A VISITA DOMICILIAR NO PROGRAMA DE SAÚDE DA FAMÍLIA: Entre a norma e o cuidado

A VISITA DOMICILIAR NO PROGRAMA DE SAÚDE DA FAMÍLIA: Entre a norma e o cuidado

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A VISITA DOMICILIAR NO PROGRAMA DE SAÚDE DA FAMÍLIA: Entre a norma e o cuidado

CAMPINAS 2007

A VISITA DOMICILIAR NO PROGRAMA DE SAÚDE DA FAMÍLIA: Entre a norma e o cuidado

Tese de Doutorado apresentada à Pós-Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas, para obtenção do título de Doutor em Saúde Coletiva, área de concentração em Saúde Coletiva.

ORIENTADORA: Profa. Dra. Maria da Graça Garcia Andrade

CAMPINAS 2007

Bibliotecário: Sandra Lúcia Pereira – CRB-8ª / 6044
Verri, Beatriz de Mattos Araújo

BIBLIOTECA DA FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA UNICAMP V612v A visita domiciliar no programa de saúde da família: entre a norma e o cuidado / Beatriz de Mattos Araújo Verri. Campinas, SP : [s.n.], 2007.

Orientador : Maria da Graça Garcia Andrade Tese ( Doutorado ) Universidade Estadual de Campinas. Faculdade de Ciências Médicas.

1. Visitadores domiciliares2. Atenção primária a saúde. 3.
Programa Saúde da FamíliaI. Andrade, Maria da Graça Garcia. I.

Universidade Estadual de Campinas. Faculdade de Ciências Médicas. I. Título.

Título em inglês : Home visits in the family health program: between norm and care

Keywords: • Home health aides
• Primary Health Care

• Family Health Program

Área de concentração : Saúde Coletiva Titulação: Doutorado em Saúde Coletiva

Banca examinadora: Profa. Dra. Maria da Graça Garcia Andrade

Prof Dr Luiz Carlos de Oliveira Cecílio
Profa. Dra. Silvia Maria Santiago
Profa. Dra. Elizabeth de Leone Monteiro Smeke

Profa. Dra. Márcia Regina Campos Costa Data da defesa: 12-02-2007 iv

Banca Examinadora da Tese de Doutorado Orientador: Profa. Dra. Maria da Graça Garcia Andrade

MEMBROS: 1- Profa Dra. Márcia Regina Campos Costa da Fonseca 2- Prof Dr. Luiz Carlos de Oliveira Cecílio 3- Profa. Dra. Silvia Maria Santiago 4- Profa. Dra. Elizabeth de Leone Monteiro Smeke 5- Profa. Dra. Ângela Aparecida Capozzolo 6- Profa. Dra. Antonieta K.K. Shimo

Curso de pós-graduação em Saúde Coletiva da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas.

Data: 12/02/2007

Dedico este trabalho às famílias que a vida me deu, pela genética e pelo afeto:

A meus filhos Mariana e Eduardo, a meus pais, João e Martha;

Este trabalho pertence, sobretudo, ao Luís que trouxe para minha vida um tanto de doçura, carinho e cumplicidade, formas sutis e refinadas de sabedoria.

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VidaDádivas... Dons... Gratidão. Quando, em nossa vida, recebemos dons

AGRADECIMENTOS que ultrapassam o mérito, que não são simples decorrências de merecimento, mas presentes, dádivas de amizade e generosidade, portanto imerecidos, movemo-nos a um profundo agradecimento. Ainda que não seja possível nominar neste espaço, todos aqueles que compartilham este desafio comigo, estarão todos em um lugar especial em minha vida.

Dentre as pessoas que tiveram um envolvimento maior com este estudo, destaco algumas que contribuíram, sobremaneira, para sua realização:

À Profa. Dra Maria da Graça Garcia Andrade pela dedicação, atenção e respeito na orientação desta tese e pela presença constante em minha carreira científica, por me direcionar nas tantas trilhas dessa longa caminhada, por ter sido fundamental nesse processo. Parabéns pelo dom de dividir conhecimentos, e nos encorajar a explorar nossas potencialidades por meio de constantes desafios.

Ao município de Amparo e comunidade participante deste trabalho, em especial às equipes de PSF e, também as famílias que abriram as portas de suas vidas para que eu pudesse me aproximar dos seus mundos e conhece-las melhor. Através de suas preciosas contribuições, todas estas pessoas se tornaram, efetivamente, co-participes deste trabalho.

Aos Professores Luís Cecílio, Antonieta Shimo, por tomarem com empenho a tarefa de participarem da banca de qualificação, enriquecendo este trabalho com suas contribuições.

Aos gestores da Secretaria de Saúde de Amparo em especial a Secretária de

Saúde Dra Aparecida Linhares por ter permitido a realização deste estudo, pelas contribuições e pelo exemplo de gestora à frente das questões que desafiam o SUS.

Aos agentes comunitários, enfermeiros, médicos, sujeitos anônimos desta pesquisa, pela disponibilidade e confiança com que concederam as entrevistas em meio a seus múltiplos afazeres na unidade de saúde da família.

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Às colegas docentes e ao Prof Ms. Joaquim Oliveira, diretor de Campus da

Universidade São Francisco, pelo apoio expresso nas palavras de incentivo e por me conceder tempo para o desenvolvimento deste trabalho, ao assumirem o ônus do necessário afastamento de minhas ocupações na lide diária.

Aos professores do Doutorado em Saúde Coletiva da Faculdade de Ciências

Médicas da Unicamp que, através de suas contribuições, ampliaram os meus horizontes no processo de construção do conhecimento.

Em especial aos professores Luiz Cecílio, Emerson e Gastão, que com suas produções teóricas, sempre instigantes, têm contribuído para a nossa formação no campo da saúde coletiva e para a construção de conhecimentos.

A amiga e professora Marília Bestani pela gentileza ao realizar a correção da tese e a Marta Maria S de Camargo pela revisão das referências bibliográficas.

Aos funcionários do Departamento de Medicina Preventiva e Social da Unicamp, em especial à querida Leoci, pela sua solicitude e presteza.

Dentre as inúmeras pessoas que compartilharam o meu mundo particular e pessoal nessa jornada, destacarei algumas que se me mostraram muito próximas e significativas, em diferentes momentos, nesta experiência de vida:

Luís, marido carinhoso, companheiro incansável e disponível, amigo compreensivo e interessado foi o meu grande parceiro neste trabalho.

Meus pais João e Martha, modelos de dignidade, força, respeito, afeto e compreensão que mostraram-me, desde cedo, o valor do “aconchego” da intimidade de uma família.

À D.Isabel, mãe também, que com sabedoria de um longo e pleno viver, ensiname, dia-a dia, os reais valores da nossa existência.

Aos dois que dividem comigo todos os ônus e bônus de mais este processo e representam a minha mais acesa esperança na vida: Mariana e Eduardo xi

Meus familiares, amigos e amigos, que acompanham e incentivam o meu crescimento.

Tarefa árdua a de agradecer. Não tanto pelas peculiaridades inerentes ao exercício de um dos mais justos sentimentos morais, a gratidão, mas pelo temor do esquecimento. Inúmeros são os presentes recebidos e os limites impostos pelo papel e pela memória que podem nos trair no momento do agradecimento. Neste caso, resta-nos apelar para a mesma amizade que permitiu as dádivas e contar, antecipadamente, com mais algumas: a compreensão e o perdão dos não mencionados.

xiii

O tema da autonomia eclode em dialética complicadíssima, porque implica uma dinâmica feita de movimentos contrários estonteantes: colaborar com a autonomia do outro é assumir aquele tipo de comportamento tão generoso que leve o outro a não ser levado, envolvendo incrível consciência crítica e autocrítica. Uma vez que autonomia implica independência, não pode dispensar o outro, porque não é socialmente realista, mas precisa do outro sem que, com isso, perca o espaço próprio. Compartir o mesmo espaço não significa que todos desfrutam igualmente do mesmo espaço, mas que a apropriação é igualitariamente participada. Não há como colaborar com o outro sem antes ser sujeito autônomo, o que implica, além de outras coisas, reconhecer que cada qual é indivíduo próprio, inalienável. O próprio evangelho reconhece isso quando diz: amar ao próximo como a si mesmo – o padrão é o amor que se tem por si mesmo. Quem não se ama não pode amar. Generosidade não é deixar de se amar, mas colocar o outro dentro de nossa morada para compartí-la.

PEDRO DEMO xv

RESUMOxxv
ABSTRACTxxix
APRESENTAÇÃO3
1-INTRODUÇÃO39
1.1-Saúde da família: evolução e trajetória48
1.1.1- Sobre seus antecedentes48
A introdução da família nas políticas sociais53
1.1.2- Sobre o objeto do PSF – potencialidades e contradições5
1.1.3- O território enquanto processo57
1.1.4- O vínculo enquanto ferramenta59
1.1.5- PSF – Alguns aspectos referenciais para análise61

Pág.

FAMÍLIA

2- O ESPAÇO DOMICILIAR E O PROGRAMA DE SAÚDE DA 67

2.1- Histórico e elo com a enfermagem70
2.2- Pontos principais a serem considerados no cuidado em domicílio72
2.2.1- O contexto domiciliar72
2.2.2- A família75
2.2.3- Compreendendo a família no encontro assistencial7
2.2.4- Relação da equipe de PSF e família – A questão vínculo8
3- PENSANDO A FAMÍLIA NA RELAÇÃO DE CUIDADO91
3.1- A abordagem centrada no cuidado93

xvii

3.3- O sistema de cuidado à saúde100
3.4- Cuidado familial: breve revisão de literatura101

3.2- Situando o cuidado nos estudos de família e saúde................................. 98

e a família

3.5- Um conceito de cultura para analisar a interface entre a enfermagem 104

3.6- O corpo e a cultura: a visão da enfermagem no sistema de cuidado profissional
3.7- O cuidado familial e a equipe de saúde108
4- CUIDADO E NECESSIDADE DE SAÚDE115
5- CUIDADO E AUTONOMIA123
6- SINTESE INTERPRETATIVA E OBJETIVOS129
7- BASES METODOLÓGICAS133
7.1- A natureza qualitativa do estudo135
7.2- Sentido ético135
7.3- O método136
7.4- O contexto do trabalho de campo137
7.4.1- O SUS amparo137
7.4.2- Os critérios para seleção dos participantes138
7.4.3- Características das três unidades escolhidas142
7.5- A trajetória metodológica146
7.5.1- O sistema de coleta/ procedimentos para registro de dados146
7.5.2- Os instrumentos utilizados147
7.5.3- As etapas de observação e de analise dos dados148

xix

8- RESULTADOS E DISCUSSÃO: a visita domiciliar pela voz das famílias, equipes de sáude e gestores................................................................................. 157

8.1- A VD propriamente dita160
8.1.1- Função160
8.1.2- Freqüencia/periodicidade173
8.1.3- Papel dos ACS’S176
8.2- A VD e as necessidades de saúde185
8.3- A VD e a autonomia do usuário203
8.4- Algumas reflexões sobre o cuidado e a norma215
9- CONSIDERAÇÕES FINAIS225
10- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS231
1- ANEXOS249
12- APÊNDICES259

xxi

ABS Atenção Básica de Saúde ACS Agente Comunitário de Saúde Aux Enf Auxiliar de Enfermagem BR Bairro Brasil CS Centro de Saúde CLS Conselho Local de Saúde ESF Equipe de Saúde da Família MS Ministério da Saúde PI Bairro Pinheirinho PSF Programa de Saúde da Família SMS Secretaria Municipal de Saúde SD Bairro São Dimas SUS Sistema Único de Saúde VD Visita Domiciliar USF Unidade de Saúde da Família xi

RESUMO xxv

Verri, B.H.M.A. A VISITA DOMICILIAR NO PROGRAMA DE SAÚDE DA FAMÍLIA: ENTRE A NORMA E O CUIDADO. Campinas; 2006. [Tese de Doutorado – Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas].

O Programa de Saúde da Família (PSF) é considerado como uma estratégia de reorganização do modelo assistencial da rede básica, cujo foco são as famílias de determinado território, em que se utiliza a adscrição de clientela, a definição de micro-áreas de risco, o trabalho em equipe e a presença de Agentes Comunitários de Saúde (ACS), de forma a integrar ações de promoção, prevenção, assistência e reabilitação. Uma atividade regular do programa é a Visita Domiciliar (VD) realizada pelos ACS e que, por sua expressão numérica e potencial de intervenção na relação do programa com as famílias, constitui-se em objeto privilegiado de reflexão no interior do modelo assistencial. O presente estudo objetivou conhecer o significado, para famílias, equipes de PSF e gestores, da VD e do papel que nela desempenham os ACS, assim como a potência desse instrumento para captar as necessidades de saúde das famílias, de forma a subsidiar a construção de intervenções que favoreçam a autonomia dos usuários. Trata-se de um estudo qualitativo, cujo material empírico foi obtido através de entrevistas e observação participante. A pesquisa foi realizada no PSF do município de Amparo/SP, envolvendo três unidades de saúde da família, cinco equipes de saúde e 16 ACS. Foram realizadas entrevistas individuais com usuários, médicos, enfermeiros e gestores, e entrevistas em grupo com os ACS, assim como observação participante das visitas realizadas rotineiramente pelos agentes nos domicílios, em especial a pacientes portadores de doenças crônicas. Os resultados encontrados revelaram que, para as famílias, a VD tem significado a construção de vínculos afetivos com o programa e a equipe, a despeito de questionamentos quanto à resolutividade das visitas; expressaram, por outro lado, um intenso processo de medicalização no que concerne às expectativas quanto à forma de resolução dos seus problemas de saúde. OS ACS demonstraram grande responsabilização pelas famílias adscritas, mas, do ponto de vista institucional, mostraram dificuldades para captar as necessidades de saúde e, sobretudo, para articular junto à equipe, intervenções dirigidas a elas, assim como para lidar com a frustração decorrente da impossibilidade de enfrentá-las. A autonomia dos usuários não se apresentou como elemento constituinte dos objetivos da

Resumo xxvii

Resumo xxviii

VD e da atuação do agente, não representando uma ferramenta utilizada pela equipe nos casos em que havia dificuldades para o controle da doença crônica. O estudo aponta a necessidade de rever a norma que orienta a periodicidade da VD e de reformular os seus objetivos e conteúdos, com o propósito de potencializar sua utilização no interior de projetos de cuidado integral elaborados pela equipe do PSF com a participação da família, bem como o desafio necessário de trabalhar na lógica da construção da autonomia dos usuários no cuidado à saúde.

Palavras chave: Visita Domiciliar; Cuidado em Saúde; Autonomia; Programa de Saúde da Família; Agentes Comunitários de Saúde.

ABSTRACT xxix

Verri, B.H.M.A. HOME VISITS IN THE FAMILY HEALTH PROGRAM: BETWEEN NORM AND CARE. Campinas; 2006. [Thesis of Doctorate - School of Medical Sciences of the State University of Campinas].

The Family Health Program (FHP) is considered as a strategy of reorganization of the basic net model of assistance, focus of which is the families of a given territory, where it is used the clientele adscription, the definition of risk micro-areas, the team work and the presence of health community agents, in a way to integrate actions of promotion, prevention, assistance and rehabilitation. A regular activity of the program is the Home Visit (HV), accomplished by the Health Community Agents (HCA), and that, on account of its numerical expression and intervention potential in the family-program relation, constitutes privileged object of reflection within the model of assistance. The present study aimed at knowing the meaning, for families, FHP and managers teams, of the HV and the role the HCA play in there, as well as the power of that instrument to capture the families’ health needs, in a way to subsidize the construction of interventions to favor the users’ autonomy. It is a qualitative study, which made use of empirical material obtained through interviews and participant observation. The research was carried out in the Family Health Program of the municipal district of Amparo/SP, involving three units of family health, five health teams and 16 community agents. Individual interviews were performed with users, doctors, nurses and managers, and group interviews with HCA, as well as participant observation of the visits routinely accomplished by the HCA in the homes, especially to patients who carry chronic diseases. The results found revealed that for the families, the HV have meant the construction of a link of more affectionate character with the program and the health team, despite of queries over its effectiveness; on the other had, they have expressed an intense prescription-related process concerning expectations as for the way to solve their health problems. The HCA have demonstrated great responsibility for the adscripted families, but, on the institutional point of view, they showed some difficulties to capture the health needs, mainly aiming at articulating interventions along with the teams, as well as on how to deal with frustration originated from the impossibility of facing them. The users' autonomy did not come as constituent of the objectives of the visits and of the agents' performance, not representing a tool used by the team in the cases when there were difficulties for the control of the chronic disease. The study points to the need of reviewing the norm that guides the

Abstract xxxi

Abstract xi

HV periodicity and of reformulating its objectives and contents, with the goal of potentializing its use within the total care projects elaborated by the FHP team with the family participation, as well as the necessary challenge of working in the logics of constructing the users’ autonomy as for the health care.

Key words: Home Visit, Health Care, Autonomy, Family Health Program; Health Community Agents.

APRESENTAÇÃO 3

Parto do pressuposto de que é preciso gostar do objeto com que se trabalha.

Falarei, portanto, do meu desejo, de como ele surgiu e se transformou ao longo de minha vida profissional.

Relato minha história de vida, no período em que iniciei o contato com a enfermagem. O fato de escolher este curso de graduação trouxe intensas conseqüências à minha vida pessoal e profissional. Conclui a graduação em 1986 – ano em que, depois fui compreender, ocorreu o evento político sanitário mais importante da década, a VIII Conferencia Nacional de Saúde. Nessa época, recém-formada, preocupada com o “fazer”, me dediquei ao ambiente hospitalar. Época de muita aprendizagem e de vivência com situações de sofrimento, uma vez que meu local de trabalho era a UTI do HC – Unicamp. Chamava-me atenção à solidão das pessoas internadas neste momento tão crucial de vida, e a dificuldade da equipe e da Instituição em lidar com os familiares dos pacientes, que se encontravam tão assustados e desamparados quanto os hospitalizados. Registrei, dessa época que deveríamos prestar mais atenção às famílias, e tomei ciência de que nunca havia assistido à família, mas apenas indivíduos que tinham familiares.

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