Estudos epidemiológicos

Estudos epidemiológicos

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0 objetivo básico da Epidemiologia situa-se na sociedade. Enquanto a Clínica destina-se a examinar o corpo do paciente, descrever alterações no seu funcionamento normal, diagnosticar os motivos e prescrever o tratamento, a Epidemiologia propõe-se a realizar tarefa análoga no corpo social, ou seja, descrever os agravos que ali ocorrem, apontar os determinantes e orientar a indicação dos meios de controle e profilaxia.

Portanto, a Epidemiologia tem como finalidades a descrição dos agravos e seus determinantes de suas causas, através de técnicas que destinam-se fundamentalmente, à análise da distribuição dos agravos à saúde e de seus determinantes, como também as relações (ou associações) entre ambos. Desse modo, a Epidemiologia objetiva (ou procura) responder a questões que também interessam à Clínica, mas que com frequência esta não pode solucionar.

Com efeito, a simples observação individual dificilmente permitirá a identificação dos determinantes de muitos dos agravos à saúde. Para tanto torna-se necessário um enfoque mais amplo. Esse é o objetivo da Epidemiologia, projetar populacionalmente o evento social e, graças a essa ampliação, possibilitar a descoberta de seus determinantes.

Pois, o conhecimento da distribuição de uma doença na população, reveste-se de enorme importância para a caracterização desta entidade mórbida. E a interpretação correta destes dados encerra grande possibilidade de levar diretamente à revelação de seus determinantes. Ou seja, ao se pretender conhecer realmente qualquer agravo a saúde, torna-se imprescindível o conhecimento de seus aspectos epidemiológicos, tanto quanto os patológicos, imunológicos, clínicos e todos os outros...

I - O PROBLEMA E O RACIOCÍNIO EPIDEMlOLÓGICO

Em Epidemiologia, o problema tem origem quando doenças acometem grupos humanos. E a solução do problema, às vezes, representa a diferença entre a vida e a morte para alguns ou para muitos membros da comunidade.

Durante anos, sem maiores preocupações além do atendimento clínico, a Medicina conviveu com anormalidades cardíacas, surdez, retardamento mental e catarata, afetando recém nascidos e crianças. No início da década de 40, o oftalmologista australiano Normam Gregg teve sua atenção despertada por uma cliente, mãe de criança com catarata, para o fato de que outra mãe, na sala de espera, trazia para consulta um filho também com catarata e que ambas tinham sido acometidas de rubéola na gravidez. Da pesquisa aí originada, e que não se restringiu apenas à catarata em recém nascidos, resultou o conhecimento atual sobre os efeitos da rubéola em filhos de gestantes, que a adquiriram nos primeiros meses da gravidez.

As pesquisas em Epidemiologia podem estar voltadas para os eventos produzidos por doenças conhecidas. Os problemas, nesse caso, estariam relacionados ao desconhecimento de algum elo da cadeia epidemiológica ou de fatores associados, igualmente desconhecidos. Por exemplo, em janeiro e fevereiro de 1981 foram relatados nos estados americanos de Ohio, Michigan, Georgia e Alabama, 85 casos de enterite causada por Salmoella muechen. A investigação preliminar não conseguiu implicar nenhum alimento como veículo da infecção. Em Michigan, uma investigação epidemiológica sumária revelou que 76% dos pacientes admitiram exposição pessoal à maconha. A suspeita de que a maconha era o veículo de disseminação ficou comprovada através de exames bacteriológicos.

Um segundo grupo seria formado por pesquisas sobre doença desconhecida, de etiologia desconhecida ou obscura. Nesses casos o problema seria colocado pelas seguintes questões: de que tipo de doença se trata ? Infecciosa ? Não infecciosa ? Carencial? Associada aos genes ? Qual o agente etiológico ?

Durante os meses de junho e julho de 1981 o CDC dos EUA divulgou uma ocorrência incomum de sarcoma de Kaposi e de pneumonia por pneumocystis carinii entre homossexuais aparentemente sadios. Cerca de 18 meses mais tarde outras 1000 pessoas com doença similar foram notificadas. O único denominador comum encontrado em todos os pacientes foi profundo estado de imunossupressão. Esta doença foi batizada com o nome de SIDA/AIDS (Síndrome de Imunodeficiência Adquirida). Posteriormente cientistas franceses isolaram e identificaram, a partir de pacientes de AIDS, o agente etiológico, um tipo de retrovírus, responsável pelo estado de imunodeficiência .

Em 1844, foi nomeado assistente do Primeiro Serviço do Hospital Geral de Viena o médico húngaro Ignaz Semmelweis. Por essa época, a Medicina convivia com a elevada mortalidade por infecção puerperal sem vê-la com estranheza, aceitando-a como fato do dia a dia, talvez resultante de uma lei natural. Mas, um fato afetou e despertou o interesse intelectual de Semmelweis: a mortalidade por infecção puerperal no Primeiro Serviço mostravase quatro vezes superior à mortalidade ocorrida no Segundo Serviço situado no mesmo pavilhão e andar.

Semmelweis propôs-se a resolver o enigma. A partir deste momento o problema passou a ter existência. Teria como ponto de partida a sua estranheza, e seu objetivo seria formalizar um enunciado para o problema cujo conteúdo intuíra. Sua técnica: responder a perguntas colocadas com o objetivo de orientar a análise.

Qual é o ponto focal do problema? • A ocorrência de febre puerperal entre as parturientes internadas na maternidade é alta. Surpreendia que um fato tão natural como o parto tornar-se evento biológico de tanto risco.

O fato observado apresenta diferenças qualitativas ou quantitativas segundo o lugar onde é observado ? • Em três anos a percentagem média dos óbitos no Primeiro Serviço era de 8,8%, enquanto no Segundo Serviço era de apenas 2,3%.

Existem fatos que possam ser relacionados com o ponto focal da questão? • A febre puerperal ocorria entre mães hospitalizadas. Dentre os partos ocorridos em residências praticamente não se registravam casos de febre puerperal .

É fácil concluir que ele tenha formalizado o seu problema sob o seguinte enunciado: " Qual ou quais os fatos que tornam diferentes os percentuais de mortalidade por febre puerperal ocorrida no Primeiro e no Segundo Serviço do Hospital Geral de Viena? "

"i O MEDCURSO - "Do INTERNATO A RESIDÊNCIA"

A análise de um problema envolve várias operações que se complementam. Essa sequência de formulação da questão é que tem sido chamada de raciocínio epidemiológico.

Ill - MÉTODO EPIDEMIOLÓGICO

O emprego do termo "método epidemiológico" traz o inconveniente de sugerir a existência de método único e exclusivo ou, pelo menos, característico da Epidemiologia. E isso não corresponde à verdade, uma vez que os estudos dessa especialidade não se distinguem dos demais campos da ciência. Em essência, o método epidemiológico objetiva o cumprimento das metas essenciais do método científico:

Portanto, o método epidemiológico é uma variante da metodologia científica desenvolvida para ser aplicada à investigação dos processos saúde - doença - cuidados em populações humanas. Podemos aceitar, condicionalmente, a denominação metodologia epidemiológica por referência às estratégias, técnicas e procedimentos estruturados de pesquisa no campo da Epidemiologia.

O desfio maior para a metodologia científica em geral, e para a metodologia epidemiológica em particular, consiste na correta produção de hipóteses e no rigoroso processo de validação destas em busca de uma resolução dos problemas identificados.

Em um conjunto qualquer de processos, fatos ou fenómenos, podemos identificar 2 categorias de propriedades - as Constantes e as Variáveis.

- Constantes - são exibidas por todos os elementos do conjunto de igual forma e, na verdade, foram tomadas como critérios para delimitar conjuntos homogéneos a partir de elementos esparsos .

- Variáveis - determinam a maneira pela qual os elementos de qualquer conjunto são diferentes entre si.

Quanto à sua natureza as variáveis podem ser qualitativas ou quantitativas (contínuas ou discretas).

Para que um conjunto de fatos, processos e fenómenos possam ser analisados e compreendidos, as diferenças entre seus elementos - as variáveis - devem ser formalmente explicitadas. Isto é realizado através de operações de classificação, contagem ou mensuração da propriedade variável considerada.

Na prática epidemiológica quando se acompanha descritivamente a evolução de fatos de interesse cientí- fico, busca-se estabelecer as relações entre as variáveis. A mais importante e útil relação entre as variáveis é a que as categoriza como independentes e dependentes .

Quando se trabalha com um referencial de causalidade, a variável independente será o fator causal, ou seja, a causa presumida da variável dependente, sendo esta o efeito presumido da Ia. De todo modo, sempre se define a variável independente como antecedente e a variável dependente como consequente .

O raciocínio epidemiológico contemporâneo, ao incorporar a concepção de multicausalidade e a utilização do modelo probabilístico, fez com que se passasse a utilizar o termo "fator de risco" para as variáveis independentes (ou fatores causais ou variáveis antecedentes). Fatores de risco podem ser entendidos como variáveis que modificam a probabilidade de um certo agravo à saúde (ou desfecho) ocorrer.

As variáveis representadas no eixo dos x, das abscissas, são as variáveis independentes e aquelas representadas no eixo dos y, das ordenadas, são as variávei s dependentes .

Em estudos experimentais, a variável independente é manipulável, sendo aquela que tem seus valores escolhidos e determinados pelo pesquisador. Na pesquisa não experimental, que corresponde à maioria das investigações epidemiológicas, não é possível a manipulação de variáveis.

Geralmente, a escolha de qual será a variável dependente e de qual será a variável independente é determinada pela suposição que certa condição variável produz uma certa mudança no estado de saúde ou de doença. Esta condição variável será tomada como variável independente, e o efeito doença ou não doença como variável dependente.

É comum encontrar relações nas quais a variável independente foi escolhida pelo fato de que os eventos a ela associados apresentam-se com anterioridade aos eventos que a partir daí são tomados como dependentes. A variável dependente supõe-se que deva variai concomitantemente com as mudanças ocorridas na variável independente. Seus valores dependem dos valores assumidos pela variável independente .

Hipóteses são conjecturas com as quais procura-se explicar, por tentativa, fenómenos ocorridos ou ocorrentes. São respostas possíveis dadas aos problemas postos pela ciência ou pelo senso comum.

A pesquisa epidemiológica busca sempre um teste de um tipo formal de hipótese: a de que uma dada variável de exposição constitui ou não um fator de risco para uma certa patologia.

A hipótese, de alguma maneira, orienta e determina a natureza dos dados a serem coletados e, portanto, a metodologia da pesquisa. Dados são produzidos para satisfazer um objetivo, qual seja, reiterar a validade da hipótese ou refuta-la.

Mas, o critério de verdade em Epidemiologia é, em última análise, a eficácia e a efetividade em prevenção e controle.

A escolha do desenho de estudo é um dos pontos metodológicos da maior importância no planejamento da pesquisa que, além de estar intimamente relacionado com a natureza da questão, sofre a influência de diversos outros fatores; isto abrange: 1) os recursos financeiros disponíveis, 2) a prevalência dos fatores de exposição, 3) a frequência do evento e 4) a necessidade de comunicação rápida dos resultados sem perda significativa da qualidade científica, como ocorre em situações onde estudantes de cursos de pós-graduação (mestrado e doutorado) têm um prazo limitado para conclusão dos seus trabalhos de dissertação ou tese.

O desenho de estudo é um ponto importante não apenas para quem desenvolve a pesquisa, mas também para o leitor de artigos da literatura. É importante conhecer as vantagens e desvantagens de cada modelo, as suas vulnerabilidades aos vieses de seleção e observação, e a capacidade de inferência.

Apesar da importância do desenho do estudo na validade dos resultados da pesquisa, quem se der ao trabalho de avaliar criteriosamente as publicações em revistas médicas irá se defrontar com situações onde não é possível definir com segurança o desenho empregado .

Isto pode ocorrer devido a: 1) equívocos metodológicos dos pesquisadores; 2) falta de clareza na descrição da metodologia empregada e 3) falta de uma classificação clara e abrangente dos diversos desenhos de pesquisa que possa servir de guia para o leitor.

Não é incomum que o termo que os autores escolheram para designar o desenho de estudo não se enquadre nas classificações encontradas nos livros textos. No meio de toda essa dificuldade o leitor deve procurar na leitura da seção de métodos informações que possam ajudar a identificar qual o desenho de estudo que mais se aproxima do utilizado pelos investigadores .

Os Estudos Epidemiológicos têm sido classificados em Descritivos e Analíticos, segundo seus objetivos. Embora essa classificação seja passível de críticas, a mesma tem utilidades para fins didáticos.

Os Estudos Descritivos investigam a frequência e distribuição de um agravo à saúde na população segundo as características da própria população (por exemplo: idade, sexo, etc), do lugar (por exemplo, distribuição segundo regiões) e do tempo (por exemplo, variações segundo intervalor temporais). Os Estudos Analíticos investigam a associação entre fatores de risco de um agravo à saúde - variáveis independentes - e o agravo à saúde — variável dependente . Existem outras classificações de desenhos de estudo epidemiológicos segundo outros critérios.

"Os níveis de análise dos estudos epidemiológicos podem ser: individual (estudos de coorte, caso controle, etc), onde cada variável, dependente ou independente, é observada e registrada para cada indivíduo e depois são totalizados os valores para o grupo ou subgrupo em estudo; agregado (ou ecológico), onde as variáveis (dependentes e independentes) são observadas e registradas para um grupo de indivíduos.

No primeiro caso, é possível distinguir entre os expostos a um fator de risco, os que são e os que não são portadores de determinada doença e entre os não expostos também. Tal possibilidade não existe para os estudos de agregados.

Oí agregados de que trata a pesquisa epidemiológica sempre são referidos em uma base geográfica e temporal, constituindo populações."

Tais agregados são mais do que a somatória dos indivíduos que os compõe, porque coletivos humanos são, necessariamente determinados social e culturalmente. Por este motivo, a Epidemiologia ou estuda agregados humanos ou estuda indivíduos enquanto membros de agregados humanos.

Deste modo, o principal eixo estruturante da pesquisa epidemiológica deve referir-se ao tipo de unidade de observação e análise:

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