O crescimento e desenvolvimento da criança

O crescimento e desenvolvimento da criança

(Parte 4 de 6)

Estádio de mamas pré-adolescentes. Há somente elevação das papilas.

Estádio de broto mamário, com pequena elevação de mama e da papila e aumento do diâmetro da aréola.

Crescimento da mama e da aréola parecendo uma pequena mama adulta. Não há separação dos contornos da mama e da aréola.

Crescimento e projeção da aréola e da papila formando uma elevação acima do corpo da mama.

Estádio adulto com projeção apenas da papila, pois a aréola retorna para o contorno geral da mama.

Ausência de pêlos pubianos.

Crescimento esparso de pêlos finos, longos discretamente pigmentados, lisos ou discretamente encaracolados ao longo dos grandes lábios.

Os pêlos tornam-se mais escuros, mais espessos e mais encaracolados, distribuindo-se na sínfise púbica.

Pêlos do tipo adulto porém ainda em quantidade menor, não atingindo a superfície interna das coxas.

Pêlos adultos em tipo e quantidade, atingindo a superfície interna da coxa.

Pênis, testículo e escroto de aparência e tamanho infantis.

Início de aumento de testículos e escroto cuja a pele se torna mais fina e avermelhada; não há aumento do pênis.

Continua o crescimento escrotal e o pênis aumenta principalmente em comprimento.

Continua o crescimento de testículos e escroto. Há aumento do pênis em comprimento e em diâmetro tornando-se a glande evidente.

Genitais adultos em tamanho e forma.

P1 (não há pelugem)

Pêlos pubianos ausentes.

Crescimento esparso de pêlos longos, finos, discretamente pigmentados, lisos ou pouco encaracolados, ao longo da base do pênis.

Pêlos mais pigmentados, mais espessos e mais encaracolados em pequena quantidade na sínfise púbica.

Pêlos com características adultas porém em quantidade menor, não atingindo a superfície interna das coxas.

Pelos adultos em tipo e quantidade atingindo a superfície interna da coxa.

O diagnóstico de baixa estatura está presente em toda a criança com altura inferior ao percentil 2,5 para o sexo e idade.

A determinação da velocidade de crescimento estatural é o fator de maior importância quando avaliamos o crescimento de uma criança.

Na maioria dos casos, uma diminuição da velocidade de crescimento após o terceiro ano de vida é evidência de patologia. O atraso constitucional do crescimento e adolescência e a baixa estatura familiar são as principais causas de baixa estatura nos dois primeiros anos de vida. Estas condições não podem ser consideradas 'doença'.

Quando suspeitamos da existência de alguma doença sistêmica grave ou endocrinopatia como responsáveis pela diminuição do ganho em altura de um paciente, um dos parâmetros da maior importância a ser utilizado é a relação peso-altura. Criança com baixa estatura e achados dismórficos geralmente apresenta desordem genética.

Criança com deficiência congênita do hormônio do crescimento (GH - growth hormone) apresenta com frequência, no período neonatal, hiperglicemia com hiperbilirrubinemia prolongada.

O crescimento geralmente espelha a saúde de uma criança, sendo sua alteração um sinal de alerta para a presença de algum distúrbio. Como vimos no capítulo de Crescimento e Desenvolvimento, o valor médio esperado para a altura e o peso em relação às diferentes idades corresponde ao percentil 50. Na análise da altura, são consideradas normais todas as crianças que encontram-se entre os percentis 2,5 e 97,5. Sendo assim, a baixa estatura é definida como a presença de uma altura abaixo do percentil 2,5.

Mas a análise pura e simples de um dado isolado, muitas vezes não nos fornece o diagnóstico correto da desordem subjacente responsável pela diminuição na altura de um indivíduo. Desta forma, é interessante sempre avaliarmos o padrão do crescimento para tentarmos diferenciar uma variação do normal de condições patológicas.

Um método útil para categorizarmos os padrões de crescimento tem como base as análises da velocidade de crescimento estatural, da relação peso-altura e dos achado físicos anormais.

A determinação da velocidade de crescimento estatural é o fator de maior importância na avaliação do crescimento de uma criança. A maneira mais simples de analisarmos se uma velocidade de crescimento é normal para a idade é observarmos se a altura está "cruzando" os percentis da curva de crescimento linear.

A relação peso-altura pode ser útil em distinguir desordens sistêmicas (doenças renais, gastrointestinais, renais, pulmonares e imunológicas) de endocrinopatias. A criança com baixa estatura que apresenta alguma doença sistêmica geralmente encontra-se emagrecida; um estado nutricional adequado, o sobrepeso ou mesmo a obesidade, acompanham as doenças endócrinas.

Uma desproporção entre extremidades e tronco, achados dismórficos, uma história de retardo de crescimento intra-uterino e retardo mental nos falam a favor de doenças genéticas, como a displasia esquelética e anormalidades cromossômicas.

2- REGULAÇÃO DO CRESCIMENTO E PADRÕES DE CRESCIMENTO

O crescimento intra-uterino é influenciado pelo estado nutricional, pelo tamanho do útero e pelo ambiente metabólico. Hormônios como a insulina, o fator de crescimento insulina-símile tipo 1 (IGF-1) e suas proteínas ligadoras, tem importância fundamental no crescimento do feto.

O hormônio do crescimento (GH) e o hormônio tireoidiano produzidos pelo feto não parecem ter participação no crescimento do mesmo. Este fato é evidenciado em crianças com deficiência congênita de GH ou hipotireoidismo, que apresentam peso e altura normais ao nascimento. Por outro lado, o GH e o hormônio tireoidiano são os principais fatores que controlam o processo de crescimento pós-natal.

O crescimento normal depende de uma ótima interação entre hormônios e tecidos, estes últimos capacitados geneticamente para responder aos primeiros. Em humanos o crescimento usualmente cessa após a puberdade como resultado da maturação e fusão das epífises ósseas induzidas pelo estrogênio.

O período pós-natal é caracterizado por uma rápida velocidade de crescimento estatural, que declina progressivamente (aproximadamente 25, 12 e 8cm por ano, durante os três primeiros anos de vida). Deste ponto até o início da puberdade, o crescimento linear ocorre em uma taxa constante de cerca de 4 a 7cm por ano.

Uma discreta desaceleração no crescimento linear é observado antes do início da puberdade. Os primeiros sinais de puberdade na menina (aumento da glândula mamaria) usualmente precedem os do menino (tipicamente aumento dos testículos) por um período de seis meses. Sabemos também que o estirão do crescimento ocorre dois anos mais cedo no sexo fe-

O valor máximo da velocidade de crescimento estatural é menor nas meninas (8,3cm/ano) do que nos meninos (9,5cm/ano). Este fato, combinado com um período dois anos mais longo de crescimento pré-puberal no sexo masculino, explica uma diferença em altura de cerca de 13cm em favor dos meninos.

Nas avaliações ambulatoriais, a estatura do indivíduo deve ser assinalada nos gráficos de crescimento. Desvios na taxa de crescimento ou na velocidade de crescimento estatural não são incomuns durante os três primeiros anos de vida. Estas pequenas alterações geralmente não significam doença e tem correlação com a estatura dos pais. Crianças grandes nascidas de pais pequenos tendem a apresentar uma desaceleração tardia de seu crescimento, enquanto crianças pequenas (saudáveis sob todos os aspectos) nascidas de pais altos, tendem a acelerar o seu crescimento de forma precoce (durante os seis primeiros meses de vida).

Alterações da velocidade de crescimento estatural após o terceiro ano de vida, independente da altura apresentada pela criança, não são consideradas normais e requerem avaliação e investigação.

Durante a puberdade, a criança pode novamente cruzar os canais de crescimento, tanto para baixo quanto para cima. Isto vai depender da época em que ocorreu o seu estirão pubertário quando comparado à referência normal.

3- FISIOLOGIA DO CRESCIMENTO

O crescimento somático normal resulta de uma interação complexa entre fatores hormonais, nutricionais e genéticos, todos trabalhando em conjunto com um ambiente celular propício. O GH é elemento fundamental na condução de todo o processo. Sabemos também que outros hormônios (tireoidianos, esteróides sexuais e glicocorticóides) assim como fatores psicossociais, também participam, interagindo no nível do eixo hipotálamohipofísário-GH-IGF.

Secreção do GH e Fatores que a Regulam

O GH é secretado pelas células somatotrópicas da hipófise anterior de uma forma pulsátil. Os pulsos ocorrem durante o sono, exercício físico e estresse fisiológico.

A secreção do hormônio resulta de uma interação entre dois peptídios hipotalâmicos que apresentam efeitos contrários: o GHRH, hormônio liberador do GH (GH-releasing hormone), e o hormônio inibidor da liberação da somatotropina (SRIH — somatotropin release inhibiting hormone), também conhecido como somatostatina.

O GHRH estimula diretamente a secreção de GH, os picos deste hormônio hipotalâmico tem correlação com os pulsos de GH. A somatostatina regula o tônus basal do GH.

A diferenciação e o desenvolvimento do somatotropo, assim como a expressão do gene do GH (GH-1), são regulados por um fator de transcrição, o Pit-1. Mutações no gene do Pit-1 resultam em uma deficiência combinada de GH, hormônio estimulante da tireóide (TSH) e prolactina.

Mecanismos de feedback regulam também a secreção de GH: o GH e o IGF-1 plasmáticos inibem a produção de GHRH e GH nos níveis hipotalâmico e hipofisário, respectivamente.

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