O crescimento e desenvolvimento da criança

O crescimento e desenvolvimento da criança

(Parte 2 de 6)

O crescimento do tecido neural é próprio: a maior velocidade de crescimento se dá no 1o ano de vida. Uma forma de se avaliar o crescimento neural é a monitorização do perímetro cefálico. O tecido linfóide cresce pouco no 1° ano, porém cresce rapidamente em seguida.

Vale a pena relembrar, que quando empregamos a palavra "crescimento" ela se refere ao aumento de peso e estatura de uma criança ao longo do tempo.

Os pediatras normalmente acompanham o peso, a altura, as medidas do segmento inferior (sínfise púbica até o chão), superior (estatura menos o segmento inferior) e a relação entre o tamanho do tronco e dos membros inferiores, o perímetro cefálico, o perímetro torácico e o aparecimento de caracteres sexuais secundários, para estimar a adequação do crescimento .

O peso e a altura, entretanto, são os parâmetros mais importantes. O peso pode sofrer influência de muitos fatores; é um indicador mais sensível, porém menos específico. A altura é um indicador mais confiável (menos sensível, porém mais específico).

Quais os padrões típicos de crescimento físico? Infelizmente existem algumas regras que devemos memorizar para concursos. Vamos descrever o crescimento padrão de recém nascidos e crianças:

Peso

Altura

Diminuição em cerca de 10% após o nascimento (eliminação de urina + mecônio + jejum); peso ao nascimento alcançado por volta do 10° a 14° dia; 1o trimestre: 700 gramas/mês (25g/dia); 2o trimestre: 600 gramas/mês (20g/dia); 3o trimestre: 500 gramas/ mês (15g/dia); 4o trimestre: 400 gramas/ mês (10g/dia); Dobra o peso do nascimento no 5o mês; Triplica o peso do nascimento no 12° mês; Após os dois anos de idade, o ganho é de 2 kg/ano até a idade de oito anos; Fórmula do peso de acordo com a idade de 3 aos 1 anos:

Peso (kg) = Idade x 2 + 8

O recém nascido mede em torno de 50 cm; Crescimento de 15cm nos primeiros seis meses de vida (8-9cm no 1o trimestre, 6-7 cm no 2o trimestre); e 10cm no segundo semestre. Ao final do primeiro ano cresceu 50% do valor da altura ao nascimento. Até os três anos, a criança cresce mais 20 cm: 12,5 cm no 2o ano e 7,5 cm no 3o ano. A criança com 4 anos deve medir por volta de um metro;

A criança entre 2 e 5 anos cresce 7 cm/ano; A criança entre 6 a 12 anos cresce 6 cm/ ano ;

Fórmula da altura de acordo com a idade de 3 aos 1 anos:

Altura (cm) = (idade- 3) x 6 + 95

Perímetro Cefálico

• O recém nascido nasce com perímetro cefálico de 35cm em média,

• Crescimento médio do crânio/semana: 0,5 cm/sem, nos primeiros dois meses; e 0,25 cm/sem, do segundo ao sexto mês (no 1o trimestre 6cm, no 2° trimestre 3cm, no 2o semestre 3 cm);

• Crescimento cefálico total médio: 5cm nos primeiros três meses; 4cm de três a seis meses; 2cm de seis a nove meses e lcm de nove meses a um ano.

O perímetro cefálico é medido passando-se uma fita métrica do ponto mais elevado do occipital até o sulco orbitário. É uma medida confiável do crescimento do cérebro, sendo um índice que menos varia para diferentes grupos etários. Nos primeiros meses de vida é mais fácil identificarmos uma anomalia cerebral pelo perímetro cefálico do que pelas provas de desenvolvimento .

O que é um Auxograma? Como não temos um padrão de normalidade para nos espelharmos, a adequação de crescimento de uma criança deve ser feito comparando-a com outras do mesmo sexo e idade. Com isso verificamos o ritmo de crescimento e a presença ou não de concordância dos parâmetros.

Figura 2: Auxograma de uma criança saudável, cujo peso ascende, de acordo com as marcações do gráfico, e se mantém em torno do percentil 25.

O gráfico de crescimento ou auxograma ou gráfico de desenvolvimento pôndero-estatural, padronizado pelo "National Center for Health Statistics" (NCHS), nos fornece uma definição estatística da normalidade, comparando crianças do mesmo sexo e idade.

Reparamos na figura 2 que nas ordenadas temos o peso e a altura e na abscissa a idade que pode ser em meses e anos. As diversas curvas que "cruzam" o gráfico significam os percentis (2,5, 5, 10, 25, 50,75, 90 e 95%), isto é, a comparação estatística da criança que nós estamos atendendo com outras do mesmo sexo e idade. Quando dizemos que um paciente encontra-se no percentil 75 para o peso, significa dizer que ele tem um peso superior a 75% das crianças do mesmo sexo e idade; o mesmo raciocínio vale para a estatura .

Em cada consulta o pediatra vai marcando com um ponto no gráfico o peso em relação à idade e a altura em relação à idade, que obviamente "cai" em um determinado percentil .

A curva de peso comporta-se sempre de maneira ascendente, e usualmente liga-se com um traço, desenhado a caneta ou lápis, os pontos marcados no gráfico.

O peso é dito insuficiente nos seguintes casos:

• Ele se encontra abaixo do terceiro percentil no gráfico da NCHS;

• Velocidade de ganho de peso não é adequada (< 20g/dia de 0 - 3 meses de idade; < 15 g/dia de 3 - 6 meses de idade);

• Está 20% abaixo do ideal para a altura; • Desvio da curva, "cruzando" 2 percentis maiores para baixo, isto é, saindo do seu "canal de crescimento".

Quando a linha que une os pontos assinalados no gráfico de peso tende à horizontal ou desce, ela representa desnutrição primária ou secundária à perda calórica aumentada ou à estados hipermetabólicos.

Na presença de desnutrição recente, as curvas de estatura e perímetro cefálico (figura 3 -paciente 1) não se alteram. Entretanto, quando a carência nutricional é prolongada, a estatura da criança também fica comprometida. Desta forma, em casos de desnutrição crônica, ambos, altura e peso se encontram em um percentil baixo, dificultando, somente com o uso do auxograma, o diagnóstico desta condição

No retardo constitucional do crescimento e puberdade, uma condição hereditária variante do normal, a altura e o peso da criança são normais ao nascimento e diminuem proporcionalmente nos primeiros 2 anos, ficando paralelas às curvas da NCHS no 5° percentil, ou logo abaixo deste.

A curva permanece nessa posição durante toda a infância, e depois cruza os percentis para cima, até atingir um tamanho dentro da normalidade para um adulto. Nessa desordem observamos uma idade óssea atrasada (em cerca de dois a três anos), assim como um retardo no aparecimento dos caracteres sexuais secundários. Esse atraso também é identificado na história fisiológica dos pais da criança. Os gráficos demonstrarão um crescimento normal do perímetro cefálico, (figura 3 - paciente 2.)

Alterações semelhantes e impossíveis de se diferenciar analisando somente o auxograma, são encontradas nas causas endócrinas de crescimento insuficiente e na baixa estatura de origem genética. Sabemos que na etiologia endócrina de baixa estatura, as crianças usualmente apresentam uma idade óssea com atraso superior a 3 anos. Além disso, uma velocidade de crescimento normal, seguindo a curva, praticamente descarta condições desse tipo. As fórmulas representadas abaixo nos fornecem o alvo genético, isto é, a estatura esperada para meninos e meninas com base na altura de seus pais.

Alvo Genético para Meninos

Altura do pai + altura da mãe + 13cm 2

Alvo Genético para Meninas

Altura da mãe + altura do pai - 13cm 2

A baixa estatura de origem genética, conhecida como baixa estatura familiar, é encontrada em crianças nascidas de pais baixos. A estatura final esperada em muitos casos é inferior à média. É também considerada uma variante do normal. Nesta situação, a idade óssea é compatível com a cronológica

Por outro lado, quando nos deparamos com curvas que se encontram abaixo do percentil 3 na altura, no peso e no perímetro cefálico, devemos considerar a possibilidade de crescimento intra-uterino retardado, onde a criança deixa de crescer "como um todo" e anomalias genéticas (figura 3 - paciente 3) . A figura 3 exemplifica todas essas situações descritas.

Paciente 1Paciente 2Paciente 3

Peso

Altura

Perímetro cefálico

Paciente 1: Desnutrição ou por insuficiência calórica ou por estados hipermetabólicos. Observar a 'linha" do peso.

Paciente 2: Baixa estatura de etiologia constitucional, endócrina ou genética sendo impossível, pelo auxograma, a diferenciação entre estas três condições.

Paciente 3: Distúrbio intra-uterino, desordens genéticas. Figura 3: Diferentes condições afetando os padrões de crescimento de três pacientes

6- DESENVOLVIMENTO NEUROLÓGICO, PSÍQUICO E MOTOR

6.1- Conduta e Desenvolvimento

Chamamos de conduta as reações reflexas, voluntárias, espontâneas ou apreendidas de uma criança. O sistema nervoso em crescimento determina uma modificação, ou melhor dizendo, uma evolução desse conjunto de ações. Essa evolução significa aumento de complexidade das funções.

O desenvolvimento compreende o aperfeiçoamento e a diferenciação da conduta, além da influência do meio ambiente sobre a mesma.

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