Cardiopatia isquemica

Cardiopatia isquemica

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Rev Bras Hipertens vol 8(3): julho/setembro de 2001Carvalho ACC, Sousa JMA

Cardiopatia isquêmica Antônio C. C. Carvalho, José Marconi A. Sousa

Resumo

O diagnóstico de doença aterosclerótica coronária muitas vezes constitui um desafio. O exame padrão-ouro para esse fim é a coronariografia, entretanto é exame invasivo e dispendioso, devendo ser utilizado em casos específicos.

Palavras-chave: Angina; Diagnóstico; Doença aterosclerótica coronária.

Recebido: 17/07/01 – Aceito: 23/08/01Rev Bras Hipertens 8: 297-305, 2001

Correspondência: José Marconi A. Sousa Rua da Consolação, 3.075, apto. 801 CEP 01416-001 – Jardins – São Paulo, SP E-mail: jmarconi.dmed@epm.br

As doenças cardiovasculares, especificamente a doença arterial coronária, representam a causa mais freqüente de morte nos países desenvolvidos, respondendo por cerca de um milhão de mortes anualmente nos EUA; em 1990 foi a causa mais comum de morte no mundo1,2.

No Brasil, a mortalidade por essa doença é também elevada, equiparando-se à dos países com maior mortalidade, como a Finlândia e a Hungria. Em São Paulo, as doenças do coração foram responsáveis por 403,1 óbitos masculinos e 171,9 óbitos femininos por 100 mil habitantes, na faixa etária de 45 a 64 anos, no período de 1984 a 1987, enquanto na Hungria essa taxa foi de 547,3 e 229; nos EUA, 422,8 e

156,2; na Itália, 245 e 71,6 e, no Japão, 110,7 e 45, respectivamente3.

A apresentação clínica da doença coronária varia desde a angina estável até a morte súbita. Nesse espectro encontram-se os quadros de infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST, infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST e angina instável, atualmente catalogados como síndrome coronária aguda.

Fisiopatologia

Na fisiopatologia da cardiopatia isquêmica dois processos estão implicados: a oferta e a demanda de oxi- gênio pelo miocárdio. A isquemia miocárdica ocorre quando há desequilíbrio na oferta e na demanda de oxigênio. Por outro lado, duas situações alteram a oferta de oxigênio para o miocárdio: a isquemia e a hipoxemia. Em algumas condições, o comprometimento da oferta de oxigênio é secundário à diminuição do fluxo sanguíneo, sendo essa a fisiopatologia da maioria dos casos de infarto agudo do miocárdio (IAM) e dos episódios de angina instável. Em outras situações, como a hipertrofia ventricular, o aumento na demanda de oxigênio é o principal responsável pela isquemia miocárdica. Além disso, o sinergismo desses dois mecanismos é o principal fator na determinação de isquemia nos

Vários exames não-invasivos estão disponíveis na prática clínica, variando sua acurácia e seu custo. Neste artigo fazemos uma revisão do diagnóstico da doença aterosclerótica coronária, levando em consideração a sensibilidade e a especificidade dos exames não-invasivos nas várias situações clínicas.

Rev Bras Hipertens vol 8(3): julho/setembro de 2001Carvalho ACC, Sousa JMA casos de angina crônica estável. Esforço físico, estresse emocional, taquicardia ou hipertensão arterial associados à obstrução coronária alteram não só a demanda como a oferta de oxigênio, desencadeando isquemia miocárdica. A hipoxemia, por sua vez, caracterizase pela redução da oferta de oxigênio, mas com perfusão sanguínea adequada. Alguns exemplos desse quadro são as cardiopatias congênitas cianóticas, asfixia, a insuficiência respiratória hipoxêmica e a intoxicação por monóxido de carbono4.

Fatores que alteram a demanda e a oferta de oxigênio, portanto, são os responsáveis pela evolução do paciente para síndrome coronária aguda e angina crônica estável. O grau de obstrução da artéria responsável pelo episódio agudo, a ocorrência de lesões em outros vasos e o grau de circulação colateral são os determinantes mais importantes da diminuição da oferta; a pressão arterial sistêmica, a freqüência cardíaca e a hipertrofia e contratilidade ventricular são as variáveis mais importantes na determinação da demanda de oxigênio.

Apesar da contribuição de todos esses fatores na determinação da isquemia miocárdica, a doença aterosclerótica coronária é o substrato anatômico mais importante na fisiopatogenia da cardiopatia isquêmica. A partir de estudos importantes da literatura5,6,7,8, sabemos hoje da importância do processo aterotrombótico não só no desencadeamento da isquemia aguda como também na progressão da doença aterosclerótica com relação à gravidade da obstrução da luz vascular9,10.

O processo aterosclerótico é insidioso, iniciando-se na adolescência com as placas gordurosas e progredindo para complicações trombóticas na idade adulta e na população geriátrica.

Fatores de risco

Diversos fatores, agindo sinergisticamente ou não, estão associados à presença de placas ateroscleróticas não só no leito coronário como também nos vasos cerebrais e periféricos11.

Só a partir dos resultados iniciais do estudo de Framingham, publicados no início da década de 1960, é que se começou a utilizar o conceito de fatores de risco para doença aterosclerótica coronária11. Hoje, a partir de estudos epidemiológicos12,13, os fatores de risco convencionais para doença aterosclerótica coronária incluem tabagismo, hipertensão arterial sistêmica, hiperlipidemia, diabetes melito e intolerância à glicose, resistência à insulina, obesidade, vida sedentária e estado hormonal (deficiência de estrógeno). Além desses, outros fatores também estão associados a risco elevado de eventos coronários: níveis altos de homocisteína, fibrinogênio, lipoproteína (a) (um composto de LDL, apo B-100 e apo- A), fator tissular ativador do plasminogênio (t-PA), inibidor do plasminogênio ativado (PAI 1) e proteína C reativa.

Tabagismo – O tabagismo é um fator de risco independente para doença coronária, tanto em homens como em mulheres. Nos homens que fumam pelo menos 20 cigarros por dia a incidência de infarto agudo do miocárdio aumenta 3 vezes em relação aos não-fumantes; nas mulheres esse risco é de 6 vezes em relação às nãofumantes13,14. O risco aumenta linearmente com a quantidade de cigarros fumados e também é maior nos fumantes passivos. Na angina instável, recentemente demonstramos que as mulheres tabagistas, independentemente da quantidade de cigarros inalados, apresentavam risco de placa aterosclerótica coronária grave (= 70%), 4,5 vezes maior do que as não-tabagistas15. O mais importante é que esse risco é completamente reversível, independente do tempo de tabagismo e da quantidade de cigarros fumados. Como conseqüência da abolição do tabagismo observa-se aumento da sobrevida e diminuição na taxa de reinfarto14,17.

Hipertensão – A hipertensão arterial e a hipertrofia ventricular esquerda são dois fatores de risco bem estabelecidos para doença coronária, morte por doença coronária, insuficiência cardíaca e acidente vascular cerebral18,19. De acordo com o estudo de Framingham, a pressão sistólica é um fator de risco coronário pelo menos da mesma magnitude que a da pressão diastólica, e hipertensão sistólica isolada está sabidamente relacionada a doença coronária e acidente vascular cerebral20.

De todas as pressões, a que mais se associa com risco coronário é a pressão de pulso, definida como a diferença entre a pressão sistólica e a pressão diastólica. Pope et al.21, avaliando 10.689 pacientes com quadro de dor precordial, verificaram associação entre a pressão de pulso mais alta e os pacientes que tiveram diagnóstico final de isquemia. No estudo de Framingham, a pressão de pulso foi um preditor mais potente de eventos cardiovasculares que a pressão diastólica ou a sistólica isoladamente22. Mais recentemente, Millar e Lever23, estudando homens hipertensos, desenvolveram um modelo de regressão logística empírico e complexo, que levou em consideração a interação das pressões sistólica e diastólica, bem como da pressão de pulso na determinação do risco de eventos coronários. Esses autores demonstraram que a pressão de pulso foi o fator preditivo mais potente para determinação do risco cardíaco.

Em nosso meio, em mulheres com angina instável ou infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST (82% com antecedente de hipertensão arterial), verificamos, em uma regressão logística com todos os fatores de risco convencionais e as pressões sistólica e diastólica medidas na raiz da aorta, que a pressão que se associou a risco

Rev Bras Hipertens vol 8(3): julho/setembro de 2001Carvalho ACC, Sousa JMA de lesão coronária grave (= 70%) foi a pressão sistólica maior ou igual a 165 mmHg15.

De acordo com o estudo de

Framingham, pacientes com padrão eletrocardiográfico definitivo de hipertrofia ventricular esquerda apresentam mortalidade de 59% em 12 anos; risco três vezes maior de desenvolver insuficiência coronária grave em 14 anos; risco seis vezes maior de morte súbita nos homens e três vezes nas mulheres e aumento de dez vezes na evolução para insuficiência cardíaca em 16 anos19. O risco de insuficiência cardíaca é independente da idade e diretamente relacionado ao nível pressórico, e a hipertrofia ventricular, uma resposta à hipertensão sendo demonstrada mesmo em crianças e adolescentes com hipertensão limítrofe.

Estudos sugerem que um sistema renina-angiotensina cardíaco contribui para o desenvolvimento da hipertrofia ventricular e que a hipertensão arterial também pode levar à fibrose intersticial, com os dois fatores determinando alterações na função diastólica ventricular24,25.

Além desse sistema, a endotelina, as proteínas G, a predisposição genética, a viscosidade sanguínea e o tipo de hipertrofia (concêntrica ou excêntrica) são fatores associados com o desenvolvimento de hipertrofia ventricular e disfunção cardíaca. Pacientes com hipertrofia da parede ventricular e sem aumento do índice de massa ventricular apresentam o mesmo risco que pacientes com aumento da massa ventricular26.

Além de todos esses fatores, a redução do fluxo coronário subendocárdico e da reserva de fluxo pela própria hipertrofia (elevação da pressão diastólica final); do fluxo coronário total pelo aumento do tono coronário e da relação parede/luz vascular; o aumento da resistência periférica e, portanto, da demanda metabólica são todos fatores associados com isquemia miocárdica, contribuindo também para deterioração da função ventricular nos pacientes hipertensos27. A detecção desses fatores com terapêutica adequada é passo fundamental na prevenção da insuficiência cardíaca nesses pacientes.

Dislipidemia – O estudo epidemiológico Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT), com 361.662 homens, estabeleceu claramente que o risco de doença coronária aumenta linearmente com o aumento do colesterol total28.

Outros estudos demonstraram a importância das frações do colesterol na determinação do risco coronário29. Pacientes com valores de LDL acima de 160 mg/dl são considerados de alto risco; de 130 a 159 mg/dl, de médio risco; abaixo de 130 mg/dl, de baixo risco. Com relação à fração HDL (lipoproteína de alta densidade) existe uma relação inversa entre o seu nível e a doença coronária. De acordo com o estudo de Framingham, uma diminuição da HDL de 5 mg/dl aumenta o risco de infarto agudo do miocárdio em 25% tanto em homens como em mulheres. A relação entre a taxa de colesterol total e a fração HDL- colesterol é outro índice eficiente de estimativa de risco coronário. Nos homens, taxa de 6,4 ou mais e nas mulheres de 5,6 ou mais está relacionada à elevação do risco de evento coronário29.

Os triglicérides isoladamente parecem desempenhar papel mais importante nas mulheres, principalmente nas mulheres diabéticas30.

Ao contrário dos homens, o aumento do colesterol total e da LDL (lipoproteína de baixa densidade) tem baixa correlação com doença arterial coronária em mulheres e, nestas, apenas em idade inferior a 65 anos31,32. Na mulher, o fator mais importante é o nível de HDL-colesterol. De acordo com o estudo de Framingham, um aumento de 10 mg nos níveis de HDL reduz o risco de doença coronária nas mulheres em 40% a 50%. Além da HDL, os triglicérides e a lipoproteína a Lp(a) são fatores associados à presença de doença coronária em mulheres33. Nestas, os níveis de HDL são mais elevados que nos homens e diminuem pouco durante a fase após a menopausa; a LDL é mais baixa nas mulheres e aumenta progressivamente com a idade, particularmente a partir da menopausa até os 70 anos34.

Diabetes melito, intolerância à glicose, resistência à insulina – A doença coronária é a principal causa de morte em pacientes diabéticos (75% dos casos)35. Apesar dos dados conflitantes com relação ao efeito do controle glicêmico no acometimento macrovascular em pacientes com diabetes tipo 2, não há dúvida de que os pacientes diabéticos são grandes beneficiários do controle dos fatores de risco para doença coronária, já que nessa população específica existe associação de vários fatores de risco, com provável sinergismo na determinação do pior prognóstico desses pacientes em relação a todos os aspectos da doença cardiovascular. Resistência à insulina, hiperinsulinemia, hiperglicemia e intolerância à glicose são todas associadas a processo aterogênico difuso e acelerado36,37.

O diabetes melito é um fator de risco para doença coronária, tanto em homens quanto em mulheres, mas nestas é mais potente, praticamente tirando todo o benefício decorrente do sexo feminino, mesmo antes da menopausa. A coronariopatia é uma complicação maior do diabetes, tanto tipo 1 quanto tipo 2. No estudo Rancho Bernardo38, 334 homens e mulheres diabéticos foram comparados com 2.137 homens e mulheres não-diabéticos e seguidos por 14 anos. Após ajuste para outros fatores de risco, o risco relativo de morte por doença coronária em homens e mulheres diabéticos foi

Rev Bras Hipertens vol 8(3): julho/setembro de 2001Carvalho ACC, Sousa JMA de 1,9 e 3,3 em relação aos nãodiabéticos, respectivamente. No estudo de Framingham ocorreu um aumento de 5,4 vezes no risco de um evento coronário para mulheres diabéticas versus não-diabéticas; nos homens diabéticos, esse aumento foi de 2,4 vezes em relação aos não-diabéticos.

Em estudo comparando mulheres diabéticas e não diabéticas com angina instável ou IAM sem supradesnivelamento do segmento ST demonstramos que as mulheres diabéticas mais freqüentemente apresentaram lesões em três e quatro vasos, artérias com obstrução total e fração de ejeção menor do que as não diabéticas15.

Insuficiência renal crônica – A doença arterial coronária é também a principal causa de morte em pacientes renais crônicos em tratamento dialítico. Isso ocorre em parte pela idade avançada desses pacientes, bem como pela proporção de pacientes diabéticos com essa complicação. Cerca de 35% dos pacientes com insuficiência renal crônica, em diálise, têm diabetes melito.

A aterosclerose acelerada desses pacientes é multifatorial. Alterações lipídicas, hipertrigliceridemia, intolerância à glicose e resistência à insulina ocorrem cedo nos pacientes renais crônicos, independentemente de serem ou não diabéticos. Outros fatores ligados ao processo aterosclerótico incluem deficiência de carnitina, hipertensão arterial, hiperparatireoidismo secundário, alterações no sistema fibrinolítico e nas plaquetas, com conseqüente aumento na formação de trombo e deposição plaquetária39,40. Todos esses fatores contribuem para tornar essa população de alto risco para eventos coronários.

Obesidade – Em países desenvolvidos, a obesidade vem aumentando sua prevalência. No Brasil, essa prevalência também tem aumentado em ambos os sexos; entretanto, nos 25% da população de maior poder aquisitivo da região Sudeste, Monteiro e Conde41 demonstraram que a obesidade em mulheres foi menor em 1997 do que em 1989. Na população como um todo houve aumento desse índice, especialmente nas camadas mais pobres.

O estudo de Framingham, com 5.209 homens e mulheres, estabeleceu a obesidade como fator de risco cardiovascular independente42. Essa relação é mais proeminente na presença de obesidade andróide, ou seja, aquela que predomina no abdome e na parte superior do corpo, com uma razão entre as medidas das circunferências da cintura e do quadril maior do que 0,95 nos homens e 0,85 nas mulheres43. Esse tipo de obesidade, descrito por Jean Vague em 1947, está associado, de forma independente, à hipertensão, dislipidemia e diabetes, caracterizando-se a síndrome de resistência à insulina quando todos esses fatores estiverem presentes44.

Atividade física – Estudos epidemiológicos têm demonstrado que a atividade física habitual diminui o risco de doença coronária. Mesmo exercícios moderados apresentam efeito protetor contra doença coronária e morte por qualquer causa45. O exercício físico, quando analisado objetivamente, associa-se com maior diminuição de risco no sexo feminino, sendo o sedentarismo um fator de risco independente e mais prevalente nas mulheres46,47.

O exercício físico se associa a uma série de benefícios, como elevação da fração HDL-colesterol, redução dos níveis pressóricos, da resistência à insulina e também à perda de peso47.

Deficiência de estrógeno – A mulher após a menopausa está sob maior risco de eventos coronários. Acredita-se que isso ocorra pela deficiência de estrógeno característica dessa fase. O estrógeno atua no perfil lipídico diminuindo a fração LDL- colesterol e sua oxidação e aumentan- do a fração HDL-colesterol. Além disso, estudos demonstraram a ação benéfica dos estrógenos na função endotelial48, em moléculas de adesão, na função fibrinolítica e no metabolismo da glicose49. Apesar desse benefício, alguns efeitos indesejáveis são relatados com o uso de estrógeno por via oral em mulheres jovens: trombose venosa profunda, embolia pulmonar, infarto agudo do miocárdio e acidente vascular cerebral. Esses efeitos ocorrem principalmente em mulheres tabagistas50.

Novos fatores de risco para doença coronária – Várias substâncias dosadas no sangue têm demonstrado relação com risco coronário maior. Entre essas, as mais estudadas são o valor total de homocisteína, lipoproteína (a), marcadores da função fibrinolítica (PAI-1, t-PA e d-dímero), fibrinogênio e marcadores inflamatórios (proteína C reativa, interleucina 6, fatores de adesão celular – ICAM-1 e fator de necrose tumoral – TNFα). A descrição detalhada da ligação dessas (substâncias com doença coronária) foge do escopo deste artigo; entretanto, recentemente, Ridker51 realizou uma revisão desse tópico, devendo o leitor reportar-se a esta.

Diagnóstico

O diagnóstico da cardiopatia isquêmica baseia-se na história clínica, na presença de fatores de risco coronário e em exames complementares.

Dependendo da situação apresentada, esse diagnóstico muitas vezes constitui um desafio. A coronariografia é o exame padrão-ouro para esse diagnóstico; no entanto, é exame invasivo e relativamente dispendioso, sendo indicado como procedimento inicial da investigação de pacientes com dor precordial em uma pequena proporção de casos. A história clínica e o exame físico, complementados por

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