Esquizofrênia - Epidemiologia

Esquizofrênia - Epidemiologia

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Esquizofrênia-Epidemiologia

A epidemiologia estuda a distribuição das doenças nos grupos populacionais quanto a sua magnitude e natureza, procurando investigar seus fatores determinantes na etiologia e prognóstico.

Considerando-se a tríade epidemiológica sujeito, agente e ambiente, e levando-se em consideração que o agente no caso da esquizofrenia pode estar relacionado com fatores i genéticos e socioambientais e familiares, a epidemiologia da esquizofrenia abrange áreas como a clínica, a psicofarmacologia, a genética, a sociologia e a antropologia.

A epidemiologia da esquizofrenia parte de dificuldades importantes. Para o cálculo da frequência da esquizofrenia na população, deve-se considerar o numerador (número de doentes) e a população, deve-se considerar o numerador (número de doentes) e a população (número de Habitantes da área sendo avaliada), em determinada faixa etária. Na estimativa da frequência de casos com diagnóstico de esquizofrenia, deve se ter claro quem deve ser considerado como suspeito. O critério diagnóstico adotado deve ser explícito, podendo-se trabalhar simultaneamente com critérios mais abrangentes e mais restritos, porque há uma possibilidade de o termo abranger um grupo de transtornos mentais com etiologia diferente. Numa determinada população, todos os casos devem ser incluídos no numerador. Alguns trabalhos epidemiológicos contam seus casos a partir dos serviços de atendimento e outros são desenvolvidos na comunidade contando-se ou não os pacientes eventualmente institucionalizados. No que se refere as estimativas populacionais, há problemas na comparação quanto a credibilidade de censo dos pais e do impacto dos movimentos migratórios nas estimativas do crescimento populacional. Os estudos epidemiológicos que originam estimativas de prevalência e incidência diferem, portanto, quanto ao rigor metodológico empregado, devendo-se priorizar os estudos prospectivos, que se preocupam em identificar todos os casos numa população definida e que aplicam critérios diagnósticos múltiplos, possibilitando uma maior capacidade de comparação.

Esquizofrenia

A esquizofrenia foi descrita como doença no final do século XIX pelo psiquiatra alemão Emil Kraepelin, que a chamou na época de Demência Precoce. Bleuler, psiquiatra suíço, cunhou o termo esquizofrenia (mente cindida) no início do século XX, pois acreditava que a alteração fundamental da doença era a cisão entre pensamento e emoção.

A esquizofrenia é um dos principais transtornos mentais e acomete 1% da população em idade jovem, entre os 15 e os 35 anos de idade. Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), é a terceira causa de perda da qualidade de vida entre os 15 e 44 anos, considerando-se todas as doenças. Apesar do impacto social, a esquizofrenia ainda é uma doença pouco conhecida pela sociedade, sempre cercada de muitos tabus e preconceitos.

A esquizofrenia caracteriza-se por uma grave desestruturação psíquica, em que a pessoa perde a capacidade de integrar suas emoções e sentimentos com seus pensamentos, podendo apresentar delírios, percepções falsas do ambiente, alucinações e comportamentos que revelam a perda do juízo crítico. A doença produz também dificuldades sociais, como as relacionadas ao trabalho e relacionamento, com a interrupção das atividades produtivas da pessoa. O tratamento envolve medicamentos, psicoterapia, terapias ocupacionais e conscientização da família, que absorve a maior parte das tensões geradas pela doença. A esquizofrenia não tem cura, mas com o tratamento adequado a pessoa pode se recuperar e voltar a viver uma vida normal.

Sintomas

  • Sintomas iniciais

Os sintomas iniciais são facilmente confundidos com depressão e ansiedade. A pessoa torna-se mais introspectiva, tem a tendência de descontinuar atividades regulares, isolar-se socialmente, pode ter dúvidas existenciais ou filosóficas e tem a necessidade de buscar significados para tudo o que acontece ao seu redor.

  • Sintomas positivos

Crenças fantasiosas (delírios) e falsas percepções (alucinações) dominam a consciência da pessoa, que passa a ter dificuldades em discernir a fantasia da realidade, com alterações do comportamento que revelam um juízo crítico comprometido.

  • Sintomas negativos

Confundidos com preguiça e má vontade, os sintomas negativos são aspectos importantes na doença e que dominam o quadro crônico. A pessoa pode perder o interesse pelas atividades, ficar desmotivada, isolar-se socialmente, tem dificuldade de demonstrar seus afetos e sentimentos ou apresenta reações emocionais desconexas.

Sintomas da cognição: alterações da atenção e memória, dificuldade de planejamento e para tomar decisões são algumas das alterações cognitivas da esquizofrenia, que trazem prejuízos para o funcionamento social, como trabalho e relacionamento.

Sintomas neurológicos: trejeitos, tiques motores, atitude mais estabanada ou movimentos finos descoordenados são sinais neurológicos que podem estar presentes em alguns casos de esquizofrenia.

Funcionamento social: os sintomas da esquizofrenia trazem maior dificuldade para atividades como trabalho e estudo, relacionamentos, amizades e lazer, mas com o tratamento a pessoa pode melhorar e superar os obstáculos.

Comportamento: não é correto associar violência e agressividade a esquizofrenia, pois os portadores da doença não são mais violentos do que as pessoas saudáveis. Alguns comportamentos merecem destaque, como as manias de repetição, os cuidados com a higiene e a aparência e o risco de suicídio.

Abuso de drogas: cada vez mais presente, o uso e abuso de drogas ilícitas agravam muito o curso da esquizofrenia, aumentando o número de recaídas. Drogas lícitas, como o álcool, o tabaco e a cafeína também podem prejudicar o tratamento e a saúde dos pacientes.

Classificação

A esquizofrenia pode ser classificada em subtipos de acordo com os sintomas mais preponderantes, o que pode variar muito entre pacientes. Esquizofrenia paranóide, desorganizada ou hebefrênica, catatônica, residual, simples e indiferenciada.

Tipos de Esquizofrenia

  • Simples: consiste principalmente no afastamento de contato com o mundo. É apático e indiferente, fala pouco com os outros, dá pouca importância e atenção ao que se passa a sua volta e geralmente não faz coisa alguma.

  • Hebefrênica: o paciente regressa aos níveis de comportamento infantil. Assim como a criança pequena, muitas vezes dá risadinha ou chora sem motivo aparente, tendo os mesmos hábitos de comer e de higiene de uma criança.

  • Catatônica: talvez a mais impressionante dos quatro, caracteriza-se pela rigidez muscular. Durante vários minutos e até horas, o paciente permanece fixo em alguma estranha posição digamos, acocorado ou como os braços abertos.

  • Paranóide: o paciente pode ter ilusões de grandeza ou de perseguições que são quase sempre confusos.

I

Causas

  • Genética - a genética é responsável pela metade do risco de adoecimento, cabendo aos fatores ambientais a outra metade. A genética da esquizofrenia é complexa, acredita-se que muitos genes estejam envolvidos e que eles regulem etapas importantes do desenvolvimento cerebral.

  • Ambiente - Os fatores ambientais que mais influenciam a doença são aqueles que ocorrem precocemente durante o desenvolvimento cerebral, como durante a gestação, no parto e na primeira infância. Os fatores podem ser físicos, como infecções por vírus na gestação, traumatismo de parto e infecções do SNC na infância, e psicológicos, como traumas, depressão materna ou perda parental precoce.

  • Teoria causal - A teoria mais aceita é a do estresse-diátese, que se apóia em dois pilares, o genético e o ambiental. Os fatores ambientais ativariam genes de predisposição à doença que a pessoa herdou, causando problemas para o desenvolvimento e maturação do cérebro. O resultado final seria uma desconexão entre neurônios de diferentes áreas cerebrais, que levaria a um processamento diferente das informações e maior vulnerabilidade da pessoa ao estresse.

Tratamento

  • Medicações: os antipsicóticos são os medicamentos indicados no tratamento da esquizofrenia e representaram um grande avanço no tratamento da doença, com redução das internações psiquiátricas e melhor integração dos pacientes a sociedade.

Reabilitação: os medicamentos tratam os principais sintomas da esquizofrenia, mas alguns sintomas relacionados mais diretamente ao funcionamento social da pessoa, como os sintomas negativos e cognitivos, requerem tratamentos complementares como a reabilitação psicossocial, cognitiva e a psicoterapia.

  • Internação: a necessidade de internação hospitalar reduziu drasticamente após o advento dos antipsicóticos, mas em situações de crise, quando o paciente se coloca em situações de risco, ela ainda é um recurso útil.

  • Eletrochoque: um tratamento cercado de estigma e preconceito, porém eficaz e com indicações precisas, como a catatonia, o eletrochoque (ECT) é realizado hoje em dia em circunstâncias totalmente diferentes do passado, com anestesia, monitoramento do paciente e com baixo risco para a saúde.

Medicações

  • Atuação: os antipsicóticos são medicamentos que atuam bloqueando receptores de dopamina e combate os efeitos do excesso de dopamina, característica comum na esquizofrenia.

  • Efeitos colaterais: os antipsicóticos são bem tolerados, mas podem apresentar efeitos colaterais, como os de impregnação.

  • Anticolinérgicos: são medicamentos utilizados no combate aos efeitos de impregnação dos antipsicóticos. As substâncias mais utilizadas no Brasil são a prometazina (Fenergan) e o biperideno (Akineton).

  • Tranqüilizantes: podem ser utilizados para finalidades específicas, como no tratamento da ansiedade e da insônia, porém não apresentam ação nos sintomas da esquizofrenia.

  • Estabilizadores de humor: são medicamentos que atuam no humor, estabilizando e combatendo sintomas como excitação, euforia, reações explosivas e ataques de raiva, que podem ocorrer também na esquizofrenia.

  • Antidepressivos: são utilizados nos quadros depressivos que podem ocorrer em pessoas com esquizofrenia, mas não possuem efeitos nos sintomas positivos.

Papel da família

  • Sentimentos e emoções: a esquizofrenia provoca reações emocionais nos familiares, gerando inicialmente um processo de negação da doença e depois de revolta. Isso pode retardar a procura pelo tratamento, já que a família é que inicialmente busca ajuda, e gerar conflitos em casa.

  • Padrões emocionais: pesquisas demonstraram que alguns padrões emocionais ocorrem repetidamente em familiares de pacientes, podendo causar maior sobrecarga e estresse nos relacionamentos, o que é prejudicial para a estabilidade dos próprios pacientes e associados a um maior número de recaídas.

  • Terapia e psicoeducação: a informação sobre a doença é fundamental para a compreensão e manejo dos conflitos do dia-a-dia entre familiares e pacientes. A psicoeducação é o tratamento indicado para a família e compreende uma etapa de caráter educativo e outra de reflexão sobre atitudes e comportamentos erráticos que interferem na solução de problemas e conflitos.

Proteção contra recaídas

A pessoa com esquizofrenia tem maior vulnerabilidade ao estresse do ambiente e pode apresentar recaída quando estiver sobrecarregada emocionalmente. O ambiente familiar e social são os que mais influenciam recaídas.

Fatores de proteção como o tratamento medicamentoso, a psicoterapia, o programa de reabilitação e a terapia de psicoeducação de família devem ser fortalecidos para que fatores de risco para recaídas não prevaleçam.

Atividades diárias

  • Trabalho: é desejável que o paciente volte a trabalhar ou estudar. Para tanto é necessário que suas atividades sejam compatíveis com seu real potencial e que não sejam super-estimulante e não constituam um fator de risco a mais para recaídas.

  • Relacionamentos: algumas dificuldades de relacionamento podem melhorar com terapias e com o apoio da família, estimulando o paciente a estar mais em contato com as pessoas.

  • Lazer: o lazer é fundamental para uma vida mais equilibrada e harmoniosa. Terapias de reabilitação e atividades lúdicas com fins terapêuticos não devem ser confundidas com lazer, pois são encaradas pelos pacientes como atividades regulares. A família deve aproveitar o tempo junto e levar o paciente a passeios e atividades de entretenimento.

Evolução

A esquizofrenia tem um curso tão variável quanto a sua apresentação clínica. Há casos com poucos prejuízos sociais e de trabalho e outros com maior grau de dependência da família. O paciente não deve ser ofuscado pela doença e deve ser estimulado em seu potencial e encorajado a vencer obstáculos para uma vida mais plena e feliz.

Relacionamento da Enfermagem com o Paciente

Quando as idéias absurdas que ele afirma, não as estimule, não as confirme, mas também não discuta com ele. Se ele disser que alguém quer envenená-lo, diga que isso é impressão dele que qualquer pessoa se ficar doente pode ter está impressão, mas não é verdade que querem envenená-lo e ele tem que ouvir isto de você. Caso ele insista, mude de assunto. Procure falar de outra coisa, nunca minta para o paciente, nunca o engane, mesmo ele tendo o comportamento e as idéias absurdas não significa que ele é bobo e inganável. O enfermeiro tem que ter jogo de cintura para lidar com este paciente. Quanto as atitudes estranhas, respeite dentro do possível as “manias” dele, não tente forçá-lo a vestir ou cortar o cabelo quando ele não quer, deixe para mais tarde que será mais fácil convencê-lo. Muitas vezes você irá precisar contrariá-lo e impedi-lo de realizar seus objetivos, por isso sempre que possível deixe ele mais a vontade. Se você o corrigir toda a vez que for necessário, de modo firme, sério, respeitando-o você o estará ajudando no tratamento e ele fosse se reeducando e também ele gostara de você e nunca lhe fará mal. Uma das características mais importantes do esquizofrenico e que ele não se considera doente e esse fato vai determinar muitas de suas atitudes, todas de recusa de tratamento, e que vão exigir a intervenção da enfermagem. As vezes o esquizofrenico chega ao hospital enganado pela família, você deve logo esclarecer ao paciente que ele ficará internado e não permitir que a mentira se mantenha. Depois de melhorar ele vai perdoar você por tê-lo segurado no hospital, mas nunca vai perdoar a mentira e a humilhação de ser enganado. O esquizofrenico costuma também recusar medicação ou escondê-la ou não tomá-la. Esteja atento a isto, vigie, peça-lhe que abra a boca, veja se ele engoliu o remédio, esteja atento as suas tentavas de fuga, lembre-se que se ele fugir poderá ficar perdido, ser maltratado na rua agredido por pessoas que não compreendem sua atitude. Eles podem querer fugir de uma ala á outra.

Emergências Psiquiátricas

São quaisquer alterações nos pensamentos, sentimentos ou comportamentos para as quais se faz necessária intervenção imediata por representar risco significativo para pacientes ou para terceiros. Os pacientes que se apresentam em crise, são pessoas com intenso sofrimento emocional e físico, por isso, frágeis, com várias expectativas e fantasias, freqüentemente irreais, que influenciam suas respostas ao tratamento. Portanto, deve prevalecer uma atmosfera de segurança e proteção, com comunicação clara e franca, quando atos violentos não podem ser permitidos ou tolerados. A oportunidade proporcionada pela crise pode facilitar o crescimento e a percepção do paciente o que não seria possível se a crise não tivesse ocorrido.

Frente a um paciente em crise, é prioritário determinar quanto risco ele apresenta para si mesmo e para terceiros, fazer um diagnóstico inicial, identificar os fatores desencadeantes, necessidades imediatas e iniciar ou encaminhar o tratamento adequado. A segurança física e emocional do paciente é uma questão prioritária.

Espaço físico, população de pacientes, comunicação entre o pessoal, reações de contra-transferência, devem ser considerados pelo examinador para que se conduza a avaliação até o final. Diferenciar condições orgânicas de funcionais é a questão mais importante a ser examinada, uma vez que algumas condições orgânicas podem ser ameaçadoras à vida e imitar transtornos psiquiátricos. Esta é potencialmente, a que apresenta maior chance de erro por parte do examinador. Não esquecer que pacientes psiquiátricos principalmente nos casos de falta de moradia, alcoolismo crônico, estão em grande risco para tuberculose e deficiências vitamínicas. Determinar se o paciente está ou não psicótico é importante não tanto para o diagnóstico, mas para determinar a gravidade dos sintomas e o grau de perturbação em sua vida e a chance de se conduzir à avaliação até o final. Todas as situações como: ameaças, gestos, pensamentos, tendências suicidas ou homicidas devem ser consideradas seriamente até prova em contrário, e devem ser observadas atentamente. Atos violentos dentro do hospital geralmente são resultados de percepções errôneas por parte do paciente, ou reações a membros da equipe que são intrusivos, insensíveis ou indiferentes.

Avaliação e conduta frente a um paciente em crise

Entrevista

A entrevista de um paciente em crise é similar a entrevista convencional, exceto pelo potencial senso de urgências na avaliação do risco para o paciente e para outros.

Deve-se focalizar a queixa apresentada e as razões pelas quais a consulta ou a agitação ocorre neste momento. Se outras pessoas estiverem presentes uma história suplementar deve ser obtida. O relacionamento entrevistador/entrevistado influencia fortemente no que o paciente diz ou não diz. Tanto quanto possível, é importante ser franco, honesto, apoiador, compreensivo, não expressar irritação, hostilidade ou ameaças. Não se deve enfrentar o paciente diretamente nem tomar atitudes punitivas.

Através de uma atitude calma, firme e segura, deve-se estabelecer limites claros e transmitir ao paciente a idéia de que se está no controle e agirá pronta e decisivamente, caso ele se descontrole, para proteger e evitar ferimentos a si mesmo e a terceiros.

A auto-estima do paciente é um ponto importante, deve-se evitar atitudes paternalistas ou críticas, deve-se tentar fazer esforço verdadeiro para comunicar uma atitude de respeito e autêntico envolvimento na solução do problema. Quando o técnico não sabe o que dizer, o melhor enfoque é ouvir. As condições (diagnósticos) psiquiátricas mais frequentemente associadas à violência incluem distúrbios psicóticos como esquizofrenia e mania, principalmente se o paciente está paranóide ou tendo alucinações de comando, intoxicação ou abstinência de álcool e drogas, excitação catatônica, depressão agitada, distúrbios de personalidade caracterizada por fúria e fraco controle dos impulsos, distúrbios orgânicos, especialmente se há envolvimento dos lobos frontal e temporal.

Fatores de risco

Os fatores que aumentam a probabilidade de um ataque de violência incluem: agitação, intenção declarada, ter um plano específico, a disponibilidade de meios para violência, sexo masculino, pouca idade (entre 15 e 24 anos), baixa situação sócio-econômico, fraco sistema de apoio social, história de tentativas de suicídio e estressores recentes. Uma história de comportamento violento é o melhor previsor de violência.

Algumas ameaças de violência podem ser manipuladoras e sem verdadeira intenção, mas como esta avaliação é difícil, pelo menos inicialmente, todas as ameaças são potencialmente verdadeiras. É preferível errar sempre pelo excesso de cuidados, pois alguns pacientes ameaçadores e manipuladores, ao perceberem que não estão sendo levados a sério, podem cometer atos violentos para provar que deviam ter sido levados a sério. Durante a avaliação, deve se ficar atento para qualquer sinal de violência iminente. Alterações abruptas no comportamento, fala ou afetos podem sinalizar uma perda de controle.

Outros sinais incluem atos de violência recente, dentes e punhos cerrados, ameaças verbais, portar armas ou objetivos potencialmente utilizáveis como armas (talheres, cinzeiros) agitação psicomotora (que é considerada um importante indicador, pois quase sempre precede atos violentos), intoxicação, delírios paranóides e alucinações de comando.

Manejo

A primeira e mais importante medida a ser tomada frente a um paciente em emergência é proteger-se. Tenha em mente que a violência é sempre uma possibilidade e não se deixe surpreender por um ato súbito, nem se coloque em uma situação na qual possa ser agredido, por exemplo: entrevistar um paciente potencialmente violento a sós em um consultório pequeno com a porta fechada.

Fique dentro do campo de visão de outros membros da equipe. Pode ser necessário tirar colares e brincos, nos quais o paciente poderia agarrar-se ou puxar, e jamais entreviste um paciente que tenha qualquer tipo de arma. Nunca chegue muito próximo a um paciente paranóide, pois ele pode sentir-se ameaçado. Mantenha-se a pelo menos um braço de distância de qualquer paciente potencialmente violento. Não desafie ou enfrente um paciente psicótico. Esteja alerta para os sinais de violência iminente. Sempre deixe uma via de escape aberta para o caso de ser atacado, e nunca, jamais lhe vire as costas. A avaliação diagnóstica definitiva deve incluir os sinais vitais do paciente, avaliação cuidadosa de risco de suicídio e um plano de tratamento que proporcione o manejo da potencial violência subseqüente. Atenciosamente, pode-se oferecer ao paciente opções de tratamento, como uma conversa para que ventile seus problemas, medicações, etc.

Manejo Farmacológico

Quando for necessário utilizar medicação deve-se valer do princípio da tranquilização máxima com mínima sedação. Os erros mais comuns são: supermedicação, que pode impossibilitar a avaliação correta; a submedicação, que não vai controlar a agitação; e a mudança prematura na medicação, ou seja, utilizar-se de diferentes medicações em curto espaço de tempo. Pacientes que já estão em tratamento devem receber dose adicional da mesma medicação. Para pacientes violentos e psicóticos devem ser administrados antipsicóticos (ATP). Deve-se evitar ATP de baixa potência, por exemplo: clorpromazina (Amplictilâ), que embora mais sedativos, podem trazer maiores problemas como hipotensão e efeitos colaterais anticolinérgicos. Antipsicóticos de alta potência são as drogas habituais de escolha, que embora causem maiores efeitos colaterais extrapiramidais, estes são mais facilmente tratáveis com antiparkinsonianos.

A escolha recai sobre o haloperidol (Haldolâ) 5 mg. VO, ou IM, que pode ser repetido em 30-60 minutos se não houver melhora. Não se deve utilizar ATP em pacientes com febre, porque eles interferem na resolução da febre. Os benzodiazepínicos (BZD) são indicados se o paciente não está psicótico, para evitar o risco dos efeitos colaterais dos ATP. Também são indicados em caso de intoxicação ou abstinência de álcool ou drogas por que os ATP aumentam os riscos de convulsões, por abaixar o limiar convulsivo.

Os BZD, por exemplo, Diazepan (Valiumâ) 10 mg, podem ser repetidos em uma hora, a menos que surjam sinais de intoxicação como ataxia, disartria, sinais cerebelares e nistagmo. Eles também podem causar desinibição em alguns pacientes o que pode ser difícil de diferenciar de uma piora na agitação. Nestes casos deve-se suspender os BZD e iniciar com ATP. As combinações entre ATP e BZD é seguras e podem ser mais efetivas que qualquer uma delas isoladamente. A desvantagem é que é impossível determinar qual foi realmente efetiva.

Suicídio

“Ato consciente de aniquilação auto-induzida, melhor entendido como uma enfermidade multidimensional em um indivíduo carente que define uma questão para a qual o ato é percebido como a melhor solução” ou simplesmente, a morte intensional auto- infringida. De forma alguma o suicídio é um ato aleatório ou sem finalidade, mas representa a saída para um problema que está causando um intenso sofrimento.

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