Desnutrição energético-protéica

Desnutrição energético-protéica

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A DESNUTRIÇÃO ENERGÉTICO-PROTÉICA (DEP) representa uma variedade de condições patológicas decorrentes da falta concomitante de calorias e de proteínas, em diferentes proporções. Esta condição é mais frequente em lactentes e pré-escolares e geralmente encontra-se associada a infecções recorrentes .

1 - PAÍS RICO, POPULAÇÃO POBRE

A desnutrição ainda é, infelizmente, um dos grandes problemas do Brasil. Dados recentes do IBGE mostram que a prevalência de pessoas com desnutrição aguda e primária vem apresentando uma queda nos últimos anos, mas ainda acomete cerca de 1% das crianças brasileiras e estima-se que os adultos sequelados pela baixa estatura são da ordem de 30% da população. Principalmente a partir dos estudos de Nóbrega e colaboradores, ficou evidente que os desnutridos agudos no Brasil têm duas origens: os miseráveis que não dispõem de recursos algum para alimentação da família e aqueles que embora tenham recursos materiais para atender a demanda nutricional das crianças, não o fazem por não terem o envolvimento e a capacidade pessoal histórica e básica para suprir os seus filhos. Estes últimos representam 80% ou mais da população gravemente desnutrida internada nas unidades públicas hospitalares.

A DEP possui importância epidemiológica relevante pois 1/3 da população infantil de países considerados em desenvolvimento apresenta algum grau de desnutrição do tipo primário, resultante da baixa ingestão de nutrientes. Além da elevada prevalência, a DEP torna-se, direta ou indiretamente, a principal causa de morbidade e mortalidade nas crianças abaixo de 5 anos, que é o período de maior vulnerabilidade. Isso pode ser explicado pela elevada velocidade de crescimento observada nesta faixa etária, com maiores necessidades energéticas e também pela perda paulatina da imunidade passiva.

Dentre as condutas seguidas na rotina do atendimento pediátrico, a avaliação de sua condição nutricional é um componente fundamental. Esta avaliação deve englobar a pesquisa de exposição a fatores de risco, a análise da alimentação, a pesquisa de sintomas e sinais clínicos de desnutrição e a mensu- ração das dimensões corpóreas sendo fundamental a tomada rotineira do peso e da estatura da criança e do perímetro cefálico (menor de dois anos).

Existem vários fatores de risco que podem estar relacionados ao aparecimento da DEP, muitos deles de origem ambiental. Sabidamente a prevalência da desnutrição em graus mais intensos é maior quando o nível sócio-econômico da população estudada é baixo. É importante destacar os antecedentes gestacionais e perinatais, particularmente tamanho e peso ao nascer e gestação em adolescentes; o ambiente físico, com ênfase no que se refere a saneamento e salubridade- riscos óbvios de morbidade; a situação familiar - composição de núcleo, presença materna e paterna, relacionamento afetivo, estimulação, problemas (etilismo, doenças mentais, instrução, cultura etc); a condição sócio-econômica (escolaridade, profissão, ocupação, renda, número de pessoas que moram juntas etc). Outros dados importantes na história seriam: a avaliação do estado de proteção vacinai, a HPP, para avaliação de doenças infecciosas anteriores, número de internações a que a criança foi submetida, e a observação de sintomas que podem estar associados ao baixo ganho ponderai (vómitos, diarréia, traumas etc) para auxiliar no diagnóstico da desnutrição primária ou secundária.

Na anamnese alimentar é fundamental avaliar os dados quantitativos e qualitativos da dieta e os antecedentes alimentares, com particular ênfase no aleitamento materno e no processo de desmame e alimentação atual, neste caso recorrendo não só a um recordatório dos alimentos ingeridos pela criança no dia anterior, mas, também à avaliação sistemática dos alimentos habitualmente consumidos, incluindo a frequência e a forma de armazenamento, preparo e administração. Neste último aspecto é importante avaliar o ritual às refeições, daquela criança em particular e da família como um todo. Hábitos inadequados, modismos, crenças e tabus podem, eventualmente, contribuir para uma alimentação inadequada.

Finalmente, deve ser salientado que a presença dos sintomas e sinais clínicos de desvios nutricionais deve sugerir uma fase mais avançada ou grave da alteração nutricional. Na desnutrição em particular, encontramse: a diminuição da atividade, irritabilidade, as alterações de cabelos e pele, a escassez de subcutâneo, a musculatura hipotrófica, o fácies senil e, às vezes, a presença de edema e de hepatomegalia.

A análise de todos estes elementos permitirá classificar as crianças quanto a serem apenas de risco ou já desnutridas e, neste caso, classificá-las quanto ao tipo e gravidade da DEP que apresentam, elementos importantes para definir a conduta a ser adotada.

A avaliação clínica dos dados antropométricos da criança faz parte do exame pediátrico rotineiro. O estado nutricional da criança pode ser avaliado através das medidas de peso, estatura, perímetro cefálico, circunferência do braço e prega cutânea.

Os indicadores antropométricos se constituem nos instrumentos diagnósticos mais importantes para a avaliação da desnutrição infantil. O sinal clínico mais precocemente observado é a falência do crescimento, quando o ganho ponderai torna-se insuficiente. O acompanhamento das curvas de peso/estatura nos gráficos próprios para idade e sexo (padrão de referência do NCHS), mostra curvas estacionárias ou decrescentes em crianças com desnutrição.

Quando a desnutrição é aguda, observa-se inicialmente um maior comprometimento do peso; a estatura sofre interferência quando o processo se prolonga...

Ao exame, a criança desnutrida mostra-se apática, letárgica, com níveis de atividade inferiores ao esperado para sua faixa etária. A diminuição da atividade física na criança é um sinal também precoce da desnutrição carencial como forma adaptativa ao menor aporte energético recebido.

Outros mecanismos compensatórios são utilizados pelo organismo para suprir a baixa ingestão energética. A fisiologia hormonal se altera com o objetivo de captar energia por outras vias metabólicas. (Tabelas 1 e 2 - pág. seguinte).

4- DESNUTRIÇÃO PRIMÁRIA GRAVE

A desnutrição primária grave representa as formas clínicas decorrentes de inadequado aporte alimentar. As principais síndromes podem ser divididas em Marasmo, no qual a deficiência é predominantemente de ingesta calórica, enquanto que no Kwashiorkor é de proteínas. Devem ser considerados como os

I Tabela 1: Alterações hormonais na desnutrição

(-)Glicose e Aminoácidos STRESS infeccioso Restrição Energétíco-protéica

(+)CORTISOL (+) Hormônio de Crescimento (+) Catecolaminas

Tabela 2: Alterações hormonais

Corlisol H. Crescimento Somatomedinas na desnutrição grave ALTERAÇÕESHORMONAIS NA DESNUTRIÇÃO dois extremos de desnutrição protéico-calórica, contudo o médico deve ficar atento para o grande número de casos intermediários, entre os quais se destaca o Kwashiorkor-marasmático. Cerca de 9% das crianças desnutridas apresentam-se com déficit de crescimento e desenvolvimento e maior propensão às infecções, enquanto apenas 1% apresentam as formas clássicas da síndrome.

É um estado de má nutrição que resulta de uma deficiência calórica total. Marasmo significa "desgaste" e em termos grosseiros, denota inanição. Em tais dietas deficientes, a relação proteína/calorias pode ser normal. Essa apresentação clínica é mais comum em crianças com menos de um ano de idade, embora não seja restrito a este grupo etário, em decorrência de déficit na ingestão global de nutrientes levando ao agravamento de seu estado nutricional por infecções oportunista s graves .

Ocorre praticamente em todos os países em desenvolvimento, sendo a causa mais comum a retirada precoce de aleitamento materno, substituindo-o por fórmulas caloricamente deficientes, muitas vezes diluídas para diminuir o gasto financeiro imediato da família.

Isto, combinado com a ignorância sobre higiene e atrasos costumeiros na administração de vacinas, leva frequentemente ao desenvolvimento de infecções imunopreveníveis e gastrointestinais, que iniciam o ciclo vicioso, que leva ao marasmo.

Observam-se, no caso, déficit de peso e de crescimento, atrofia muscular extrema, emagrecimento importante com pobreza de tecido celular subcutâneo e pele enrugada, principalmente nádegas e coxas. Pela perda de tecido subcutâneo ocorre desaparecimento da bola gordurosa de Bichat. Em geral o apetite está preservado e a criança, ao contrário do Kwashiorkor, apresenta-se ativa e interessada, embora algumas crianças apresentem uma redução do nível de atividade física.

Anemia e diarréia são comuns; com frequência as crianças apresentam o abdome volumoso. Não há edema nem lesões cutâneas pela desnutrição. Os cabelos podem, eventualmente, estar alterados.

No Kwashiorkor, embora a ingestão calórica possa ser adequada, observa-se deficiência dietética de proteína. Kwashiorkor é um vocábulo africano (Gani) que significa segundo filho. A síndrome foi inicialmente descrita em lactentes desmamados precocemente devido ao nascimento de um segundo filho. A apresentação clínica dessa forma de desnutrição é bastante exuberante e mais comum no segundo e terceiro anos de vida.

A criança geralmente se apresenta com estatura e peso menores do que o esperado para a idade. A criança apresenta-se consumida, fato este observado principalmente nos músculos dos membros superiores e inferiores. Este fato pode ser mascarado pelo edema. O edema é muito frequente e considerado a manifestação clínica mais importante desta síndrome. Vale ressaltar que o edema pode afetar qualquer parte do corpo, sendo que em crianças que deambulam, mais frequentemente, o edema se inicia com ligeiro entumescimento dos pés se estendendo pelas pernas. Posteriormente o edema pode acometer as mãos e face (fácies de lua). Em meninos pode ser notado edema em bolsa escrotal .

Alterações mentais/comportamentais estão invariavelmente presentes. A criança se apresenta apática, hipoativa, anorética e desinteressada pelos fatos que ocorrem ao seu redor; ela geralmente não sorri, mesmo quando estimulada, e está permanentemente irritada.

A pele da face está frequentemente despigmentada, desenvolvendo-se dermatoses em áreas de atrito, como, por exemplo, na região inguinal e no períneo. Surgem áreas de hiperpigmentação que, eventualmente, descamam.

Os cabelos apresentam alteração de textura, cor (discromias) e são quebradiços. Os cabelos pretos tornam-se castanhos ou avermelhados. Pode estar presente o "sinal da bandeira", que consiste na alteração segmentar (em faixas) da cor dos cabelos, traduzindo períodos alternados de pior e melhor nutrição.

As fezes podem estar liquefeitas com sangue e alimentos não digeridos.

Anemia está presente na maioria dos casos de Kwashiorkor. É, em parte, devido à deficiência protéica para síntese de eritrócitos, deficiência de ferro e de ácido fólico, parasitoses intestinais e infecções frequentes.

Hipoalbuminemia e redução das proteínas séricas totais, que nem sempre guardam relação com a intensidade do edema, são observadas em praticamente todos os pacientes.

Geralmente as crianças com esta síndrome têm hepatomegalia (esteatose) .

Diferente da criança marasmática a criança com Kwashiorkor tem tecido celular subcutâneo. O grau de gordura subcutânea dá uma indicação do grau de deficiência calórica .

A maioria dos casos encontra-se na faixa intermediária entre os dois extremos sendo muito importante diagnosticá-los e impedir a evolução, são as formas ditas mistas, a criança evolui com carências na ingestão protéica e/ou energética, apresentando características dos dois tipos clínicos (Tabela 3).

5- CLASSIFICAÇÃO DA DEP

Etiologia: quanto à etiologia, a DEP pode ser primária, quando a disponibilidade de alimentos é inferior às necessidades, e secundária, quando decor-

Tabela 3: Principais características das formas graves de desnutrição PRINCIPAIS CARACTERÍSTICA S

Achados Clínicos e Laboratoriais Alterações de crescimento Atrofia muscular Gordura subcutânea Edema Dermatoses Alterações de cabelo Hepatomegalia

Atividade física Albumina sérica

Água corporal Anemia

+++ Ausente Ausente Raro

Diminuída Normal Aumentada Comum

Presente Comum

+++ Comum Muito diminuída Baixa Muito aumentada Muito comum rente de uma condição que torna impossível o aproveitamento dos nutrientes, mesmo quando a disponibilidade é satisfatória.

Duração: em criança, a história natural da DEP indica que, quando as alterações funcionais se tornam mais intensas, ocorre inicialmente o comprometimento do peso e posteriormente da estatura da criança, mesmo antes de outros sinais tornarem-se patentes. Da correlação entre peso e estatura, partindo do proposto por Waterlow, pode-se classificar a DEP em aguda, crônica e pregressa.

Tipo clínico: diferencia através das manifestações clínicas apresentadas, os tipos graves de desnutrição: Marasmo, Kwashiorkor e as formas mistas

Existem alguns outros critérios para a avaliação do grau de desnutrição apresentado pela criança; este pode ser classificado, quanto à intensidade, em graus leves, moderados e graves. Esta classificação pode ser útil para estudos de prevalência da desnutrição em diferentes populações.

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