DE DST Adaptado – Manual de bolso Doenças Sexualmente Transmissíveis / Ministério da Saúde PRINCIPAIS CARACTERÍSTICAS DA ABORDAGEM SINDRÔMICA . Classifica os principais agentes etiológicos segundo as síndromes por eles causadas; . Utiliza fluxogramas que ajudam o profissional a identificar as causas de uma determinada síndrome; . Indica o tratamento para os agentes etiológicos mais freqüentes na síndrome; . Inclui a atenção dos parceiros, o aconselhamento e a educação sobre redução de riscos, a adesão ao tratamento e o fornecimento e orientação para utilização adequada de preservativos; . Inclui a oferta da sorologia para sífilis e para o HIV. DEFINIÇÕES DE CASOS DE DST’s BASEADAS NA ABORDAGEM SINDRÔMICA ÚLCERA GENITAL: presença de lesão ulcerada em região genital, de origem não traumática. CORRIMENTO URETRAL EM HOMEM: presença de corrimento uretral verificado com o prepúcio retraído e, se necessário, pela compressão da base do pênis em direção à glande. CORRIMENTO CERVICAL: presença de mucopus cervical verificado obrigatoriamente ao exame especular. CORRIMENTO VAGINAL: presença de corrimento vaginal associado a hiperemia, e/ou edema da mucosa vaginal, associado ou não a sinais de colpite, com ou sem ectrópio. FLUXOGRAMA PARA ABORDAGEM DE CORRIMENTO URETRAL PACIENTE COM QUEIXA DE CORRIMENTO URETRAL ANAMNESE E EXAME FÍSICO BACTERIOSCOPIA DISPONÍVEL NO MOMENTO DA CONSULTA? NÃO SIM DIPLOCOCOS GRAM NEGATIVOS INTRACELULARES PRESENTES TRATAR SÓ CLAMÍDIATRATAR CLAMÍDIA E GONORRÉIA ACONSELHAR, OFERECER ANTI-HIV E VDRL, ENFATIZAR A ADESÃO AO TRATAMENTO, NOTIFICAR, CONVOCAR E TRATAR PARCEIROS, AGENDAR RETORNO. SIM NÃO Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis 23 TRATAR CLAMÍDIA E GONORRÉIA FLUXOGRAMA PARA ABORDAGEM DE ÚLCERAS GENITAIS TRATAR HERPES GENITAL No primeiro episódio de herpes genital, iniciar o tratamento o mais precocemente possível com . Aciclovir 400 mg, VO, de 8/8 horas por 7 a 10 dias; nas recorrências de herpes genital, o tratamento deve ser iniciado de preferência ao aparecimento dos primeiros pródromos (dores articulares, au- mento de sensibilidade, prurido) com: Aciclovir 400 mg, VO, de 8/8 horas por 5 dias. Gestantes Evitar tratar recidivas. Tratar o primeiro episódio: . Aciclovir 400 mg, VO, de 8/8 horas, por 7 a 10 dias. TRATAR SÍFILIS E CANCRO MOLE Como o diagnóstico laboratorial imediato não é conclusivo e nem sempre está disponível, recomen- da-se o tratamento para as duas causas mais freqüentes de úlcera genital, a sífilis primária e o cancro mole: PACIENTE COM QUEIXA DE ÚLCERA GENITAL ANAMNESE E EXAME FÍSICO SIM NÃO LESÕES COM MAIS DE 4 SEMANAS SIMNÃOTRATAR HERPES GENITAL TRATAR SÍFILIS E CANCRO MOLE - TRATAR SÍFILIS E CANCRO MOLE - FAZER BIÓPSIA - INICIAR TRATAMENTO PARA DONOVANOSE - ACONSELHAR - OFERECER ANTI-HIV E VDRL - ENFATIZAR ADESÃO AO TRATAMENTO - NOTIFICAR - CONVOCAR PARCEIROS - AGENDAR RETORNO - HISTÓRIA OU EVIDÊNCIADE LESÕES VESICULOSAS? Clamídia mais Gonorréia Azitromicina 1g, VO, em dose única; ou Doxiciclina 100 mg, VO, de 12/12 horas, durante 7 dias; ou Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 horas, durante 7 dias Tianfenicol 2,5g, VO, dose única. Atenção no retorno, em caso de persistência do corrimento ou recidiva, tratar com: Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, 6/6 horas, por 7 dias mais Metronidazol 2g, VO, dose única. Sífilis mais Cancro mole Penicilina G Benzatina, 2.4 milhões UI, via IM, em dose única (1,2 milhão UI em cada nádega); ou Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, 6/6 horas por 15 dias (para os pacientes comprovadamente alérgicos à penicilina - ver capítulo específico sobre alergia à penicilina a seguir) Azitromicina 1g VO em dose única; ou Sulfametoxazol/Trimetoprim (800 mg e 160mg), VO, de 12/12 horas, por 10 dias ou até a cura clínica; ou Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 horas, por 7 dias. Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis24 Gestantes Tratar sífilis e cancro mole, respectivamente, com: . Penicilina G Benzatina, 2,4 milhões UI, via IM, em dose única, além de: . Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 horas, por 7 dias ou até a cura clínica. TRATAMENTO PARA DONOVANOSE . Doxiciclina 100 mg, VO, de 12/12 horas por, no mínimo, 3 semanas ou até a cura clínica; ou . Sulfametoxazol/Trimetoprim (800 mg e 160mg), VO, de 12/12 horas por, no mínimo, 3 semanas, ou até a cura clínica. FLUXOGRAMA PARA ABORDAGEM DE CORRIMENTOS VAGINAIS PACIENTE COM QUEIXA DE CORRIMENTO VAGINAL OU PRESENÇA DE CORRIMENTO EM QUALQUER SITUAÇÃO ANAMNESE (DETERMINAR ESCORE DE RISCO) EXAME CLÍNICO-GINECOLÓGICO MUCOPUS ENDOCERVICAL, OU FRIABILIDADE, OU DOR À MOBILIZAÇÃO, OU ESCORE DE RISCO MAIOR OU IGUAL A DOIS? NÃO TRATAR GONORRÉIA E CLAMÍDIA CORRIMENTO VAGINAL PRESENTE? MICROSCOPIA DISPONÍVEL NA CONSULTA? TRATAR CANDIDÍASE SIM NÃOSIM NÃOSIM TRATAR CONFORME O ACHADO SIM pH VAGINAL E/OU TESTE DO KOH DISPONÍVEL? NÃO TRATAR TRICOMONÍASE,VAGINOSE E CANDIDÍASE < 4,0 < 4,5 Ambos negativos TRATAR TRICOMONÍASE E VAGINOSE INVESTIGAR CAUSA FISIOLÓGICA E/OU INFECCIOSA • COLETAR MATERIAL PARA PAPANICOLAOU • OFERECER VDRL E ANTI-HIV • ACONSELHAR • ACONSELHAR • OFERECER VDRL E ANTI-HIV • ENFATIZAR ADESÃO AO TRATAMENTO • CONVOCAR PARCEIROS SOMENT E NOS CASOS DE CERVICITE E TRICOMONÍASE • AGENDAR RETORNO • NOTIFICAR Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis 27 Portadoras do HIV Devem ser tratadas com os mesmos esquemas recomendados acima. Observações . Em mulheres que apresentam 4 ou mais episódios por ano devem ser investigados outros fatores que favorecem o aparecimento da doença: diabetes, imunodepressão e inclusive a infecção pelo HIV e uso de corticóides. . Sempre orientar quanto à higiene adequada e uso de roupas que garantam boa ventilação. INFECÇÃO PELO PAPILOMAVIRUS HUMANO (HPV) Conceito Doença infecciosa, de transmissão freqüentemente sexual, também conhecida como condiloma acuminado, verruga genital ou crista de galo. Agente etiológico O Papilomavírus humano (HPV) é um DNA-vírus não cultivável do grupo papovavírus. Atualmente são conhecidos mais de 70 tipos, sendo que 20 deles podem infectar o trato genital. Estes vírus estão divididos em 3 grupos, de acordo com seu potencial de oncogenicidade. Os tipos de alto risco oncogênico, quando associados a outros co-fatores, têm relação com o desenvolvimento das neoplasias intra-epiteliais e do câncer invasor do colo uterino. Quadro clínico A maioria das infecções são assintomáticas ou inaparentes e podem apresentar-se clinicamente sob a forma de lesões exofíticas. A infecção pode também assumir uma forma denominada subclínica, visível apenas sob técnicas de magnificação e após aplicação de reagentes, como o ácido acético. Os fatores que determinam a persistência da infecção e sua progressão para neoplasias intraepiteliais de alto grau (displasia moderada, displasia acentuada ou carcinoma in situ) são os tipos virais pre- sentes e co-fatores, entre eles o estado imunológico e tabagismo. Os condilomas, dependendo do tamanho e localização anatômica, podem ser dolorosos, friáveis e/ ou pruriginosos e se presentes no colo uterino, vagina, uretra e ânus, também podem ser sintomáti- cos. As verrugas intra-anais são predominantes em pacientes que tenham tido coito anal receptivo, já as perianais podem ocorrer em homens e mulheres que não têm história de penetração anal e menos freqüentemente podem estar presentes em áreas extragenitais como conjuntivas, mucosa nasal, oral e laríngea. Na forma clínica, as lesões podem ser únicas ou múltiplas, localizadas ou difusas e de tamanho variável, localizando-se mais freqüentemente, no caso do homem, na glande, sulco bálano-prepucial e região perianal; e, no caso da mulher, na vulva, períneo, região perianal, vagina e colo. Diagnóstico O diagnóstico do condiloma é basicamente clínico, e pode ser confirmado por biópsia, embora esta medida raramente seja necessária e está indicada quando: . existir dúvida diagnóstica ou suspeita de neoplasia (lesões pigmentadas, endurecidas, fixas ou ulceradas) . as lesões não responderem ao tratamento convencional . as lesões aumentarem de tamanho durante ou após o tratamento . o paciente for imunodeficiente. Tratamento Forma subclínica – encaminhar para propedêutica de colo de útero. . Condiloma Acuminado: Eletrocautério, Podofilina ou ácido tricloroacético 90%. Seguimento Após o desaparecimento dos condilomas não é necessário controle. Os pacientes devem ser notifi- cados da possibilidade de recorrência que, freqüentemente, ocorre nos três primeiros meses. Como não se conhece a sensibilidade e a especificidade do auto-diagnóstico, os pacientes devem ser examinados três meses após o final do tratamento. Novos exames, em intervalos menores, podem Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis28 ser úteis para: . documentar a inexistência de condilomas . controlar ou tratar complicações do tratamento . reforçar a orientação e aconselhamento quanto à prevenção do HIV e de outras DSTs. As mulheres devem ser aconselhadas quanto à necessidade de se submeterem ao rastreio de doen- ças pré-invasivas do colo uterino na mesma freqüência que as mulheres não contaminadas pelo HPV. A presença de condilomas genitais sem lesão macroscópica cervical ou suspeita colpocitológica (Papanicolaou) de lesão pré-invasiva não é indicação para colposcopia. As mulheres tratadas por lesões cervicais devem ser seguidas de rotina após tratamento pelo exa- me ginecológico e citologia oncótica a cada 3 meses, durante 6 meses; em seguida, a cada 6 meses, durante 12 meses e após este período, anualmente, se não houver evidência de recorrência. Parceiros O exame dos parceiros sexuais não tem utilidade prática para o manejo dos condilomas, porque o papel da reinfecção na persistência ou reincidência de lesões é mínimo, ainda que na ausência de tratamento que erradique o vírus. Sendo assim, o tratamento do parceiro com objetivo de reduzir sua transmissão não é necessário. Todavia, como o auto-exame tem valor desconhecido, os parcei- ros sexuais de pacientes com condilomas devem ser buscados, uma vez que poderão se beneficiar de exame médico para avaliação da presença de condilomas não suspeitados ou de outras DSTs. Esses parceiros também podem ser beneficiados pela orientação quanto às implicações de terem um parceiro sexual portador de condiloma, especialmente no caso das mulheres, ou seja, as parcei- ras devem ser aconselhadas a submeterem-se regularmente ao rastreio de doenças pré-invasivas do colo uterino, como qualquer mulher sexualmente ativa. Como o tratamento de condilomas não elimina o HPV, os pacientes e seus parceiros devem ser cientificados de que podem ser infectantes, mesmo na ausência de lesões visíveis. O uso de preservativos pode reduzir, mas não eliminar, o risco de transmissão para parceiros não contaminados. Gestantes Na gestação, as lesões condilomatosas poderão atingir grandes proporções, seja pelo aumento da vascularização, seja pelas alterações hormonais e imunológicas que ocorrem neste período. Como as lesões durante a gestação podem proliferar e tornar-se friáveis, muitos especialistas indi- cam a sua remoção nesta fase. Não está estabelecido o valor preventivo da operação cesariana, portanto o procedimento não deve ser realizado baseando-se apenas na prevenção da transmissão do HPV para o recém-nascido, já que o risco da infecção naso-faríngea do feto é muito baixa. Apenas em raros casos, quando o tamanho e localização das lesões estão causando obstrução do canal de parto ou quando o parto vaginal possa ocasionar sangramento excessivo, a operação cesariana deverá ser indicada. A escolha do tratamento vai se basear no tamanho e número das lesões: . Nunca usar Podofilina durante qualquer fase da gravidez . Lesões pequenas, isoladas e externas: eletro ou criocauterização em qualquer fase da gravidez . Lesões grandes e externas: ressecção com eletrocautério ou cirurgia de alta freqüência ou exérese por alça diatérmica ou LEEP (Loop Excison Electrosurgical Procedure), em qualquer fase da gravi- dez. Este procedimento exige profissional habilitado, visto que pode provocar sangramento impor- tante e deve restringir-se à lesão propriamente dita . Lesões pequenas, colo, vagina e vulva: eletro ou criocauterização, apenas a partir do 2º trimestre . Mulheres com condilomatose durante a gravidez deverão ser seguidas com citologia oncológica após o parto Portadores do HIV O tratamento para esses pacientes deve basear-se nos mesmos princípios referidos para os HIV negativos. Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis 29 CONTROLE DA TUBERCULOSE INTRODUÇÃO A tuberculose é um grande problema de saúde pública mundial que vem se agravando mesmo nos países onde já se encontrava sob controle, devido a fatores como as mudanças na faixa etária, o empobrecimento de grandes parcelas da população, os crescentes fluxos migratórios, a epidemia de Aids e as dificuldades dos sistemas de saúde pública, principalmente nos países em desenvolvi- mento. Acrescenta-se ainda a estes fatores, o aumento da resistência às drogas. O agente etiológico da tuberculose é o Mycobacterium tuberculosis (bacilo de Koch), transmitido através da tosse, espirro, fala ou respiração de um paciente com a forma pulmonar e baciloscopia direta do escarro positiva (mais de 5 mil bacilos por mililitro de escarro). A tuberculose da laringe também é transmissível. O risco de infecção é maior entre os comunicantes mais próximos do paciente bacilífero (principalmente os do seu domicílio). Distribuição dos casos esperados de tuberculose, por grupo etário, forma clínica e situação bacteriológica: Fonte: Plano Nacional de Controle de Tuberculose. Ministério da Saúde/Fundação Nacional de Saúde-2000 A tuberculose é uma doença curável, e o esquema de tratamento usado no Brasil é o melhor da atualidade. No entanto, ainda se convive com taxas altas de abandono de tratamento devido a longa duração do processo, dificuldades de acesso dos pacientes aos serviços de saúde, baixa resolutividade e a fragilidade da relação entre os profissionais de saúde, os pacientes e seus familiares. EPIDEMIOLOGIA As estimativas atuais mostram uma prevalência de 50 milhões de infectados pelo bacilo de Koch no Brasil. Anualmente, surgem 130 mil casos novos de tuberculose, dos quais são notificados cerca de 90.000 ao Ministério da Saúde, havendo 6 mil óbitos anuais (16 mortes por dia). Minas Gerais registra cerca de 6 mil casos novos anuais de tuberculose, e a Região Metropolitana de Belo Horizonte cerca de 2 mil casos novos por ano. Em Belo Horizonte são notificados aproxima- damente 1200 casos novos por ano em pessoas residentes do município. Bacteriologia Positiva (70%) Pulmonar (90%) 15 anos e + (85%) Sem confirmação bacteriológica (30%) Extrapulmonar (10%) Número total de casos (100%) Bacteriologia Positiva (20%) Pulmonar (75%) Menores de 15 anos (15%) Sem confirmação bacteriológica (80%) Extrapulmonar (25%) Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis32 OUTROS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS Pelo seu alto custo, complexidade e problemas de sensibilidade, especificidade e valores preditivos, estes procedimentos são realizados somente em serviços de referência, serviços especializados ou em instituições de pesquisa. São exemplos: hemocultura, Bactec, sorologia, marcadores biológicos e técnicas de biologia molecular (PCR e outros). TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DA TUBERCULOSE A tuberculose é uma doença curável em quase 100% dos casos, desde que obedecidos os princípios da moderna quimioterapia. A associação medicamentosa adequada, o uso de doses corretas, por tempo suficiente e a supervisão da tomada dos medicamentos são os meios para evitar a persistên- cia bacteriana e o desenvolvimento da resistência às drogas, assegurando a cura do paciente. O tratamento dos bacilíferos é a atividade prioritária de controle da tuberculose, já que permite a quebra de sua cadeia de transmissão. A ESTRATÉGIA DOTS (TRATAMENTO SUPERVISIONADO) É uma das intervenções de saúde mais bem sucedidas dos anos 90 e a mais efetiva para o controle da tuberculose. Suas vantagens são: . Redução do abandono de tratamento, das hospitalizações e da mortalidade . Altos índices de cura (acima de 95%) . Prevenção de novas infecções: rápida quebra da cadeia de transmissão da doença . Prevenção da tuberculose multidroga-resistente . Melhor custo-benefício TRATAMENTO SUPERVISIONADO NO MUNICÍPIO DE BELO HORIZONTE Ao se iniciar o tratamento serão oferecidas, principalmente aos pacientes bacilíferos, as seguintes opções de Tratamento Supervisionado: . Os pacientes poderão tomar a medicação nos Centros de Saúde, de 2ª a 6ª feira (nos primeiros 02 meses) e 03 vezes por semana (nos 04 meses restantes). . Os pacientes poderão tomar a medicação em casa, supervisionados pelos Agentes Comunitários de Saúde. . Os pacientes poderão tomar a medicação em casa, supervisionados por pessoa da família ou da comunidade, adequadamente treinada para tal. Os pacientes terão consulta médica e/ou de enfermagem uma vez por mês, no Centro de Saúde, onde será checado o Tratamento Supervisionado, que possui um impresso próprio de preenchimen- to (Caderneta do Tratamento Supervisionado de Tuberculose - DOTS). ESQUEMAS DE TRATAMENTO Em todos os esquemas, a medicação é de uso diário e deverá ser administrada em uma única tomada. ESQUEMA I - 2RHZ / 4RH INDICADO NOS CASOS NOVOS DE TODAS AS FORMAS DE TUBER- CULOSE Fases do Tratamento Drogas Peso do doente Até 20 kg Mais de 20 kg e até 35 kg Mais de 35 kg e até 45 kg Mais de 45 kg mg/kg/dia mg/dia mg/dia mg/dia 1ª fase (2 meses - RHZ) R 10 300 450 600 H 10 200 300 400 Z 35 1000 1500 2000 2ª fase (4 meses - RH) R 10 300 450 600 H 10 200 300 400 Siglas: Rifampicina = R - Isoniazida = H - Pirazinamida = Z - Etambutol = E - Estreptomicina = S - Etionamida = Et Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis 33 Observações a) As drogas deverão ser administradas preferencialmente em jejum, em uma única tomada ou, em caso de intolerância digestiva, junto com uma refeição. b) O tratamento das formas extrapulmonares (exceto a meningoencefálica) terá a duração de seis meses. Em casos individualizados, cuja evolução clínica inicial não tenha sido satisfatória, com a colaboração de especialistas das áreas, o tempo de tratamento poderá ser prolongado, na sua 2ª fase, por mais três meses (2RHZ/7RH). c) O tratamento da associação tuberculose e HIV, independente da fase de evolução da infecção viral, será de seis meses. Importante . As mulheres grávidas deverão ser tratadas com o Esquema I. . Em todos os casos de tuberculose de adultos deve ser solicitada a sorologia para HIV, após aconselhamento. Se o resultado for positivo, deve-se iniciar ou manter o tratamento com o Esque- ma I e encaminhar o paciente para os locais de referência para atendimento em HIV/Aids. . Para os casos de meningoencefalite tuberculosa, recidiva, retorno após abandono e falência de tratamento, consultar o Manual de Normas Técnicas e o Protocolo de Tuberculose. TUBERCULOSTÁTICOS E GRAVIDEZ A mulher grávida com tuberculose não representa problemas para o tratamento. Deve ser feito o ajuste de doses à medida que aumenta o peso corporal. Drogas seguras na gravidez . RIFAMPICINA . ISONIAZIDA: associar Piridoxina (vitamina B6) durante toda a gravidez . PIRAZINAMIDA . ETAMBUTOL . TIOACETAZONA Drogas que devem ser evitadas na gravidez . ESTREPTOMICINA E OUTROS AMINOGLICOSÍDEOS . POLIPEPTÍDEOS . ETIONAMIDA E OUTRAS TIOAMIDAS . QUINOLONAS TUBERCULOSTÁTICOS E ALEITAMENTO MATERNO Drogas seguras no aleitamento materno . RIFAMPICINA . ISONIAZIDA (observar o bebê para sinais de neurite periférica e hepatite) . PIRAZINAMIDA . ETAMBUTOL . ESTREPTOMICINA . CICLOSERINA Drogas com uso criterioso . ETIONAMIDA . TIOSSEMICARBAZONA . ÁCIDO PARAMINOSSALICÍLICO(PAS) . OFLOXACINA . CIPROFLOXACINA Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis34 . CAPREOMICINA . CLARITROMICINA . CLOFAZIMINA INDICAÇÕES DE INTERNAÇÃO . Meningoencefalite . Co-morbidades descompensadas (diabetes, insuficiência cardíaca congestiva, insuficiência renal, hepática, DPOC, etc) . Indicações cirúrgicas da tuberculose . Complicações graves da doença: hemoptise, insuficiência respiratória, grande comprometimento do estado geral, etc . Intolerância medicamentosa incontrolável em ambulatório, icterícia (todos os casos), reações dermatológicas graves, etc . Intercorrências clínicas e/ou cirúrgicas graves . Grande comprometimento do estado geral . Internação social: pacientes com grande risco de abandono do tratamento (moradores de rua, pacientes psiquiátricos, usuários de álcool e outras drogas ou com história de abandonos anterio- res), nos quais já foi tentado o tratamento supervisionado pelos Centros de Saúde, sem resultado. CONTROLE DO TRATAMENTO É feito mensalmente, com o acompanhamento clínico e a baciloscopia do escarro (nos casos bacilíferos, enquanto houver escarro). Em casos especiais, pode-se utilizar o exame radiológico e outros mais especializados. CONTROLE PÓS-CURA A maioria dos pacientes curados não necessita de controle após o tratamento, e devem ser orienta- dos a retornarem ao Centro de Saúde apenas em caso de aparecimento de sintomas. Alguns casos especiais justificam um ou mais controles após o final do tratamento: portadores de HIV/Aids e outras imunodeficiências, portadores de seqüelas anatômicas ou funcionais graves e os pacientes que tiveram efeitos adversos graves durante o tratamento, sem comprovação bacteriológica da cura. PREVENÇÃO DA TUBERCULOSE A redução do problema da tuberculose só é obtida por meio de um conjunto de medidas: . Melhora das condições de vida . Maiores investimentos dos governos em saúde pública . Descoberta de casos e tratamento (medida mais eficaz) . Vacinação com BCG . Quimioprofilaxia VACINAÇÃO COM BCG Os estudos mais recentes demonstram que a vacina BCG tem uma eficácia média de 50% contra todas as formas de tuberculose e de cerca de 78% contra as formas disseminadas e pulmonares. Estima-se a duração da proteção em 10 anos. Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis 37 03- Resolver com o paciente a melhor estratégia para o tratamento supervisionado (se em casa ou no Centro de Saúde) 04- Prescrever os medicamentos 05- Orientar sobre: · Transmissão da doença · Adesão ao tratamento · Exame dos comunicantes · Agenda de retornos · Possíveis efeitos dos medicamentos 06- Solicitar os exames dos comunicantes 07- Solicitar o BAAR para a próxima consulta (dos casos positivos ao diagnóstico) ou outros exames, quando necessário 08- Preencher a ficha de notificação do SINAN 09- Anotar no livro preto 10- Encaminhar o paciente para a pós-consulta Pós-consulta Competência do enfermeiro ou auxiliar de enfermagem 01- Checar a compreensão do paciente sobre a doença 02- Esclarecer as dúvidas 03- Orientar quanto à tomada dos medicamentos 04- Agendar o próximo retorno 05- Agendar consulta para os comunicantes, podendo entregar pedido de Rx de tórax (feito pelo médico ou enfermeiro), BAAR e PPD, se necessário 06- Orientar as mulheres em idade fértil sobre a interferência da Rifampicina na eficácia de anticoncepcionais orais. Avaliar a necessidade de reforçar outros métodos anticoncepcionais 07- Orientar quanto à coloração avermelhada da urina (pela Rifampicina) 08- Orientar o paciente a procurar o Centro de Saúde em caso de efeitos colaterais dos medi- camentos, antes de suspendê-los 09- Sugere-se marcar um primeiro retorno em 15 dias, para a avaliação do tratamento, com enfermeiro ou assistente social Obs.: As orientações devem ser feitas de acordo com a especificidade de cada categoria profis- sional, garantindo a contemplação de todos os itens Segunda consulta Competência do médico 01- Rever o tipo de tratamento indicado 02- Avaliar adesão ao tratamento 03- Exame clínico (incluído o peso) 04- Interpretar resultados de BAAR e outros exames 05- Pesquisar se os comunicantes foram avaliados 06- Preencher a Ficha Mensal de Acompanhamento e Alta 07- Prescrever medicamentos 08- Solicitar o BAAR para a próxima consulta (dos casos positivos ao diagnóstico) ou outros exames, quando necessário 09- Agendar o próximo retorno 10- Anotar no livro preto Sexta consulta Competência do médico 01- Avaliação clínica, laboratorial e radiológica para a alta 02- Preencher a Ficha Mensal de Acompanhamento e Alta 03- Checar a avaliação dos comunicantes 04- Orientações de alta para o paciente e fornecimento de relatório 05- Anotar no livro preto Observações . A 3ª, 4ª e 5ª consultas poderão ser realizadas pelo enfermeiro, caso não haja nenhuma intercorrência, seguindo-se o esquema de tratamento inicialmente adotado . Na 5ª consulta, pedir o BAAR (dos casos positivos ao diagnóstico), o Rx de tórax de todos os casos pulmonares ou outros exames, quando necessário, para a alta Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis38 . Nos casos de tuberculose extrapulmonar que envolvam outros especialistas, solicitar relatório mensal ou bimestral e para a alta dos pacientes em tratamento. . O arquivo rotativo deverá ser verificado diariamente para a identificação de possíveis faltosos e busca ativa dos pacientes. . A Ficha de Notificação do SINAN e a Ficha Mensal de Acompanhamento e Alta deverão ser encaminhadas semanalmente à Gerência de Epidemiologia (GEREPI) dos respectivos Distritos Sanitários. NORMATIZAÇÃO PARA A COLETA DO ESCARRO O exame direto de escarro ao microscópio (baciloscopia ou BAAR) é o método mais seguro e rápido para o diagnóstico de tuberculose pulmonar. Ele permite ver o bacilo causador da doença, e com isto identificar os casos positivos (bacilíferos) que são os transmissores, permitindo seu tratamento ime- diato e quebrando a cadeia de transmissão. O BAAR é usado também no controle do tratamento, para mostrar se a doença está evoluindo bem ou não. Indicações do exame de escarro (BAAR) 1- Todas as pessoas que procurarem o Centro de Saúde por qualquer motivo e que apresentarem tosse com escarro por 3 semanas ou mais (Sintomáticos Respiratórios). Neste caso, podem ser pedidas 2 ou 3 amostras em 2 ou 3 dias seguidos, a critério médico. 2- Todos os pacientes em tratamento de tuberculose pulmonar, positivos ao diagnóstico: 1 amostra mensal, enquanto houver escarro. 3- Todos os comunicantes adultos de casos de tuberculose, que apresentarem tosse com escarro. O número de amostras é idêntico ao do 1º item. Recipiente para a coleta do escarro Deve ser descartável, de boca larga, de material plástico transparente (padronizado), permitindo ver a quantidade de escarro sem destampar. Os potes devem ser identificados no seu corpo e não na tampa para que, ao serem destampados, não haja troca das amostras dos pacientes. Escrever num esparadrapo ou fita crepe: . O nome do paciente. . Se o exame é para diagnóstico ou controle. . Se é comunicante. Modo de colher o escarro Pela manhã, logo após acordar, pois há escarro em maior quantidade (acumulado à noite).O pacien- te deve lavar a boca com água para retirar algum resto de alimento, respirar fundo, tossir e escarrar dentro do pote. Não é necessário jejum, e o material pode ser colhido, em condições especiais, a qualquer hora do dia. Em alguns casos, quando houver dificuldades para fazer a coleta acima citada, sugerimos solicitar ao paciente que faça uma corrida, em local possível, próximo da Unidade de Saúde, para promover a expectoração e viabilizar a coleta, que deve ser feita após a corrida. Obs.: O paciente pode levar as 2 ou 3 amostras de escarro do 2º ou 3º dia ao laboratório, de uma única vez, pois o material guardado na geladeira por 2 ou 3 dias não sofre alteração na sua popula- ção de bacilos. REFERÊNCIA DE CASOS PARA O C.S. OSWALDO CRUZ As consultas deverão ser marcadas pelo telefone 3277-8880. No dia da consulta o paciente deverá levar um relatório médico completo, com informações sobre tratamentos anteriores e exames de diagnóstico e controle (baciloscopias, radiografias e outros). O nome do médico solicitante deverá ser legível, bem como o do respectivo Centro de Saúde, com o telefone de contato. IMPORTANTE: o paciente deverá levar também a sua Caderneta do Tratamento Supervisionado. Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis 39 Casos a serem referenciados . Intolerância medicamentosa não controlada no Centro de Saúde, após serem instituídas as medi- das preconizadas pelo Manual de Normas, exceto suspeita de hepatite medicamentosa (deve ser encaminhada aos Hospitais de Referência) . Suspeita de falência do tratamento com os Esquemas I e IR, depois de comprovado que o paciente se submetia regularmente a estes procedimentos . Adultos com 3 baciloscopias negativas e possibilidade de instituição do tratamento de prova. . Co-morbidades que exijam reajustes de doses, troca de esquema ou dúvidas sobre interação medicamentosa: insuficiência cardíaca congestiva, insuficiência renal, hepatopatias, imunossupressão, etc . Casos de tuberculose extrapulmonar de difícil manejo (forma ocular e outras) Observação Os casos com problemas sociais, com história de múltiplos abandonos, não deverão ser encami- nhados. TENTAR O TRATAMENTO SUPERVISIONADO. Se não der resultado, avaliar a necessida- de de internação e encaminhar para a Unidade de Emergência do Hospital Júlia Kubitschek ou para o Hospital Eduardo de Menezes. TRATAMENTO SUPERVISIONADO DOS PACIENTES ATENDIDOS NO CENTRO DE SAÚDE OSWALDO CRUZ A supervisão do tratamento destes pacientes deverá ser feita pelo Agente Comunitário de Saúde do Centro de Saúde mais próximo da sua residência. As consultas mensais serão no C.S. Oswaldo Cruz, que fornecerá os medicamentos e enviará os dados para o Sistema de Informação. REFERÊNCIA DE CASOS COM CO-INFECÇÃO TUBERCULOSE – HIV Todos os casos de co-infecção tuberculose-HIV deverão ser encaminhados para os Centros de Referência abaixo. As consultas serão marcadas por telefone, e no dia da consulta, o paciente deverá levar um relatório médico completo, com informações sobre tratamentos anteriores e exa- mes de diagnóstico e controle (sorologia para HIV, baciloscopias, radiografias e outros). O nome do médico solicitante deverá ser legível, bem como o do respectivo Centro de Saúde, com o telefone de contato. . CTR-DIP Orestes Diniz – Fone: 3277- 4341(para crianças) e 3248-9547(para adultos) . Serviço de Infectologia da URS Sagrada Família – Fone: 3277-5751 e 3481-4020 . Ambulatório do Hospital Eduardo de Menezes – Fone: 3383-8000 – Ramal 170 . Ambulatório do Hospital da Baleia – Fone: 3489-1572 Tratamento supervisionado dos pacientes que tratam nos Centros de Referência para HIV A supervisão do tratamento destes pacientes deverá ser feita pelo Agente Comunitário de Saúde do Centro de Saúde mais próximo da sua residência. As consultas mensais serão nos Centros de Referência, que fornecerão os medicamentos e enviarão os dados para o Sistema de Informação. Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis42 . Orientar: . Procura imediata de serviço de urgência em caso de sinais de alerta . Retorno diário para avaliação por médico até 7° dia de doença . Atestado médico, se necessário . Liberar para o domicílio . Notificar imediatamente a Vigilância Epidemiológica (GEREPI do Distrito Sanitário), por telefone . Repetir plaquetas e hematócrito, de acordo com avaliação clínica, nas consultas de retorno . Dar alta após o 7° dia de doença, se Prova do Laço negativa e ausência de sinais de alerta 12. O que fazer com pacientes na situação 3 ou 4 (Febre hemorrágica do dengue)? . Internar em leito de observação ou enfermaria, por no mínimo 24 horas . Iniciar hidratação parenteral, com volume e velocidade conforme avaliação clínica . Prescrever dipirona e/ou paracetamol . Reavaliar o paciente de acordo com a gravidade do caso . Observar atentamente o surgimento ou piora dos sinais de alerta . Repetir plaquetas e hematócrito conforme necessidade . Realizar estudos de imagem (Raio X de tórax em decúbito lateral, com raios horizontais ou ultrassom tóraco-abdominal) na suspeita de derrames cavitários, principalmente em crianças . Encaminhar para hospital de urgência/emergência, mantendo hidratação venosa: Pacientes em situação 4 ou 5 . Liberar para o domicílio: Pacientes que tenham retornado à situação 2 (seguir recomendações da pergunta 11) . Notificar imediatamente o Serviço de Vigilância Epidemiológica, por telefone . Atestado médico, se necessário 13. O que fazer com pacientes na situação 5 (choque circulatório) ? . Internar em leito de terapia intermediária ou intensiva . Iniciar hidratação parenteral e abordagem do choque . Repetir plaquetas e hematócrito conforme necessidade . Realizar estudos de imagem (Raio X de tórax ou ultrassom tóraco-abdominal) na suspeita de derrames cavitários, principalmente em crianças . Notificar imediatamente a Vigilância Epidemiológica, por telefone ABORDAGEM INICIAL DA SÍNDROME DO CHOQUE DO DENGUE NA SALA DE EMERGÊNCIA O tratamento da Síndrome do Choque do Dengue não difere daquele dispensado a qualquer paciente chocado. A abordagem destes pacientes deve ser sistematizada, com atenção à adequada manutenção das funções respiratória e circulatória. Manutenção da função respiratória 1. Suplementação de 02 por máscara ou catéter nasal, no maior volume possível, até o limite de 10 l/min. Para crianças < 1 ano , usar Hood fechado com 8 l por minuto. 2. Monitorização com oximetria de pulso, objetivando Saturação de O2 > 92%. 3. Em casos onde a oferta de 02 não for suficiente, deve-se precocemente realizar entubação endotraqueal e ventilação mecânica (quadro 1). 4. Exame clínico seriado dos campos pulmonares, com atenção especial atenção à ventilação e ruídos adventícios. Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis 43 Manutenção da função circulatória 1. Pesquisar atentamente sinais de hipoperfusão (quadro 2) 2. Instalar dois acessos vasculares periféricos de grosso calibre 3. Iniciar reposição volêmica, em gotejamento livre, com 2 litros de Soro Fisiológico (ou Ringer- Lactato) em adultos, ou 20 ml/Kg em crianças (correr no máximo em 20 minutos) 4. Repetir procedimento 3, em caso de persistência do choque 5. Persistência do choque, após procedimento 4 5.1. Passar SVD, puncionar veia central (avaliar dissecção venosa em caso de distúrbio importante da hemostasia) e instalar medida de pressão venosa central (PVC) 5.1.1. PVC baixa ou normal: manter infusão de volume até normalização de PA, sinais de congestão pulmonar, ou elevação importante da PVC 5.1.2. PVC alta: Utilizar dopamina na dose inicial de 5 µg/kg/min, aumentando progressivamente as doses até obter a estabilização dos parâmetros hemodinâmicos 6. Providenciar vaga em Centro de Terapia Intensiva (CTI) 7. Colher sangue para exames laboratoriais: . prova cruzada para sangue e derivados . hemograma com plaquetas . coagulograma completo . gasometria arterial . hemoculturas (mesmo que não sejam processadas na unidade) 8. Avaliar necessidade de hemoderivados. Em caso de hemorragias ou queda significativa de hemoglobina, com coagulograma alterado, corrigir especificamente distúrbios da hemostasia, utilizando plasma fresco congelado (10 ml/Kg), plaquetas (1 unidade/7 Kg) e, se necessário, crioprecipitado (1 unidade/10Kg) 9. Iniciar ceftriaxona 2g EV de 12/12 horas e reavaliar com 48 horas (pela dificuldade de diagnóstico diferencial com sepse bacteriana, em especial meningococcemia) 10. Fazer transporte responsável e contatar previamente a unidade receptora. Quadro 1 - Critérios para entubação endotraqueal (presença de pelo menos 1 dos seguintes): . Alteração importante do estado de consciência, não atendendo ao comando . PaO2 < 55 mmHg . Saturação de O2 < 90% . Freqüência respiratória > 40 irpm (para lactentes, ³ 80 irpm) . PaCO2 > 55 mmHg, com pH < 7,25 Quadro 2 - Sinais de hipoperfusão . Alteração do nível de consciência (confusão mental, sonolência, coma) . Enchimento capilar atrasado (> 2 segundos) . Débito urinário diminuído (< 0,5 ml/kg/h) . Taquicardia e/ou taquipnéia . Hipotensão (sinal tardio) Quadro 3 - Recomendações para alívio do prurido: . Banhos frios em momentos de intenso prurido . Banhos com amido de milho (Maizena) - 1 Colher de sopa para cada 10 litros de água fria . Pasta D'água - passar nas áreas com prurido Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis44 BIBLIOGRAFIA 1. PREFEITURA MUNICIPAL DE BELO HORIZONTE. - Secretaria Municipal de Saúde. Coordenação de Atenção à Saúde de Adultos - Serviço de Atividades Assistenciais - Protocolo para atendimento dos casos de dengue numa epidemia - janeiro de 1998 2. PREFEITURA MUNICIPAL DE BELO HORIZONTE. - Secretaria Municipal de Saúde. Coordenação de Atenção à Saúde de Adultos - Serviço de Atividades Assistenciais - Protocolo para atendimento dos casos de dengue numa epidemia - setembro de 1998 3. Moura AD. Choque em paciente com dengue – Abordagem inicial. Curso de treinamento dos profissionais de saúde da Prefeitura Municipal de Belo Horizonte: Abordagem clínica da febre hemorrágica do dengue e síndrome do choque. 4. Prata A, Rosa APAT, Teixeira G, Coelho ICB, Tavares-Neto J, Dias J, Figueiredo LTM, Dietze R, Valls R, Maris S, Alecrim W. Condutas Terapêuticas e de suporte no paciente com dengue hemorrágico. IESUS, VI(2), Abr/Jun, 1997. 5. Setiawan MW, Samsi TK, Wulur H, Sugianto D, Pool TN. Dengue haemorrhagic fever: ultrasound as na aid to predict the severity of the disease. In: Pediatric Radiology (1998) 28: 1-4. 6. Setiawan MW, Samsi TK, Wulur H, Sugianto D, Pool TN. Dengue haemorrhagic fever: ultrasound as na aid to predict the severity of the disease. In: Pediatric Radiology (1998) 28: 1-4. ANEXO 1 – RECOMENDAÇÕES PARA DIAGNÓSTICO SOROLÓGICO E NOTIFICAÇÃO DOS CASOS SUSPEITOS DE DENGUE . Devem ser seguidas em todas as Unidades de Saúde, de acordo com as orientações da Secretaria Municipal de Saúde. . Deverão ser reavaliadas de acordo com a situação epidemiológica da doença. Telefones para notificação imediata: Dias úteis, de 8 às 18 horas: Gerência de Regulação, Epidemiologia e Informação (GEREPI) dos Distritos Sanitários Demais situações, pelo telefone do plantão: 8835 3120 Qualquer alteração desta recomendação deverá ser comunicada por escrito Ao citar este texto: Pinto CAG, Melo V, Carvalhais LMQ, Ferrari JGO, Andrade MNB, Antunes Jr. JS, Freire JM, Pereira ID. Protocolo para atendimento aos pacientes com suspeita de dengue. In: HOSPITAL MUNICIPAL ODILON BEHRENS. Comissão de Controle de Infecções Hospitalares. Textos selecionados de epidemiologia hospitalar e infectologia. Novembro, 1998, atualizado em setembro de 2004. Tabela 1 - Recomendações para diagnóstico sorológico dos casos suspeitos de dengue Situação Dias após início dos sintomas Entre o 1° e 5° dia Após o 6° dia 1 - Dengue clássico - IgM 2 - Sangramento discreto + exames normais - IgM 3 - Sangramento + alterações laboratoriais PCR (Tipo viral) + IgG IgM 4 - Sangramento com sinais de alerta PCR (Tipo viral) + IgG IgM 5 - Síndrome do Choque do Dengue PCR (Tipo viral) + IgG IgM Tabela 2 - Locais para atendimento dos pacientes com suspeita de dengue Situação Local Situação 1 Centros de Saúde Situação 2 e 3 Unidade de Pronto Atendimento (UPA) Situação 4 e 5 Hospitais com serviços de atendimento às urgências e emergências Quadro 4 - Atenção: alertar para os seguintes sinais e sintomas : . A febre é geralmente a primeira manifestação, de início repentino, superior a 38ºC . É raro o aparecimento de sintoma respiratório. Sua presença leva à suspeita de gripe ou resfriado ou, se associado com exantema, rubéola ou sarampo . A febre com exantema, garganta inflamada e língua saburrosa (branca) deve levar à suspeita de escarlatina . Nas crianças pequenas os sintomas mais freqüentes são a febre, o exantema, o vômito e a dor abdominal . Pesquisar história de contato recente com doenças comuns da infância . Pesquisar situação vacinal (imunidade a outras doenças) e possibilidade de reação adversa à vacinas . O exantema, nas pessoas de pele branca, é constituído de pequenos caroços vermelhos (do tamanho da cabeça de um alfinete) com uma pequena mancha vermelha em sua volta. Nas pessoas de pele negra ou morena são mais perceptíveis apenas os pequenos caroços na pele. . O exantema sempre aparece de uma vez, não apresentando seqüência na distribuição e pode coçar muito. Pode aparecer em parte do corpo ou atingir o corpo todo, inclusive as mãos, e pode ter aspecto confluente. Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis 47 4.1.2 Pesquisa de sensibilidade nas áreas acometidas A sensibilidade é fundamental para a preservação para a função dos olhos, mãos e pés. Na presença de alterações sensitivas mínimas, a conduta oportuna pode reduzir os riscos de perda da sensibilidade protetora. Por este motivo, é importante, para fins de prevenção de incapacidade, detectar precocemente essas lesões. 4.1.2.1) Técnica de avaliação da sensibilidade com estesiômetro . Antes de iniciar o teste, retire os monofilamentos do tubo e encaixe-os no furo lateral do cabo. Disponha-os em ordem crescente do mais fino para o mais grosso. . Segure o cabo do instrumento de modo que o filamento de nylon fique perpendicular à superfície da pele, a uma distância de aproximadamente 2 cm, A pressão na pele deve ser feita até obter a curvatura do filamento e mantida durante aproximadamente um segundo e meio, sem permitir que o mesmo deslize sobre a pele. . O teste começa com o monofilamento mais fino 0,05g (verde). Na ausência de resposta utilize o monofilamento 0,2g (azul) e assim sucessivamente. . Aplique os filamentos de 0,05g(verde) e 0,2g(azul) 3 vezes seguidas em cada ponto especifico e, os demais, 1 vez. . Aplique o teste nos pontos específicos dos nervos, conforme esquema a seguir e nas áreas suspeitas de alteração de sensibilidade. . Registre o teste colorindo os pontos específicos com a cor do monofilamento que o paciente sente. Legenda Cada filamento corresponde a um nível funcional representado por uma cor. . Verde: 0,05g – sensibilidade normal mão e no pé. . Azul: 0,2g – sensibilidade diminuída na mão e normal no pé. Dificuldade para discriminar textura (tato leve). . Violeta: 2,0g – sensibilidade protetora diminuída na mão. Incapacidade de discriminar textura. Dificuldade para discriminar formas e temperatura. . Vermelho (fechado): 4,0g – perda de sensibilidade protetora na mão e às vezes no pé. Perda de discriminação de textura. Incapacidade de discriminar formas e temperatura. . Vermelho (marcar com X): 10g – perda da sensibilidade protetora no pé. Perda de discriminação de textura. Incapacidade de discriminar formas e temperatura. . Vermelho (aberto – circular): 300g- permanece apenas sensação de pressão profunda na mão e no pé. . Preto: sem resposta. Perda da sensação de pressão profunda na mão e pé. 4.1.3 Verificação do comprometimento funcional neurológico A seguir, deve ser realizada a verificação do comprometimento funcional neurológico, através das provas de força muscular. Estas podem detectar alterações precoces ou sinais de comprometimento neural asssintomático (neurites silenciosas). Toda atenção deve ser dada à verificação da integridade anatômica nas mãos, pés e olhos, para detecção precoce de lesões úlcero-traumáticas. Ressalta-se a importância do auto-exame diário. 1ª / / 2ª / / 3ª / / 1ª / / 2ª / / 3ª / / D E D E D E D ED ED E Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis48 4.2. Diagnóstico das lesões cutâneas 4.2.1 Hanseníase Indeterminada (HI) Manifestação inicial da doença caracterizada por manchas hipocrômicas, únicas ou múltiplas, com alteração da sensibilidade (hipoestesia ou hiperestesia), sem evidência de lesão troncular. A hanseníase indeterminada também pode se apresentar por alterações da sensibilidade superficial, sem lesão cutânea. Sabe-se que HI pode permanecer estacionária e até sofrer involucão espontânea, e é classificada como paucibacilar, para fins de tratamento. 4.2.2 Hanseníase Tuberculóide (HT) Lesões eritemato-hipocrômicas, eritematosas, eritemato-escamosas, com bordas discretamente elevadas ou com microtubérculos, por vezes com evolução centrífuga. Alopécias e anidroses podem ocorrer nas lesões maiores. As placas variam de forma, tamanho e número, mas a forma polar clássica da HT não apresenta tendência à disseminação, podendo ocorrer cura espontânea. Há comprometimento da sensibilidade superficial na lesão que varia de hipoestesia a anestesia. O comprometimento de nervos de forma assimétrica é freqüente, podendo, às vezes, ser a única manifestação clínica–forma neural pura. Operacionalmente, a HT é classificada como paucibacilar. 4.2.3 Hanseníase Dimorfa (HD) Lesões eritematosas, eritemato-violáceas, ferruginosas, infiltradas, edematosas, brilhantes, escamosas com contornos internos bem definidos e externos mal definidos (lesões pré-foveolares e foveolares), centro deprimido (aparentemente poupado), hipocrômicas ou com coloração de pele normal, hipo ou anestésicas. Seu caráter instável faz-se assemelhar com as lesões bem delimitadas da HT e/ou com lesões disseminadas da HV. O comprometimento neurológico troncular é freqüente, bem como episódios reacionais, que podem dar a estes pacientes um elevado potencial incapacitante. Operacionalmente, a HD é classificada como multibacilar. 4.2.4 Hanseníase Virchowiana (HV) Infiltração difusa com numerosas lesões eritematosas, eritemato-acastanhadas, infiltradas, brilhantes, coalescentes, mal definidas e de distribuição simétrica. Há infiltração difusa da face– regiões malares, supraciliares e pavilhões auriculares–com formação de tubérculos e nódulos, ocasionando a perda definitiva de pêlos dos cílios e supercílios (madarose) e dando à face um aspecto peculiar (fácies leonina). Os nódulos e tubérculos podem surgir em todo tegumento. A HV é uma doença sistêmica com manifestações viscerais importantes a considerar. Os distúrbios sensitivos cutâneos e o acometimento dos troncos nervosos estão presentes, mas não são tão precoces e marcantes como nas lesões tuberculoides. Operacionalmente, a HV é classificada como multibacilar. 4.2.5 Estados Reacionais Os estados reacionais ou reações hansênicas são intercorrências agudas que podem ocorrer na hanseníase, por manifestação do sistema imunológico do paciente ao Mycobacterium leprae, antes, durante ou após o tratamento. Estes estados são a principal causa das lesões nos nervos e de incapacidades físicas provocadas por essas lesões, portanto é muito importante reconhecê- los e, uma vez diagnosticados, devem ser imediatamente tratados para prevenir incapacidades físicas e deformidades. Estes pacientes devem ser encaminhados para acompanhamento em serviços de referência. 4.2.5.1) Reação tipo I – (Reação Reversa) Nos tuberculóides, essas manifestações agudas se caracterizam por eritema e edema das lesões tuberculóides pré-existentes e o aparecimento de lesões novas em pequeno número. O estado geral não é comprometido e os nervos são pouco afetados. Nos dimórficos, ocorrem episódios reacionais semelhantes aos que ocorrem nos tuberculóides. Há reações que incidem nas lesões de evolução crônica e aí, as lesões também se tornam eritematosas e edematosas, e aparecem lesões novas de caráter agudo. Há casos em que a reação eclode a partir de lesões indeterminadas ou em indivíduo aparentemente sadio. Pode haver comprometimento neural acentuado, e o estado geral muitas vezes está comprometido. Os dimorfos reacionais, se não tratados, continuam a sofrer surtos e vão-se degradando os seus caracteres e as lesões tendem a assumir aspectos semelhantes aos virchowianos. Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis 49 As lesões nervosas nas reações tipo I podem ocorrer junto com as alterações da pele ou independentemente. Durante os episódios reacionais, deve-se prestar atenção aos nervos. Os principais sinais e sintomas são espessamento do nervo, dor à palpação, dor espontânea e neurite silenciosa. A conseqüência será a paralisia reversível ou perda completa da condutividade do nervo. A isquemia, se for absoluta ou durar muito tempo, provocará a destruição completa do nervo. 4.2.5.2 Reação tipo II Estas reações chamadas impropriamente de “eritema nodoso hansênico“, são mediadas por anticorpos, mais generalizadas, recidivantes e podem supurar (eritema nodoso necrotizante). Ocorre súbito aparecimento de lesões papulosas, em placas, ou nodulares, eritematosas, precedidas muitas vezes por febre, mal estar geral e enfartamento ganglionar doloroso. Esses surtos reacionais ocorrem na HV, e podem aparecer antes do inicio do tratamento, mas são mais freqüentes após 6 mês de terapêutica. Duram em média 15 a 20 dias e tendem, em alguns casos, a se repetir depois de intervalos variáveis desencadeados, muitas vezes, por intercorrências. Durante os surtos podem ocorrer, além das lesões cutâneas, irites ou iridociclites, aumentos dolorosos de linfonodos, hipertrofia do baço e do fígado, orquites e orquiepidimites, neurites, artrites, proteinúria e hematúria. Essas reações constituem uma verdadeira doença de imunocomplexos. Em alguns pacientes virchowianos e principalmente naqueles que sofrem reações tipo II com freqüência, podem ocorrer depósitos de substância amilóide em vários órgãos, sendo a principal causa de morte, especialmente a amiloidose renal. 5. DIAGNÓSTICO LABORATORIAL Ressalta-se a superioridade do diagnóstico clínico através do exame dermato-neurológico. 5.1 Exame baciloscópico. A baciloscopia deve ser realizada em todos os pacientes com suspeita clínica de hanseníase. Entretanto, nem sempre evidencia-se M. leprae nas lesões hansênicas ou em outros sítios de coleta. O resultado é importante no diagnóstico, assim como no auxílio à classificação do paciente no espectro clínico da hanseníase. O exame baciloscópico é recomendado na ocasião do diagnóstico. Nos pacientes com lesões ativas ou áreas com alteração de sensibilidade, os esfregaços da baciloscopia deverão ser feitos em 4 sítios, segundo a ordem a seguir: . Esfregaço de uma lesão ativa ou áreas de alteração da sensibilidade. . Esfregaços dos dois lóbulos auriculares. . Esfregaço do cotovelo contra-lateral a lesão ativa ou área de alteração de sensibilidade. . Na ausência de lesões ou áreas dormentes, colher o material de 4 locais (dois lóbulos auriculares e dois cotovelos). 5.1.1 Índice baciloscópico (IB) IB = ( 0 ): não há bacilos em nenhum dos 100 campos examinados. IB = ( 1+ ): 1 a 10 bacilos, em 100 campos examinados. IB = ( 2 + ): 1 a 10 bacilos, em cada 10 campos examinados (11 a 99 bacilos em 100 campos). IB = ( 3 + ): 10 bacilos, em média, em cada campo examinado. IB = ( 4 + ): 100 bacilos em média, em cada campo examinado. IB = ( 5 + ): 1000 bacilos , em média, em cada campo examinado. IB = ( 6 + ): mais de 1000 bacilos, em média, em cada campo examinado. 5.2 Teste de Mitsuda (intradermo-reação de Mitsuda) O teste de Mitsuda baseia-se numa reação imunológica retardada do tipo celular, de alta especificidade para M. leprae. com leitura em 21 a 28 dias. O valor do teste é prognóstico e não diagnóstico e é auxiliar na classificação dos Grupos Indeterminados e Dimorfo. Devido a problemas técnico- operacionais, o Teste de Mitsuda não é recomendado o seu uso rotineiro. Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis52 8. MEDIDAS NÃO FARMACOLÓGICAS 8.1 Avaliação do grau de Incapacidade 8.1.1 Anestesia O objetivo é determinar se o paciente perdeu a sensibilidade protetora. A diminuição discreta do tato não é verdadeira incapacidade, mas sua perda total sujeitará o paciente a traumatismos freqüentes. 8.1.2 Úlceras e lesões Solução de continuidade nas mãos e pés. Hematomas, bolhas e feridas. 8.1.3 Reabsorção Se estão reabsorvidas somente as extremidades dos dedos, mesmo de um só dedo, considerar como “reabsorção discreta“. Se o segmento (mão e pé) perdeu a quinta parte, se classificará como “reabsorção intensa”. 8.1.4 Articulação anquilosadas Verificar a mobilidade dos dedos: se existe um razoável grau de movimento passivo, embora não sendo de 100 %, pode se considerar como móvel, se perdeu 25 % da mobilidade passiva, será considerada como rígida, anquilosada (mão) ou em contratura (pé). 8.1.5 Sensibilidade corneana diminuída ou ausente Avalia-se a sensibilidade com fio dental, macio, extrafino e sem sabor, com 5 cm de comprimento, tocando de leve a porção lateral da periferia da córnea e observando se o piscar é imediato ou ausente. A presença do reflexo de piscar significa sensibilidade preservada. Evitar tocar os cílios durante o exame, pois o toque desencadeia o reflexo de piscar. 8.1.6 Lagoftalmo e/ou ectrópio Lagoftalmo é a incapacidade parcial ou total de fechar os olhos, em geral acompanhado de ardor, lacrimejamento e hiperemia conjuntival. Ectrópio corresponde a eversão e desabamento da margem palpebral inferior. 8.1.7 Triquíase Corresponde ao olho que apresentar cílios mal implantados, voltados para dentro roçando a córnea. 8.1.8 Opacidade da córnea Corresponde ao olho que apresentar perda da transparência da córnea em qualquer localização. 8.1.9 Acuidade visual menor que 0,1 ou não contar dedos a 6 metros Acuidade visual é a percepção da forma e contorno dos objetos. Sua medida permite uma avaliação do funcionamento do olho. A medida da acuidade visual é um teste simples, feito através da utilização de sinais, ganchos, letras ou figuras (optotipos), que pode levar a um primeiro diagnóstico do estado de saúde ocular. A medida da acuidade visual para longe tem por finalidade conhecer a visão do indivíduo dentro do referencial padronizado (Escala optométrica de Snellen a uma distância de 5 metros). 8.1.10 Comprometimento da laringe, desabamento do nariz e paralisia facial. O comprometimento da laringe manifesta-se desde rouquidão ou alteração da voz, até dificuldade de respirar. O comprometimento do arcabouço cartilaginoso do nariz leva, conseqüentemente, a uma alteração de sua forma, que pode também ser decorrente de outras patologias como leishmaniose, miíase, sífilis e câncer. A paralisia facial, quando unilateral, manifesta-se pelo desaparecimento das rugas frontais e a impossibilidade de franzir a fronte, desaparecimento da dobra nasolabial, impossibilidade de assobiar corretamente, ângulo labial penso para baixo e boca oblíquo-oval. Quando bilateral, verifica-se perda da mímica facial (fácies antônina). Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis 53 8.2 Prevenção e tratamento de incapacidades físicas Todos os doentes da hanseníase, independentemente da forma clínica, deverão ser avaliados no momento do diagnóstico e, no mínimo uma vez por ano e por ocasião da alta, além de classificados quanto ao grau de incapacidade física que apresentem.Toda atenção deve ser dada ao comprometimento neural, e para tanto, os profissionais de saúde e pacientes devem ser orientados para uma atitude de vigilância do potencial incapacitante da hanseníase. Tal procedimento deve ter em vista o tratamento adequado para cada caso, e a prevenção de futuras deformidades. Essas atividades não devem ser dissociadas do tratamento quimioterápico, devendo ser integradas na rotina dos serviços de acordo com grau de complexidade de cada um deles. Ações simples de tratamento e prevenção de incapacidades físicas por técnica simples deverão ser executadas pelos serviços básicos de saúde, inclusive por pessoal auxiliar, devidamente treinado e sob supervisão técnica adequada. Ações de média complexidade para tratamento e prevenção de incapacidades físicas, além das descritas acima, deverão ser executadas pelos serviços de saúde que disponham de recursos de fisioterapia. Ações complexas (cirurgias, readaptação profissional), deverão ser executadas, indistintamente, pelos centros gerais e especializados de reabilitação. Para tanto, recomenda-se a organização de um sistema regional e multinstitucional de referência e contra-referência, de maneira a permitir a todos os doentes de hanseníase o acesso ao tratamento, com vistas à recuperação social dos mesmos. A cura da infeção pelo M.leprae com a presença de deformidades, nos dias atuais, indica que o diagnóstico foi tardio e/ou tratamento foi inadequado. As conseqüências na vida social e econômica do portador ou ex-portador de hanseníase são, em grande parte, decorrentes da deficiência física. Não menos importante, porém, é a influência de fatores culturais que historicamente associam a “imagem da lepra” à idéia do alto poder incapacitante da doença. Para a implementação das atividades de prevenção deve-se investir na formação e treinamento de equipes multiprofissionais e na organização de serviços de atenção primária (medidas educativas, técnicas simples) e atenção secundo-terciária (adaptação de calçados e instrumentos de trabalho, cirurgias). A equipe deve preparar-se não só para a execução das atividades de assistência individual como também para desenvolver a prática educativa com os pacientes e com a comunidade. 8.3 Vigilância dos contatos Para fins operacionais, deve-se considerar como contato intradomiciliar toda e qualquer pessoa que resida ou tenha residido nos últimos 5 anos com o doente. A vigilância dos contatos consiste no exame dermatoneurológico dos mesmos, obedecendo aos seguintes critérios: . Exame de todos os contatos intradomiciliares, dos casos novos de todas as formas clínicas, e orientação quanto ao período de incubação, transmissão, sinais e sintomas da hanseníase e retorno ao serviço, se necessário. . Utilização do BCG – aplicação de duas doses da vacina BCG-ID em todos os contatos intradomiciliares, de todos os casos novos de hanseníase, independentemente da forma clínica. O intervalo mínimo recomendado para a 2a dose da vacina é de 6 meses após a 1a dose (considerada a cicatriz por BCG-ID prévia como 1a dose, independentemente do tempo de aplicação). Na dúvida, aplicar as duas doses recomendadas. Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis54 9. TRATAMENTO 9.1 Tratamento Específico A regularidade na tomada mensal supervisionada e na tomada diária auto-administrada das drogas é fundamental para êxito terapêutico. O paciente será aprazado, para a dose supervisionada, no ambulatório, a cada 28 dias. Se o paciente faltar no dia aprazado, a dose será administrada no dia em que o paciente vier à Unidade de Saúde e a dose seguinte será agendada para 28 dias a contar desta data. O tratamento da hanseníase é ambulatorial, mediante o esquema terapêutico a seguir: Casos multibacilares que iniciam o tratamento com numerosas lesões ou extensas áreas de infiltração cutânea podem ter um risco maior de desenvolver reações e dano neural após completarem as 12 doses. Esses casos poderão apresentar uma regressão mais lenta das lesões de pele. A maioria desses doentes continuará a melhorar após a conclusão do tratamento com 12 doses. É possível, no entanto, que alguns desses casos não demonstrem qualquer melhora e por isso poderão necessitar de 12 doses adicionais de PQT-MB. OBS: Os casos que apresentarem episódios reacionais e/ou seqüelas, no momento da alta por cura, ou após, também deverão sair do registro ativo, desde que satisfaçam os critérios estabelecidos para alta. No entanto, estes pacientes devem continuar a receber a atenção requerida. Esquema poliquimioterapia padrão (PQT/0MS) Fármaco Paucibacilar Multibacilar PQT / PB - 06 Doses PQT / MB - 12 Doses RIFAMPICINA (RFM) . 600 mg uma vez por mês, supervisionada, num total de 06 doses, em até 09 meses 600 mg uma vez por mês, supervisionada num total de 12 doses, em até 18 meses DAPSONA (DDS) . 100 mg uma vez ao dia auto- administrada . 100 mg uma vez ao dia, auto-adiministrada CLOFAZIMINA (CFZ) . 300 mg uma vez por mês, supervisionada, num total de 12 doses, em até 18 meses + 100 mg em dias alternados ou 50 mg diários, auto-administrada Seguimento de Casos . Comparecimentos mensais para a medicação, supervisionada num total de 06 doses . Revisão dermatoneurológica na 6ª dose . Comparecimento mensais para a medicação supervisionada, num total de 12 doses . Revisão dermatoneurológica na 6ª e 12ª doses Critério de alta por cura . Receberão alta por cura, os pacientes que completaram as 06 doses de poliquimioterapia supervisionada, em até 09 meses, independente do número de faltas consecutivas . Receberão alta, por cura, os pacientes que completarem as 12 doses de poliquimioterapia supervisionada, em até 18 meses, independente do número de faltas consecutivas Esquema poliquimioterapia (PQT/OMS) 24 doses Fármaco Multibacilar RIFAMPICINA (RFM) 600 mg uma vez por mês, supervisionada, num total de 24 doses, em até 36 meses. DAPSONA (DDS) 100 mg uma vez ao dia, auto-administrada. CLOFAZIMINA (CFZ) 300 mg uma vez por mês, supervisionada, num total de 24 doses, em ate 36 meses + 100 mg em dias alternados, ou 50 mg diários auto-administrada. Seguimento dos casos Comparecimentos mensais para a medicação supervisionada num total de 24 doses. Revisão dermatoneurológica nas 12ª e 24ª doses. Critério de alta por cura Receberão alta por cura os pacientes que completaram as 24 doses, em até 36 meses, independente do numero de faltas consecutivas. Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis 57 . Metahemoglobinemia: Cianose, dispnéia, taquicardia, cefaléia, fadiga, desmaios, náuseas, anorexia e vômitos. O medicamento deve ser interrompido e o paciente precisa ser encaminhado imediatamente ao hospital. . Neurológicos: Incluem neuropatia motora periférica e, raramente, psicoses. No caso de psicose, o medicamento deve ser interrompido e o paciente encaminhado ao especialista. . Insônia: Desaparece depois de algum tempo. 9.6.4) Talidomida . Teratogenicidade, sonolência , edema unilateral de membros inferiores, obstipação intestinal, secura de mucosas e, mais raramente, linfopenia e neuropatia periférica. 9.6.5) Corticosteróides . Distúrbios metabólicos: Redução de sódio e depleção de potássio, aumento das taxas de glicose no sangue, absorção no metabolismo do cálcio, levando osteoporose, síndrome de Cushing. . Gastro-intestinais: Gastrite e úlcera péptica. . Outras manifestação: Agravamento de infeções latentes, acne cortisônica e psicoses. 9.6.6) Situações em que o esquema terapêutico deverá ser suspenso: 9.6.6.1 Síndrome pseudogripal Suspender a rifampicina imediatamente e avaliar a gravidade do quadro. Administrar anti- histamínicos, antitérmicos e, quando necessário, corticosteróides (hidrocortisona 500mg/ 250 ml de soro fisiológico – 30 gotas/minuto, EV), mantendo em seguida corticosteróides oral com redução progressiva da dose até a retirada completa. Os casos que apresentarem comprometimento geral severo deverão ser hospitalizados, se possível, em centros de referência. 9.6.6.2 Náuseas e vômitos incontroláveis Suspender o tratamento. Submeter o paciente a exames complementares para diagnóstico diferencial com outras causas. Investigar se estes sinais ocorrem após a ingestão da dose supervisionada. 9.6.6.3 Ictéricias O tratamento deverá ser suspenso quando houver alterações das provas de função hepática, com valores superiores a duas vezes os valores normais. Fazer a avaliação da história pregressa (alcoolismo, tuberculose etc), submeter o paciente a exames complementares para diagnóstico diferencial. Realizar sorologia para hepatite. 9.6.6.4 Distúrbios hematopoéticos Suspender o tratamento. Encaminhar ao hematologista para avaliação e conduta. 9.6.6.5 Metahemoglobinemia . Leve – observar. Desaparece gradualmente com a suspensão do medicamento. . Severa – Internação hospitalar. Azul de metileno a 1%, EV, na dose 1mg/Kg. Não ultrapassar a dose de 7mg/Kg. Lavagem gástrica, hemodiálise, diálise peritonial ou exsanguíneo transfusão. Não usar Azul de Metileno nos deficientes de G-6-PD (Glicose –6-fosfato- desidrogenase). Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis58 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1) Seminário da avaliação das ações de controle de hanseníase realizadas em Minas Gerais no ano 2000. Área técnica de hanseníase, Diretoria da Atenção Básica, Superintendência Operacional de Saúde, Secretaria de Estado da Saúde de Minas Gerais. Belo Horizonte, 07 e 08 de junho de 2001. 2) Guia de Controle da Hanseníase, Ministério da Saúde, Fundação Nacional da Saúde, Brasília 1994. 3) Portaria N 1.073 / GM de 26 de setembro de 2000, publicada no D. O . U. – 188-E – pagina 18 – Seção 1 de 28 de setembro de 2000. 4) Manual de Prevenção de Incapacidades, Ministério da Saúde, Secretaria de Políticas de Saúde, Departamento de Atenção Básica, Brasília – 2001. Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis 59 LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA 1. INTRODUÇÃO A leishmaniose tegumentar americana (LTA) é uma doença causada por protozoários do gênero Leishmania, que acomete pele e mucosas. A LTA é transmitida por insetos de várias espécies de flebotomíneos, também conhecidos como mosquito-palha. 2. PERÍODO DE INCUBAÇÃO A lesão cutânea de inoculação surge após um período de incubação médio de 30 dias, variando de 15 dias a 6 meses. 3. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 3.1 - Lesões Cutâneas: Na maioria das vezes a doença apresenta-se como uma lesão ulcerada única, com bordas elevadas, em moldura, geralmente indolor. O fundo é granuloso, com ou sem exsudação. As formas localizada e disseminada costumam responder bem à terapêutica tradicional. Na forma difusa, rara, as lesões são papulosas ou nodulares, deformantes e muito graves, distribuindo-se amplamente na superfície corporal, podendo assemelhar-se à hanseníase Virchowiana. Geralmente evolui mal, por não responder adequadamente à terapêutica. 3.2 - Lesões Mucosas: A apresentação mucosa da LTA é, na maioria das vezes, secundária às lesões cutâneas, surgindo geralmente meses ou anos após a resolução das lesões de pele. São mais freqüentemente acometidas as cavidades nasais, seguidas da faringe, laringe e cavidade oral. Portanto, as queixas mais comuns no acometimento nasal são obstrução, epistaxe, rinorréia e crostas; da faringe, odinofagia; da laringe, rouquidão e tosse; da cavidade oral, ferida na boca. Ao exame clínico, pode-se observar nas mucosas atingidas infiltração, ulceração, perfuração do septo nasal, lesões ulcero-vegetantes, ulcero-crostosas em cavidades nasal, ulcero-destrutivas. O diagnóstico precoce de lesão mucosa é essencial para que a resposta terapêutica seja mais efetiva e sejam evitadas as seqüelas deformantes e/ou funcionais. 4. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS Nas lesões cutâneas, devem ser excluídas as úlceras traumáticas, as úlceras de estase, piodermites, infecções fúngicas (paracoccidioidomicose, esporotricose, cromomicose), neoplasias cutâneas, sífilis e tuberculose cutânea. A hanseníase virchowiana deverá ser excluída, principalmente no diagnóstico diferencial da leishmaniose cutânea difusa. Nas lesões mucosas, o diagnóstico diferencial deve ser feito com a paracoccidioidomicose, hanseníase virchowiana, rinoscleroma, bouba, sífilis terciária, granuloma médio facial e neoplasias. 5. DIAGNÓSTICO 5.1 - Exame parasitológico O material para evidenciação do parasita nos diversos exames direto ou indiretos pode ser a pele, mucosa ou gânglios acometidos. A evidenciação do parasita é feita através de exames direto e indireto. Para a pesquisa direta são utilizados os seguintes procedimentos: escarificação, punção aspirativa e biópsia com impressão por aposição. A impressão por aposição é realizada através da compressão do fragmento de tecido, obtido por biópsia, sobre uma lâmina microscópica, após retirada do exsudato em uma superfície absorvente. O sucesso no encontro dos parasitas é inversamente proporcional ao tempo de evolução da lesão cutânea, sendo raro após 1 ano. 5.2 - Histopatologia: A biópsia pode ser feita com “punch” de 4 a 7 mm de diâmetro, ou em cunha, com o uso de bisturi. Nas lesões ulceradas deve-se preferir a borda da lesão que, em geral, mostra aspecto tumefeito e hiperêmico. Os parasitas, quando presentes, são encontrados em vacúolos intracitoplasmáticos dos macrófagos ou nos espaços intercelulares, geralmente isolados. O diagnóstico de certeza pela histopatologia somente é dado quando se identifica nos tecidos o parasita. A experiência brasileira, em termos globais, revelou não ser alta a sensibilidade deste método. Indiscutivelmente, a sensibilidade aumenta quanto mais recente for o caso. 5.3 - Cultivo: É um método de confirmação etiológica e permite a definição da espécie de Leishmania envolvida. O material pode ser obtido por punção-aspirativa ou por biópsia.