Introdução às doenças das vias biliares

Introdução às doenças das vias biliares

(Parte 1 de 20)

Fig.1

Dueto Hepático

Direito Dueto Hepático Esquerdo

Vesícula

Dueto Hepático Comum

Duodeno Dueto ancreático

Ampola de Vater

1- Anatomia das Vias Biliares Extra-Hepáticas

A árvore biliar extra-hépatica é composta pela vesícula biliar, dueto cístico, dueto hepático, resultado da confluência dos duetos hepáticos direito e esquerdo, e dueto colédoco, formado pela união do cístico com o hepático. Todos apresentam origem embriológica comum, o divertículo hepático, brotamento ventral do intestino anterior que surge em tomo da 4" semana.

A vesícula biliar é um órgão piriforme, que funciona como reservatório de bile, com aproximadamente 30 a 50mL de capacidade, que repousa em uma fossa que corresponde ao plano anatómico que divide os lobos do fígado. A vesícula é dividida em 4 porções bem definidas: fundo, corpo, infundíbulo e colo.

O fundo apresenta forma arredondada; é a parte que geralmente se projeta para além do fígado, relacionando-se com a parede anterior e o cólon transverso. Como é a região com menor irrigação sanguínea, geralmente é o local onde ocorre a perfuração nos casos de colecistite.

O corpo extende-se do fundo até o infundíbulo, abrigado pela fossa cística e recoberto pelo peritônio visceral. O infundíbulo é a área de transição entre o corpo, largo, e o colo, mais estreito, que desemboca no dueto cístico. No colo identifica-se uma dilatação sacular, a bolsa de Hartmann, que geralmente oculta a junção do colo com o dueto cístico.

O dueto cístico surge no colo da vesícula biliar, estendendo-se pelo ligamento hepatoduodenal por 2 a 4cm até unir-se ao dueto hepático comum, geralmente em um ângulo agudo, formando assim o dueto colédoco. Seu lúmen mede em torno de l-3mm, mas pode ser de até 1 Omm, neste último caso permitindo que grandes cálculos penetrem o colédoco. Na maioria dos casos o dueto cístico se une ao dueto hepático comum (70%), no entanto, existem variações anatómicas da união do dueto cístico com a árvore biliar.

O dueto hepático comum surge próximo ao hilo hepático, resultado da confluência do dueto hepático esquerdo, que drena a bile produzida nos segmentos I, II, IV, e o dueto hepático direito, que drena os segmentos V, VI e Vin. A drenagem do lobo caudado (segmento I) é variável, mas na maioria dos casos a drenagem é tanto para o dueto direito quanto para o esquerdo. Esta união geralmente é extra-hepática e anterior a bifurcação da veia porta. O dueto hepático comum segue pelo ligamento hepatoduodenal por uma distância de 3 a 4 em até a junção com o dueto cístico.

O dueto colédoco (ou dueto biliar comum) estendese por 8cm e apresenta diâmetro médio de 6mm, podendo sofrer dilatação importante em vigência de obstrução. Durante seu trajeto pode ser dividido em quatro segmentos anatómicos: supraduodenal, retroduodenal, pancreático e intraduodenal.

O segmento supraduodenal tem comprimento de 2,5cm e cursa na borda livre do pequeno omento, no ligamento hepatoduodenal, anterior a veia porta e à direita da artéria hepática própria. O segmento retroduodenal passa posteriormente a primeira porção (bulbo) do duodeno, anterior a veia cava inferior e lateral a veia porta. O segmento pancreático estende-se da borda inferior da primeira porção do

MEDCURSO - "Do INTERNATO À RESIDÊNCIA" duodeno até a parede póstero-medial do duodeno, local onde o dueto penetra a parede da alça. A obstrução deste segmento do colédoco é comum nos tumores de cabeça do pâncreas, que frequentemente se apresentam com icterícia indolor.

O dueto biliar comum descreve um ângulo de 90 graus para a direita e penetra na parede do duodeno. O segmento intraduodenal, com comprimento de 2cm, cursa obliquamente na parede do duodeno (junto com o dueto pancreático principal). A união desta porção do colédoco com o dueto pancreático principal pode se dar fora do duodeno (no pâncreas) ou no interior da parede da alça.

A ampola de Vater é formada pela união do dueto pancreático principal e o colédoco; apresenta extensão variável, entre 2 até 14mm. Esta estrutura desemboca na papila maior do duodeno. Estudos de autópsias demonstraram que em até 29% dos casos a união do dueto pancreático principal e o dueto biliar comum não ocorre, ou seja, a ampola de Vater não é formada.

Uma bainha de músculo liso, conhecida como esfíncter de Oddi, envolve a porção intraduodenal do colédoco e também a ampola de Vater. Estudos manométricos demonstraram que o esfíncter age de maneira independente da musculatura do duodeno. A esfincterotomia endoscópica é empregada para aliviar obstruções do dueto biliar comum; utilizando-se o eletrocautério, as fibras do esfíncter são divididas.

O triângulo hepatocístico (de Calot) é região anatômica delimitado pelo dueto hepático comum medialmente, dueto cístico lateralmente e superiormente pela borda inferior do lobo hepático direito. Em seu interior passa a artéria cística, sendo fundamental a sua identificação e dissecção para realização de uma colecistectomia segura.

A vascularização da vesícula biliar se faz através da artéria cística, geralmente ramo da artéria hepática direita, passando posterior ao dueto cístico até sua bifurcação, bem próximo a parede do órgão, em ramos anterior e posterior. As variações anatómicas da vascularização da vesícula são diversas e frequentes, como será visto adiante, apresentando grande relevância para a cirurgia biliar.

Já a vascularização das vias biliares extra-hepatícas é mais complexa: o dueto hepático comum e porção superior do colédoco possuem irrigação arterial abundante, formada por ramos da artéria cística e artérias hepáticas direita e esquerda; as porções retroduodenal e intrapancreática recebem ramos das artérias retroduodenal e pancreaticoduodenal respectivamente; a porção supraduodenal apresenta vascularização de direção axial e ténue, formada por ramos delicados da artéria cística, hepática direita, retroduodenal e pancreaticoduodenal, o que explica a notável tendência a formação de estenose quando da lesão desta porção das vias biliares.

A drenagem linfática da porção superior das vias biliares se faz para cadeia hepática, linfonodos localizados no trajeto da artéria hepática, que se esvaziam nos linfonodos celíacos; já a porção inferior drena tanto para os linfonodos hepáticos quanto para os pancreáticos superiores. A vesícula biliar e o dueto cístico drenam para o linfonodo do dueto cístico (de Mascani), localizado na junção do dueto cístico com o hepático comum, sendo importante reparo anatómico para a dissecção durante a colecistectomia.

As variações anatómicas encontradas nas vias biliares são grandes tanto em número como em frequência e, por isso, revestidas de enorme importância, já que podem ser responsáveis por lesões iatrogênicas graves.

A vesícula biliar pode apresentar alterações no número, como agenesia ou duplicação; na sua formação, apresentando variado número de lobulações; e na localização, podendo ser intra-hepática, parcial ou totalmente flutuante (quando ocorre fixação através de meso longo) ou localizada à esquerda.

As variações vasculares são as mais comuns, presentes em até 50%. As três mais importantes são: (1) apresença de artéria cística acessória (10-15%), geralmente ramo da artéria hepática direita; (2) artéria cística curta e muito próxima ao cístico, acompanhada de artéria hepática direita com trajeto curvilíneo, apresentando convexidade que insinua-se no triângulo de Calot, sendo alto o risco de lesão do mesmo; e (3) artéria cística com trajeto anterior ao dueto cístico.

As anomalias das vias biliares são as mais diversas, como a presença dueto cístico longo e de implantação baixa, ou curto e de implantação muito próxima a confluência dos duetos hepáticos ou duetos císticos acessórios; as variações na formação do dueto hepático comum são ainda mais variadas.

2- Formação da Bile

A bile é uma mistura aquosa isotônica. formada por eletrólitos, proteínas, sais biliares, colesterol, fosfolipídios e bilirrubina (FIGURA 2).

A secreção ductular é estimulada pela secretina, colecistocinina e gastrina, e o volume total de bile varia de 500 a 800 ml/dia - em condições normais, a contração tónica do esfíncter de Oddi desvia cerca de metade do fluxo da bile para a vesícula biliar. A vesícula consegue concentrar a bile em cerca de dez vezes, em aproximadamente 4h.

A colecistocinina, liberada pela mucosa intestinal após as refeições, estimula simultaneamente a contração da vesícula e o relaxamento do esfíncter de Oddi, lançando a bile para o duodeno.

Os sais biliares são sintetizados a partir de colesterol pelos hepatócitos, num processo em que a 7ahidroxilase (controlada por retroalimentação) limita a velocidade.

Colesterol Lecitina

Sais Biliares

Eletrólitos

Bilirrubinas Proteínas

Fig.2: Composição da Bile

Após penetrarem no delgado proximal, os sais biliares ajudam na absorção das gorduras pela formação de micelas, e a seguir são reabsorvidos em grande parte no delgado distal.

Os sais biliares reabsorvidos ganham a circulação porta, ligando-se principalmente a albumina - quando passam pelo fígado, são removidos quase completamente (primeira passagem nos sinusóides hepáticos). Formase assim uma "reserva" de sais biliares (normalmente de 2 a 3 g), que passa através do fígado e intestinos 2 ou 3 vezes durante cada refeição: é a circulação Enterohepática.

A eficiência da circulação entero-hepática é tão alta, que apenas uma proporção mínima de sais biliares tem que continuar sendo produzida pelo fígado, entretanto, nas condições que comprometem este sistema de conservação (fistula biliar, Crohn, ressecção ileal, eto.), o fígado é obrigado a aumentar a síntese dos sais biliares.

Como a velocidade máxima de síntese hepática para os sais biliares é de 5g/dia, se as perdas ultrapassarem esta quantidade...

Fig. 1: Os cálculos Biliares - (A) Amarelos; (B) Pigmentares Castanhos, e (C) Pigmentares Pretos.

|gS CÁLCULOS

A classificação de Aschoff, proposta em 1924, que dividia os cálculos em inflamatórios, metabólicos e mistos, tem sido abandonada por ser desnecessariamente complexa e ter implicações etiológicas. A classificação mais simples (e utilizada atualmente) é a que divide os cálculos biliares em 2 grandes grupos, de acordo com o seu aspecto macroscópico e sua composição química: cálculos de Colesterol x cálculos Pigmentares.

1- Cálculos de Colesterol (Amarelos)

Os cálculos de colesterol (FIGURA 1A) representam cerca de 75% do total. São amarelados, podem ser únicos ou múltiplos, e geralmente medem de Imm a4cm.

Embora existam cálculos de colesterol virtualmente puros, a maioria é do tipo misto, apresentando mais de 70% de sua composição de colesterol e quantidades variáveis de sais de cálcio, sais biliares, proteínas e fosfolipídios.

Como o colesterol apresenta-se, em condições normais, solubilizado na bile, um pré-requisito para a formação dos cálculos é a presença de um excesso de colesterol em relação à capacidade carreadora. Entretanto, este desequilíbrio é relativo, ou seja, pode resultar tanto de um excesso absoluto de colesterol, quanto de uma menor concentração de solubilizantes (como os sais biliares) - O colesterol é relativamente insolúvel em água, e mantém-se em solução na forma de micelas mistas com os sais biliares e fosfolipídeos. Quando a capacidade de solubilização de colesterol por parte da bile é ultrapassada, esta bile é denominada supersaturada ou litogênica.

Apesar da supersaturação da bile ser extremamente importante para a formação dos cálculos de colesterol, ela não é determinante: a bile humana normal contém tanto fatores solubilizantes, que impedem a cristalização do colesterol (apolipoproteína Al e A2, glicoproteína 120kDa), quanto fatores aceleram sua nucleação (mucina, fosfolipase C, aminopeptidase- N, imunoglobulina e outros).

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