O crescimento e desenvolvimento da criança

O crescimento e desenvolvimento da criança

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O crescimento, do ponto de vista biológico, referese à alteração da forma, tamanho e funções celulares. Teoricamente, ele deve ser estudado desde o momento da fecundação do óvulo até a velhice, pois o crescimento celular ocorre durante toda a vida de um indivíduo.

Entretanto, para a clínica pediátrica, a observação e a avaliação dos padrões de crescimento do momento do nascimento até a adolescência é o que realmente importa, uma vez que o crescimento somático do organismo é interrompido ao término desta última fase.

Todo o processo do crescimento é proveniente de instruções do nosso código genético, desde a formação do ovo. Apesar do potencial genético ser fundamental, as influências do meio ambiente podem alterar de maneira positiva ou negativa o ritmo de crescimento de uma criança.

É importante definirmos algumas terminologias empregadas em nosso dia a dia. Utilizamos a palavra crescimento para representar o desenvolvimento físico. É o processo de aumento da massa corporal; macroscopicamente, é expressão da hiperplasia e hipertrofia celulares. É quantitativo, logo tem que ser avaliado de forma quantitativa: o seu estudo inclui a avaliação de peso e altura da criança ao longo do tempo. O crescimento pode ser considerado um dos indicadores de saúde mais importantes da criança.

O termo desenvolvimento traduz a capacidade de uma criança de realizar tarefas cada vez mais complexas. Citamos como exemplo, a destreza e o controle neuromuscular. Corresponde à aquisição de novas habilidades; sendo um processo qualitativo, não tem como ser medido de forma objetiva.

Desta forma, algumas doenças específicas podem determinar um desenvolvimento normal e crescimento deficitário, como a acondroplasia, enquanto outras podem ser representadas por crescimento normal e desenvolvimento deficitário ou retardado, como a trissomia do 21.

Fatores extrínsecos, como alimentação adequada, estímulos biopsicossociais e atividade física, assim como fatores intrínsecos (genética, sistema neuroendócrino), vão apresentar influências profundas e marcantes tanto no crescimento quanto no desen- volvimento de uma criança. Esses tópicos serão estudados com detalhes abaixo.

2- FATORES EXTRÍNSECOS QUE INFLUENCIAM NO CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

2.1-Ambientai s

Os estímulos ambientais têm influência tanto no período pré-natal como no pós-natal. A divisão celular do embrião é maior durante as oito primeiras semanas, sendo determinada pelo conteúdo genético do organismo em formação. Este processo pode sofrer influências do meio externo.

No período pré-natal, condições como o diabetes materno mal controlado, o uso de algumas drogas, a exposição à irradiação e as infecções congênitas, podem levar a má-formações que trazem morbidade ao feto e ao recém-nascido.

Após o nascimento, o meio ambiente exerce influencia significativa. Um exemplo desta afirmativa é a baixa estatura encontrada em crianças com problemas na afetividade e vítimas de violência doméstica. Nesta situação, também conhecida como "baixa estatura de causa psicossocial", existe não só atraso no crescimento, mas também no desenvolvimento ósseo, neuropsicomotor e emocional.

Um outro exemplo que nos mostra a importância fundamental do meio externo é a aceleração do crescimento e desenvolvimento em grandes centros urbanos, representada não só por uma estatura mais elevada, como também por uma maturidade biológica alterada (menarca precoce).

É muito provável que estímulos ambientais diversos exerçam influência no sistema límbico e hipotálamo, alterando a fisiologia da secreção hormonal e a sensibilidade dos órgãos efetores (órgãos que sofrem a ação dos hormônios).

Sabemos que as doenças intercorrentes, principalmente as crónicas, como estados inflamatórios, cardiopatias e desnutrição, trazem um prejuízo enorme ao crescimento, que não se processa de forma adequada. O próprio efeito da restrição ao leito também leva a desordens no balanço protéico e à perda óssea .

Apesar do estresse agudo ser prejudicial ao crescimento, geralmente, após a cura da enfermidade, a criança compensa o déficit transitório no seu ganho em altura.

A energia derivada das calorias da dieta é aproveitada de forma significativa durante o crescimento e desenvolvimento. No primeiro ano de vida, cerca de 40% da energia é direcionada para este processo, caindo para 20% ao final deste período. Os carboidratos, as proteínas e as gorduras devem ser ofertadas de forma balanceada e as necessidades calóricas devem ser obedecidas. Os hidratos de carbono e os lipídeos são responsáveis pela maior parte da energia ofertada.

A proteína constitui-se em elemento fundamental no crescimento, tendo suas necessidades bastante aumentadas no primeiro ano de vida e infância e diminuindo gradualmente até a idade adulta. Síntese protéica significa crescer e determinar um balanço positivo de nitrogênio (componente dos aminoácidos). Recomenda-se que cerca de 1/2 a 2/3 da proteína ingerida seja de fonte animal.

Os carboidratos têm função quase exclusivamente calórica e representam cerca de 50% ou mais das calorias fornecidas .

As gorduras além de fornecerem grande quantidade de energia (lg = 9Kcal), veiculam vitaminas lipossolúveis (A, D, K e E) e são responsáveis pela sensação de saciedade e sabor da dieta. O ácido linoléico, um ácido graxo essencial (não sintetizado pelo organismo), é fundamental para o crescimento. Em uma criança, a gordura representa cerca de 12% do peso corpóreo. As gorduras são fundamentais para a formação das membranas celulares e para a síntese de hormônios esteróides.

Os minerais de maior importância para o crescimento incluem o cálcio, o fósforo e o magnésio (metabolismo ósseo); o potássio, íon principal no interior das células que estão expandindo-se e dividindo-se; o ferro, importante na hemoglobinização das hemácias e consequente transporte de oxigênio (a anemia é causa de atraso no crescimento); o iodo, importante para função da glândula tireóide, uma vez que a diminuição da tiroxina e triiodotironina leva à retardo mental e diminuição da velocidade de crescimento.

A vitamina C, necessária para a manutenção da substância intercelular do tecido conjuntivo, ossos e dentes, a vitamina A, por regular a atividade osteoblástica e atuar na proliferação do endotélio na zona de ossificação e a vitamina D, por atuar no metabolismo do cálcio e fósforo influenciando na mineralização óssea, são elementos fundamentais, tendo a sua deficiência prolongada um impacto catastrófico no crescimento do indivíduo.

A atividade física é importante no processo do crescimento e desenvolvimento, pois atua beneficiando itens como a velocidade, flexibilidade, equilíbrio, contração e relaxamento muscular, coordenação, além de estimular ou melhorar qualidades biopsicossociais como força de vontade, concentração, coragem, confiança e solidariedade. A prática esportiva promove um avanço na idade óssea em relação à cronológica.

As ativtidades que envolvem competição não devem ser estimuladas sob o risco de aparecimento de desordens osteoarticulares, alterações comportamentais (tiques, enurese), hipertrofia cardíaca, crescimento desigual de membros etc. Além disso, a criança não possui ainda uma personalidade formada, um controle de sua agressividade e uma estabilidade emocional, que permitam o seu envolvimento com esportes agonísticos (competitivos). Estes estão reservados para os adolescentes com idade óssea (importância fundamental) superior a 14 anos.

3- FATORES INTRÍNSECOS QUE INFLUENCIAM NO CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

3.1-Genéticos

As características de um indivíduo encontram-se diretamente relacionadas com os genes herdados (metade do pai/ metade da mãe), e o crescimento e o desenvolvimento não são exceções a esta regra. Vale a pena, antes de mais nada, memorizarmos alguns conceito s importantes :

• Herança: é a propriedade dos seres vivos de transmitirem suas características a seus descendentes .

• Constituição: representa um grupo de particularidades de cada organismo condicionado pela herança. As principais variedades de tipos constitucionais serão vistas abaixo.

A herança determina não só uma ampla variabilidade de atributos normais dentro de uma espécie, mas também a transmissão de genes defeituosos que influenciam negativamente no ritmo de crescimento e desenvolvimento .

A adaptação genética refere-se à uma modificação na ocorrência de certos genes em uma população. Esta modificação pode sobrevir, por exemplo, de casamentos entre pessoas de etnia e localidades geográficas distintas. Um exemplo de tal fato é a comprovação que crianças com maiores medidas advém geralmente de casamentos entre pais oriundos de grupos populacionais diferentes. Por outro lado, a endogamia tem resultado em crianças com menores estaturas .

Acreditamos que a intensa migração tenha promovido uma enorme população de heterozigotos para diversas características. Geralmente esses indivíduos são mais sensíveis a uma variedade de estímulos, o que pode ser prejudicial ou benéfico.

No caso do crescimento, um aumento na frequência de estímulos positivos como alimentação mais adequada e controle de doenças e melhores condições de vida, levam a um aumento global da estatura da população estudada. Este fenômeno tem ocorrido em nosso país em um grande número de estados.

Descreveremos os principais tipos de constituição:

• Normossômica é aquela criança onde a relação entre o peso e altura determina uma compleição harmônica .

• Nas crianças Hipossômicas, o peso e a altura estão abaixo do normal e a proporcionalidade é mantida; o indivíduo é uma "miniatura" do normossômico. Muitos pais tendem a alimentar em excesso estas crianças, levando em alguns casos a náuseas, vômitos e obesidade.

• No tipo Hiperssômico ocorre um desenvolvimento exagerado do peso e altura.

• Longilíneo: são crianças que apresentam uma desarmonia entre peso e altura. Elas apresentam um diâmetro transverso diminuído, coração em gota, estrutura óssea frágil, pulso filiforme, vagotonia, ptoses viscerais e temperamento esquizóide.

• Brevilíneo: outro exemplo de desarmonia entre peso e altura. Nesta situação encontramos crianças com aumento do diâmetro transverso e estatura média ou inferior, que apresentam distonias neurovegetativas, asma, dermografismo, cólicas, temperamento ciclóide e tendência à obesidade.

O hipotálamo, no sistema nervoso central, regula a secreção dos principais hormônios envolvidos com o crescimento. Lesões dessa estrutura alteram significativamente os padrões de crescimento e também de desenvolvimento. Dentre as principais desordens, citamos o hipotireoidismo hipotalâmico, a puberdade precoce, o hipogonadismo hipogonadotrófico, a baixa estatura por déficit ou resistência ao hormônio do crescimento (GH - growth hormone) etc.

A ação do hipotálamo sobre a hipófise se dá através de seus fatores de liberação e inibição. O fator de liberação do hormônio do crescimento (GHRH) estimula a liberação do GH, o fator de liberação da corticotrofina (CRF) libera a corticotrofina (ACTH), o hormônio liberador de tireotrofina (TRH) libera o TSH, e assim por diante.

Determinados núcleos hipotalâmicos contem neurônios que sintetizam aminas biogênicas que, uma vez liberadas, regulam a própria secreção de hormônios do hipotálamo. Como exemplo citamos a norepinefrina que inibe a secreção do CRF e estimula a secreção do GHRH, TRH, LRF e FRF.

O GH é sintetizado pela hipófise anterior e exerce seu efeito sobre o crescimento por intermédio dos fatores de crescimento insulina-símile (IGF). As IGF são sintetizadas no fígado, sob estímulo do GH; elas podem ter sua síntese diminuída na presença de desordens hepáticas ou alterações enzimáticas desta via. O IGF-1 sérico está diretamente relacionado à secreção de GH, aumentando no seu excesso e diminuindo com a sua deficiência; a IGF-2 diminuí com a queda do GH, entretanto, não aumenta com seu excesso .

O crescimento linear é resultado da ação do GH e do IGF-1. Devemos lembrar também que o hormônio tireoidiano é necessário, pois é ele quem "permite" a secreção de GH. Desta forma, crianças hipotireoidéias podem nos dar a falsa impressão de deficiência de GH. O hipotireoidismo é a principal causa de baixa estatura de etiologia endócrina.

Outras causas endócrinas de baixa estatura, além da deficiência de GH, incluem o nanismo de Laron (IGF- 1 reduzida e GH elevado), hipopituitarismo, estados de excesso de glicocorticóides, hiperplasia supra- renal congênita (deficiências de C21 e C11 hidroxilase), raquitismo hipofosfatêmico resistente à vitamina D, pigmeus (GH e IGF-2 normais, porém IGF-1 reduzido) e diabetes insipidus não tratado.

4- FORMAS DE CRESCIMENTO

Um fenômeno de ordem físico-química observado nas fases iniciais do crescimento é o acúmulo de água no interior das células, atraída pelos sais de hidrato de carbono. Essa "retenção hídrica" representa 70% do ganho ponderai nesse período. Em seguida, a proteína e sais minerais passam também a ser incorporados pelas células, contribuindo para um aumento da massa tecidual.

A partir dessa fase, as proteínas assumem de vez um papel único no processo de crescimento do organismo, sendo as principais responsáveis. O aumento do tamanho das células e a divisão celular são eventos que, somados aos acima, constituem a base do processo de crescimento.

A Figura 1 nos fornece um gráfico do crescimento percentual, após o nascimento, de cada um dos principais tecidos e órgãos do corpo humano. Em primeiro lugar, chama a atenção, a diferença em seus ritmos e, em segundo lugar, o crescimento acelerado do tecido nervoso nos primeiros três a quatro anos de vida. Carências nutricionais nessa fase podem levar à prejuízos irreversíveis.

O crescimento somático não ocorre de forma homogênea ao longo do tempo. Existem fases de crescimento acelerado e fases de crescimento lento. A primeira fase de crescimento rápido, que se estende da vida intrauterina até os dois anos de idade, é determinada pela nutrição da criança. Nessa fase, o potencial genético e o hormônio de crescimento parecem não ter grande importância e o peso é um bom avaliador isolado do crescimento. Dos dois anos de idade até a puberdade, temos uma fase de crescimento regular, homogêneo (aumento de 2 kg/ano e 6cm/ano). O potencial genético e o hormônio do crescimento são os principais determinantes dessa fase: a criança entra no seu canal de crescimento. Quando chega a puberdade, outra fase de crescimento rápido se instala. Os hormônios sexuais são responsáveis por essa velocidade.

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