Doenças Infecciosas e parasitárias, Notas de estudo de Enfermagem

Baixe Doenças Infecciosas e parasitárias e outras Notas de estudo em PDF para Enfermagem, somente na Docsity! Doenças Infecciosas e Parasitárias Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Departamento de Vigilância Epidemiológica DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS GUIA DE BOLSO 5ª edição ampliada Série B. Textos Básicos de Saúde brasília / df  14 DENGUE 89 15 DIFTERIA 95 16 DOENÇA DE CHAGAS 100 17 DOENÇA DE LYME 104 18 DOENÇAS DIARRÉICAS AGUDAS 107 19 DOENÇA MENINGOCÓCICA 110 20 DONOVANOSE 114 21 ENTEROBÍASE 117 22 ESCABIOSE 120 23 ESQUISTOSSOMOSE 122 24 ESTRONGILOIDÍASE 125 25 FEBRE AMARELA 128 26 FEBRE MACULOSA BRASILEIRA 132 27 FEBRE PURPÚRICA BRASILEIRA (FPB) 136 28 FEBRE TIFÓIDE 139 29 FILARÍASE POR WUCHERERIA BANCROFTI 143 30 GIARDÍASE 146 31 GONORRÉIA 148 32 HANSENÍASE 151 33 HANTAVIROSES 156 34 HEPATITE A 161 35 HEPATITE B 164 36 HEPATITE C 169 37 HEPATITE D 173 38 HEPATITE E 177 39 HERPES SIMPLES 180 40 HISTOPLASMOSE 184 41 INFECÇÃO PELO PAPILOMAVÍRUS HUMANO (HPV) 188 42 INFLUENZA 191 43 LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA (LTA) 196 44 LEISHMANIOSE VISCERAL 199 45 LEPTOSPIROSE 204 46 LINFOGRANULOMA VENÉREO 208 47 MALÁRIA 210 48 MENINGITE POR HAEMOPHILUS INFLUENZAE 219 49 MENINGITE TUBERCULOSA 222 50 MENINGITES VIRAIS 226 51 MONONUCLEOSE INFECCIOSA 228 52 ONCOCERCOSE 230 53 PARACOCCIDIOIDOMICOSE 233 54 PAROTIDITE INFECCIOSA 236 55 PESTE 238 56 POLIOMIELITE 242 57 PSITACOSE 247 58 RAIVA 249 59 RUBÉOLA 255 60 SARAMPO 260 61 SHIGELOSE 264 62 SÍFILIS CONGÊNITA 267 63 SÍNDROME DA RUBÉOLA CONGÊNITA 273 64 TENÍASE/CISTICERCOSE 277 65 TÉTANO ACIDENTAL 281 66 TÉTANO NEONATAL 286 67 TOXOPLASMOSE 289 68 TRACOMA 293 69 TUBERCULOSE 297 70 VARICELA/HERPES ZOSTER 305 ANEXOS ANEXO I - PORTARIA Nº 2325/GM 313 ANEXO II - PORTARIA Nº 2.170 315 PORTARIA Nº 597/GM 320 Secretaria de Vigilância em Saúde / MS | 9 Lúcia Regina Montebello Pereira Luciane Zappelini Daufenbach Marcelo Santalúcia Marcelo Wada Márcia Leite de Sousa Marcia Lopes Carvalho Márcio Costa Vinhaes Marcio Henrique de Oliveira Garcia Maria Adelaide Millington Maria Alice Fernandes Cadilhe Maria Candida de Souza Dantas Maria Carolina C. Quixadá Pereira Maria da Conceição Cavalcanti Magalhães Maria de Fátima Costa Lopes Maria Fernanda Sardella Alvim Hilton Maria de Lourdes de Sousa Maia Maria de Lourdes Simões Arsky Maria Glória Vicente Maria Lucília Nandi Benatto Maria Salete Parise Maria Selma Soares Marilda Siqueira Marília Ferraro Rocha Marlene Benfica Matos Marli Rocha de Abreu Costa Marly Galdino de Almeida Martha Brito da Cruz Mauro da Rosa Elkhoury Moacir Gerolomo Neusa Gueths Paulo Campos Christo Fernandes Ricardo Gadelha de Abreu Rejane Maria de Souza Alves Ricardo Teixeira da Silva Viana Rômulo Henrique da Cruz Ronaldo Amaral Rosa Castália França Ribeiro Soares Rosália Maia 10 | Secretaria de Vigilância em Saúde / MS Ruth Glatt Sandra de Sousa Ribeiro Petrus Sara Jany Medeiros da Silva Silvia Silva de Oliveira Sirlene de Fátima Pereira Suely Esashika Suely Nilsa Guedes de S. Esashika Tatiana Miranda Lanzieri Teresa Cristina Segatto Tochiê Massuda Vania Lucia Blois de Souza Vera L. Gattás Vera Lúcia Carvalho da Silva Wagner Alexandre Costa Wanderson Kleber de Oliveira Waneska Alexandra Alves Wildo Navegantes de Araújo Zirlei Maria Matos Silva Zouraide Guerra Antunes Costa Produção editorial do guia de bolso Projeto Gráfico: Lúcia Saldanha / Fabiano Camilo Capa: Fabiano Camilo Diagramação: Lúcia Saldanha Revisão de Texto: Alberico Carvalho Bouzón Secretaria de Vigilância em Saúde / MS | 11 Apresentação É com grande satisfação que a Secretaria de Vigilância em Saúde do Minis- tério da Saúde apresenta a 5ª edição do Guia de Bolso de Doenças Infeccio- sas e Parasitárias. Assim como nas edições anteriores, essa revisão observou todos os manuais e normas técnicas daquelas doenças que são objeto de intervenção do Ministério da Saúde. Conta, portanto, com a participação da vários técnicos do Ministério e especialistas da área. A obra é especialmente dirigida aos médicos que necessitam obter, em sua prática do dia-a-dia, informações atualizadas sobre aspectos clínicos, epide- miológicos e medidas de prevenção e controle das doenças que se encon- tram sob monitoramento devido à sua potencialidade de causar danos à saúde dos indivíduos e de se tornar um problema de saúde pública. As transformações demográfi cas, ambientais e sociais que ocorrem no mun- do criam condições para o constante surgimento de novas formas de ex- pressão de doenças já conhecidas anteriormente e para emergência de novas doenças. Essa realidade exige o permanente fortalecimento de uma rede de vigilância epidemiológica que incorpore os hospitais de referência para do- enças transmissíveis, as unidades hospitalares voltadas para o atendimento pediátrico e de urgências, os laboratórios de saúde pública, centros de saúde e ambulatórios, com capacidade de monitorar os perfi s epidemiológicos e suas alterações, detectando prontamente, investigando e adotando medidas efi cazes de prevenção e controle. Um dos objetivos deste Guia de Bolso é o de ampliar a participação dos médicos nessas ações, tornando o sistema mais sensível para diagnosticar as doenças com importância epidemiológica, perceber comportamentos inusitados e novas síndromes e que seja mais pre- cioso e oportuno no desencadeamento de medidas de prevenção e controle. O Guia de Bolso vem se somar às demais publicações da Secretaria de Vi- gilância em Saúde, a exemplo do Guia de Vigilância Epidemiológica, obra de referência fundamental para todos aqueles que desenvolvem ações de vigilância epidemiológica e da revista Epidemiologia e Serviços de Saúde, editada trimestralmente com artigos e análises sobre o quadro sanitário do país e os resultados de estudos e pesquisas nas diversas áreas da epidemiolo- gia. Estas e outras publicações da SVS estão disponíveis para que se amplie o conhecimento e a utilização das práticas de vigilância e da metodologia epidemiológica nos serviços de saúde. Jarbas Barbosa da Silva Jr. Secretário de Vigilância em Saúde SITUAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA DAS DOENÇAS TRANSMISSÍVEIS NO BRASIL DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS Secretaria de Vigilância em Saúde / MS | 15 na rede de água e esgoto ou na disponibilidade de outras formas de acesso a esses serviços. A malária que, até recentemente, apresentava níveis de incidência persisten- temente elevados na Região Amazônica, onde se concentram mais de 99% dos casos registrados no país, passou a apresentar, a partir de 1999, reduções superiores a 40% nessas taxas. O Plano de Intensifi cação das Ações de Con- trole da Malária, lançado em julho de 2000, além de garantir a ampliação do acesso ao diagnóstico e tratamento por intermédio da descentralização e da integração com as ações de atenção básica, e um melhor equacionamen- to das ações seletivas de controle vetorial, possibilitou a implementação de importantes ações extra-setoriais, a partir do estabelecimento de normas es- pecífi cas voltadas para a instalação de assentamentos rurais e de projetos de desenvolvimento. Entretanto, no ano de 2003 houve um recrudescimento na transmissão em grande parte dos estados da região amazônica, eviden- ciando descontinuidade de ações de controle, bem como intensifi cação da transmissão em centros urbanos. Após a eliminação do ciclo urbano, em 1942, a febre amarela vem apresen- tando ciclos epidêmicos de transmissão silvestre, como ocorrido em 2000 (Goiás), 2001 e 2003 (Minas Gerais). Entretanto, apesar da ampliação da área de transmissão para estados e municípios situados fora da área endê- mica (Região Amazônica), tem havido redução na incidência a partir do ano 2000 até o presente momento. A possibilidade de reintrodução do vírus amarílico no ambiente urbano, pela ampla dispersão do Aedes aegypti, tem motivado uma intensa atividade de vacinação, que resultou em mais de 60 milhões de doses aplicadas entre 1998 e 2003. Na medida em que foram identifi cados eventos adversos graves associados a essa vacina, a estratégia inicial, de vacinação universal, teve que ser ajustada para uma cobertura mais focalizada, em toda a área de circulação natural do vírus amarílico e também na área de transição. Esta situação evidencia que, para esse grupo de doenças, é mandatário o for- talecimento de novas estratégias, atualmente adotadas, que propõem uma maior integração entre as áreas de prevenção e controle e a rede assistencial, já que um importante foco da ação nesse conjunto de doenças está voltado para o diagnóstico precoce e tratamento adequado dos doentes, visando à interrupção da cadeia de transmissão. Aliado a isto, enfatiza-se a necessi- dade de ações multissetoriais para sua prevenção e controle, já que grande parte das razões para a manutenção da situação de endemicidade reside na persistência dos seus fatores determinantes, externos às ações típicas do se- tor Saúde como urbanização acelerada sem adequada infra-estrutura urba- SITUAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA DAS DOENÇAS TRANSMISSÍVEIS NO BRASIL DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS 16 | Secretaria de Vigilância em Saúde / MS na, alterações do meio ambiente, desmatamento, ampliação de fronteiras agrícolas, processos migratórios, grandes obras de infra-estrutura (rodovias e hidroelétricas), entre outros. Doenças transmissíveis emergentes e reemergentes Doenças transmissíveis emergentes são as que surgiram, ou foram identifi ca- das, em período recente ou aquelas que assumiram novas condições de trans- missão, seja devido a modifi cações das características do agente infeccioso, seja passando de doenças raras e restritas para constituírem problemas de Saúde Pública. Reemergentes, por sua vez, são as que ressurgiram, enquanto problema de Saúde Pública, após terem sido controladas no passado. A partir da detecção da aids no Brasil em 1980, observou-se um crescimen- to acelerado desta doença até 1997, ano em que foram registrados 23.545 casos novos, com um coefi ciente de incidência de 14,8 casos/100.000 hab. Seguiu-se uma diminuição na velocidade de crescimento da epidemia, com uma redução da incidência. No período de 1995 a 1999, observou-se queda de 50% na taxa de letalidade em relação aos primeiros anos do início da epidemia, quando esta era de 100%. A rápida disseminação da aids no país, por sua vez, tem-se refl etido na ocorrência de uma série de outras doenças infecciosas, particularmente a tuberculose. Porém, a disponibilidade de no- vas drogas tem propiciado o aumento na sobrevida para os portadores da infecção pelo HIV. Introduzida no país em 1991, a cólera experimentou seu pico epidêmico em 1993, com 60.340 casos. Todavia, os esforços do sistema de saúde conse- guiram reduzir drasticamente sua incidência, apesar do ambiente favorável para a disseminação e persistência dessa doença, em vista da insatisfatória condição ambiental e sanitária de parte da população. Em 1998 e 1999, a seca que ocorreu na Região Nordeste, onde se instalou uma severa crise de abastecimento de água, inclusive nas capitais, favoreceu a possibilidade de recrudescimento da doença, o que exigiu uma intensifi cação das ações de prevenção e de vigilância epidemiológica nessa região. A cólera pas- sou a manifestar-se sob a forma de surtos, principalmente nas pequenas localidades do Nordeste, com maior difi culdade de acesso à água tratada e defi ciência de esgotamento sanitário. A partir de 2001 apresentou uma interrupção da transmissão, até o ano de 2004, quando volta a apresentar casos na Região Nordeste, ainda que com intensidade de produção de casos novos bastante reduzida. A dengue tem sido objeto de uma das maiores campanhas de Saúde Pública realizadas no Brasil, desde 1982, ano de sua introdução no país. O mosquito transmissor da doença, o Aedes aegypti, que havia sido erradicado em vá- SITUAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA DAS DOENÇAS TRANSMISSÍVEIS NO BRASIL DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS Secretaria de Vigilância em Saúde / MS | 17 rios países do continente americano nas décadas de 50 e 60, retorna na década de 70, por falhas na vigilância epidemiológica e pelas mudanças sociais e am- bientais propiciadas pela urbanização acelerada dessa época. As difi culdades para a eliminação de um mosquito domiciliado que se multiplica nos vários recipientes que podem armazenar água, particularmente aqueles encontrados nos lixos das cidades, como em garrafas, latas e pneus, ou no interior dos domicílios, como nos descansadores dos vasos de plantas, têm exigido um esforço substancial do setor Saúde. Entretanto, esse trabalho necessita ser ar- ticulado com outras políticas públicas, como a limpeza urbana, além de uma maior conscientização e mobilização social sobre a necessidade das comu- nidades manterem seu ambiente livre do mosquito. Esse último elemento, a mudança de hábitos, tem sido apontado, mais recentemente, como um dos mais efetivos na prevenção da infestação do mosquito. Entre outros fatores que pressionam a incidência da dengue, destaca-se a introdução de um novo sorotipo, o DEN 3, para o qual a susceptibilidade era praticamente universal. A circulação seqüencial de mais de um sorotipo propiciou um aumento na incidência de febre hemorrágica da dengue, com conseqüente incremento na mortalidade por essa doença. Os primeiros casos de hantaviroses, no Brasil, foram detectados em 1993, em São Paulo, e esta doença tem sido registrada com maior freqüência nas Regiões Sul, Sudeste e Centro-Oeste. A implantação da sua vigilância epide- miológica, o desenvolvimento da capacidade laboratorial para realizar diag- nóstico, a divulgação das medidas adequadas de tratamento para reduzir a letalidade e o conhecimento da situação de circulação dos hantavírus nos roedores silvestres brasileiros possibilitaram o aumento na capacidade da sua detecção, gerando um quadro mais nítido da realidade epidemiológica das hantaviroses em nosso país, assim como permitiram a adoção de medi- das adequadas de prevenção e controle. Comentários fi nais No Brasil, no ano de 2001, as DIPs ainda representaram a segunda causa de internações na Região Nordeste, e a terceira e quarta causas de internações, respectivamente, nas Regiões Sul e Sudeste. Indicadores de morbidade, de ba- se não hospitalar, também revelam as desigualdades inter-regionais. Assim, as maiores taxas de prevalência e incidência para cólera, esquistossomose, doença de Chagas e leishmanioses têm sido registradas nas regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste. Apesar da redução na mortalidade pelas doenças infecciosas e também di- minuição signifi cativa na morbidade por um conjunto importante dessas doenças, ao mesmo tempo, em outra direção, constata-se como já referido, 20 | Secretaria de Vigilância em Saúde / MS VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA - DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS (da rede pública, privada e conveniada), bem como os diversos níveis do sistema (municipal, estadual, federal), têm atribuições de vigilância epidemiológica. De- pendendo da inserção profi ssional e da capacidade executiva, técnica e gerencial de cada área, essas funções vão da simples notifi cação de casos suspeitos ou con- fi rmados das doenças que compõem o sistema de vigilância até a investigação epidemiológica (casos ou surtos), adoção de medidas de controle, coleta, análise e interpretação de dados, dentre outras. Coleta de Dados A VE desencadeia suas atividades a partir da ocorrência de um evento sanitá- rio caso(s) suspeito(s) ou confi rmado(s) de doença sob vigilância. Costuma- se defi nir VE, de modo simples e operacional, como Informação - Decisão - Ação. A coleta de dados ocorre em todos os níveis (municipal, estadual e federal) de atuação do sistema de saúde. A força e valor da informação (que é o dado analisado) dependem da qualidade e fi de dignidade com que a mes- ma é gerada. Para isso, faz-se necessário que as pessoas responsáveis pela coleta estejam bem preparadas para diagnosticar corretamente o caso, como também para realizar uma boa investigação epidemiológica, com anota ções claras e confi áveis. Tipos de Dados - Morbidade; mortalidade, dados demográfi cos e ambien- tais; notifi cação de surtos e epidemias. Fontes de Dados a) Notifi cação compulsória de doenças - é uma das principais fontes da vigi- lância epidemiológica a partir da qual, na maioria das vezes, se desencadeia o processo de informação-decisão-ação. A lista nacional das doenças de notifi - cação vigente encontra-se neste guia, e a sua seleção é baseada na magnitude (medida pela freqüência), potencial de disseminação, transcendência (medi- da pela letalidade, severidade, relevância social e econômica), vulnerabilidade (existência de instrumentos de prevenção); compromissos internacionais de erradicação, eliminação ou controle; doenças incluídas no Regulamento Sani- tário Internacional; epidemias, surtos e agravos inusitados. Esses critérios são observados e analisados em conjunto. b) Resultados de exames laboratoriais. c) Declarações de óbitos. d) Maternidades (nascidos vivos). e) Hospitais e ambulatórios. f) Investigações epidemiológicas. g) Estudos epidemiológicos especiais. Secretaria de Vigilância em Saúde / MS | 21 VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA - DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS h) Sistemas sentinelas. i) Instituto Brasileiro de Geografi a e Estatística-IBGE. j) Imprensa e população, dentre outros. Diagnóstico de Casos A confi abilidade do sistema de notifi cação depende, em grande parte, da capa- cidade dos profi ssionais e serviços locais de saúde - que são responsáveis pelo atendimento dos casos - diagnosticarem, corretamente, as doenças e agravos. Para isso, os profi ssionais deverão estar tecnicamente capacitados e dispor de recursos complementares para a confi rmação da suspeita clínica. Investigação Epidemiológica É um método de trabalho utilizado com muita fre qüência em casos e epide- mias de doenças transmissíveis, mas que se aplica a outros grupos de agravos. Consiste em um estudo de campo realizado a partir de casos (clinicamente declarados ou suspeitos) e de portadores, com o objetivo de avaliar a ocor- rência, do ponto de vista de suas implicações para a saúde coletiva. Sempre que possível, deve conduzir à confi rmação do diagnóstico, à determinação das características epidemiológicas da doença, à identifi cação das causas do fenômeno e à orientação sobre as medidas de controle adequadas. a) Roteiro de Investigação - As seguintes indagações devem ser levantadas: De quem foi contraída a infecção? (fonte de contágio); Qual a via de dissemi- nação da infecção, da fonte ao doente?; Que outras pessoas podem ter sido infectadas pela mesma fonte de contágio?; Quais as pessoas a quem o caso pode haver transmitido a doença?; A quem o caso ainda pode transmitir a doença? Como evitá-lo? b) Finalidade da Investigação - Adoção de medidas de controle em tempo hábil. Para que isso aconteça, ela tem que ser iniciada imediata mente após a ocorrência do evento. c) Ficha de Investigação Epidemiológica - Formulários, existentes nos ser- viços de saúde, específi cos para cada tipo de doença, que facilitam a coleta e consolidação de dados; devem ser preenchidos cuidadosamente, registran- do-se todas as informações indicadas, para permitir a análise e a compara- ção de dados. Quando se tratar de agravo inusitado, deve-se elaborar uma fi cha própria, de acordo com as manifestações clínicas e epidemiológicas do evento. Os formulários contêm dados de identifi cação do paciente, da anamnese, do exame físico, de suspeita diagnóstica, informações sobre o meio ambiente (de acordo com o agravo); exames complementares de acor- do com o(s) agravo(s) suspeitado(s). 22 | Secretaria de Vigilância em Saúde / MS VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA - DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS d) Busca de pistas - Visa buscar a origem da transmissão, cabendo ao in- vestigador estabelecer quais as mais importantes e o caminho a seguir. Em geral, é importante defi nir: período de incubação; presença de outros casos na localidade; existência ou não de vetores ligados à transmissibilidade da doença; grupo etário mais atingido; fonte de contágio comum (água, ali- mentos); modos de transmissão (respiratória, contato direto etc.); época em que ocorre (estação). Por ser uma atividade que exige tempo e custos adicio- nais, nem todas as doenças são investigadas. Os critérios de defi nição para investigação são: doença considerada prioritária pelo sistema de vigilância; estar excedendo a freqüência usual; há suspeita de que os casos sejam de- vidos a uma fonte comum de infecção; apresenta-se com gravidade clínica maior que a habitual; é desconhecida na área (agravo inusitado). e) Busca ativa de casos - Procedimento realizado com vistas ao conheci- mento da magnitude de ocorrência do evento quando se suspeita que casos possam estar ocorrendo sem registro nos serviços de saúde. É mais restrita (domicílio, rua ou bairro) ou ampliada (cidade, municípios, acompanhan- do correntes migratórias etc), seguindo-se a área geográfi ca de abrangência da fonte de contágio. Processamento e Análise de Dados Os dados colhidos são consolidados (ordenados de acordo com as caracte- rísticas das pessoas, lugar, tempo etc.) em tabelas, gráfi cos, mapas da área em estudo, fl uxos de pacientes e outros. Essa disposição fornecerá uma vi- são global do evento, permitindo a avaliação de acordo com as variáveis de tempo, espaço e pessoas (quando? onde? quem?) e de associação causal (por que?) e deverá ser compara da com períodos semelhantes de anos anterio- res. É importante lembrar que, além das freqüências absolutas, o cálculo de indicadores epidemiológicos (coefi cientes de incidência, prevalência, letali- dade e mortalidade) deve ser realizado para efeito de comparação. Decisão-Ação Todo sistema de vigilância é montado tendo como objetivo o controle, a eli- minação ou a erradicação de doenças, o impedimento de óbitos e seqüelas etc. Dessa forma, após a análise dos dados, deverão ser defi nidas imediata- mente as medidas de prevenção e controle mais pertinentes à situação. Isso deve ser feito no nível mais próximo da ocorrência do problema, para que a intervenção seja mais oportuna e, conseqüentemente, mais efi caz. Normatização Normas técnicas capazes de uniformizar procedimentos e viabilizar a comparabilidade de dados e informações são elaboradas e divulgadas pelo SISTEMAS DE INFORMAÇÃO - DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS 26 | Secretaria de Vigilância em Saúde / MS Indicadores São informações produzidas com periodicidade defi nida e critérios cons- tantes, que revelam o comportamento de um fenômeno em um dado espaço de tempo. Para isso, faz-se necessário a disponibilidade do dado, bem como, uniformidade e sinteticidade na coleta, simplicidade técnica na elaboração e bom poder discriminatório do indicador. Sistema de Informação de Agravos de Notifi cação - SINAN Em 1975, a lei que instituiu o Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica também criou a obrigatoriedade da notifi cação compulsória de algumas doen- ças, que era feita pelas Unidades de Saúde semanalmente, através do preenchi- mento do Boletim Semanal de Doenças. As Secretarias Estaduais faziam um consolidado mensal e o enviavam por aerograma para o Ministério da Saúde. Esse Sistema de Notifi cação Compulsória de Doenças (SNCD) sempre apresen- tou problemas de sub-notifi cação e supria limitadamente as necessidades míni- mas de informação de morbidade do país. Como conseqüência disso e visando melhorar a geração de informação, diversos sistemas paralelos foram criados nos diferentes níveis, incluindo o nacional. O Sistema de Informações de Agra- vos de Notifi cação - SINAN foi idealizado para racionalizar o processo de coleta e transferência de dados relacionados às doenças e agravos de notifi cação com- pulsória, embora o número de doenças e agravos por ele contemplados venha aumentando, sem relação direta com a compulsoriedade de sua notifi cação. O formulário padrão contém duas partes: a Ficha Individual de Notifi cação (FIN), que deve ser preenchida por profi ssionais das unidades assistenciais da rede pri- vada, conveniada e pública; e a Ficha Individual de Investigação (FII), que, em geral, é preenchida pelo responsável da investigação. Os principais indicadores gerados pelo SINAN e SNCD são: taxa ou coefi ciente de incidência, taxa ou coefi ciente de prevalência, taxa ou coefi ciente de letalidade. Com as fi chas de investigação, muitas outras informações podem ser obtidas, como percentual de seqüelas, impacto das medidas de controle, percentual de casos suspeitos e confi rmados, entre outras. Sistema de Informação de Mortalidade - SIM O SIM foi criado pelo Ministério da Saúde em 1975 e, até bem recente- mente, só era operado na administração central das Secretarias Estaduais de Saúde (SES). Com o desenvolvimento de um sistema informatizado de seleção de causa básica de óbito, está sendo iniciada a sua descentralização para as Secretarias Municipais de Saúde (SMS). O formulário de entrada de dados é a Declaração de Óbito (DO). Os dados do SIM permitem calcular importantes indicadores para a VE, como: taxa ou coefi ciente de mortali- dade e mortalidade proporcional por grandes grupos de causas, por causas SISTEMAS DE INFORMAÇÃO - DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS Secretaria de Vigilância em Saúde / MS | 27 específi cas, faixa etária, sexo, escolaridade, ocupação, e outras característi- cas do falecido constantes nas declarações de óbitos. Sistema de Nascidos Vivos - SINASC Foi implantado ofi cialmente em 1990, concebido e montado à semelhança do SIM, a partir de um documento básico padronizado (Declaração de Nascidos Vivos - DN), que deve ser preenchido para todos os nascidos vivos. Nascido Vivo, segundo defi nição da OMS, é todo produto da concepção que, indepen- dentemente do tempo de gestação, depois de expulso ou extraído do corpo da mãe, respira ou apresenta outro sinal de vida, tal como batimento cardíaco, pulsação do cordão umbilical ou movimentos efetivos dos músculos de con- tração voluntária, estando ou não desprendida a placenta. A implantação do SINASC foi acontecendo de forma gradual no país. Dentre os indicadores que podem ser construídos a partir desse sistema, incluem-se proporção de nas- cidos vivos de baixo peso, proporção de prematuridade, proporção de partos hospitalares, proporção de nascidos vivos por faixa etária da mãe, taxa bruta de natalidade e taxa de fecundidade. Sistema de Informações Hospitalares - SIH/SUS Importante fonte de informação por registrar em torno de 70% das interna- ções hospitalares realizadas no país e por gerar muitos indicadores: mortali- dade hospitalar geral, ou por alguma causa, ou procedimento específi co; taxa de utilização por faixa etária e/ou sexo, geral ou por causa; índice de hospi- talização por faixa etária e/ou sexo, geral ou por causa; índice de gasto com hospitalização por faixa etária e/ou sexo, geral ou por causa; tempo médio de permanência geral ou por alguma causa específi ca; valor médio da internação, geral ou por alguma causa específi ca; proporção de internação por causa ou procedimento selecionado; utilização de UTI e outros. Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS - SIA/SUS Este sistema não registra o CID do(s) diagnóstico(s) dos pacientes e, portan- to, não pode ser utilizado como informação epidemiológica. Entretanto, seus indicadores operacionais podem ser importantes como complemento das análises epidemiológicas, a exemplo do: número de consultas médicas por habitante ao ano, número de consultas médicas por consultório, número de exames/terapias realizados pelo quantitativo de consultas médicas. Outras Fontes de Dados Muitos outros sistemas são operados pela rede de serviços do SUS, que, em- bora não tenham base epidemiológica, podem ser utilizados como fontes com- plementares nas análises. Dentre eles cabe destacar: Sistema de Informações de Atenção Básica - SIAB, que aporta dados relacionados à população coberta pelos SISTEMAS DE INFORMAÇÃO - DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS 28 | Secretaria de Vigilância em Saúde / MS Programas de Saúde da Família e de Agentes Comunitários de Saúde nos municípios em que se encontram implantados, bem como sobre as ativi- dades desenvolvidas pelos agentes e equipes de saúde da família; Sistema de Informações de Vigilância Alimentar e Nutricional - SISVAN, instru- mento de políticas federais focalizadas e compensatórias (Programa “Leite é Saúde”), atualmente implantado em aproximadamente 1.600 municípios brasileiros considerados de risco para a mortalidade infantil; e Sistema de Informações do Programa Nacional de Imunização - SI-PNI, que aporta da- dos relativos à cobertura vacinal de rotina, atualmente implantado em todos os municípios brasileiros. Além das informações decorrentes dos sistemas descritos, existem outras grandes bases de dados de interesse para o setor saúde que apresentam padronização e abrangência nacionais. Entre elas, devem ser citadas as disponibilizadas pelo Instituto Brasileiro de Geografi a e Estatística-IBGE (particularmente no que se refere ao Censo Demográfi - co, Pesquisa Brasileira por Amostragem de Domicílios-PNAD e a Pesquisa de Assistência Médico-Sanitária-AMS) e pelos “Conselhos” de classe (como o Conselho Federal de Medicina-CFM, Conselho Federal de Enfermagem- COFEN e Conselho Federal de Odontologia-CFO). São, ainda, importantes fontes de dados, as pesquisas realizadas pelo Instituto de Pesquisa Econômi- ca Aplicada-IPEA, relatórios e outras publicações de associações e empresas que atuam no setor médico supletivo (medicina de grupo, seguradoras, au- togestão e planos de administração). Coleta e Divulgação das Informações É dever de todo o profi ssional de saúde da rede pública, conveniada e privada comunicar, à autoridade sanitária mais próxima, todos os casos suspeitos de doenças de notifi cação compulsória que compõem a lista brasileira, indepen- dente da confi rmação diagnóstica, bem como as que foram acrescentadas nos âmbitos estaduais e municipais. Essa notifi cação pode ser feita em formulário próprio, por telefone, fax ou outro meio. O objetivo da notifi cação é a adoção de medidas de controle pertinentes e a alimentação dos sistemas de informa- ções. A notifi cação de casos suspeitos justifi ca-se pela necessidade de rapidez na execução de medidas de controle para algumas patologias, que podem não ter impacto se executadas tardiamente. A retroalimentação dos sistemas deve ser considerada como um dos aspectos fundamentais para o processo continuado de aperfeiçoamento, gerência e controle da qualidade dos dados. Tal prática deve ocorrer em seus diversos níveis, de modo sistemático, com periodicidade previamente defi nida, de modo a permitir a utilização das in- formações nas atividades de planejamento, defi nição de prioridades, alocação de recursos e avaliação dos programas desenvolvidos. ACIDENTES POR ANIMAIS PEÇONHENTOS - DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS Secretaria de Vigilância em Saúde / MS | 31 Tratamento - O soro ou antiveneno deve ser específi co para os tipos Bo- throps, Crotalus e Micrurus (soro antibotrópico, anticrotálico e antielapí- dico), exceto nas regiões onde coabitam serpentes dos gêneros Bothrops e Lachesis (soro antibotrópico-laquético). A soroterapia deve ser realizada o mais rapidamente possível e o número de ampolas depende do tipo e da gravidade do acidente. A via de administração é a endovenosa, devendo- se prestar atenção para a ocorrência de manifestações alérgicas durante e logo após a infusão do antiveneno (urticária, estridor laríngeo, angioedema, náuseas e vômitos, broncoespasmo, hipotensão e choque). Na vigência de reações imediatas, a soroterapia deve ser interrompida e posteriormente reinstituída após o tratamento da anafi laxia. Hidratação endovenosa deve ser iniciada precocemente para prevenir a insufi ciência renal aguda. Não há evidências de que fármacos (anti-infl amatórios, heparina) neutralizem os efeitos dos venenos; o único tratamento medicamentoso efetivo pode ser realizado no acidente elapídico, utilizando-se anticolinesterásico (neostig- mina ataque: 0,25 mg adultos ou 0,05mg/kg crianças IV, manutenção: 0,05 a 01 mg/kg IV a cada 4 horas), precedido de atropina IV (0,5 mg/kg adul- tos, 0,05 mg/kg). Reações tardias (doença do soro) podem ocorrer uma a quatro semanas após a soroterapia, com urticária, febre baixa, artralgia e adenomegalia. Características epidemiológicas - O ofi dismo constitui, dentre os aci- dentes por animais peçonhentos, o de maior interesse médico, pela freqüên- cia e gravidade. Os acidentes ocorrem em todo o país, porém a distribui- ção por gênero de serpente peçonhenta indica um predomínio do acidente botrópico (84,0%), seguido do crotálico (9,8%), laquético (2,6%), elapídico (0,6%) e por serpentes não-peçonhentas (2,9%). A sazonalidade é caracte- rística marcante, relacionada a fatores climáticos e da atividade humana no campo que determina ainda um predomínio na incidência nos meses quen- tes e chuvosos, em indivíduos do sexo masculino e faixa etária de 15 a 49 anos. A letalidade geral é baixa (0,4%), maior no acidente crotálico (1,9%) em relação aos demais (laquético 0,9%, botrópico e elapídico 0,3%). Por ou- tro lado, a freqüência de seqüelas, relacionada a complicações locais, é bem mais elevada, situada em torno de 10% nos acidentes botrópicos, associada a fatores de risco como o uso de torniquete, picada em extremidades (dedos de mãos e pés) e retardo na soroterapia. ACIDENTES POR ANIMAIS PEÇONHENTOS - DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS 32 | Secretaria de Vigilância em Saúde / MS Escorpionismo ASPECTOS CLÍNICOS E EPIDEMIOLÓGICOS Descrição - O envenenamento ocorre pela inoculação de veneno pelo ferrão ou aguilhão, localizado na cauda de escorpiões do gênero Tityus. A estimulação de terminações nervosas sensitivas determina o aparecimento do quadro local, de instalação imediata, e caracterizada por dor intensa, edema e eritema discretos, sudorese localizada em torno do ponto de picada e piloereção. Eventualmente, mioclonias e fasciculações podem ocorrer. A atividade sobre o sistema nervoso autônomo é responsável pelo quadro sistêmico, observado em crianças, que apresentam agitação psicomotora, náuseas, vômitos, sialorréia, hipertensão ou hipotensão, bradicardia, choque e edema agudo pulmonar. Agente causal - Todos os escorpiões peçonhentos pertencem ao gênero Tityus, com diferentes espécies distribuídas no país. A espécie T. serrulatus (escorpião-amarelo), encontrada principalmente na região Sudeste, vem expandindo sua área de distribuição, facilitada pela capacidade de adaptação ao ambiente urbano e à sua característica partenogenética, o que tem levado ao aumento na incidência dos acidentes e ao aparecimento do animal em áreas antes livres de sua ocorrência. Complicações - Decorrentes do envenenamento sistêmico: arritmia car- díaca, insufi ciência cardíaca congestiva, choque e edema agudo pulmonar. Não há complicações locais. Diagnóstico - Eminentemente clínico-epidemiológico. São de grande utilidade na detecção e acompanhamento das complicações, a radiografi a de tórax que evidencia aumento de área cardíaca e velamento pulmonar difuso (eventualmente unilateral), e o eletrocardiograma que mostra padrão semelhante ao observado no infarto agudo do miocárdio, além de taqui ou bradicardia sinusal, extra-sístoles, bloqueios de condução e distúrbios de repolarização. Diagnóstico diferencial - Acidentes por aranhas do gênero Phoneutria (aranha-armadeira) Tratamento - Nos casos leves, onde estão presentes somente as manifes- tações locais, o tratamento é sintomático com medidas que visem o alívio da dor: infi ltração com anestésico (sem vasoconstritor) 1 a 2 ml em crianças e 3 a 4 ml em adultos, ou analgésicos sistêmicos. O soro antiescorpiônico ou antiaracnídico é indicado nos acidentes moderados e graves, seguindo os mesmos princípios de aplicação dos soros antiofídicos. Nesses casos, o ACIDENTES POR ANIMAIS PEÇONHENTOS - DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS Secretaria de Vigilância em Saúde / MS | 33 paciente deve ser mantido em unidade de terapia intensiva para monitora- mento das funções vitais. Características epidemiológicas - A sazonalidade tem se mostrado se- melhante à dos acidentes ofídicos, ocorrendo predominantemente nos meses quentes e chuvosos. A maioria dos casos tem evolução benigna (letalidade 0,6%); os casos graves e óbitos têm sido associados a aciden- tes por T. serrulatus em crianças menores de 14 anos. Araneísmo ASPECTOS CLÍNICOS E EPIDEMIOLÓGICOS Descrição - Envenenamento causado pela inoculação de toxinas através de ferrões localizados nas quelíceras de aranhas peçonhentas. Loxoscelismo: causado pela picada de aranhas do gênero Loxosceles, tem duas formas clí- nicas descritas: cutânea e cutâneo-visceral. A picada é pouco dolorosa e as manifestações locais de início insidioso, com equimose, palidez, enduração, edema e eritema, bolhas e necrose. Freqüentemente, cefaléia, náuseas, mal estar, febre baixa e exantema generalizado estão associados. Menos comum, a forma sistêmica (cutâneo-visceral) caracteriza-se pela presença de hemóli- se intravascular. Foneutrismo: o gênero Phoneutria é responsável por qua- dro bastante semelhante ao escorpionismo, com dor local, acompanhada de edema e eritema discretos e sudorese na região da picada. Manifestações sistêmicas são descritas raramente, em crianças, que podem apresentar agi- tação psicomotora, náuseas, vômitos, sialorréia, hipertensão ou hipotensão, bradicardia, choque e edema agudo pulmonar em conseqüência à atividade sobre o sistema nervoso autônomo. Latrodectismo: são descritos no en- venenamento por Latrodectus dor local e pápula eritematosa no local da picada, acompanhados de hiperrefl exia, tremores e contrações musculares espasmódicas. Acidentes por outras aranhas: podem provocar dor discreta e transitória no local da picada; quadros dermatológicos irritativos ou alér- gicos podem ser causados por aranhas caranguejeiras que liberam pêlos que se depositam sobre pele e mucosas. Agentes causais - Loxosceles (aranha-marrom): de pequeno porte (3-4 cm), constrói teia irregular em fendas, telhas e tijolos e, dentro das casas, atrás de quadros e móveis, sempre ao abrigo da luz; não é agressiva e só causa aciden- tes quando comprimida contra o corpo. Phoneutria (aranha-armadeira, ara- nha-macaca): pode atingir até 15 cm, não constrói teia geométrica, tem hábito agressivo, podendo saltar a uma distância de 40 cm. Latrodectus (viúva-negra): aranha pequena, constrói teia irregular e vive em vegetações arbustivas e gra- ACIDENTES POR ANIMAIS PEÇONHENTOS - DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS 36 | Secretaria de Vigilância em Saúde / MS sangramentos e/ou distúrbio na coagulação, o soro antilonômico deve ser administrado de acordo com a intensidade e gravidade das manifestações hemorrágicas. Características epidemiológicas - Os acidentes são mais comuns nos meses quentes e chuvosos, que coincide com o desenvolvimento da fase larvária das mariposas. Os acidentes por Lonomia são descritos predomi- nantemente na região Sul e, menos frequentemente, no Pará e Amapá; casos isolados em outros estados têm sido registrados (São Paulo, Minas Gerais, Maranhão, Amazonas, Goiás). VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA Objetivo - Diminuir a freqüência de seqüelas e a letalidade dos acidentes por animais peçonhentos através do uso adequado da soroterapia e da educação em saúde. Notifi cação - Agravo de interesse nacional, todo acidente por animal pe- çonhento atendido na Unidade de Saúde deve ser notifi cado, independente- mente do paciente ter sido ou não submetido à soroterapia. Existe uma fi cha específi ca que se constitui em instrumento fundamental para se estabelecer normas de atenção adequadas à realidade local. Defi nição de caso - Suspeito - Paciente com história de acidente por ani- mal peçonhento. Confi rmado - Paciente com evidências clínicas de envenenamento, poden- do ou não ter trazido o animal causador do acidente. O diagnóstico etioló- gico se faz quando, além das alterações decorrentes do envenenamento, o animal causador do acidente é identifi cado. Entretanto, para efeito de trata- mento e de vigilância epidemiológica, são considerados confi rmados todos os casos que se enquadrem nas defi nições acima referidas. Encerramento do caso Ofi dismo: na maioria dos casos não complicados, a alta ocorre, em média, de 4 a 7 dias após o acidente e respectivo tratamento. Nos casos complica- dos, a evolução clínica indica o momento da alta defi nitiva. O paciente deve ser orientado quanto à possibilidade de ocorrência da “doença do soro”, de curso geralmente benigno e que os sintomas aparecem de 7 a 28 dias após a administração do soro antiveneno. Escorpionismo e Araneísmo: a alta defi nitiva pode ser dada após a remis- são do quadro local ou sistêmico, exceto nos acidentes necrotizantes pela aranha Loxosceles, nos quais a evolução clínica da lesão é lenta, podendo haver necessidade de procedimentos cirúrgicos reparadores. ACIDENTES POR ANIMAIS PEÇONHENTOS - DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS Secretaria de Vigilância em Saúde / MS | 37 Erucismo: a alta pode ser dada após a remissão do quadro local, com exce- ção dos acidentes por Lonomia, onde o paciente deve ser hospitalizado até a normalização dos parâmetros clínicos e laboratoriais. Medidas de controle a) Ofi dismo - O uso de botas de cano alto, perneiras e luvas constituem medidas fundamentais para a prevenção dos acidentes; a utilização desses equipamentos de proteção individual para os trabalhadores é inclusive re- gulamentada por lei. Dentre as medidas de prevenção coletiva, o perido- micílio e as áreas de estocagem de grãos devem ser mantidos limpos pois, havendo facilidade para a proliferação de roedores, estes atraem serpentes, que as utilizam como alimentos. b) Escorpionismo e Araneísmo - Limpeza periódica do peridomicílio, evi- tando-se acúmulo de materiais como lenha, tijolos, pedras e lixo; cuidado ao manusear tijolos, blocos e outros materiais de construção; tapar buracos e frestas de paredes, janelas, portas e rodapés; sacudir roupas, sapatos e toa- lhas antes de usar; inspecionar a roupa de cama antes de deitar, são medidas auxiliares importantes na prevenção de acidentes. c) Erucismo - Cuidado ao manusear folhagens e ao colocar as mãos nos caules de árvores. ORIENTAÇÃO TERAPÊUTICA NOS ACIDENTES POR ANIMAIS PEÇONHENTOS Tipo de acidente Classifi cação e n° de ampolas Tipo de Soro Leve Moderado Grave Botrópico 2 - 4 4 - 8 12 SAB, SABL Crotálico 5 10 20 SAC Elapídico - - 10 SAE Laquético - 10 20 SABL Escorpionismo - 2 - 3 4 - 6 SAEsc, SAAr Foneutrismo - 2 - 4 5 - 10 SAAr Loxoscelismo - 5 10 SAAr, SALox Latrodectismo - 1 2 SALatr Lonômico - 5 10 SALon SAB: soro antibotrópico; SABL: soro antibotrópico-laquético; SAC: soro anticrotálico; SAE: soro antielapidico; SAEsc: soro antiescorpiônico; SAAr: soro antiaracnídico; SALox: soro antiloxoscé- lico; SALatr: soro antilatrodéctico; SALon: soro antilonômico. Doenças Infecciosas de Interesse para a Saúde Pública Secretaria de Vigilância em Saúde / MS | 43 ra na qualidade de vida dos indivíduos. A partir de 1995, o tratamento com monoterapia foi abandonado, passando a ser recomendação, do Ministério da Saúde, a utilização de terapia combinada com 2 ou mais drogas anti-re- trovirais. São numerosas as possibilidades de esquemas terapêuticos indi- cados pela Coordenação Nacional de DST e Aids, que variam, em adultos e crianças, com curso ou não de doenças oportunísticas, com tamanho da carga viral e dosagem de CD4+. Por esse motivo, recomenda-se a leitura do “Recomendações para Terapia Anti-Retroviral em Crianças Infectadas pelo HIV-2004” e do “Recomendações para Terapia Anti-Retroviral em Adultos e Adolescentes Infectados pelo HIV-2004”, ambos distribuídos pelo Minis- tério da Saúde e Secretarias Estaduais de Saúde para instituições que mane- jam esses pacientes. Não menos importante é enfatizar que o Brasil é um dos poucos países que fi nancia integralmente a assistência ao paciente com aids, com uma estimativa de gastos, de 2% do orçamento nacional. VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA Objetivos - Prevenir a transmissão e disseminação do HIV e reduzir a mor- bi-mortalidade associada à essa infecção. Notifi cação - Somente os casos confi rmados deverão ser notifi cados ao Ministério da Saúde. Defi nição de caso - Entende-se por caso de aids o indivíduo que se en- quadra nas defi nições adotadas pelo Ministério da Saúde: infecção avançada pelo HIV com repercussão no sistema imunitário, com ou sem ocorrência de sinais e sintomas causados pelo próprio HIV ou conseqüentes a doenças oportunísticas (infecções e neoplasias). Os critérios para caracterização de casos de aids estão descritos na publicação Critérios de defi nição de casos de aids em adultos e crianças (2004). Essas defi nições estão resumidas logo mais adiante. MEDIDAS DE CONTROLE Prevenção da transmissão sexual - Baseia-se na informação e educação vi- sando a prática do sexo seguro pela redução do número de parceiros e uso de preservativos. Prevenção da transmissão sangüínea - Transfusão de sangue: Todo o san- gue para ser transfundido deve ser obrigatoriamente testado para detecção de anticorpos anti-HIV. A exclusão de doadores em situação de risco aumenta a segurança da transfusão, principalmente por causa da “janela imunológica”; Hemoderivados - Os produtos derivados de sangue, que podem transmitir o HIV, devem passar por processo de inativação do vírus; AIDS - DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS AIDS - DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS 44 | Secretaria de Vigilância em Saúde / MS Injeções e instrumentos pérfuro-cortantes - Quando não forem descartá- veis devem ser meticulosamente limpos para depois serem desinfetados e esterilizados. Os materiais descartáveis, após utilizados, devem ser acondicio- nados em caixas apropriadas, com paredes duras, para que acidentes sejam evitados. O HIV é muito sensível aos métodos padronizados de esterilização e desinfecção (de alta efi cácia), sendo inativado por meio de produtos quími- cos específi cos e do calor, mas não inativado por irradiação ou raios gama; Prevenção da transmissão perinatal - É feita com uso de zudovidina (AZT) durante gestação e parto por mulheres infectadas pelo HIV e o AZT xaro- pe por crianças expostas, que deverão ser alimentadas exclusivamente com fórmula infantil. Outras orientações do Ministério da Saúde como o parto cesáreo e diminuição do tempo de rotura das membranas também contri- buem para a redução da transmissão vertical. No entanto, a prevenção da infecção na mulher é ainda a melhor abordagem para se evitar a transmissão da mãe para o fi lho. Prevenção de outras formas de transmissão - Como doação de sêmen e órgãos: é feita por uma rigorosa triagem dos doadores. RESUMO DOS CRITÉRIOS DE DEFINIÇÃO DE CASO DE AIDS EM INDIVÍDUOS COM 13 ANOS DE IDADE OU MAIS PARA FINS DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA 1 - CDC Adaptado Existência de dois testes de triagem reagentes ou um confi rmatório para detecção de anticorpos anti-HIV + Evidência de imunodefi ciência: diagnóstico de pelo menos uma doença indicativa de aids e/ou Contagem de linfócitos T CD4 + <350 células/mm3 2 - Rio de Janeiro/Caracas Existência de dois testes de triagem reagentes ou um confi rmatório para detecção de anticorpos anti-HIV + Somatório de, pelo menos, 10 pontos, de acordo com uma escala de sinais, sintomas ou doenças 3 - Critério Excepcional Óbito Menção de aids/sida ou termos equivalentes em algum campo da Decla- ração de Óbito + Investigação epidemiológica inconclusiva ou Menção a AIDS - DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS Secretaria de Vigilância em Saúde / MS | 45 infecção pelo HIV ou termos equivalentes em algum campo da Declaração de Óbito, além de doença(s) associada(s) à infecção pelo HIV + Investigação epidemiológica inconclusiva NOTAS EXPLICATIVAS Testes de triagem para detecção de anticorpos anti-HIV São chamados de ensaio por imunoabsorbância ligado à enzima (Enzyme Linked Immunosorbent Assay, ELISA), ensaio imunoenzimático (Enzyme Immuno Assay, EIA), ensaio imunoenzimático com micropartículas (Mi- croparticle Enzyme Immuno Assay, MEIA) e ensaio imunoenzimático com quimioluminiscência. Testes confi rmatórios -Imunofl uorescência indireta, imunoblot e western blot. Testes moleculares - Teste de amplifi cação de ácidos nucléicos como, por exemplo, a reação em cadeia da polimerase (Polimerase Chain Reaction, PCR) e a amplifi cação seqüencial de ácidos nucléicos (Nucleic Acid Sequen- ce Based Amplifi cation, NASBA). Doenças indicativas de aids - Câncer cervical invasivo, candidose de esô- fago, traquéia, brônquios ou pulmões; citomegalovirose em qualquer local que não sejam fígado, baço e linfonodos; criptococose extrapulmonar; crip- tosporidíase intestinal crônica (mais de 1 mês); herpes simples mucocutâneo (mais de 1mês); histoplasmose disseminada em órgãos que não exclusiva- mente pulmão ou linfonodos cervicais/hilares; isosporidíase intestinal crôni- ca (mais de 1 mês); leucoencefalopatia multifocal progressiva; linfomas não Hodgkin de células B; linfoma primário de cérebro; pneumonia por Pneu- mocystis carinii; qualquer micobacteriose disseminada em órgãos que não o pulmão, pele ou linfonodos cervicais/hilares (exceto hanseníase ou tubercu- lose); reativação da doença de Chagas (meningoencefalite e/ou miocardite; sepse recorrente por Salmonella não tifóide e toxoplasmose cerebral. ESCALA DE SINAIS, SINTOMAS E DOENÇAS NO CRITÉRIO RIO DE JANEIRO/CARACAS Dois (2) pontos - Anemia e/ou linfopenia e/ou trombocitopenia; astenia (mais de 1 mês, excluída a tuberculose como causa básica); caquexia (perda involuntária de + de 10% do peso corporal, excluída a tuberculose como causa básica); dermatite persistente; diarréia (mais de 1 mês); febre (=/+ 1 mês, excluída a tuberculose como causa básica); linfadenopatia (dois ou mais sítios) e tosse persistente (excluída a tuberculose como causa básica). AIDS - DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS 48 | Secretaria de Vigilância em Saúde / MS herpes simples em brônquios, pulmões ou trato gastrintestinal antes de 1 mês de idade; herpes zoster (2 episódios ou mais de 1 dermátomo); infecção por citomegalovirus antes de 1 mês de idade; leiomiossarcoma; meningite bacteriana, pneumonia ou sepse; miocardiopatia; nefropatia; linfopenia; neutropenia (mais de 1 mês); nocardiose; pneumonia linfóide intersticial; toxoplasmose antes de 1 mês de idade; trombocitopenia (mais de 1 mês); tuberculose pulmonar; varicela disseminada. Doenças, sinais e sintomas de caráter grave - Candidose de esôfago; traquéia, brônquios ou pulmões; citomegalovirose em qualquer local que não sejam fígado, baço e linfonodos em maiores de 1 mês de idade; criptococose pulmonar; criptosporidiose, com diarréia (mais de 1 mês); encefalopatia determinada pelo HIV; herpes simples em brônquios, pulmões ou trato gastrintestinal; herpes simples mucocutâneo (mais de 1 mês) em crianças com mais de 1 mês de idade; histoplasmose disseminada (em órgãos que não sejam pulmões ou linfonodos cervicais/hilares; infecções bacterianas graves múltiplas e recorrentes (2 episódios em 2 anos, confi rmados bacteriologicamente; isosporidiose intestinal crônica (mais de 1 mês); leucoencefalopatia multifocal progressiva; linfoma não Hodgkin de células B; linfoma primário de cérebro; pneumonia por Pneumocystis carinii: qualquer micobacteriose disseminada em órgãos que não o pulmão, pele ou linfonodos cervicais/hilares (exceto tuberculose ou hanseníase); sarcoma de Kaposi; sepse recorrente por Salmonella não tifóide; síndrome da emaciação; toxoplasmose cerebral em crianças com mais de 1 mês de idade e tuberculose disseminada ou extrapulmonar. Contagem de linfócitos t cd4+ defi nidora de imunodefi ciência de acordo com a idade - Inferior a 12 meses de idade <1.500 células por mm3 < 25%), 1 a 5 anos: <1.000 células por mm3 (< 25%), 6 a 12 anos: < 500 células por mm3 (< 25%). Defi ne-se como investigação epidemiológica inconclusiva aquela em que, após a busca em prontuários, o caso não puder ser descartado ou enqua- drado num dos critérios principais, pelo não registro de dados clínicos/la- boratoriais. A data do diagnóstico na fi cha de notifi cação/investigação é aquela em que o indivíduo se enquadra em um dos critérios de defi nição de caso de aids, ou seja, tenha evidência clínica e laboratorial, exceto quando se trata do critério óbito. Nesse caso a data do diagnóstico é igual à data do óbito. AIDS - DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS Secretaria de Vigilância em Saúde / MS | 49 Gestante / parturiente HIV+ e criança exposta ASPECTOS CLÍNICOS E EPIDEMIOLÓGICOS Descrição - A patogênese da transmissão vertical do HIV está relacionada a múltiplos fatores. Entre esses destacam-se: fatores virais, tais como o genótipo, o fenótipo e a carga viral, fatores maternos, incluindo estado clínico e imunológico, presença de DST e outras co-infecções e o estado nutricional da mulher; fatores comportamentais, como o uso de drogas e prática sexual desprotegida; fatores obstétricos, tais como a duração da ruptura das membranas amnióticas, a via de parto e a presença de hemorragia intraparto; fatores inerentes ao recém-nascido, como prematuridade, baixo peso ao nascer; e fatores relacionados ao aleitamento materno. Agente etiológico - É um Retrovírus (RNA) denominado Vírus da Imunodefi ciência Humana (HIV), que apresenta 2 tipos conhecidos: o HIV-1, predominante no Brasil, e o HIV-2. Reservatório - O Homem. Modo de transmissão - A transmissão do vírus da mãe para o fi lho acontece durante a gestação no parto e pela amamentação por mãe/nutriz HIV+. Período de incubação - É o período compreendido entre a infecção pelo HIV e o aparecimento de sinais e sintomas da fase aguda, podendo variar de cinco a 30 dias. Não há consenso sobre o conceito desse período em aids. Período de latência - É o período compreendido entre a exposição ao HIV e os sintomas e sinais que caracterizam a doença causada pelo HIV (aids). Sem o uso dos anti-retrovirais, as medianas desse período estão entre três a 10 anos, dependendo da via de infecção. Período de transmissibilidade - A maior parte dos casos de transmissão vertical do HIV (cerca de 65%) ocorre durante o trabalho de parto e no parto propriamente dito e os 35% restantes ocorrem intra-útero, principalmente nas últimas semanas de gestação e por meio do aleitamento materno, que representa risco adicional de transmissão de 7% a 22%. Diagnóstico - A detecção laboratorial do HIV é realizada por meio de técnicas que pesquisam anticorpos, antígenos, material genético, (biologia molecular) ou que isolam o vírus (cultura). Os testes que pesquisam anticorpos (sorológicos) são os mais utilizados, para indivíduos com mais de 18 meses. Para os menores de 18 meses, pesquisa-se o RNA ou DNA viral, considerando a possibilidade de detecção de anticorpos maternos nas crianças. O aparecimento de anticorpos AIDS - DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS 50 | Secretaria de Vigilância em Saúde / MS detectáveis por testes sorológicos ocorre, em torno de 30 dias, após a infecção em indivíduos imunologicamente competentes. Denomina-se “janela imunológica” esse intervalo entre a infecção e a detecção de anticorpos por técnicas laboratoriais. Nesse período, as provas sorológicas podem ser falso-negativas. Para os menores de 18 meses, pesquisa-se o RNA ou DNA viral, visto que a detecção de anticorpos nesse período pode ser devida à transferência passiva de anticorpos maternos ocorrida durante a gestação, razão pela qual os testes sorológicos não devem ser realizados. Devido à importância do diagnóstico laboratorial, particularmente pelas conseqüências de se “rotular” um indivíduo como HIV positivo o Programa Nacional de DST e Aids, da Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde, regulamentou os procedimentos laboratoriais que devem ser ri- gorosamente seguidos. Para maiores informações veja Portaria Ministerial Nº 59, de 28 de janeiro de 2003 e Guia de Tratamento Clínico da Infecção pelo HIV em Crianças – Ministério da Saúde 2004. O teste rápido anti-HIV é recomendado no momento do parto com o objetivo da adoção de medi- das profi láticas para prevenção da transmissão vertical do HIV. No entanto, um resultado positivo no teste rápido necessita ser confi rmado de acordo com os procedimentos descritos na Portaria nº 59/GM/MS, de 28 de janeiro de 2003. Esses testes para a detecção de anticorpos anti-HIV, são conside- rados testes de rastreamento rápido (triagem) e fornecem o resultado em até 30 minutos, permitindo a adoção precoce das medidas de prevenção da transmissão vertical em parturientes que tiveram o status sorológico positi- vo conhecido no momento do parto/puerpério. São produzidos por vários fabricantes, contendo antígenos virais fi xados a um suporte sólido (mem- branas de celulose, nylon, látex ou cartelas plásticas) permitindo a detecção de anticorpos anti-HIV 1 e 2. Diagnóstico diferencial - Imunodefi ciências por outras etiologias, como tratamento com corticosteróides (prolongado ou em altas doses) tratamento com imu-nossupressores (quimioterapia antineoplásica, radioterapia); algu- mas doenças como doença de Hodgkin, leucemias linfocíticas, mielome múltiplo e síndrome de imunodefi ciência genética. Tratamento - Os princípios gerais do tratamento encontram-se no capítulo Aids, neste Guia. Para maiores informações consulte Recomendações para Profi laxia da transmissão vertical do HV e terapia anti-retroviral em gestantes – Ministério da Saúde 2004; Recomendações para terapia anti- retroviral em adultos e adolescentes infectados palo HIV – Ministério da Saúde 2004; Guia de Tratamento Clínico da Infecção pelo HIV em Crianças – Ministério da Saúde 2004 – www.aids.gov.br. AMEBÍASE - DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS Secretaria de Vigilância em Saúde / MS | 53 Tratamento - 1ª opção - a) Formas intestinais – Secnidazol – Adultos - 2g, em dose única. Crianças - 30mg/kg/dia, VO, não ultrapassando má- ximo de 2g/dia. Deve ser evitado no 1º trimestre da gravidez e durante amamentação. 2ª opção - Metronidazol, 500mg, 3 vezes/dia, durante 5 dias, para adultos. Para crianças, recomenda-se 35mg/kg/dia, divididas em 3 tomadas, durante 5 dias. b) Formas graves - (Amebíase intestinal sintomática ou Amebíase extra-intestinal) - Metronidazol, 750mg, VO, 3 vezes/dia, durante 10 dias. Em crianças, recomenda-se 50mg/kg/dia, durante 10 dias. 3ª opção - Tinidazol, 2g, VO, para adultos, após uma das refeições, durante 2 dias, para formas intestinais. c) Formas extra-intestinais - 50mg/kg/dia, durante 2 ou 3 dias, a depender da forma clínica. Em formas graves, utilizar a mesma dosagem das formas leves, por 3 dias. Em crianças, a dosagem recomendada é 50mg/kg/dia. 4ª opção - Somente para formas leves ou assintomáticas: Teclozam, 1.500mg/dia, divididas em 3 tomadas de 500mg, dose única para adultos. Em crianças, a dosagem recomendada é de 15mg/kg/dia, durante 5 dias. No tratamento do abcesso hepático, além da medicação específi ca, pode ser ne- cessária, em alguns casos, aspiração do abcesso. Drenagem cirúrgica aberta não é recomendada, exceto em casos graves, quando o abcesso é inacessível à aspiração e não responde ao tratamento em até 4 dias. Alguns pacientes se benefi ciam de drenagem do peritônio associada à terapia antimicrobiana. O tratamento de suporte está recomendado com hidratação e correção do equilíbrio hidroeletrolítico. Características epidemiológicas - Estima-se que mais de 10% da popu- lação mundial está infectada por E. dispar e E. histolytica, que são espécies morfologicamente idênticas, mas só a última é patogênica, sendo a ocorrên- cia estimada em 50 milhões de casos invasivos/ano. Em países em desen- volvimento, a prevalência da infecção é alta, sendo que 90% dos infectados podem eliminar o parasito durante 12 meses. Infecções são transmitidas por cistos através da via fecal-oral. Os cistos, no interior do hospedeiro hu- mano, liberam os trofozoítos. A transmissão é mantida pela eliminação de cistos no ambiente, que podem contaminar a água e alimentos. Estes per- manecem viáveis no meio ambiente, ao abrigo de luz solar e condições de umidade favoráveis, durante cerca de 20 dias. Sua ocorrência está associada com condições inadequadas de saneamento básico, defi ciência de higiene pessoal/ambiental, e determinadas práticas sexuais. AMEBÍASE- DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS 54 | Secretaria de Vigilância em Saúde / MS VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA Objetivo - Diagnosticar e tratar os casos para impedir a transmissão direta ou indireta da infecção a outras pessoas. Notifi cação - Não é uma doença de notifi cação compulsória. MEDIDAS DE CONTROLE a) Gerais - Impedir a contaminação fecal da água e alimentos através de medidas de saneamento, educação em saúde, destino adequado das fezes e controle dos indivíduos que manipulam alimentos; b) Específi cas - Lavar as mãos após uso do sanitário, lavagem cuidadosa dos vegetais com água potável e deixá-los em imersão em hipoclorito de sódio 2,5% (1 colher de sopa de hipoclorito em 1 litro de água fi ltrada) durante meia hora para eliminar os cistos. Evitar práticas sexuais que favoreçam o contato fecal-oral. Investigação dos contatos e da fonte de infecção, ou seja, exame coproscópico dos membros do grupo familiar e de outros contatos. O diagnóstico de um caso em quartéis, creches, orfanatos e outras insti- tuições indica a realização de inquérito coproscópico para tratamento dos portadores de cistos. Fiscalização dos prestadores de serviços na área de ali- mentos, pela vigilância sanitária. c) Isolamento - Em pacientes internados precauções do tipo entérico de- vem ser adotadas. Pessoas infectadas devem ser afastadas de atividades de manipulação dos alimentos. d) Desinfecção - Concorrente, destino adequado das fezes. Secretaria de Vigilância em Saúde / MS | 55 Ancilostomíase CID 10: B76 3 ASPECTOS CLÍNICOS E EPIDEMIOLÓGICOS Descrição - Infecção intestinal causada por nematódeos, que pode apre- sentar-se assintomática, em caso de infecções leves. Em crianças com para- sitismo intenso, pode ocorrer hipoproteinemia e atraso no desenvolvimen- to físico e mental. Com freqüência, dependendo da intensidade da infecção, acarreta anemia ferropriva. Sinonímia - Amarelão, opilação, doença do Jeca Tatu. Agente etiológico - Nematóides da família Ancylostomidae: A. duodenale e Necator Americanus. Reservatório - O homem. Modo de transmissão - Os ovos que estão nas fezes são depositados no solo onde se tornam embrionados. Em condições favoráveis de umidade e temperatura, as larvas se desenvolvem até chegar ao 3o estágio, tornando-se infectantes em um prazo de 7 a 10 dias. A infecção nos homens se dá quando essas larvas infectantes penetram na pele, geralmente pelos pés, causando uma dermatite característica. As larvas dos ancilóstomos, após penetrarem através da pele, passam pelos vasos linfáticos, ganham a corrente sangüínea e nos pulmões penetram nos alvéolos. Daí migram para a traquéia e faringe, são deglutidas e chegam ao intestino delgado, onde se fi xam, atingindo a maturidade ao fi nal de 6 a 7 semanas, passando a produzir milhares de ovos por dia. Período de incubação - Semanas ou meses após a infecção inicial. Período de transmissibilidade - Não se transmite de pessoa a pessoa, porém os indivíduos infectados contaminam o solo durante vários anos, quando não são adequadamente tratados. Em condições favoráveis, as lar- vas permanecem infectantes no solo durante várias semanas. Complicações - Anemia, hipoproteinemia, podendo ocorrer insufi ciência cardíaca e anasarca. A migração da larva através dos pulmões pode causar hemorragia e pneumonite. Diagnóstico - Em geral, clínico devido ao prurido característico. O diag- nóstico laboratorial é realizado pelo achado de ovos no exame parasitoló- gico de fezes, através dos ßmétodos de Lutz, Willis ou Faust, realizando-se, também, a contagem de ovos pelo Kato-Katz. 58 | Secretaria de Vigilância em Saúde / MS ASCARIDÍASE - DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS Tratamento - Albendazol (ovocida, larvicida e vermicida), 400mg/dia, em dose única para adultos; em criança, 10mg/kg, dose única; Mebendazol, 100mg, 2 vezes ao dia, durante 3 dias consecutivos. Não é recomendado seu uso em gestantes. Essa dose independe do peso corporal e da idade. Levamizol, 150mg, VO, em dose única para adultos; crianças abaixo de 8 anos, 40mg, e acima de 8 anos, 80 mg, também em dose única. Tratamento da obstrução intestinal: piperazina, 100mg/kg/dia + óleo mineral 40 a 60ml/ dia + antiespasmódicos + hidratação. Nesse caso, estão indicados sonda nosogástrica e jejum + mebendazol, 200mg ao dia, dividido em 2 tomadas, por 3 dias. VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA Objetivo - Não se desenvolvem ações específi cas de Vigilância Epidemioló- gica. Entretanto, deve-se fazer o tratamento como forma de evitar complica- ções e diminuir as possibilidades de reinfecções. Notifi cação - Não é doença de notifi cação compulsória. MEDIDAS DE CONTROLE a) Gerais - Medidas de educação em saúde e de saneamento. b) Específi cas - Evitar as possíveis fontes de infecção, ingerir vegetais co- zidos e lavar bem e desinfetar verduras cruas, higiene pessoal e na mani- pulação de alimentos. O tratamento em massa das populações tem sido preconizado por alguns autores para reduzir a carga parasitária, entretanto, se não for associada a medidas de saneamento, a reinfecção pode atingir os níveis anteriores em pouco tempo. Secretaria de Vigilância em Saúde / MS | 59 ASPECTOS CLÍNICOS E EPIDEMIOLÓGICOS Descrição - O botulismo é uma doença não contagiosa, resultante da ação de uma potente neurotoxina. Apresenta-se sob três formas: botulismo alimentar, botulismo por ferimentos e botulismo intestinal. O local de produção da toxina botulínica é diferente em cada uma destas formas, porém todas se caracterizam clinicamente por manifestações neurológicas e/ou gastrointestinais. É uma doença de elevada letalidade e considerada como uma emergência médica e de saúde pública. Para minimizar o risco de morte e seqüelas é essencial que o diagnóstico seja feito rapidamente e que o tratamento seja instituído precocemente por meio das medidas gerais de urgência. Suas manifestações clínicas serão descritas de acordo com o modo de transmissão. Botulismo alimentar - A doença se caracteriza por instalação súbita e progressiva. Os sinais e sintomas iniciais podem ser gastrointestinais e/ou neurológicos. As manifestações gastrointestinais mais comuns são: náuseas, vômitos, diarréia e dor abdominal e podem anteceder ou coincidir com os sinais e sintomas neurológicos. Os primeiros sinais e sintomas neurológicos podem ser inespecífi cos tais como cefaléia, vertigem e tontura. O quadro neurológico propriamente dito se caracteriza por uma paralisia fl ácida agu- da motora descendente associado a comprometimento autonômico disse- minado. Os principais sinais e sintomas neurológicos são: visão turva, ptose palpebral, diplopia, disfagia, disartria e boca seca. Têm início no território dos nervos cranianos e evoluem no sentido descendente. Esta particularida- de distingue o botulismo da síndrome de Guillain Barré, que é uma paralisia fl ácida aguda ascendente. Com a evolução da doença, a fraqueza muscular pode se propagar de forma descendente para os músculos do tronco e mem- bros, o que pode ocasionar dispnéia, insufi ciência respiratória e tetraplegia fl ácida. A fraqueza muscular nos membros é tipicamente simétrica acome- tendo com maior intensidade os membros superiores do que os membros inferiores. Uma característica importante no quadro clínico do botulismo é a preservação da consciência. Na maioria dos casos também não há com- prometimento da sensibilidade, o que auxilia no diagnóstico diferencial com outras doenças neurológicas. O botulismo pode apresentar progressão por uma a duas semanas e estabilizar por mais duas a três, antes de iniciar a fase de recuperação. Esta fase tem duração variável, que depende da for- mação de novas sinapses e restauração da função. Nas formas mais graves, Botulismo CID 10: A05.1 5 60 | Secretaria de Vigilância em Saúde / MS BOTULISMO - DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS o período de recuperação pode durar de seis meses a um ano, embora os maiores progressos ocorram nos primeiros três meses após o início dos si- nais e sintomas. Botulismo por ferimentos - O quadro clínico é semelhante ao do botulismo alimentar, entretanto os sinais e sintomas gastrointestinais não são esperados e pode ocorrer febre decorrente de contaminação secundária do ferimento. O botulismo por ferimento deve ser lembrado nas situações em que não se identifi ca uma fonte alimentar, especialmente em casos isolados da doença. Ferimentos ou cicatrizes nem sempre são encontrados e focos ocultos, como em mucosa nasal, seios da face e pequenos abscessos em locais de injeção, devem ser investigados, especialmente em usuários de drogas. Botulismo intestinal - Nas crianças, o aspecto clínico do botulismo intestinal varia de quadros com constipação leve à síndrome de morte súbita. Mani- festa-se inicialmente por constipação e irritabilidade, seguidos de sintomas neurológicos caracterizados por difi culdade de controle dos movimentos da cabeça, sucção fraca, disfagia, choro fraco, hipoatividade e paralisias bilaterais descendentes, que podem progredir para comprometimento respiratório. Ca- sos leves caracterizados apenas por difi culdade alimentar e fraqueza muscular discreta têm sido descritos. Em adultos suspeita-se de botulismo intestinal na ausência de fontes prováveis de toxina botulínica como: alimentos conta- minados, ferimentos ou uso de drogas. O botulismo intestinal tem duração de duas a seis semanas, com instalação progressiva dos sinais e sintomas por uma a duas semanas seguida de recuperação em três a quatro semanas. Agente etiológico - Clostridium botulinum, bacilo gram-positivo, anaeró- bio, esporulado, cuja forma vegetativa produz 8 tipos de toxina (A, B, C1, C2, D, E, F e G). As toxinas patogênicas para o homem são dos tipos A, B, E e F, sendo as mais freqüentes a A e a B. Reservatórios - Os esporos do Clostridium botulinum são amplamente distribuídos na natureza, em solos, sedimentos de lagos e mares. São identifi cados em produtos agrícolas como legumes, vegetais e mel e em intestinos de mamíferos, peixes e vísceras de crustáceos. Modo de transmissão - Como visto o modo de transmissão tem importância na apresentação clínica e também nas ações de vigilância epidemiológica. Botulismo alimentar - Ocorre por ingestão de toxinas presentes em ali- mentos previamente contaminados e que foram produzidos ou conserva- dos de maneira inadequada. Os alimentos mais comumente envolvidos são: conservas vegetais, principalmente as artesanais (palmito, picles, pe- qui); produtos cárneos cozidos, curados e defumados de forma artesanal BOTULISMO - DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS Secretaria de Vigilância em Saúde / MS | 63 ratória são as condutas mais importantes no tratamento do botulismo. b) Tratamento específi co - Visa eliminar a toxina circulante e a sua fonte de produção, o C. botulinum. Utiliza-se soro antibotulínico (SAB) e anti- bióticos. Observação - Antes de iniciar o tratamento específi co, as amostras clínicas para exames diagnósticos devem ser coletadas. Características epidemiológicas - Doença de distribuição universal, relacionada ao uso de produtos alimentícios preparados ou conservados por métodos que não destroem os esporos do C. botulinun, permitindo a formação de toxinas. Não se conhece a distribuição real do botulismo intestinal em crianças menores de um ano de idade, por ser entidade pouco reconhecida pelos médicos. Há relatos de intoxicações provocadas pelo uso de verduras e frutas inadequadamente acondicionadas, por defumados, salsichas e conservas. A notifi cação de um caso suspeito é considerado como surto de botulismo. VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA Objetivo - a) Detectar precocemente casos, visando promover assistência adequada e reduzir a morbidade e letalidade da doença; b) Caracterizar o surto por tempo, lugar e pessoa; c) Identifi car a fonte de contaminação e modo de transmissão dos casos de botulismo; d) Propor medidas de prevenção e controle, em tempo oportuno, para im- pedir a ocorrência de novos casos; e) Avaliar as medidas de controle implantadas. A partir de casos suspeitos, identifi car as prováveis fontes de contaminação para adoção das medidas de controle pertinentes. Notifi cação - O botulismo é doença de notifi cação compulsória desde a Portaria 1.943/MS de 18 de outubro de 2001. Devido à gravidade da doença e à possibilidade de ocorrência de outros casos resultantes da ingestão da mesma fonte de alimentos contaminados, um caso é considerado um surto e uma emergência de saúde pública. A suspeita de um caso de botulismo exige notifi cação e investigação imediatas à vigilância epidemiológica local. O técnico que recebeu a notifi cação deve, inicialmente, verifi car a consistência das informações e, uma vez caracterizada a suspeita de botulismo, comunicar imediatamente aos níveis hierárquicos superiores e áreas envolvidas na investigação, iniciando o planejamento das ações. 64 | Secretaria de Vigilância em Saúde / MS BOTULISMO - DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS MEDIDAS DE CONTROLE a) Ações de educação em saúde - Orientar a população sobre o preparo, conservação e consumo adequado dos alimentos associados a risco de ado- ecimento; b) Estratégias de prevenção - Orientar as medidas iniciais de prevenção e controle, de acordo com o modo de transmissão e resultados da inves- tigação do caso. Nos casos de transmissão alimentar, deve-se eliminar a permanência da fonte por meio da interrupção do consumo, distribuição e comercialização dos alimentos suspeitos; c) Imunização - A imunização é recomendada apenas a pessoas com ativi- dade na manipulação do microrganismo e é realizada com toxóide botulí- nico polivalente. Secretaria de Vigilância em Saúde / MS | 65 ASPECTOS CLÍNICOS E EPIDEMIOLÓGICOS Descrição - Doença sistêmica bacteriana, com quadro clínico muito polimorfo. Seu início pode ser agudo ou insidioso, caracterizado por febre contínua, intermitente ou irregular, e de duração variável. Um sintoma quase constante é astenia e qualquer exercício físico produz pronunciada fadiga. Acompanhada de mal-estar, cefaléia, debilidade, suor profuso, calafrios, artralgia, estado depressivo e perda de peso. Em alguns casos, podem surgir supurações de órgãos, como fígado e baço. Quadros sub- clínicos são freqüentes, bem como quadros crônicos de duração de meses e até anos, se não tratados. Devido ao polimorfi smo das manifestações e ao seu curso insidioso, nem sempre se faz a suspeita diagnóstica. Muitos casos se enquadram na síndrome de febre de origem obscura (FOO). Esta febre, na fase aguda e subaguda, em 95% dos casos é superior a 39°C. Complicações ósteo-articulares podem estar presentes em cerca de 20 a 60% dos pacientes, sendo a articulação sacroilíaca a mais atingida. Orquite e epididimite têm sido relatadas e, também, pode ocorrer endocardite bacteriana. Em geral, o paciente se recupera, porém pode fi car com incapacidade intensa no curso da enfermidade, sendo importante o diagnóstico e tratamento precoces. Recidivas ocorrem, com manifestações parciais do quadro inicial ou com todo o seu cortejo. Sinonímia - Febre ondulante, febre de Malta, febre do mediterrâneo, doen- ça das mil faces ou Melitococia. Agente etiológico - Brucella melitensis, biotipos 1 e 3; Brucella suis, bioti- pos 1 e 5; Brucella abortus, biotipos 1-6 e 9; Brucella canis. Reservatórios - Gado bovino, suíno, ovino, caprino e outros animais do- mésticos, como cães e búfalos. Modo de transmissão - Contato com tecidos, sangue, urina, secreções vaginais, fetos abortados, placenta (grande fonte de infecção), ingestão de leite cru e derivados provenientes de animais infectados, acidentes em labo- ratórios e da prática vacinal. Período de incubação - Muito variável, de uma a três semanas, mas pode prolongar-se por vários meses. Período de transmissibilidade - Não se transmite de pessoa a pessoa. Brucelose 6 CID 10: A23 68 | Secretaria de Vigilância em Saúde / MS ASPECTOS CLÍNICOS E EPIDEMIOLÓGICOS Descrição - Doença transmitida sexualmente, muito freqüente nas regiões tropicais. Caracteriza-se por apresentar lesões múltiplas (podendo ser única), tipo úlceras e, habitualmente, dolorosas, de borda irregular, com contornos eritemato-edematosos e fundo irregular, cobertos por exsudato necrótico, amarelado, odor fétido, que, quando removido, revela tecido de granulação com sangramento fácil e traumatismos. No homem, as localizações mais freqüentes são no frênulo e no sulco bálano prepucial; na mulher, na fúrcula e na face interna dos grandes lábios. No colo uterino e na parede vaginal, podem aparecer lesões que produzem sintomatologia discreta. Nas mulheres, as infecções podem ser assintomáticas. Lesões extragenitais têm sido assinaladas. Em 30 a 50% dos pacientes, os linfonodos são atingidos, geralmente, inguino-crurais (bulbão), sendo unilaterais em 2/3 dos casos; observados quase que exclusivamente no sexo masculino pelas características anatômicas da drenagem linfática. No início, ocorre tumefação sólida e dolorosa, evoluindo para liquefação e fi stulização em 50% dos casos, tipicamente por orifício único. Sinonímia - Cancróide, cancro venéreo simples. Agente etiológico - Haemophilus ducrey, bastonete gram negativo. Reservatório - O Homem. Modo de transmissão - Sexual. Período de incubação - De 3 a 5 dias, podendo atingir 14 dias. Período de transmissibilidade - Semanas ou meses sem tratamento, enquanto durem as lesões. Com antibioticoterapia, 1 a 2 semanas. Diagnóstico - Suspeita clínica, epidemiológica e laboratorial. Essa é feita por: Exame direto - Pesquisa em coloração, pelo método de Gram, em esfrega- ços de secreção da base da úlcera ou do material obtido por aspiração do bulbão. Observam-se, mais intensamente, bacilos gram negativos intracelu- lares, geralmente aparecendo em cadeias paralelas, acompanhados de cocos gram positivos (fenômeno de satelismo). Cultura - É o método diagnóstico mais sensível, porém de difícil realização pelas características do bacilo. 7 Cancro Mole CID 10: A57 CANCRO MOLE - DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS Secretaria de Vigilância em Saúde / MS | 69 Diagnóstico diferencial - Cancro duro, herpes simples, linfogranuloma venéreo, donovanose, erosões traumáticas infectadas. Não é rara a ocorrência do cancro misto de Rollet (multietiologia com o cancro duro da sífi lis). Tratamento - Azitromicina, 1g, VO, dose única; sulfametoxazol, 800mg + trimetoprim, 160mg, VO, de 12/12 horas, por 10 dias ou até a cura clínica; tiafenicol, 5g, VO, em dose única ou 500mg de 8/8 horas; estereato de eri- tromicina, 500mg, VO, de 6/6 horas, por, no mínimo, 10 dias ou até a cura clínica; tetraciclina, 500mg, VO, de 6/6 horas, por, no mínimo, 10 dias. O tratamento sistêmico deve ser acompanhado de medidas de higiene local. Recomendações - O acompanhamento do paciente deve ser feito até a involução total das lesões; é indicada a abstinência sexual até a resolução completa da doença; o tratamento dos parceiros sexuais está recomendado mesmo que a doença clínica não seja demonstrada, pela existência de por- tadores assintomáticos, principalmente entre mulheres; é muito importante excluir a possibilidade da existência de sífi lis associada, pela pesquisa de Tre- ponema pallidum na lesão genital e/ou por reação sorológica para sífi lis, no momento e 30 dias após o aparecimento da lesão. A aspiração, com agulhas de grosso calibre, dos gânglios linfáticos regionais comprometidos pode ser indicada para alívio de linfonodos tensos e com fl utuação; é contra-indicada a incisão com drenagem ou excisão dos linfonodos acometidos. Características epidemiológicas - Ocorre principalmente nas regiões tropicais, em comunidades com baixo nível de higiene. VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA Objetivos - Interromper a cadeia de transmissão através da detecção e tra- tamento precoces dos casos e dos seus parceiros (fontes de infecção); preve- nir novas ocorrências por meio de ações de educação em saúde. Notifi cação - Não é doença de notifi cação compulsória nacional. Os pro- fi ssionais de saúde devem observar as normas e procedimentos de notifi - cação e investigação de estados e municípios. A Coordenação Nacional de DST e AIDS, do Ministério da Saúde, está implantando um sistema de fon- tes de informações específi cas para as doenças sexualmente transmissíveis, visando o aprimoramento de seu controle. MEDIDAS DE CONTROLE Interrupção da cadeia de transmissão pela triagem e referência dos pacientes com DST e seus parceiros para diagnóstico e terapia adequados; 70 | Secretaria de Vigilância em Saúde / MS Aconselhamento (confi dencial) - Orientações ao paciente, fazendo com que ele discrimine as possíveis situações de risco presentes em suas práticas sexuais; desenvolva a percepção quanto à importância do seu tratamento e de seus parceiros sexuais e promoção de comportamentos preventivos; Promoção do uso de preservativos - Método mais efi caz para a redução do risco de transmissão do HIV e outras DST; Convite aos parceiros para aconselhamento e promoção do uso de preservativos (deve-se obedecer aos princípios de confi abilidade, ausência de coerção e proteção contra a discri- minação); Educação em saúde, de modo geral. Observação - As associações entre diferentes DST são freqüentes, destacan- do-se, atualmente a relação entre a presença de DST e aumento do risco de infecção pelo HIV, principalmente na vigência de úlceras genitais. Desse modo, se o profi ssional estiver capacitado a realizar aconselhamento, pré e pós-teste para detecção de anticorpos anti-HIV, quando do diagnóstico de uma ou mais DST, deve ser oferecida essa opção ao paciente. Portanto, toda doença sexualmente transmissível constitui-se em evento sentine- la para busca de outra DST e possibilidade de associação com o HIV. É necessário, ainda, registrar que o Ministério da Saúde vem implementando a “abordagem sindrômica” aos pacientes de DST, visando aumentar a sen- sibilidade no diagnóstico e tratamento dessas doenças, para alcançar maior impacto no seu controle. Secretaria de Vigilância em Saúde / MS | 73 CANDIDÍASE - DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS Características epidemiológicas - A Candida albicans está presente na pele e mucosas de pessoas saudáveis. Infecção mucocutânea leve é comum em crianças saudáveis e a doença invasiva ocorre em pessoas imunodeprimidas. Vulvovaginite por Candida ocorre com freqüência em gestantes, podendo ser transmitida ao recém-nascido em útero, durante o parto ou na fase pós-natal. Há espécies de Candida (C. krusei, C. parapsilopis) altamente invasivas e resistentes às drogas usualmente utilizadas. VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA Objetivo - Diagnosticar e tratar precocemente os casos para evitar compli- cações e nas gestantes reduzir o risco de transmissão perinatal. Notifi cação - Não é uma doença de notifi cação compulsória. MEDIDAS DE CONTROLE Tratamento precoce dos indivíduos acometidos. Orienta-se a desinfecção concorrente das secreções e artigos contaminados. Sempre que possível, de- verá ser evitada antibioticoterapia de amplo espectro prolongada. Cuidados específi cos devem ser tomados com uso de cateter venoso, como troca de curativos a cada 48 horas e uso de solução à base de iodo e povidine. Observação - As associações entre diferentes DST – doença sexualmente transmissível – são freqüentes, destacando-se, atualmente a relação entre a presença de DST e aumento do risco de infecção pelo HIV, principalmente na vigência de úlceras genitais. Desse modo, se o profi ssional estiver capaci- tado a realizar aconselhamento, pré e pós-teste para detecção de anticorpos anti-HIV, quando do diagnóstico de uma ou mais DST, deve ser oferecida essa opção ao paciente. Portanto, toda doença sexualmente transmissível constitui-se em evento sentinela para busca de outra DST e possibilidade de associação com o HIV. É necessário, ainda, registrar que o Ministério da Saúde vem implementando a “abordagem sindrômica” aos pacientes de DST, visando aumentar a sensibilidade no diagnóstico e tratamento dessas doenças, para alcançar maior impacto no seu controle. 74 | Secretaria de Vigilância em Saúde / MS ASPECTOS CLÍNICOS E EPIDEMIOLÓGICOS Descrição - Micose sistêmica, predominantemente pulmonar, podendo, também, comprometer pele, laringe, ossos, articulação, meninges, entre outros. Após a infecção, 60% dos indivíduos apresentam infecção primá- ria inaparente. Os demais geralmente fazem uma infecção moderada ou levemente grave. São sinais mais freqüentes: comprometimento respirató- rio baixo, febre, sudorese noturna, dor pleural, dispnéia, tosse produtiva, artralgia, anorexia. Eritema nodoso, polimorfo e reações exantemáticas podem ocorrer em até um quinto dos casos. A imagem radiológica reve- la adenomegalia hilar, infi ltração pulmonar com derrame pleural. Até 5% dos casos que desenvolvem infecção primária, permanecem com a infecção residual em forma de coccidiodoma (lesão nodular) ou em forma de cavi- tação, podendo associar-se a fi brose e calcifi cações. A forma disseminada é rara, porém fatal, e assumiu um papel importante após o surgimento da aids, pois é pouco comum em pacientes imunocompetentes. Clinicamente, essa forma caracteriza-se por lesões pulmonares, que são acompanhadas por abcessos em todo o corpo, especialmente nos tecidos subcutâneos, pele, ossos e SNC. Sinonímia - Febre do Vale de São Joaquim, febre do deserto, reumatismo do deserto. Agente etiológico - Coccidioides immitis, um fungo dimórfi co. Reservatório - O solo, especialmente de locais secos e com pH alcalino. A doença acomete o homem e outros animais (gado bovino, ovino, caprino, entre outros). Modo de transmissão - Por inalação dos artroconídeos (forma do fungo no solo). A transmissão por inoculação, sobretudo a decorrente de acidentes de laboratório é relativamente comum. Transmissão durante a gravidez é rara e, quando ocorre, pode haver mortalidade neonatal. Período de incubação - De 1 a 4 semanas. Período de transmissibilidade - Não é doença contagiosa de indivíduo a indivíduo. Complicações - A disseminação da doença constitui-se sua maior com- plicação, por esse motivo os pacientes soropositivos para HIV ou com aids devem ser seguidos criteriosamente. 9 Coccidioidomicose CID 10: B38 Secretaria de Vigilância em Saúde / MS | 75 COCCIDIOIDOMICOSE - DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS Diagnóstico - É clínico, epidemiológico e laboratorial. Esse último é feito pela demonstração do parasita em exame micológico direto (escarro, pus, LCR, raspado de lesão de pele, biópsia) ou em cultura de secreções em ágar- Sabouraud. A coleta e o processamento de material para cultura devem ser feitos por pessoal treinado, em laboratório de segurança nível II; a manipulação de culturas e ou material de solo sabidamente contamina- do pelo C. immitis devem ser feitos em nível de contenção de risco NB3. A histopatologia pode ser útil com achado de esférulas com endosporos. A sorologia é feita através da detecção de IgM e os níveis de IgG requerem cri- teriosa avaliação. Os testes cutâneos com esferulina têm pouco valor diag- nóstico, pois permanecem positivos, mesmo após a infecção. Eles são de valor epidemiológico, uma vez que detectam áreas onde ocorre a infecção. Diagnóstico diferencial - Tuberculose, meningite tuberculosa, paracocci- dioidomicose, esporotricose, histoplasmose, neoplasias. No Brasil, é impor- tante o diagnóstico diferencial com a leishmaniose visceral (Calazar), sobre- tudo em áreas onde ocorrem as duas doenças. Tratamento - Anfotericina B, 1 a 3g, dose total, seguido por fl uconazol, 400mg/dia, por 6 a 12 meses ou itraconazol, 300mg/dia, pelo mesmo período. O critério de cura é clínico, agregado à negativação do exame micológico. O fl uconazol está especialmente indicado nas formas que comprometem o SNC, pela sua excelente difusão cerebral. Características epidemiológicas - Até o fi nal da década de 70, o Brasil era considerado área indene para essa doença. A partir do relato de vários casos, todos procedentes do nordeste brasileiro, tornou-se imperativo que essa patologia entre no diagnóstico diferencial de agravos com quadro clíni- co semelhante. É comum nos Estados Unidos, no norte da Argentina, Para- guai, Colômbia, Venezuela, México e América Central. Afeta qualquer ida- de, raça ou gênero (ocorrendo mais em homens), incide mais no verão. Nas áreas endêmicas, é doença importante entre arqueólogos, recrutas militares e trabalhadores, cuja natureza da atividade pode acarretar o contato com o agente etiológico. No Brasil, a maioria dos casos descritos teve vínculo epidemiológico com o hábito de caçar tatu. VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA Objetivos - Diagnosticar e tratar precocemente todos os casos para evitar as formas graves; identifi cação de focos, através da investigação, para o desencadeamento de medidas de educação em saúde, com vistas a impedir a ocorrência de novas infecções. 78 | Secretaria de Vigilância em Saúde / MS CÓLERA - DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS Diagnóstico - a) Laboratorial - O Vibrio cholerae pode ser isolado a partir da cultura de amostras de fezes de doentes ou portadores assintomáticos. A coleta do material pode ser feita por swab retal ou fecal, fezes in natura ou em papel de fi ltro; b) Clínico-epidemiológico - Casos de diarréia nos quais são correlacio- nadas variáveis clínicas e epidemiológicas capazes de defi nir o diagnóstico, sem investigação laboratorial. Diagnóstico diferencial - Com todas as diarréias agudas. Tratamento - Formas leves e moderadas, com soro de reidratação oral (SRO). Formas graves, hidratação venosa e antibiótico: menores de 8 anos, sulfametoxazol (50mg/kg/dia) + trimetoprim (10mg/kg/dia), via oral, de 12/12 horas, por 3 dias; maiores de oito anos, tetraciclina, 500mg, via oral, de 6/6 horas, por 3 dias; gestantes e nutrizes, ampicilina, 500mg, VO, de 6/6 horas, por 3 dias. Características epidemiológicas - A sétima pandemia de cólera, iniciada em 1961 nas Ilhas Célebes e causada pelo Vibrio cholerae El Tor, chegou ao Brasil em 1991 pela fronteira do Amazonas com o Peru, expandindo-se de forma epidêmica para as Regiões Norte e Nordeste e fazendo incursões ocasionais nas demais regiões do país. A partir de 1995, a doença tornou-se endêmica, com 95% dos casos concentrados na Região Nordeste. Em 2001, foram registrados os últimos casos de cólera no país: 7 casos procedentes dos estados do Ceará, Alagoas, Sergipe e Pernambuco. Esta interrupção da ocorrência de casos a partir de 2002 certamente está relacionada a vários fatores, destacando-se aqueles relacionados aos indivíduos, como o esgotamento de suscetíveis e fatores ligados ao agente etiológico e ao meio ambiente, hipótese que pode ser reforçada pela mesma tendência de redução ocorrida a partir de 1995 em outros países das Américas e mesmo em outros continentes. Em fevereiro de 2003, em continuidade à pesquisa das amostras de água de lastro, realizada pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVI- SA, foi verifi cada a presença de duas cepas patogênicas Vibrio cholerae O1 toxigênico em amostras de água de lastro coletadas em navios nos portos de Belém-PA e Recife-PE. Foram intensifi cadas as ações, nestes municí- pios, com adoção de medidas emergenciais, em um trabalho integrado das equipes das esferas nacional, estaduais e municipais das áreas de vigilância epidemiológica, ambiental, sanitária, portos, aeroportos e fronteiras, e labo- ratórios de saúde pública. Secretaria de Vigilância em Saúde / MS | 79 CÓLERA - DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS Em 2004, foram confi rmados 21 casos da doença, sendo 18 pelo critério laboratorial (Vibrio cholerae O1 Ogawa toxigênico) e três pelo critério clíni- co-epidemiológico, todos procedentes do município de São Bento do Una, localizado na zona agreste do estado de Pernambuco, caracterizando o re- crudescimento da doença no País. Em 2005, foram confi rmados cinco casos, destes, quatro no município de São Bento do Una e um em Recife. VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA Objetivos - Diminuir a incidência e a letalidade; impedir ou difi cultar a propagação do Vibrio cholerae O1. Notifi cação - Doença de notifi cação compulsória internacional, com de- sencadeamento de investigação epidemiológica imediatamente após o esta- belecimento da suspeita. Defi nição de caso a) Suspeito - Em áreas sem circulação do vibrião - qualquer indivíduo com diarréia independente de faixa etária, que tenha história de passagem por área com circulação do V. cholerae; que coabite com caso suspeito ou confi rmado (retorno da área endêmica) ou todo indivíduo com mais de 10 anos de idade que apresente diarréia súbita, líquida e abundante. Em áreas com circulação - qualquer indivíduo com diarréia aguda; b) Confi rmado - Por laboratório (isolamento do agente nas fezes ou vômi- tos); por critério clínico-epidemiológico (correlaciona variáveis clínicas e epidemiológicas). c) Importado - Caso cuja infecção ocorreu em área diferente daquela em que foi diagnosticado. MEDIDAS DE CONTROLE Oferta de água de boa qualidade e em quantidade sufi ciente; disponibiliza- ção de hipoclorito de sódio à população sem acesso à água potável; destino e tratamento adequados dos dejetos; destino adequado do lixo; educação em saúde; controle de portos, aeroportos e rodoviárias; higiene dos alimentos; disposição e manejo adequado dos cadáveres. A rede assistencial deve estar estruturada e capacitada para a detecção precoce e manejo adequado de casos. Deve-se ter cuidados com os vômitos e as fezes dos pacientes no do- micílio. É importante informar sobre a necessidade da lavagem rigorosa das mãos e procedimentos básicos de higiene. Isolamento entérico nos casos hospitalizados, com desinfecção concorrente de fezes, vômitos, vestuário 80 | Secretaria de Vigilância em Saúde / MS CÓLERA - DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS e roupa de cama dos pacientes. A quimioprofi laxia de contatos não é mais indicada por não ser efi caz para conter a propagação dos casos. Além disso, o uso de antibiótico altera a fl ora intestinal, modifi cando a suscetibilidade à infecção, podendo provocar o aparecimento de cepas resistentes. A vaci- nação apresenta baixa efi cácia (50%) e curta duração de imunidade (3 a 6 meses) e não evita a infecção assintomática. Para vigiar e detectar precoce- mente a circulação do agente, preconiza-se: o fortalecimento da Monitori- zação das Doenças Diarréicas Agudas-MDDA nos municípios do país e a monitorização ambiental para pesquisa de Vibrio cholerae no ambiente. É importante ressaltar que no caso do Vibrio cholerae El Tor a relação entre doentes e assintomáticos é muito alta, podendo haver de 30 a 100 assinto- máticos para cada indivíduo doente; assim, as medidas de prevenção e con- trole devem ser direcionadas a toda a comunidade para garantir o impacto desejado. Secretaria de Vigilância em Saúde / MS | 83 COQUELUCHE - DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS pneumoniae, Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumoniae e Adenovírus (1, 2, 3 e 5). A Bordetella bronchiseptica e a Bordetella avium são patógenos de animais que raramente acometem o homem. Quando isto ocorre tratam- se de imunodeprimidos. Tratamento - A eritromicina (de preferência o estolato) é o antimicrobiano de escolha para o tratamento da coqueluche, visto ser mais efi ciente e menos tóxico. Este antibiótico é capaz de erradicar o agente do organismo em um ou dois dias quando iniciado seu uso durante o período catarral ou no início do período paroxístico, promovendo assim a diminuição do período de transmissibilidade da doença. No entanto, é necessário procurar atendimento para que o medicamento seja prescrito em doses adequadas por profi ssional capacitado. A imunoglobulina humana não tem valor terapêutico comprovado. Características epidemiológicas - Em populações aglomeradas, condição que facilita a transmissão, a incidência da coqueluche pode ser maior na primavera e no verão, porém em populações dispersas nem sempre se observa esta sazonalidade. Não existe uma distribuição geográfi ca preferencial nem característica individual que predisponha à doença, a não ser presença ou ausência de imunidade específi ca. A letalidade é mais elevada no grupo de crianças menores de um ano, particularmente nos menores de seis meses de idade, grupo que no Brasil concentra quase todos os óbitos por coqueluche. VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA Objetivo a) Acompanhar a tendência temporal da doença, para detecção precoce de surtos e epidemias, visando adotar medidas de controle pertinentes; b) Aumentar o percentual de isolamento em cultura, com envio de 100% das cepas isoladas para o Laboratório de Referência Nacional para estudos moleculares e de resistência bacteriana a antimicrobianos. Notifi cação - É doença de notifi cação compulsória. Defi nição de caso Suspeito a) Todo indivíduo, independente da idade e estado vacinal, que apresente tosse seca há 14 dias ou mais, associado a um ou mais dos seguintes sin- tomas: tosse paroxística (tosse súbita incontrolável, com tossidas rápidas e curtas (5 a 10) em uma única expiração);guincho inspiratório; vômitos pós-tosse; ou 84 | Secretaria de Vigilância em Saúde / MS COQUELUCHE - DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS b) Todo indivíduo, independente da idade e estado vacinal, que apresente tosse seca há 14 dias ou mais e com história de contato com um caso confi r- mado de coqueluche pelo critério clínico. Confi rmado - a) Critério Laboratorial - Todo caso suspeito de coqueluche com isolamento de Bordetella pertussis. b) Critério Epidemiológico - Todo caso suspeito que teve contato com caso confi rmado como coqueluche pelo critério laboratorial, entre o início do período catarral até três semanas após o início do período paroxístico da doença (período de transmissibilidade). MEDIDAS DE CONTROLE Vacinação - A medida de controle de interesse prático em saúde pública é a vacinação dos suscetíveis na rotina da rede básica de saúde. A vacina contra coqueluche deve ser aplicada mesmo em crianças cujos responsáveis refi ram história da doença. Esquema básico de vacinação - Os menores de um ano deverão receber 3 doses da vacina combinada DTP+Hib (contra dift eria, tétano e coqueluche e infecções graves causadas pelo Haemophilus infl uenzae), a partir dos 2 meses de idade com intervalo de pelo menos 30 dias entre as doses (o ideal é intervalo de dois meses). De seis a doze meses após a terceira dose, a criança deverá receber o 1º reforço com a vacina DTP (tríplice bacteriana), sendo que o 2º reforço deverá ser aplicado de 4 a 6 anos de idade. A vacina DTP não deve ser aplicada em crianças com 7 anos ou mais de idade. A vacina DTPa (tríplice acelular) é indicada em situações especiais e deve-se observar as recomendações do Ministério da Saúde. Vacinação de bloqueio - Frente a casos isolados ou surtos: proceder a vaci- nação seletiva da população suscetível, visando aumentar a cobertura vaci- nal na área de ocorrência do(s) caso(s). Controle de comunicantes - a) Vacinação - Os comunicantes íntimos, fa- miliares e escolares, menores de 7 anos não vacinados, inadequadamente vacinados ou com situação vacinal desconhecida deverão receber uma dose da vacina contra coqueluche e orientação de como proceder para comple- tar o esquema de vacinação. b) Pesquisa de novos casos - Coletar material para diagnóstico laboratorial de comunicantes com tosse, segundo orienta- ção constante no Guia de Vigilância Epidemiológica. c) Quimioprofi laxia - Tem indicação restrita e deve-se observar as recomendações constantes no Guia de Vigilância Epidemiológica. Secretaria de Vigilância em Saúde / MS | 85 ASPECTOS CLÍNICOS E EPIDEMIOLÓGICOS Descrição - Infecção fúngica que tem duas formas: cutânea e sistêmica. A forma cutânea aparece em 10 a 15% dos casos (na maioria das vezes precede doença sistêmica) e é caracterizada por manifestações de lesões acneiformes, rash cutâneo, ulcerações ou massas subcutâneas que simulam tumores. A forma sistêmica freqüentemente aparece como uma meningite subaguda ou crônica, caracterizada por febre, fraqueza, dor no peito, rigidez de nuca, dor de cabeça, náusea e vômito, sudorese noturna, confusão mental e alterações de visão. Pode haver comprometimento ocular, pulmonar, ósseo e, às vezes, da próstata. Sinonímia - Torulose, blastomicose européia. Agente etiológico - Um fungo, o Cryptococcus neoformans, nas variedades neoformans (sorotipo A e D) e gatti (sorotipo B e C).; O C. neoformans var. neoformans sorotipo A é responsável por mais de 90% das infecções nos pacientes com aids no Brasil, enquanto a variedade gatti acomete principalmente indivíduos sem imunossupressão aparente, sendo mais freqüente em países tropicais e subtropicais. Reservatório - É um fungo saprófi ta que vive no solo, frutas secas, cereais e nas árvores e é isolado nos excrementos de aves, principalmente pombos. Modo de transmissão - Inalação. Período de incubação - Desconhecido. O comprometimento pulmonar pode anteceder, em anos, ao acometimento cerebral. Período de transmissibilidade - Não há transmissão homem a homem, nem de animais ao homem. Complicações - O fungo pode viver como saprófi ta na árvore brônquica, podendo expressar-se clinicamente na vigência de imunodefi ciência. Cerca de 5 a 10% dos pacientes com aids são acometidos por essa micose. A meningite causada pelo Cryptococcus, se não tratada a tempo, pode levar à morte. Diagnóstico - O diagnóstico é clínico e laboratorial, e a confi rmação se faz com a evidenciação do criptococo através do uso de “tinta da China” (nankin), que torna visíveis formas encapsuladas e em gemulação em materiais clínicos. Essa técnica é a consagrada para diagnóstico das meningites criptocócicas (exame do LCR). Pode-se isolar o criptococo 12Criptococose CID 10: B45 88 | Secretaria de Vigilância em Saúde / MS CRIPTOSPORIDÍASE - DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS Tratamento - Reidratação e correção de distúrbios hidroeletrolíticos, su- plementação nutricional. Em indivíduos imunocompetentes, a doença é auto-limitada. Azitromicina, na dose de 900 a 1.200mg/dia, VO, pode ser benéfi ca para alguns pacientes. Roxitromicina, na dose de 300mg duas ve- zes por dia, diariamente, quatro semanas. Pacientes com imunodefi ciência relacionada ao HIV, terapia com imunoglobulina hiperimune pode ser útil, associada com zidovudine. Características epidemiológicas - Ocorre em todos os continentes. Em países desenvolvidos, a prevalência estimada é de 1 a 4,5%. Nos países em desenvolvimento, pode atingir até 30%. Os grupos mais atingidos são os menores de 2 anos, pessoas que manipulam animais, viajantes, homosse- xuais e contatos íntimos de infectados. Há relatos de epidemias a partir de água potável contaminada, além de banhos de piscina ou de lagoas conta- minadas. VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA Objetivo - Diagnosticar os casos para impedir a cadeia de transmissão da doença. Notifi cação - Não é uma doença de notifi cação compulsória. Os surtos devem ser notifi cados aos órgãos de saúde pública. MEDIDAS DE CONTROLE a) Gerais - Educação em saúde, saneamento, lavagem de mãos após o ma- nuseio de bovinos com diarréia, fi ltração da água ou sua fervura durante dez minutos. b) Isolamento - adoção de precauções do tipo entérico para pacientes inter- nados. Pessoas infectadas devem ser afastadas de atividades de manipulação dos alimentos e crianças atingidas não devem freqüentar creches. c) Desinfecção - Concorrente das fezes e de material contaminado com as mesmas. Observação: As medidas de higiene devem ser rigorosas em ambientes es- peciais, como creches e hospitais, devido a grande quantidade de indivíduos suscetíveis. Secretaria de Vigilância em Saúde / MS | 89 ASPECTOS CLÍNICOS E EPIDEMIOLÓGICOS Descrição - Doença infecciosa febril aguda, que pode ser de curso benigno ou grave, dependendo da forma como se apresente: infecção inaparente, dengue clássico (DC), febre hemorrágica da dengue (FHD) ou síndrome de choque da dengue (SCD). A DC, em geral, se inicia abruptamente com febre alta (39° a 40°), seguida de cefaléia, mi algia, prostração, artralgia, anorexia, astenia, dor retroorbitária, náuseas, vômitos, exantema, prurido cutâneo, hepatomegalia (ocasional), dor abdominal generalizada (principalmente em crianças). Pe quenas manifestações hemorrágicas (petéquias, epistaxe, gengivorragia, sangramento gastrointestinal, hematúria e metror ragia) podem ocorrer. Dura cerca de 5 a 7 dias, quando há regressão dos sinais e sintomas, podendo persistir a fadiga. Na FHD e SCD, os sintomas iniciais são semelhantes aos da DC, mas no terceiro ou quarto dia o quadro se agrava com dor abdominal, sinais de debilidade profunda, agitação ou letargia, palidez de face, pulso rápido e débil, hipotensão com diminuição da pressão diferencial, manifestações hemorrágicas espontâneas (petéquias, equimoses, púrpura, sangramento do trato gastrointestinal), derrames cavitários, cianose e diminuição brusca da temperatura. Um achado laboratorial importante é a trombocitopenia com he moconcentração concomitante. A principal característica fi siopa tológica associada ao grau de severidade da FHD é o extravasamento do plasma, que se manifesta por meio de valores crescentes do he matócrito e hemoconcentração. Entre as manifestações hemorrágicas, a mais comumente encontrada é a prova do laço positiva (Quadro 1). Nos ca sos graves de FHD, o maior número de casos de choque ocorre entre o 3º e 7º dias de doença, geralmente precedido por dores abdomi nais (quadro 1). O choque é decorrente do aumento de permeabilidade vascular, seguida de hemoconcentração e falência circulató ria. É de curta duração e pode levar ao óbito em 12 a 24 horas ou à recuperação rápida, após terapia anti-choque. Sinonímia - Febre de quebra ossos. Agente etiológico - É o vírus do dengue (RNA). Arbovírus do gênero Flavivírus, pertencente à família Flaviviridae, com 4 sorotipos conhecidos: 1, 2, 3 e 4. Vetores hospedeiros - Os vetores são mosquitos do gênero Ae des. Nas Américas, o vírus da dengue persiste na natureza medi ante o ciclo de trans- missão homem - Aedes aegypti - homem. O Aedes albopictus, já presente nas CID 10: A906 Dengue 14 90 | Secretaria de Vigilância em Saúde / MS DENGUE - DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS Américas e com ampla disper são na região Sudeste do Brasil, até o momen- to não foi associado à trans missão do vírus da dengue nas Américas. A fonte da infecção e hospedeiro vertebrado é o homem. Foi descrito, na Ásia e na África, um ciclo selvagem envolvendo o macaco. Modo de transmissão - A transmissão se faz pela picada da fêmea do mosquito Aedes aegypti, no ciclo homem - Aedes aegypti - ho mem. Após um repasto de sangue infectado, o mosquito está apto a transmitir o vírus, depois de 8 a 12 dias de incubação extrínseca. A transmissão mecânica também é possível, quando o repasto é interrompido e o mosquito, imediatamente, se alimenta num hospedeiro suscetível próximo. Não há transmissão por contato direto de um doente ou de suas secreções com uma pes soa sadia, nem por fontes de água ou alimento. Período de incubação - De 3 a 15 dias, em média 5 a 6 dias. Período de transmissibilidade - O homem infecta o mosquito durante o período de viremia, que começa um dia antes da febre e perdura até o sexto dia de doença. Complicações - Choque decorrente do aumento da permeabilidade capi- lar, seguido de hemoconcentração e falência circulatória. Diagnóstico - Na DC, o diagnóstico é clínico e laboratorial nos primeiros casos e em seguida, clínico-epidemiológico. A FHD e SCD necessitam de uma boa anamnese, seguida de exame clínico (vide sinais de alerta no quadro 1) com prova do laço (verifi car aparecimento de petéquias) e confi rmação laboratorial específi ca. Diagnóstico laboratorial a) Específi co - Virológico - Isolamento viral; realizado a partir de amostras de sangue, derivados ou tecidos coletados nos primeiros 5 dias após o início da febre, sendo importante para a identifi cação do sorotipo viral circulante. Detecção de antígeno virais e/ou ácido nucléico viral mediante os seguin- tes métodos: Reação em cadeia de polimerase (PCR); Imunofl uorescência e Imunohistoquímica. Sorológico: Ensaio imunoenzimático para captura de anticorpos IgM (Mac-Elisa),na maioria dos casos requer somente uma amostra de soro, sendo possível realizar o diagnóstico presuntivo de infec- ção recente ou ativa. Outras técnicas também são utilizadas no diagnóstico sorológico do vírus do dengue, porém requerem sorologia com amostras pareadas. Inibição de Hemaglutinação (IH); Teste de Neutralização (N); Fi- xação de Complemento (FC); b) Inespecífi cos - Alterações Laboratoriais: DC – leucopenia, embora possa ocorrer leucocitose. linfocitose com atipia linfocitária e trombocitopenia. Secretaria de Vigilância em Saúde / MS | 93 DENGUE - DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS mais graves, como hematêmase, melena e outros. A ocorrência de pacientes com manifestações hemorrágicas, acrescidas de sinais e sintomas de cho- que cardiovascular (pulso arterial fi no e rápido ou ausente, diminuição ou ausência de pressão arterial, pele fria e úmida, agitação), leva à suspeita de síndrome de choque (SCD). Confi rmado - Febre Hemorrágica da Dengue - O caso confi rmado la- boratorialmente. No curso de uma epidemia, a confi rmação pode ser feita através de critérios clínico-epidemiológicos, exceto nos primeiros casos da área, que deverão ter confi rmação labora torial. Febre Hemorrágica da Dengue - É o caso em que todos os critérios abai- xo estão presentes: Febre ou história de febre recente de 7 dias ou menos; Trombocitopenia (< 100.000/mm3); Tendências hemorrágicas evidenciadas por um ou mais dos seguintes sinais: prova do laço positiva, petéquias, equi- moses ou púrpuras e sangramentos de mucosas, do trato gastrointestinal e ou tros; Extravasamento de plasma devido ao aumento de permeabili dade capilar, manifestado por: hematócrito apresentando um aumento de 20% sobre o basal, na admissão; ou queda do hematócrito em 20%, após o trata- mento; ou presença de derrame pleural, ascite e hipoprotei nemia; Confi r- mação laboratorial específi ca. SCD: é o caso que apresenta todos os critérios de FHD mais evidências de choque. MEDIDAS DE CONTROLE As medidas de controle se restringem ao vetor Aedes aegypti, uma vez que não se tem ainda vacina ou drogas antivirais específi cas. O combate ao vetor deve desenvolver ações continuadas de inspeções domiciliares, eliminação e tratamento de criadouros, priorizando atividades de educação em saúde e mobilização social. A fi nalidade das ações de rotina é manter a infestação do vetor em níveis incompatíveis com a transmissão da doença. Em situações de epidemias deve ocorrer a intensifi cação das ações de controle, priorita- riamente a eliminação de criadouros e o tratamento focal. Além disso, deve ser utilizada a aplicação espacial de inseticida a Ultra Baixo Volume - UBV, ao mesmo tempo em que se reestrutura as ações de rotina. Em função da complexidade que envolve a prevenção e o controle da dengue, o programa nacional estabeleceu dez componentes de ação, sendo eles: Vigilância epi- demiológica; Combate ao vetor; Assistência aos pacientes; Integração com a atenção básica (PACS/PSF); Ações de saneamento ambiental; Ações inte- gradas de educação em saúde, comunicação e mobilização; Capacitação de recursos humanos; Legislação de apoio ao programa e Acompanhamento e avaliação. Estes componentes de ação, se convenientemente implementa- dos, contribuirão para a estruturação de programas permanentes, integra- 94 | Secretaria de Vigilância em Saúde / MS DENGUE - DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS dos e intersetoriais, características essenciais para o enfrentamento desse importante problema de saúde pública. QUADRO 1. SINAIS DE ALERTA DA DENGUE HEMORRÁGICA. Dor abdominal intensa e contínua Vômitos persistentes Hipotensão postural Hipotensão arterial Pressão diferencial < 20mmHg (PA convergente) Hepatomegalia dolorosa Hemorragias importantes (hematêmese e/ou melena) Extremidades frias, cianose Pulso rápido e fi no Agitação e/ou letargia Diminuição da diurese Diminuição repentina da temperatura corpórea ou hipotermia Aumento repentino do hematócrito Desconforto respiratório Pacientes que apresentarem um ou mais dos sinais de alerta, acompanhados de evidências de Hemoconcentração (Quadro 2) e Plaquetopenia, devem ser reidra- tados e permanecer sob observação médica até melhora do quadro. Prova do laço A prova do laço deverá ser realizada obrigatoriamente em todos os casos suspeitos de dengue durante o exame físico. Desenhar um quadrado de 2,5cm de lado (ou uma área ao redor do polegar) no antebraço da pessoa e verifi car a PA (deitada ou sentada); 2. Calcular o valor médio = (PAS + PAD)/2; 3. Insufl ar novamente o manguto até o valor médio e manter por cinco minutos (em crianças, 3 min) ou ao aparecimento das petéquias; 4. Contar o número de petéquias no quadrado. A prova é posi- tiva se houver mais de 20 petéquias em adultos e 10 em crianças. Valores de referência antes do paciente ser submetido a reidratação: HEMATÓCRITO: Crianças até 12 anos – Hto > 38% Mulheres – Hto > 40% Homens – Hto > 45% Índice hematócrito/hemoglobina: >3,5 (indicador de hemoconcentração simples e práti- co. Obtém-se dividindo-se o valor do hematócrito pelo da hemoglobina) PLAQUETOPENIA: Plaquetas < 100.000 mm3 QUADRO 2. DIAGNÓSTICO DE HEMOCONCENTRAÇÃO. Secretaria de Vigilância em Saúde / MS | 95 ASPECTOS CLÍNICOS E EPIDEMIOLÓGICOS Descrição - Doença transmissível aguda, toxi-infecciosa, causada por bacilo toxigênico que freqüentemente se aloja nas amígdalas, na faringe, na laringe, no nariz e, ocasionalmente, em outras mucosas e na pele. A manifestação clínica típica é a presença de placas pseudomembranosas branco-acin- zentadas aderentes que se instalam nas amígdalas e invadem estruturas vizinhas (Forma faringoamigdaliana ou faringotonsilar - angina dift érica). Essas placas podem se localizar na faringe, laringe (laringite dift érica) e fossas nasais (rinite dift érica), e menos freqüentemente na conjuntiva, na pele, no conduto auditivo, na vulva, no pênis (pós-circuncisão) e no cordão umbilical. A doença se manifesta por comprometimento do estado geral do paciente, com prostração e palidez; a dor de garganta é discreta, independentemente da localização ou quantidade de placas existentes, e a febre normalmente não é muito elevada (37, 5-38, 5°C). Nos casos mais graves, há intenso edema do pescoço e aumento dos gânglios linfáticos dessa área (pescoço taurino) e edema periganglionar nas cadeias cervicais e submandibulares. Dependendo do tamanho e localização da placa pseudomembranosa, pode ocorrer asfi xia mecânica aguda no paciente, o que muitas vezes exige imediata traqueostomia para evitar a morte. O quadro clínico produzido pelo bacilo não-toxigênico também determina a formação de placas características, embora não se observe sinais de toxemia ou a ocorrência de complicações. Entretanto, as infecções causadas pelos bacilos não-toxigênicos têm importância epidemiológica por disseminar o Corynebacterium diphtheriae. Os casos graves e intensamente tóxicos são denominados de dift eria hipertóxica (maligna) e apresentam, desde o início, importante comprometimento do estado geral, placas com aspecto necrótico e pescoço taurino. Sinonímia - Crupe. Agente etiológico - Corynebacterium diphtheriae, bacilo gram-positivo, produtor da toxina dift érica, quando infectado por um fago. Reservatório - O homem, doente ou portador assintomático. Modo de transmissão - Contato direto da pessoa doente ou do portador com pessoa suscetível (gotículas de secreção eliminadas por tosse, espirro ou ao falar). A transmissão por objetos recém contaminados com secreções do doente ou de lesões em outras localizações é pouco freqüente. 15 CID 10: A36 Difteria 98 | Secretaria de Vigilância em Saúde / MS DIFTERIA - DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS dite ou paralisia de nervos periféricos, que pode aparecer desde o início dos sintomas sugestivos de dift eria ou até semanas após; d) Critério Anatomopatológico (Necrópsia) - Quando a necrópsia comprovar: placas comprometendo pilares ou úvula, além das amígda- las; placas na traquéia e/ou laringe. e) Morte pós-clínica compatível - Óbito de paciente em curso de trata- mento de amigdalite aguda e no qual se constata miocardite. MEDIDAS DE CONTROLE A medida mais segura e efetiva é a imunização adequada da população com toxóide dift érico. Esquema vacinal básico - Os menores de um ano deverão receber 3 doses da vacina combinada DTP + Hib (contra dift eria, tétano e coqueluche e infecções graves causadas pelo Haemophilus infl uenzae), a partir dos 2 me- ses de idade com intervalo de pelo menos 30 dias entre as doses (o ideal é intervalo de dois meses). De seis a doze meses após a terceira dose, a criança deverá receber o 1º re- forço com a vacina DTP (tríplice bacteriana), sendo que o 2º reforço deverá ser aplicado de 4 a 6 anos de idade. A vacina DTP não deve ser aplicada em crianças com 7 anos ou mais de idade. A vacina DTPa (tríplice acelular) é indicada em situações especiais e deve-se observar as recomendações do Ministério da Saúde. As crianças com sete anos ou mais, adultos e idosos não vacinados ou sem comprovação de vacinação prévia devem receber três doses da vacina dT (dupla adulto), com intervalo de pelo menos 30 dias entre as doses (o ideal é intervalo de dois meses). Se comprovar esquema de vacinação incompleto, aplicar as doses necessárias para completar o esquema vacinal preconiza- do. Vacinação de bloqueio - Após a ocorrência de um ou mais casos de dif- teria, deve-se vacinar todos os contatos não vacinados, inadequadamente vacinados ou com estado vacinal desconhecido. Nos comunicantes, adul- tos ou crianças, que receberam há mais de cinco anos o esquema básico ou dose(s) de reforço, deverá ser administrada uma dose de reforço de DTP (em crianças menores de 7 anos) ou de dT (em crianças com 7 anos ou mais e adultos). Controle de comunicantes - Coletar material de naso e orofaringe e de le- são de pele dos comunicantes, a fi m de realizar cultura de Corynebacterium diphtheriae. Os comunicantes cujo resultado da cultura for positivo deve- Secretaria de Vigilância em Saúde / MS | 99 DIFTERIA - DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS rão ser reexaminados para confi rmar se são portadores ou caso de dift eria. Todos os comunicantes susceptíveis deverão ser mantidos em observação durante 7 dias contados a partir do momento da exposição. O soro anti-dift érico não deve ser administrado com fi nalidade profi lá- tica. Quimioprofi laxia dos portadores - Tem indicação restrita e deve-se obser- var as recomendações constantes no Guia de Vigilância Epidemiológica. Isolamento - Persistir em isolamento até que duas culturas de exsudato de naso e orofaringe sejam negativas (colhidas 24 e 48 horas após a suspensão do tratamento). Desinfecção - Concorrente e terminal. Vacinação após a alta - A doença não confere imunidade e a proteção conferida pelo Soro Anti-Dift érico (SAD) é temporária e de curta duração (em média duas semanas), portanto, todos os casos devem ser vacinados de acordo com os esquemas preconizados, após alta hospitalar. 100 | Secretaria de Vigilância em Saúde / MS ASPECTOS CLÍNICOS E EPIDEMIOLÓGICOS Descrição - Doença parasitária que se manifesta sob várias formas: aguda, indeterminada e crônica. Fase aguda: quando aparente, é caracterizada por uma miocardite, na maioria das vezes só traduzível eletrocardiografi camente. As manifestações gerais são de febre (pouco elevada), mal-estar geral, cefaléia, astenia, hiporexia, edema, hipertrofi a de linfonodos, hepato-esplenomegalia, meningoencefalite (rara). Pode apresentar sinal de porta de entrada aparente: Sinal de Romaña (edema ocular bipalpebral unilateral) ou Chagoma de Inoculação (lesão cutânea semelhante a um furúnculo que não supura). Passada a fase aguda aparente ou inaparente, o indivíduo permanece na Forma indeterminada: infecção assintomática, que pode nunca se evidenciar clinicamente ou se manifestar anos ou décadas mais tarde da infeção inicial. As Formas crônicas com expressão clínica podem ser: a) Cardíaca - Que é a mais importante forma de limitação ao doente chagá- sico e a principal causa de morte. Pode apresentar-se sem sintomatologia, mas com alterações eletrocardiográfi cas (principalmente bloqueio comple- to de ramo direito), ou ainda como síndrome de insufi ciência cardíaca pro- gressiva, insufi ciência cardíaca fulminante, ou com arritmias graves e morte súbita. Seus sinais e sintomas são: palpitação, dispnéia, edema, dor precor- dial, dispnéia paroxística noturna, tosse, tonturas, desmaios, acidentes em- bólicos, extrassistolias, desdobramento de segunda bulha, sopro sistólico, hipofonese de segunda bulha e sopro sistólico. As principais alterações ele- trocardiográfi cas são: bloqueio completo do ramo direito (BCRD), hemi- bloqueio anterior esquerdo (HBAE), bloqueio AV do primeiro, segundo e terceiro graus, extrassístoles ventriculares, sobrecarga de cavidades cardí- acas, alterações da repolarização ventricular, dentre outras. O Rx de tórax revela cardiomegalia; b) Digestiva - Alterações ao longo do trato digestivo, ocasionadas por lesões dos plexos nervosos (destruição neuronal simpática), com conseqüentes al- terações da motilidade e morfologia, sendo o megaesôfago e o megacólon as manifestações mais comuns. No megaesôfago, observa-se disfagia (sintoma mais freqüente e dominante), regurgitação, epigastralgia ou dor retroester- nal, odinofagia (dor à deglutição), soluço, ptialismo (excesso de salivação), emagrecimento (podendo chegar a caquexia), hipertrofi a das parótidas. No megacólon: constipação intestinal (instalação lenta e insidiosa), meteoris- 16 Doença de Chagas CID 10: B57