Consulta de enfermagem

Consulta de enfermagem

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UFRGS ESCOLA DE ENFERMAGEM DISCIPLINA ENF. CUIDADO AO ADULTO I - 01004 SEMESTRE 2001/1 Material didático preparado por Prof. Denise Tolfo Silveira e Prof. Vera C. C. Portela

A consulta de enfermagem (CE) é uma atividade específica do enfermeiro, conforme decreto Lei n.º 94406 de junho de 1987, sendo utilizada prioritariamente para promoção da saúde e qualidade de vida do indivíduo.

A denominação Consulta de Enfermagem foi criada em 1968 por enfermeiros que participaram de um Curso de Planejamento de Saúde da Fundação de Ensino especializado de Saúde Pública no Rio de Janeiro. No Rio Grande do Sul, em fevereiro de 1972 a consulta de enfermagem é implantada no ambulatório do Hospital de Clínicas de Porto Alegre sob coordenação da Professora Léa Muxfeldt, chefe do serviço. Tal implantação sofreu muita resistência de profissionais de outras áreas, porém conseguiu se consolidar e até hoje é oferecida no serviço com a mesma estrutura de consulta das demais área de atuação do ambulatório. Em nível nacional a consulta foi legalizada com a Lei do exercício Profissional da Enfermagem, em junho de 1986. Como conceito de Consulta de Enfermagem utiliza-se a definição de três autores:

" É uma atividade utilizada por profissionais capacitados para fornecer parecer, instrução ou examinar determinada situação afim de decidir sobre um plano de ação sobre sua área de conhecimento em relação às necessidades apresentadas pelo cliente."

Galperin e Portella (1990, p.1)

“É uma atividade onde a atenção é dada às pessoas por profissional enfermeiro, em relação especificamente com a supervisão de saúde, é em forma de ações combinadas qualitativas e quantitativas, sistemáticas e completas, de modo a se efetuarem em uma sucessão ordenada, lógica e de acordo com critérios pré estabelecidos pelo sistema. Portanto possui metodologia própria, onde as ações realizadas constituem o Processo de Enfermagem."

“A Consulta de Enfermagem compreende uma série de ações realizadas numa seqüência ordenada, desde a recepção do cliente até a avaliação geral de todo o atendimento prestado, pois o enfermeiro coleta informações, observa, examina para conhecer, compreender e explicar a situação de saúde antes de decidir sobre o diagnóstico de enfermagem e terapêutica do enfermeiro.”

Para realizar uma consulta o enfermeiro precisa estar preparado para atender as demandas do cliente, aceitando seus valores, lembrando que o mesmo faz parte de um núcleo familiar e que é um ser holístico constituído de corpo, mente, e espírito. Lembrar que a saúde é resultado de necessidades humanas atendidas.

Com relação ao referencial teórico de enfermagem, utiliza-se o princípio do atendimento às necessidades humanas básicas de Wanda Horta (Horta, 1979). Cabe salientar que as teoristas de enfermagem Watson (Teoria sobre a Ciência do Cuidado) e Leininger (Teoria de Enfermagem Transcultural) são outros referenciais que estão sendo utilizados.

Quanto ao Processo de Enfermagem, a Consulta de Enfermagem compreende as seguintes ações: Histórico de Enfermagem; Diagnóstico de Enfermagem; Plano Assistencial; Prescrição de Enfermagem/Plano de Cuidados e Evolução/Avaliação de Enfermagem.

Na Escola de Enfermagem, as agendas dos enfermeiros-professores atendem as seguintes áreas: cliente com dano crônico (02), cliente idoso (01), cliente idoso com dor crônica (01), cliente trabalhador (02) , cliente gestante (01) e cliente saúde mental (01); num total de 07 agendas sob responsabilidade destes profissionais e mantidas mesmo em períodos não letivos.

A consulta de enfermagem em qualquer área de atuação está compreendida de 05 etapas assim denominadas: plano prévio - análise dos dados contidos no prontuário; entrevista que compreende a anamnese e o exame físico realizada junto ao cliente, durante o atendimento; diagnóstico de enfermagem (de competência do enfermeiro) - resultado da análise dos dados subjetivos e objetivos coletados durante a entrevista e exame físico; plano de cuidados ou conduta - constituído de orientações e procedimentos realizados com o cliente para atender necessidades identificada; registro que é a legitimação das ações do profissional.

Como fazer ou como desenvolver a Consulta de Enfermagem? 1ª etapa: PLANO PRÉVIO Como método didático, serve para esquematizar a operacionalização da Consulta de Enfermagem antes do encontro com o cliente. Envolve a análise do prontuário do cliente, com a finalidade de realizar um estudo inicial da situação, para conhecimento das condições de saúde do indivíduo atendido pela enfermeira. Tópicos do Plano Prévio:

Dados identificação: nome, sexo, idade e outros dados específicos para área da consulta;

Problemas identificados: diagnósticos de todas as áreas (medicina, enfermagem, nutrição, etc), exames laboratoriais e radiológicos, e outros específicos para a área de consulta;

Objetivos desta consulta: priorizado a partir dos problemas identificados e/ou do plano futuro elaborado na consulta anterior nos casos de reconsulta;

Plano de ação: conduta frente ao objetivo traçado para a consulta; oferece subsídios para a entrevista.

Cabe salientar que este plano não é rígido nem inflexível. A enfermeira tem que estar atenta para modificá-lo ou não durante o decorrer da consulta, para valorizar as necessidades reais alteradas do cliente e obter sucesso na sua ação de enfermagem.

2ª etapa: ENTREVISTA E EXAME FÍSICO A Entrevista envolve o levantamento de dados pessoais e da família relacionados com as necessidades biopsicossociais, crescimento e desenvolvimento, quando requerido, e alterações decorrente da patologia, quando indicado.

No caso, utiliza-se para o levantamento de dados o roteiro proposto e elaborado pelo

HCPA/GENF/Comitê do Processo de Enfermagem/GTDE, intitulado ANAMNESE E EXAME FÍSICO – Adulto, disponível nas unidades de estágio do ambulatório.

Entende-se, conforme Gaidzinski e Kimura (1989), que a entrevista é o diálogo entre a enfermeira e o paciente ou qualquer outro informante deste. Segundo as autoras: “Para o levantamento das condições do paciente no momento da admissão, podemos utilizar um roteiro próprio, que deve atender as especificidades da clientela a que se destina(...) “(p.67).

Utilizando a técnica da observação, deve-se alertar que é preciso: ver, ouvir, perceber e interpretar (verbalmente ou por escrito) aquilo que constitui o alvo no momento. Castilho e Campedelli (1989, p.58) acrescentam:

“A enfermeira alerta para a observação deverá olhar com muita atenção para perceber problemas tanto físicos, através de sinais e sintomas, como psicológicos, principalmente pela expressão facial e pela postura do paciente. Utilizando, por exemplo, o olfato, pode ter informações importantes, como a presença de infecções. Pelo tato pode notar se a pele está úmida, fria ou quente, e, pela audição, identificar uma respiração estertorosa”.

O Exame Físico inclui mensuração de sinais vitais, estatura, peso; técnicas como: inspeção, palpação, percussão e ausculta - destina-se a identificar evidência física de capacidade funcional e/ou incapacidade funcional apresentada pela clientela atendida; requer distinção exata de sinais normais e anormais, como também variações do normal entre os clientes e os graus de normalidade num mesmo cliente.

Cabe salientar que a enfermeira pode usar o bom senso em relação a explorar os problemas identificados e trabalhar as condutas durante a entrevista e exame físico.

Em tempo, é importante para o sucesso da entrevista adotar atitudes e diretrizes como as apontadas pelas autoras que seguem:

a escuta ativa, que se constitui em um engajamento no sentido de estar “com você” - tentando desenvolver no outro o sentimento de “ser compreendido”; a aceitação do outro, além do que se pensa ou de que ele diz, o que nos permite desenvolver essa aceitação compreensiva e não normativa; a empatia, que se constitui em um esforço em compreender os sentimentos das outras pessoas e não apenas suas idéias; a confiança, que é construída no desenrolar da relação de consulta e se desenvolve a partir de uma tomada de consciência das próprias emoções do profissional e do manejo adequado na direção da ação terapêutica; a ausência de julgamento, que pode se constituir em uma forte aliada no sentido de que julgar negativamente uma conduta do paciente nem sempre resulta no desencadeamento de uma atitude adequada e de adesão à terapêutica.

aceitar o cliente com seus valores, suas crenças, seu estilo de vida, sujeito das ações de enfermagem (...); conceber o cliente no núcleo familiar e nos sistemas interpessoais e sociais, como um cidadão com direitos e deveres, capaz de manter a vida e promover a saúde para o seu bem estar; compreender o ser humano quando doente, quando sadio, ou quando estressado, focando seu estilo de vida no micro e macro ambiente; (...) procurar ser autêntico nas interações com o cliente, agindo com compatibilidade; com empatia ou sintonizar com seus sentimentos; (...) entender a saúde como resultante das necessidades humanas básicas atendidas, contribuíndo para a harmonia entre corpo, mente e alma, gerando o bem estar; (...).

3ª etapa: DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM O Diagnóstico de Enfermagem envolve um processo de análise e interpretação das informações obtidas (inclusive de resultados de exames laboratoriais) visando a tomada de decisão sobre a avaliação de saúde da clientela. Segundo Vanzin e Nery (1996, p.62-63):

“A interpretação dos dados evidenciados pelo Histórico de

Enfermagem conduz ao Diagnóstico de Enfermagem. (...) O diagnóstico de enfermagem, é o estudo de cada problema em extensão e profundidade, com a participação do cliente e familiares. (...) Por isso, a avaliação deve ser um processo contínuo, e o diagnóstico deve ser modificado conforme for indicado pela mudança das respostas do cliente ao seu estado de saúde. O diagnóstico de enfermagem conduz diretamente ao planejamento das ações de enfermagem, com enfoque preventivo. Qualquer mudança no diagnóstico produzirá uma alteração no plano de intervenção de enfermagem.”

indicação de exames laboratoriais, etc.; e encaminhamentos para outros profissionais

4ªetapa: PLANO DE CUIDADOS/CONDUTA O Plano de Cuidados visa, a partir do diagnóstico, planejar, implementar e avaliar o cuidado prestado ao cliente. É a determinação e execução de ações voltadas para o atendimento dos problemas identificados e que incluem: componente educativo para o autocuidado; orientação alimentar e medicamentosa,

De acordo com Vanzin e Nery (1996) devemos considerar em relação a determinação das necessidades prioritárias: * problemas relacionados a sobrevivência e a segurança básica: problemas ameaçadores;

* problemas reais: quando o cliente ou família solicita ajuda;

* problemas e necessidades não reconhecidos pelo cliente ou família. Conforme o grau de sua gravidade podem ter precedência sobre o segundo item; * necessidades potenciais: atendimento futuro. Para Lopes et al (1999, p. 128):

“Acredita-se que durante o processo de interação, algumas vezes, será necessário negociar(valores culturais) e/ou fazer contratos para uma efetiva adesão à terapêutica. Ou seja, é preciso procurar, ao longo da consulta, desenvolver uma aliança terapêutica, ir complementando (relembrando) as questões fechadas anteriormente para seguir adiante ou retomar a discussão.”

No fechamento da consulta é essencial combinar a periodicidade necessária para os retornos. Assim como, o referenciamento a outras instituições de saúde, agendamento de exames e encaminhamento a outros profissionais.

5ª etapa: REGISTRO Está presente em todas as fases do processo, serve para propiciar o entendimento de todos os que a utilizam; as anotações devem ser descritivas, claras, sucintas, completas, exatas, objetivas e livres de julgamentos.

Esta etapa trata da EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM e compreende o acompanhamento e análise da situação de saúde do cliente, em termos da resolução ou não dos problema identificados, face às ações implementadas pelo enfermeiro, cliente e família. Os dados colhidos deverão ser registrados no prontuário do cliente.

Aqui utiliza-se o sistema Weed como forma sistematizada de registro. Este registro é constituído por:

dados SUBJETIVOS (S.), aqueles referentes às queixas do cliente; dados OBJETIVOS (O.) aqueles referentes ao exame físico e clínico; INTERPRETAÇÃO (I.) referente à impressão do enfermeiro sobre o cliente, sobre o diagnóstico e o tratamento; CONDUTA (C.) referente à ação e intervenção de enfermagem na resolução dos problemas apresentados.

Conceito O cliente é atendido pela primeira vez com o profissional enfermeiro para a consulta numa agenda específica.

Quando o cliente retorna ao profissional enfermeiro para a continuidade do seu tratamento.

Tempo

1 hora 30 minutos

Aprazamento

Não Pré-determinado pelo profissional

Avaliação dos resultados

? ? ? Resultados apresentados a partir do plano de cuidados da consulta anterior

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