DIRETRIZES DO NASF - Núcleo de Apoio a Saúde da Família

DIRETRIZES DO NASF - Núcleo de Apoio a Saúde da Família

(Parte 6 de 7)

Há princípios comuns entre a atuação das equipes de Saúde da Família e de

Saúde Mental – atuação a partir do contexto familiar, continuidade do cuidado, organização em rede – que devem se articular para a produção de cuidados em saúde mental no território. É primordial, então, incluir ativamente, nas políticas de expansão, formulação e avaliação da APS, as ações de saúde mental que, com potencial transversal, devem ajudar as equipes a trabalhar a dimensão do sofrimento psíquico. Assumir esse compromisso é uma forma de responsabilização em relação à produção de saúde, à busca da eficácia das práticas e à promoção da equidade, da integralidade e da cidadania, efetivando os princípios do SUS.

As equipes de Saúde da Família precisam ter o apoio e trabalharem próximas aos profissionais e serviços de saúde mental. O trabalho integrado das equipes de SF e Saúde Mental potencializa o cuidado e facilita uma abordagem integral, aumentando a qualidade de vida dos indivíduos e comunidades. Também propicia um uso mais eficiente e efetivo dos recursos e pode aumentar as habilidades e a satisfação dos profissionais.

A Organização Mundial da Saúde (OMS) reforça que o mane¬jo e o tratamento de transtornos mentais no contexto da APS são passos fun¬damentais para possibilitar a um maior número de pessoas o acesso mais facilitado e rápido ao cuidado em saúde mental. Isso não só proporciona uma atenção de melhor qualidade, como também reduz exames supérfluos e tratamentos impróprios ou não específicos.

Segundo dados de prevalência internacionais adotados pelo Ministério da Saúde, 3% da população apresentam transtornos mentais severos e persistentes, necessitando de cuidados contínuos, e mais 9 a 12% (totalizando cerca de 12 a 15% da população geral do País, em todas as faixas etárias) apresentam transtornos mentais leves, que necessitam de cuidados eventuais.

Quanto aos transtornos decorrentes do uso prejudicial de álcool e de outras drogas, estima-se que as dependências de álcool e outras drogas (exceto tabaco) atingem cerca de 6% da população. Ao se considerar apenas o álcool, entre os 12 e 65 anos de idade, de 9% a 1% de pessoas são dependentes, de acordo com pesquisas realizadas no Brasil pela Unifesp, relativas ao ano de 2005. Os usuários que já apresentam padrão de dependência para substâncias psicoativas não constituem a maior parcela da população de consumidores dessas substâncias. Para a maioria dos casos é mais útil pensar em “problemas associados ao uso de álcool e/ou outras drogas” do que em “dependência”, uma vez que não só a dependência deve ser tratada, mas também todas as formas de uso que tragam prejuízo à saúde e ao bem-estar do usuário, sua família e seu meio.

MINISTÉRIO DA SAÚDE / Secretaria de Atenção à Saúde / Departamento de Atenção Básica

As diferentes formas de sofrimento psíquico constituem importante causa de perda de qualidade de vida na população em geral. A realidade das equipes de SF demonstra que, cotidianamente, elas se deparam com problemas de “saúde mental”: 56% das equipes de Saúde da Família referiram realizar “alguma ação de saúde mental”, segundo dados divulgados pela Opas/MS, relativos a 2002.

Entre os pacientes atendidos pela Atenção Primária, grande proporção apresenta transtornos mentais. Não há estudos que representem os índices de prevalência de problemas mentais no âmbito nacional, sendo necessário recorrer a várias pesquisas. Alguns estudos realizados nas comunidades atendidas pela Saúde da Família verificaram prevalências de transtorno mentais comuns que variam de 2,7% a 38%. Entre os pacientes que procuram as unidades de SF, estudos desde a década de 80 demonstram que grande proporção apresenta transtornos mentais, revelando que entre 3% e 56% dos pacientes atendidos, nesse nível assistencial, podem apresentar sintomas de transtornos mentais comuns.

A prevalência encontrada de transtornos mentais comuns em equipes de SF na periferia de São Paulo foi de 24,95%, sendo que os grupos mais vulneráveis são os de mulheres, idosos, pessoas com baixa escolaridade e menor renda per capita. Em Pelotas (RS), a prevalência foi de 2,7%.

Um estudo da OMS, divulgado em 2001, avaliou os problemas psicológicos na

Atenção Primária e encontrou com maior frequência a coexistência de depressão e ansiedade. Há ainda evidências apontando que os sintomas físicos sem explicação médica persistentes também podem estar associados a questões de saúde mental.

Diante dessas prevalências, é preciso, portanto, qualificar a APS para o atendimento adequado de tais problemas. Uma das principais estratégias para ampliação do acesso ao cuidado em saúde mental é a priorização das ações de saúde mental na APS. Diversas experiências municipais já consolidadas demonstram que o apoio matricial em saúde mental melhorou a efetividade da atuação das equipes de Saúde da Família. Um levantamento preliminar de 2006, realizado pelo Ministério da Saúde do Brasil, em 12 estados da federação, no ano de 2006, constatou que apenas 16,3% dos municípios pesquisados realizam ações sistemáticas de saúde mental na Atenção Básica. No entanto, são referidas dificuldades pelos respectivos profissionais para lidar com o sofrimento psíquico de seus pacientes, incluindo especialmente a abordagem das questões psicossociais da clientela por eles atendida e o manejo de transtornos mentais.

A Organização Mundial da Saúde (OMS), juntamente com a Associação Mundial de Médicos de Família (WONCA), recentemente (2008) apontou as principais razões para a integração de saúde mental na APS: relevante magnitude e prevalência dos transtornos mentais; necessidade de um cuidado integral em saúde devido à indisso-

DIRETRIZES DO NASF – Núcleo de Apoio a Saúde da Família ciação entre os problemas físicos e de saúde mental; altas prevalências de transtornos mentais e baixo número de pessoas recebendo tratamento; aumento do acesso aos cuidados em saúde mental, quando realizados na APS; maior qualificação das ações e dos serviços, propiciando o respeito aos direitos humanos; redução de custos indiretos com a procura de tratamento em locais distantes; e bons resultados para a integralidade da saúde de sujeitos com sofrimento psíquico.

• Diretrizes gerais

Diante do cenário apresentado, a inclusão de ações de saúde mental na APS deve ser prioridade na organização das redes de saúde.

Para o melhor manejo da saúde mental na APS, propõe-se um trabalho compartilhado de suporte às equipes de SF por meio do desenvolvimento do apoio matricial em saúde mental pelos profissionais dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família (Nasf).

O apoio matricial é um arranjo técnico-assistencial que visa à ampliação da clínica das equipes de SF, superando a lógica de encaminhamentos indiscriminados para uma lógica de corresponsabilização entre as equipes de SF e SM, com a construção de vínculos entre profissionais e usuários, pretendendo uma maior resolutividade na assistência em saúde, conforme as elaborações de Campos e Domitti (2007).

Ao aumentar a capacidade das equipes de SF em lidar com o sofrimento psíquico e integrá-las com os de¬mais pontos da rede assistencial, o apoio matricial possibilita que a prevenção e o tratamento dos transtornos mentais, assim como a promoção da saúde e reabilitação psicossocial, aconteçam a partir da APS. A corresponsabilização pela demanda – tanto a equipe de SF como a equipe de SM são responsáveis por determinado território – leva à desconstrução da lógica de referência e contrarreferência, que favorece a não responsabilização e dificulta o acesso da população.

O cuidado compartilhado prevê uma rede de ações, dispositivos de saúde e dispositivos comunitários que possibilitem que o processo de cuidar se organize tendo como eixo central o sujeito e seu processo de saúde/doença. O lócus do tratamento se revela mutável ao longo do tempo, com intensificação no ponto da rede em que a atenção demonstra ser mais viável, seja este na Atenção Primária, nos serviços especializados ou em ambos. Assim, todos são responsáveis pela garantia do acesso, da equidade e da universalidade.

A responsabilização compartilhada pelos casos visa aumentar a capacidade resolutiva da equipe local, estimulando a interdisciplinaridade e a aquisição de novas

MINISTÉRIO DA SAÚDE / Secretaria de Atenção à Saúde / Departamento de Atenção Básica competências. Esse cuidado torna-se um dispositivo para que os usuários também possam se responsabilizar pelo seu tratamento, pelos seus sintomas e pela sua vida, produzindo outras relações com o seu processo de adoecimento.

No planejamento e organização dessas ações, devem ser consideradas as seguintes diretrizes gerais:

Quadro: Saúde mental na Atenção Primária à Saúde – Diretrizes Gerais para a atuação das Equipes de Saúde

1. Deve-se identificar, acolher e atender às demandas de saúde mental do território, em seus graus variados de severidade – os pacientes devem ter acesso ao cuidado em saúde mental o mais próximo possível do seu local de moradia, de seus laços sociais e familiares. 2. Devem ser priorizadas as situações mais graves, que exigem cuidados mais imediatos (situações de maior vulnerabilidade e risco social). 3. As intervenções devem se dar a partir do contexto familiar e comunitário – a família e a comunidade devem ser parceiras no processo de cuidado. 4. É fundamental a garantia de continuidade do cuidado pelas equipes de Saúde da Família, seguindo estratégias construídas de forma interdisciplinar. 5. As redes sanitária e comunitária são importantes nas estratégias a serem pensadas para o trabalho conjunto entre saúde mental e equipes de Saúde da Família. 6. O cuidado integral articula ações de prevenção, promoção, tratamento e reabilitação psicossocial. 7. A educação permanente deve ser o dispositivo fundamental para a organização das ações de saúde mental na Atenção Primária.

Geralmente, as necessidades complexas expressas por parte significativa da população não podem ser satisfeitas com base apenas em tecnologias utilizadas por esta ou aquela especialidade, mas, sim, exigem esforços criativos e conjuntos inter e transdisciplinares, mobilização de recursos institucionais e comunitários, bem como recursos materiais e subjetivos que somente podem ser articulados a partir da construção de projetos terapêuticos singulares, ajustados entre o usuário e sua rede social significativa.

As particularidades da saúde mental na Atenção Primária e a necessidade de ampliação da clínica devem fazer parte do conhecimento e do cotidiano dos profissionais das equipes do Nasf que trabalharão junto às equipes de Saúde da Família. Busca-se evitar ações fragmentadas e aumentar a capacidade de acolhimento e de resolubilidade nesse nível de atenção.

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• Situação de riscos e definição de prioridades

As equipes da Atenção Primária se deparam com situações de risco psicossocial que exigem intervenção urgente, como apresentada no quadro abaixo:

Quadro: Situação de Risco

• Cárcere privado; • Abuso ou negligência familiar;

• Suspeita de maus-tratos e abuso sexual de crianças e adolescentes, além de outras evidências de violência intrafamiliar; • Situações de violência entre vizinhos;

• Situações de extremo isolamento social;

• Situações de grave exclusão social (idoso ou pessoa com deficiência em situação de abandono, crianças e adolescentes em situação de risco pessoal ou social, população em situação de rua);

• Indivíduos com história de múltiplas internações psiquiátricas, sem tratamento extra-hospitalar; • Uso de medicação psiquiátrica por longo tempo sem avaliação médica;

• Problemas graves relacionados ao abuso de álcool e outras drogas;

• Crises psicóticas;

• Tentativas de suicídio;

• Crises convulsivas e conversivas.

Além disso, o cuidado das doenças crônicas não transmissíveis, em especial hipertensão e diabetes mellitus, muitas vezes exige escuta ampliada dos aspectos subjetivos a elas vinculados. Frequentemente, casos considerados de difícil atenção estão associados a sofrimento psíquico e a problemas psicossociais. Essa situação também pode ocorrer na relação mãe–bebê e no cuidado ao desenvolvimento da criança, pois, muitas vezes, crises do ciclo vital não raramente são acompanhadas de sofrimento mental, o que gera prejuízos ao efetivo cuidado da criança.

Por atuarem no território, as equipes de SF se deparam cotidianamente com a violência, que apresenta profundos enraizamentos nas estruturas sociais, econômicas e políticas. Agressão física, abuso sexual, violência psicológica e violência institucional são formas de violência presentes cotidianamente na vida de grande parte dos brasileiros – todas elas com um importante componente de sofrimento psíquico. O entranhamento do racismo e da homofobia na cultura brasileira e a persistente situação de desigualdade das mulheres na sociedade, sendo alguns dos determinantes da violência, são também determinantes sociais do sofrimento psíquico.

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As ações de saúde pública são sempre práticas sociais e o entendimento dos determinantes sociais são fundamentais para entender os processos de adoecimento. Dessa forma, as equipes de SF, na medida em que reconhecem esses determinantes sociais do sofrimento, são estratégicas para a prevenção dos agravos decorrentes dos efeitos da discriminação social e da exclusão social.

Muitas pessoas que chegam à APS frequentemente apresentam vários problemas simultaneamente (problemas psicológicos, físicos e sociais), com alto grau de comorbidade. Geralmente, há coexistência de quadros depressivos, ansiosos, de somatização e abuso de substâncias. Isso aponta para a urgência da ampliação das ações de saúde mental na APS e para a consequente qualificação das equipes de SF, juntamente com as equipes dos Nasf e dos serviços de Saúde Mental, para aumentar a detecção e a capacidade resolutiva para o tratamento das pessoas com transtornos mentais, bem como desenvolvimento de ações preventivas e de promoção à saúde.

A equipe do Nasf, ao entrar nas Unidades de Saúde da Família, tem como tarefa primeira o estabelecimento de um vínculo de confiança com os profissionais para integrar-se ao cotidiano das equipes e para o desenvolvimento do trabalho. Integrar uma equipe é mais do que, simplesmente, agregar e somar funções para se alcançar um objetivo comum. Uma equipe integrada proporciona aos seus componentes o debate das ideias, o desenvolvimento da capacidade criadora e a consciência crítica, sendo esses elementos fundamentais para o estabelecimento do verdadeiro vínculo de equipe, no espaço interdisciplinar. O contato com os diversos saberes estimula os profissionais à elaboração de estratégias comuns de ações para a resolução de problemas, proporcionando com isso uma prática mais humanizada.

O vínculo pode ser considerado também um recurso terapêutico, mas para que seja percebido como positivo pelos grupos institucionais, estes devem acreditar que são possuidores de potência e de capacidade de resolução de problemas de saúde. Além disso, é importante que as equipes de saúde percebam que, se os usuários tiverem apoio, conseguirão mudanças no contexto de condições adversas, no qual se encontram inseridos.

A busca de novas formas de interação com a pessoa em sofrimento psíquico e sua família constitui um desafio para os profissionais da equipe de SF. Sendo assim, a estratégia do apoio matricial, já mencionada, é de fundamental importância para que as ações voltadas para o cuidado sejam efetivadas pelas equipes de SF em conjunto com o Nasf. Trabalhar os aspectos relacionados ao vínculo interprofissional torna-se indispen-

DIRETRIZES DO NASF – Núcleo de Apoio a Saúde da Família sável para que a equipe dos Nasf organize seu processo de trabalho no cotidiano das unidades de SF, por meio da proposta do apoio matricial, mencionada acima.

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