As MEDIDAS DA SAÚDE COLETIVA OS INDICADORES DE SAÚDE

As MEDIDAS DA SAÚDE COLETIVA OS INDICADORES DE SAÚDE

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1 - INTRODUÇÃO

A saúde e a doença, variam na História e nas Culturas, compondo um processo dinâmico e de relações recíprocas entre uma e a outra, a partir de uma rede causal múltipla e complexa.

Desta rede causal, como nos aponta a Constituição federal de 1988, fazem parte:

Art 3° - (...), a alimentação, a moradia, o saneamento básico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educação, o transporte, o lazer, o acesso aos bens e serviços essenciais.

Estes fatores determinantes descritos na Constituição - provenientes do meio ambiente -, em um jogo de forças com as condições próprias do hospedeiro (raça, sexo, idade, etc) e com aquelas relativas ao agente etiológico (morfologia, infectividade, patogenicidade, etc) resultam no estado de saúde e/ ou de doença dos indivíduos e das populações (vide modelo de Leavell e Clark na História natural das Doenças).

A Epidemiologia surge como o instrumental científico capaz de analisar os diversos componentes desta rede causal para - conhecendo a "cadeia epidemiológica" geradora do processo saúde/doença nas populações - "propor medidas específicas de prevenção, controle, ou erradicação de doenças", bem como contribuir para o "planejamento, administração e avaliação das ações de saúde".

Para alcançar estes objetivos a Epidemiologia necessita principalmente de:

conhecer como a saúde e a doença se comportam nos indi-víduos (a Clínica); conhecer o modo pelo qual a saúde e a doença dos indivíduos se relacionam com o meio social (a Medicina Social); contar estes fatores para observá-los no coletivo (a Estatística); conhecida a Clínica e a relação da saúde e da doença com o meio social, o passo seguinte é "contar",''enumerar" estes fatos, "medir" a Saúde Coletiva, através principalmente das Estatísticas de Saúde e dos Indicadores de Saúde.

2 - CONCEITUAÇAO BÁSICA

As estatísticas de saúde surgiram primeiramente como uma forma de registrar e identificar os problemas de saúde das comunidades, visando controlar as doenças e os doentes, controle que melhoraria a organização das cidades, a produção económica e o resguardo das classes sociais mais abastadas. As estatísticas apontavam grupos e áreas de risco, levando à exclusão social aqueles que se encontrassem doentes (Foucault, 1979), o que justificava-se na medida que entendia-se a saúde como ausência de doença.

No decorrer dos anos, as estatísticas de saúde passaram a contribuir para a definição de parâmetros numéricos sobre a saúde de uma população, permitindo a comparação entre realidades de saúde. As comparações numéricas possibilitaram a definição de políticas que melhor atendessem às dificuldades de cada comunidade, relacionando o aparecimento de doenças com o tempo, o lugar e as pessoas (a frequência e a distribuição das doenças).

Com a evolução do conceito de saúde e a compreensão de promoção da saúde, as estatísticas de saúde passaram a estar lado a lado com a discussão social e clínica. Tornou-se claro que os números não valeriam de nada sem a compreensão de que a saúde depende de condições sociais. Da mesma forma, ficou claro que os números não ajudariam em nada se a concepção clínica sobre o processo saúde-doença ainda fosse reduzida a realidades pontuais, se o indivíduo fosse destacado de seu ambiente e tratado como uma máquina em mau funcionamento.

Ou seja, medir saúde ganhou também um sentido abrangente, com a bioestatística ajudando a compreender a realidade, a clínica olhando o indivíduo numa coletividade e a medicina social discutindo as singularidades de cada caso num contexto de abrangência social.

Tendo em vista estes pressupostos, os indicadores de saúde se tornam construções estatísticas que permitem:

Avaliar o estado de saúde das populações; Propor ações destinadas a melhorá-la, mantê-la e/ou prevenir as doenças e suas complicações; Planejar, administrar e avaliar as ações de saúde;

Em termos gerais, os indicadores sao medidas-síntese que contêm informação relevante sobre determinados atributos e dimensões do estado de saúde, bem como do desempenho do sistema de saúde. Vistos em conjunto, devem refletir a situação sanitária de uma população e servir para a vigilância das condições de saúde. A construção de um indicador é um processo cuja complexidade pode variar desde a simples contagem direta de casos de determinada doença, até o cálculo de proporções, razões, taxas ou índices mais sofisticados, como a esperança de vida ao nascer.

A qualidade de um indicador depende das propriedades dos componentes utilizados em sua formulação (frequência de casos, tamanho da população em risco etc.) e da precisão dos sistemas de informação empregados (registro, coleta, transmissão dos dados etc). O grau de excelência de um indicador deve ser definido por sua validade (capacidade de medir o que se pretende) e confiabilidade (reproduzir os mesmos resultados quando aplicado em condições similares). Em geral, a validade de um indicador é determinada pelas características de sensibilidade (medir as alterações desse fenómeno) e especificidade (medir somente o fenómeno analisado).

Outros atributos de qualidade de um indicador são sua mensurabilidade (basear-se em dados disponíveis ou fáceis de conseguir), relevância (responder a prioridades de saúde) e custo-efetividade (os resultados justificam o investimento de tempo e recursos). É desejável que os indicadores possam ser analisados e interpretados com facilidade, e que sejam compreensíveis pelos usuários da informação, especialmente gerentes, gestores e os que atuam no controle social do sistema de saúde.

Para um conjunto de indicadores, são atributos de qualidade importantes a integridade (dados completos) e a consistência interna (valores coerentes e não contraditórios).

A qualidade e a comparabilidade dos indicadores de saúde podem ser asseguradas pela aplicação sistemática de definições operacionais e de procedimentos padronizados de medição e cálculo. A seleção do conjunto básico de indicadores — e de seus níveis de desagregação - pode variar em função da disponibilidade de sistemas de informação, fontes de dados, recursos, prioridades e necessidades específicas em cada região ou país. A manutenção desse conjunto

As MEDIDAS DA SAÚDE COLETIVA OS INDICADORES DE SAÚDE depende também da simplicidade dos instrumentos e métodos utilizados, de modo a facilitar a operação regular dos sistemas de informação. Também é necessário monitorar a qualidade dos indicadores, para manter a confiança dos usuários na informação produzida. O mesmo com relação à política de disseminação da informação, para assegurar a oportunidade e frequência da compilação dos dados.

Se forem gerados de forma regular e manejados em um sistema dinâmico, os indicadores de saúde constituem ferramenta fundamental para a gestão e avaliação da situação de saúde, em todos os níveis. Um conjunto de indicadores de saúde tem como propósito produzir evidência sobre a situação sanitária e suas tendências, inclusive documentando as desigualdades em saúde. Essa evidência deve servir de base empírica para determinar grupos humanos com maiores necessidades de saúde, estratificar o risco epidemiológico e identificar áreas críticas. Constitui, assim, insumo para o estabelecimento de políticas e prioridades melhor ajustadas às necessidades de saúde da população.

Além de prover matéria prima essencial para a análise de saúde, a disponibilidade de um conjunto básico de indicadores tende a facilitar o monitoramento de objetivos e metas em saúde, estimular o fortalecimento da capacidade analítica das equipes de saúde e promover o desenvolvimento de sistemas de informação de saúde intercomunicados.

No Brasil, a produção e a utilização de informações sobre saúde se processam em um contexto muito complexo de relações institucionais, compreendendo variados mecanismos de gestão e financiamento. Estão envolvidas: estruturas governamentais nos três níveis de gestão do Sistema Único de Saúde (SUS); o IBGE, órgão coordenador do sistema brasileiro de geografia e estatística; outros setores da administração pública que produzem dados e informações de interesse para a saúde; instituições de ensino e pesquisa; associações técnico-científicas e as que congregam categorias profissionais ou funcionais; e organizações não governamentais.

Nas últimas décadas, importantes sistemas nacionais de informação foram desenvolvidos pelo Ministério da Saúde, com notáveis avanços na disseminação eletrônica de dados sobre nascimentos, óbitos, doenças de notificação, atendimentos hospitalares e ambulatoriais, atenção básica e orçamentos públicos em saúde, entre outros.

A disponibilidade desses dados tem motivado sua crescente utilização nas instituições de ensino de saúde pública. Informações adicionais também têm resultado de estudos amostrais sobre temas específicos de saúde. No plano intersetorial, o IBGE vem aperfeiçoando os censos demográficos e ampliando a realização de estudos amostrais de base domiciliar, que fornecem informações consistentes, de âmbito nacional, sobre aspectos demográficos, socioeconômicos e de saúde. Outros setores de governo também produzem dados e informações que, embora se destinem a objetivos institucionais específicos, oferecem subsídios para a análise de saúde.

De outra parte, persiste o desafio de melhor aproveitamento dessas informações, pelas instâncias gestoras do sistema de saúde. Observa-se que a expansão do acesso aos dados não tem correspondido ao desenvolvimento qualitativo dos sistemas de informação, e que faltam análises orientadas para a gestão de políticas públicas de saúde. Há indiscutível necessidade de melhorar a articulação das instituições atuantes na área de informações e de utilizar, de forma mais efetiva, a considerável massa crítica nacional de profissionais capacitados.

Em 1995, o Ministério da Saúde e a Representação da Opas no Brasil acordaram em cooperar no aperfeiçoamento de informações para a saúde, em alinhamento com a Iniciativa Regional de Dados Básicos em Saúde. Uma avaliação preliminar das experiências realizadas em passado recente indicou, como prioridade estratégica, o estabelecimento de ação interinstitucional capaz de potencializar os recursos Indicadores básicos para a saúde no Brasil: conceitos e aplicações disponíveis, e de aperfeiçoar a capacidade de formulação, coordenação, gestão e operacionalização do sistema nacional de informações em saúde, preconizado na Lei Orgânica do SUS.

Formalizada em 1996, por Portaria Ministerial (BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria n° 2.390/GM de 1.12.96, atualizada pelas Portarias n° 820/GM, de 25.6.1997, e n° 443/GM, de 26.4.2000) e por acordo de cooperação com a Opas (BRASIL. Ministério da Saúde; ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICAN A DA SAÚDE. Oitavo Termo Aditivo ao Acordo Básico n° 4, de 25.07.97, renovado pelo 14° Termo de Cooperação, firmado em 18.12.2000) a Rede Interagencial de Informações ara a Saúde (RIPSA) tem como propósito promover a disponibilidade adequada e oportuna de dados básicos, indicadores e análises sobre as condições de saúde e suas tendências, visando aperfeiçoar a capacidade de formulação, gestão e avaliação de políticas e ações públicas pertinentes.

São objetivos da Rede: estabelecer conjuntos de dados básicos e indicadores, consistentes, atualizados, abrangentes e de amplo acesso; articular instituições que contribuem para o fornecimento e crítica de dados e indicadores, bem como para a análise de informações; implementar mecanismos de apoio ao aperfeiçoamento da produção de dados e informações; promover consenso sobre conceitos, métodos e critérios de utilização das bases de dados; promover intercâmbio com outros subsistemas especializados de informação da administração pública; e contribuir para o estudo de aspectos ainda pouco explorados ou de reconhecida relevância para a compreensão do quadro sanitário brasileiro.

Os produtos da Rede baseiam-se nos dados e informações gerados em parceria e referem-se tanto ao estado de saúde da população, quanto aos aspectos de natureza económica e social que condicionam e influenciam a situação de saúde. A divulgação dos trabalhos produzidos pressupõe a consulta prévia aos parceiros e resguarda os direitos de autoria.

Para compor a Ripsa, foram identificadas cerca de 40 entidades representativas dos segmentos técnicos e científicos nacionais envolvidos na produção e análise de dados (produtores de informações estrito senso, gestores do sistema de saúde e unidades de ciência e tecnologia). Parte significativa dessas instituições formalizou sua concordância em estabelecer parcerias para aperfeiçoar informações de interesse comum.

A Primeira Oficina de Trabalho Interagencial da Ripsa aprovou, em agosto de 1996, a Matriz de Indicadores Básicos, tomando em consideração: proposições e discussões atinentes à Iniciativa Regional de Dados Básicos em Saúde, da Opas; documento sobre Indicadores de Saúde da Comunidade, do governo do Canadá (BERNIER, Lorraine (coord.). National Health Information Council: User's guide to 40 community health indicators. Otawa, Canada Health and Welfare. 1992. 162 p); e consultas técnicas sobre a relevância de determinados indicadores e a viabilidade de sua obtenção.

A construção da matriz de indicadores baseou-se nos critérios de: relevância para a compreensão da situação de saúde, bem como de suas causas e consequências; validade para orientar decisões de política e apoiar o controle social do SUS; identidade com processos de trabalho próprios à gestão do sistema de saúde; e disponibilidade de bases de dados, sistemas de informação ou estudos nacionais. Esses critérios vêm sendo mantidos no processo de revisão e atualização periódicas da matriz, ainda que sujeito a acréscimo e exclusão de indicadores, bem como a alteração de conceitos, fontes e métodos de cálculo.

Os indicadores estão agrupados em seis subconjuntos temáticos - demográficos, socioeconômicos, mortalidade, morbidade e fatores de risco, recursos e cobertura - e são apresentados, na matriz, segundo a sua denominação, conceituação, método de cálculo, categorias de análise e fontes de dados. A produção de cada indicador é de responsabilidade da instituição-fonte melhor identificada com o tema, a qual fornece anualmente os dados brutos utilizados no cálculo, em planilha eletrônica padronizada, preparada pelo Datasus.

A matriz serve de instrumento para a elaboração de Indicadores e Dados Básicos (IDB), produto finalístico da Ripsa periodicamente divulgado, que constitui plataforma para a realização de análises e informes sobre a situação de saúde e suas tendências.

São um instrumento indispensável na concepção do Sistema Único de Saúde no Brasil e, portanto, na promoção do bem-estar de toda a população.

Medir saúde é uma tarefa complicada, tendo em vista as dificuldades de conceituá-la, de acompanhá-la e de sistematizar parâmetros para estas definições. Por esta razão a Epidemiologia opta por medir a saúde de forma indireta, pela não-saúde, ou seja, pek ocorrência de doenças e de mortes.

No que diz respeito às doenças, são também gran des as dificuldades na sistematização do registro

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