Diluição de medicamentos em Neonatologia

Diluição de medicamentos em Neonatologia

(Parte 2 de 6)

Outro veículo aquoso é a água para injeção. É recomendada para a reconstituição da quase totalidade dos fármacos injetáveis liofilizados, por disponibilizá-los para serem administrados após a rediluição em soluções isotônicas.

Tabela 1

As preparações isotônicas mencionadas na Tabela 1 são utilizadas como veículos aquosos, aos quais se adicionam fármacos a serem administrados, uma vez que o efeito osmótico do fármaco adicionado não chega a produzir desconforto para o paciente durante a administração IV (Avis; Levchuk, 2004).

Produto

Soro glicosado 5% (SG a 5%) Soro fisiológico 0,9% (NaCl a 0,9%) Soro glicofisiológico (SGF) Solução de Ringer (SR) Solução de Ringer lactato (SRL)

Tonicidade

Isotônico (252) Isotônico (308) Isotônico (280) Isotônico (275) Isotônico (275)

Fonte:Phillips, 2001, p. 123

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Características dos veículos aquosos No Quadro 1 estão listadas as principais características dos veículos aquosos mais utilizados.

Quadro 1 PRINCIPAIS CARACTERÍSTICAS DOS VEÍCULOS AQUOSOS

Água para injeção

Soro glicosado a 5%

Soro fisiológico a 0,9%

Solução de Ringer e Ringer Lactato

Agentes antimicrobianos

A água para injeção é purificada pelo destilador ou pela osmose reversa, sem conter nenhuma substância adicionada e é esterilizada após o preparo. Ela mantém um pH em torno de 5,5 e como uso terapêutico classifica-se como diluente (Martindale, 2005).

O soro glicosado a 5% é uma solução cristalóide isotônica e o carboidrato mais administrado. A glicose é conhecida como o mais próximo do carboidrato ideal disponível, pois é facilmente metabolizada pelos tecidos.

O pH-padrão de uma solução de glicose varia de 3,5 a 6,5, é uma solução isotônica e sua administração é feita por via IV em uma veia periférica ou profunda.

O corpo usa a glicose em uma proporção de 0,5g/kg de peso corporal/hora. Para evitar incompatibilidade quando outras substâncias e medicamentos são acrescentados, deve-se levar em consideração o pH dessas substâncias. Ao usar a glicose a 5% como veículo aquoso, o pH da substância acrescentada deve ser baixo (Turco, 2004).

Segundo a Farmacopéia brasileira (1988), a solução de soro fisiológico é definida como uma solução estéril de cloreto de sódio em água para injeção. É uma solução isotônica, cujo pH está em torno de 4,5 a 7,0. É uma solução cristalóide considerada um importante veículo para substâncias medicamentosas.

As soluções de Ringer e de Ringer lactato são líquidos IV estéreis, preparados com água para injeção; são considerados veículos para substâncias medicamentosas.

A solução de Ringer é composta de NaCl a 0,86%; KCl a 0,03% e CaCl2 a 0,033%. Tem um pH em torno de 5,0 a 7,0 e, além de veículo aquoso para fórmulas farmacêuticas, tem a indicação terapêutica de reposição hidreletrolítica.

A solução de Ringer lactato é composta de NaCl a 0,6%; KCl a 0,03%; CaCl2 a 0,02% e de lactato a 0,3%. Tem um pH em torno de 6,0 a 7,0 e indicação terapêutica de reposição hidreletrolítica, alcalinizador sistêmico além de ser veículo aquoso (Turco, 2004).

As soluções de Ringer e de Ringer lactato são pouco usadas em pacientes pediátricos como veículos para substâncias medicamentosas.

Os diluentes contendo antimicrobianos e antifúngicos são utilizados para reconstituição de alguns fármacos de doses múltiplas liofilizados quando recomendados pelo fabricante. São geralmente empregados para preparações de fármacos de múltiplas doses.

Quando há indicação do uso de agentes antimicrobianos, o próprio laboratório fornece a ampola com a solução fungistática ou bacteriostática (Avis; Levchuk, 2004). Os agentes antimicrobianos utilizados são o nitrato de fenilmercúrio e timerosol a 0,01%; o cloreto de benzalcônio e o cloreto de benzetônio a 0,01%; o fenol ou cresol a 0,5% e o clorobutanol a 0,5%.

A Farmacopéia dos Estados Unidos recomenda o uso desses agentes em recipientes de doses múltiplas para evitar a multiplicação de microrganismos introduzidos no frasco no ato da retirada de doses fracionadas com o uso de agulhas e seringas (Avis; Levchuk, 2004).

TRIA Substâncias adicionais

As substâncias adicionadas às preparações parenterais têm como intuito melhorar ou garantir qualidade dessas, ao (Avis; Levchuk, 2004, p. 809):

As substâncias adicionadas aos fármacos podem causar precipitação das soluções parenterais, dependendo da concentração e do tempo de exposição entre o diluente e o fármaco. Quanto mais alta a concentração do aditivo, maior é o risco de incompatibilidade (Secoli, 2005).

4. Quais os apontamentos importantes com relação à qualidade da água para a diluição dos medicamentos?

5. Caracterize “veículo”. 6. Quais as vantagens do uso de líquido intravenoso como forma de veículo?

7. Assinale a alternativa INCORRETA quanto às funções das substâncias adicionais:

A)dar conforto ao paciente durante a administração do fármaco. B)diminuir o risco de flebite mecânica. C)proteger uma preparação quanto ao crescimento de microrganismos. D)aumentar a estabilidade.

Resposta no final do capítulo

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8. Numere a segunda coluna de acordo com a primeira, relacionando os veículos aquosos às suas principais características.

Respostas no final do capítulo

( 1 )Água para injeção ( 2 )Soro glicosado a 5% ( 3 )Soro fisiológico a 0,9% ( 4 )Solução de Ringer e

Ringer lactato ( 5 )Agentes antimicrobianos

()Para evitar incompatibilidade quando
()A Farmacopéia dos Estados Unidos
()É definida como uma solução estéril
()Purificada pelo destilador ou pela
()Líquidos IV estéreis, preparados com

outras substâncias e medicamentos são acrescentadas, deve-se levar em consideração o pH dessas substâncias. Ao usar esse tipo de veículo aquoso, o pH da substância acrescentada deve ser baixo. recomenda o uso desses agentes em recipientes de doses múltiplas para evitar a multiplicação de microrganismos introduzidos no frasco no ato da retirada de doses fracionadas com o uso de agulhas e seringas. de cloreto de sódio em água para injeção. Solução isotônica, cujo pH está em torno de 4,5 a 7,0. É uma solução cristalóide considerada um importante veículo para substâncias medicamentosas. osmose reversa, sem conter nenhuma substância adicionada. É esterilizada após o preparo. Mantém um pH em torno de 5,5 e como uso terapêutico classifica-se como diluente. água para injeção, são considerados veículos para substâncias medicamentosas. Pouco usados em pacientes pediátricos.

Quando um ou mais produtos estéreis são acrescentados a um líquido IV para serem administrados, a combinação resultante é conhecida como uma mistura IV (Turco, 2004, p. 841). Para assegurar a esterilidade, a ausência de pirogênios e a integridade das soluções, são necessários cuidados específicos no momento do preparo das soluções parenterais de pequenos e de grandes volumes.

Podemos elencar como prioritário os cuidados relativos ao ambiente de preparação das soluções. A melhor condição de segurança para manuseio de soluções parenterais se obtém com o uso correto da capela de fluxo laminar. Isto porque o ambiente para o manuseio de soluções parenterais deve garantir ausência de contaminação microbiológica, física e química.

Na ausência da capela de fluxo laminar, as soluções parenterais devem ser preparadas em áreas privativas para este fim, obedecendo às mais rígidas normas assépticas.

Utilização de soluções parenterais em Serviços de Saúde

Os cuidados referentes à infra-estrutura física, à organização e pessoal e ao preparo das soluções parenterais são extraídos da Resolução RDC número 45 da ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) de 2003, que dispõe sobre o Regulamento Técnico de Boas Práticas de Utilização das Soluções Parenterais em Serviços de Saúde.

Infra-estrutura física

As áreas destinadas ao preparo de soluções parenterais de pequenos e de grandes volumes devem ser projetadas para se adequarem às operações desenvolvidas, com o objetivo de evitar contaminações. Para tanto:

Organização e pessoal

O preparo e administração de soluções parenterais devem ser feitos por profissionais habilitados, e os profissionais envolvidos no nesse preparo devem fazer uso de paramentação adequada (gorro, avental, máscara e luva) durante o manuseio dos fármacos e soluções.

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Conhecimentos mínimos e procedimentos no preparo das soluções parenterais

A responsabilidade pelo preparo das soluções parenterais pode ser uma atividade individual ou conjunta do enfermeiro com o farmacêutico. Os conhecimentos mínimos requeridos para o preparo e administração de medicamentos que exigem diluição estão apresentados no Quadro 2.

Quadro 2

Ainda sobre o preparo das soluções parenterais, os seguintes aspectos devem ser atentados:

Infecção em Serviços de Saúde quanto à desinfecção do ambiente e de superfície, higiene das mãos, uso de equipamento de proteção individual, desinfecção de ampolas, seringas, frascos, pontos de adição dos medicamentos e de conexões das linhas de infusão.

Para preparar e diluir um medicamento, requerem-se os seguintes conhecimentos:

TRIACuidados a serem observados nas associações parenterais

No Quadro 3 sintetizam-se os cuidados gerais a serem observados nas associações parenterais.

Quadro 3 CUIDADOS NAS ASSOCIAÇÕES PARENTERAIS

■■■■■Fármacos de pH ácido são compatíveis com solução glicosada, que é levemente ácida. A solução glicosada com pH de 4,5 a 5,5 deve ser usada como base para fármacos ácidos. A Farmacopéia brasiileira (1988) classifica como substância ácida aquela que apresenta um pH de 1,0 a 6,6. Essa classificação subdivide-se em: •substância fracamente ácida: aquela que apresenta um pH de 4,0 a 6,6;

•substância fortemente ácida: aquela que apresenta um pH de 1,0 a 4,0.

Soluções de NaCl a 9% com pH de 4,5 a 7 são preferidas para diluição de medicação alcalina. A Farmacopéia Brasileira10 classifica como substância alcalina aquela com pH de 7,6 a 13,0. Essa classificação subdivide-se em: •substância fracamente alcalina: aquela que apresenta um pH de 7,6 a 8,8;

•substância fortemente alcalina: aquela que apresenta um pH de 9,3 a 10,5.

•princípio ativo;

•dose por frasco;

•via de administração;

•diluição inicial;

•estabilidade do fármaco após diluição;

• diluentes compatíveis;

•volume mínimo sugerido para infusão baseado em miligrama (mg) do fármaco por mililitro (mL) de diluente; •tempo recomendado para infusão;

•controle do paciente durante e após infusão do fármaco.

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Cuidados a serem tomados no preparo e na administração de medicamentos

No Quadro 4, sumarizam-se os cuidados específicos quanto ao preparo e administração de medicamentos.

Quadro 4

9. Qual importância da capela de fluxo laminar na segurança para manuseio de soluções parenterais?

I)()Os fármacos injetáveis podem apresentar-se como produtos secos,
I)()Solução é uma mistura homogênea composta de soluto e de um solvente.
I)()A resistência ou concentração de uma solução pode ser expressa em
IV)()Um importante fator para causar incompatibilidade parenteral é a

10. Assinale F (falso) ou V (verdadeiro). solúveis em água e que, desde que compatíveis, podem ser associados a soluções isotônicas ou hipertônicas pouco antes do uso. porcentagem. alteração no ambiente acidobásico.

A seqüência que completa corretamente as afirmativas acima é:

Resposta no final do capítulo

TRIA 1. A solução ideal para administrar medicamentos de caráter ácido é:

A)água para injeção. B)solução de cloreto de sódio a 0,9%. C)solução de Ringer lactato. D)solução de glicose a 5%.

12. Assinale a alternativa INCORRETA:

São cuidados a serem tomados no preparo e na administração dos medicamentos IV:

A)prevenção da incompatibilidade entre os fármacos. B)determinação do volume e da natureza do diluente. C)a velocidade de infusão do fármaco é determinada pela vazão do vaso. D)monitoração dos pacientes durante a infusão dos fármacos IV.

Respostas no final do capítulo

13. Elabore um esquema sobre a utilização de soluções parenterais em Serviços de Saúde.

Neste segundo momento do capítulo, partiremos das situações cotidianas presentes em ambiente hospitalar que envolvem a diluição de medicamentos, pois pensamos ser esse espaço um grande campo de ensino, aprendizagem e prática para os profissionais de enfermagem sobre esse tema. As questões matemáticas envolvendo cálculos para a diluição de medicamentos estão diretamente envolvidas nessa problemática. Outro aspecto a ser tratado nesta seção diz respeito aos materiais empregados e suas prescrições de enfermagem.

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Dentre os processos matemáticos, a regra de três é a mais utilizado para a resolução de problemas envolvendo a diluição de medicamentos. A regra de três consiste em relacionar grandezas proporcionais em que são conhecidos três termos, e a relação matemática entre eles permite determinar o quarto termo (desconhecido). As grandezas mais relacionadas entre si em cálculos de medicamentos pela enfermagem são concentração/volume (mg/mL) ou volume/tempo (mL/ hora ou mL/minuto). A seguir apresentam-se situações de aplicação da regra de três.

Situação 1 – Qual volume representa 20mg de gentamicina, considerando a ampola de 80mg/2mL?

Para resolver a situação 1, é preciso utilizar uma regra de três envolvendo a relação concentração/ volume (mg/mL), nos seguintes termos:

Concentração existente (mg)Volume existente (mL)
Concentração desejada (mg)Volume desejado (mL)

Aplicando a regra de três, teremos:

Resposta: 20mg da ampola de gentamicina 80mg/2mL é igual a 0,5mL.

Situação 2: Instalado 480mL de hidratação para infusão em seis horas. Após uma hora da instalação, a hidratação venosa foi suspensa. Calcule o volume infundido.

Para resolver a situação 2, é preciso utilizar uma regra de três envolvendo a relação volume/tempo (mL/hora), nos seguintes termos:

Volume existente (mL)Tempo esperado (hora ou minuto)
Volume desejado (mL)Tempo desejado (hora ou minuto)

Aplicando a regra de três, teremos:

Resposta: Em uma hora, foi infundido 80mL de hidratação venosa.

80x = 20 * 2 x = 40/80 x = 0,5mL

480mL – 6 horasx – 1 hora6x = 480 * 1

x = 480/6 x = 80mL

80mg – 2mL 20mg – x

TRIAFórmulas matemáticas são aplicadas em diferentes situações; porém, defendemos a idéia de que é mais seguro compreender a lógica dos resultados do que decorar e saber usar uma fórmula. Isso implica ter noção dos princípios lógicos que regem a utilização das fórmulas e interpretação de seus resultados, o que muitos profissionais só adquirem com muito exercício teórico e com a prática cotidiana.

Quando se usa uma fórmula de cálculo matemático sem compreender sua lógica, qualquer erro no desenho dessa fórmula ou mesmo em seu cálculo pode passar despercebido, e o resultado ser considerado correto. Porém, se o profissional compreende essa lógica, muitas vezes ele percebe haver um erro e o procura, mesmo contra as evidências de um cálculo exato, até estar convencido de que o resultado é correto.

Observamos isso na prática em enfermagem, quando muitas vezes ouvimos: “já fiz esse cálculo várias vezes, dá o mesmo resultado, mas continuo achando que tem alguma coisa errada”, ou “acho que esse volume (ou concentração) não está correto, tem alguma coisa que não está batendo”. São essas noções lógicas, relacionadas a volume/concentração, que os profissionais que trabalham em neonatologia e pediatria devem desenvolver, para maior segurança no preparo e na administração de medicamentos.

Só tem dúvidas aquele que sabe!

Toda dúvida com relação à administração de medicamentos precisa ser valorizada. Por isso salientamos que:

Para maior segurança, é importante lançar mão de manuais que contenham tabelas de diluição que devem, preferencialmente, ser elaboradas de acordo com a necessidade de cada serviço. Nesses manuais, as informações podem estar agrupadas ou separadas. A seguir, apresentamos um exemplo na Tabela 2 que deve constar em manuais para consulta:

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Tabela 2 EXEMPLO DE TABELA DE DILUIÇÃO

Preparar e administrar medicamentos em adultos tem a vantagem de os fármacos serem comercializados em concentrações padronizadas, o que diminui o risco de erro ou contaminação. No caso de recém-nascidos e de crianças pequenas, esse risco é maior devido à necessidade de uma dosagem muito menor do que a apresentação do medicamento comercializado, gerando a necessidade de diferentes etapas de cálculos e de maior manipulação das soluções (Quadro 5).

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