Diluição de medicamentos em Neonatologia

Diluição de medicamentos em Neonatologia

(Parte 3 de 6)

Fármaco Princípio ativo Recipiente Estado físico Volume Dose ou concentração Apresentação Via de administração Reconstituir em Diluentes compatíveis

Concentração/volume mínimo para infusão

Dose a ser administrada/ volume do veículo para diluição

Tempo de infusão

Gentamicina Sulfato de gentamicina Ampola Solução 2mL 80mg (40mg/mL) 80mg/2mL (ampola) IV ————— SF a 0,9% ou SG a 5%

0,8mg/mL – 1 mg/mL 6 a 10mg/mL

(Considerando 1mg/mL) 1mg – 1mL 15mg – 15mL 35mg – 35mL 80mg – 80mL

30 a 60 minutos

Cefalotina Cefalotina sódica Frasco ampola Liofilizado ————— 500mg 500mg/frasco (pó liofilizado) IV 10mL de água destilada (AD) SF a 0,9% ou SG a 5% 20mg/mL

1.000mg – 50mL 500mg – 25mL 250mg – 12,5mL 146mg – 7,3mL 96mg – 4,8mL

Cerca de 30 minutos

Fonte: Tabela baseada em Fakih, 2000, e Capobiango; Tacla, 2005

TRIAQuadro 5

No exemplo apresentado no Quadro 5, fica claro que os cuidados com o preparo e com a administração de medicamentos em neonatologia e pediatria são complexos. Essa complexidade relaciona-se à individualização das doses (idade, peso e situação clínica) e exige uma atenção minuciosa de cálculos matemáticos, bem como dos materiais utilizados.

14. Descreva a função da regra de três na resolução das situações 1 e 2 apresentadas neste capítulo?

No caso do adulto, não há necessidade de cálculos para se conhecer o total de volume a aspirar da ampola (se aspira todo o conteúdo). É necessário calcular o volume do solvente a ser adicionado ao fármaco e definir o tempo de infusão. Como a dose sempre é padrão, o volume do diluente será 100mL se considerada a concentração de 5mg/mL ou 200mL no caso de 2,5mg/mL.

No caso do recém-nascido, para se administrar a dosagem prescrita, é necessário: 1.Calcular qual volume (mL) da ampola de amicacina 500mg/2mL representa30mg. 2.Esse volume é passível de ser aspirado com as seringas disponíveis na unidade? Em caso positivo, aspirar esse volume e ir para o item 4; em caso negativo, ir para o item 3. 3.Caso a unidade não disponha de seringa com graduação adequada, é necessário: definir e aspirar o volume correspondente a uma concentração maior do que a prescrita; diluir essa concentração aspirada em um volume previamente definido de diluente compatível; calcular e aspirar o volume correspondente à concentração prescrita. 4.Após definir esse volume (item 2 ou 3), já se conhecendo o diluente (veículo) compatível, calcular em que volume do diluente o fármaco aspirado deve ser rediluído (considerando a recomendação de mg/mL indicado nos manuais institucionais ou na literatura científica). 5.Calcular o tempo de administração do fármaco (volume/minuto) de acordo com os materiais e equipamentos disponíveis na unidade. Nesse caso, é indicado o uso de bomba de infusão.

Observação: Este quadro será útil na resolução da situação-problema B) da atividade 25 deste capítulo.

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15. Quais as orientações constantes no capítulo a respeito da realização dos cálculos para a resolução de problemas envolvendo a diluição em enfermagem, bem como da interpretação de seus resultados?

16. Com base no Quadro 5, elabore um algoritmo contendo os passos para a o preparo e administração de um medicamento para paciente neonatal e pediátrico.

Em relação ao material utilizado, as seringas são fundamentais. Os responsáveis pelo preparo de medicamentos devem conhecer as seringas disponíveis na unidade com suas diferentes graduações antes de efetuar os cálculos. O conhecimento dessas graduações subsidia o profissional a decidir com maior clareza o volume possível de ser aspirado, pois de nada adianta um cálculo correto se há inexistência de material adequado para viabilizar sua aplicação prática (Quadro 6).

Quadro 6 GRADUAÇÕES DE SERINGAS DE DIFERENTES VOLUMES

Observações: a)A seringa de 1mL padronizada em nosso serviço tem como graduação Unidades Internacionais

(UI), em que 1mL corresponde a 100UI. Dessa forma 0,1mL corresponde a 10UI e 0,02mL a 2UI. b)Neste capítulo, utilizaremos as seringas conforme as graduações acima, embora haja no mercado seringas com outras graduações.

TRIAEm neonatologia, a atenção em relação às seringas deve ser desdobrada principalmente em se tratando de doses extremamente pequenas. Os modelos de seringas diferenciam-se de acordo com os fabricantes. Um dos complicadores é o compartimento de reserva dentro da seringa e da agulha.

O compartimento de reserva é o espaço ocupado pelo lume da agulha e eixo plástico e pelo lume do bico da seringa, que variam de acordo com o tamanho e fabricante. Esse compartimento de reserva não tem implicação na maioria das injeções que envolve apenas a aspiração do fármaco e a injeção do mesmo, pois o volume extra aspirado para a seringa é igual ao compartimento reserva, permanecendo no interior da seringa e da agulha após a administração do fármaco (Shu et al., 2003).

O compartimento de reserva passa a ter importância quando se dilui um medicamento IV, cuja dose está concentrada em um volume extremamente pequeno, na própria seringa (procedimento usual para evitar manipulação excessiva). O compartimento reserva pode suportar até 0,1mL.

A equipe de enfermagem neonatal precisa conhecer detalhadamente as seringas e agulhas que utiliza, para, entre outros, descontar o volume do compartimento de reserva. Quando uma criança recebe uma dose de medicamento de 0,1mL (10UI na seringa de 100UI/mL) e esse medicamento é diluído na própria seringa, ela pode estar recebendo uma dose muito superior do que a calculada.

Atualmente, já existem fabricantes que disponibilizam seringas que descontam o volume do compartimento reserva. Nesse caso, contudo, elas não são adequadas para medicamentos por via intramuscular (IM), pois a dose que será administrada será menor do que a prescrita.

O enfermeiro deve participar de comissões de padronização de materiais e equipamentos dos serviços, pois, dessa forma, pode contribuir para uma melhor adequação entre necessidade e disponibilidade. O enfermeiro é o responsável pela orientação da equipe de enfermagem quanto aos cuidados no preparo e administração dos medicamentos. Por isso, deve estar informado, atualizado e atento às questões relativas à interação, incompatibilidade, aprazamento da prescrição, diluição, entre outros (Fakih, 2000).

Em nosso serviço, na UTI neonatal e na clínica pediátrica de um hospital universitário de Cuiabá/ MT, faz parte da sistematização da assistência de enfermagem a prescrição dos cuidados com os medicamentos a serem administrados. Essas prescrições são elaboradas como no Quadro 7.

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Quadro 7

Entendemos que a prescrição de enfermagem sobre os cuidados relativos ao preparo e administração de medicamentos prescritos por profissional médico traz consigo diferentes vantagens, tais como:

PRESCRIÇÃO 1. Apresentação disponível (ampola mg/mL). Aspirar (volume em mL correspondente à dose prescrita), diluir em (volume em mL – de acordo com concentração desejada mg/mL) de (diluente compatível) e administrar (via de administração) em (tempo - minuto ou hora) conforme prescrição médica (cpm), observando (cuidados específicos, se houver).

PRESCRIÇÃO 2. Apresentação disponível (frasco liofilizado mg). Reconstituir um frasco em (volume mL) de (diluente compatível). Dessa solução, aspirar (volume em mL correspondente à dose prescrita), diluir para (volume em mL de acordo com a concentração desejada mg/mL) de (diluente compatível) e administrar (via de administração) em (tempo – minuto ou hora) cpm, observando (cuidados específicos, se houver).

PRESCRIÇÃO 3. Apresentação disponível (comprimido mg). Macerar e diluir (quantidade) comprimido em (volume em mL de diluente). Dessa solução, aspirar (volume em mL correspondente à dose prescrita) e administrar (via de administração) cpm, observando (cuidados específicos).

Observação: Diluir para 30mL – significa acrescentar o medicamento a um diluente, totalizando um volume de 30mL. Exemplo: 2mL do medicamento + 28mL do diluente = 30mL. Diluir em 30mL – significa acrescentar o medicamento em 30mL do diluente. Exemplo: 2mL do medicamento + 30mL do diluente = 32mL.

TRIA Para preparar medicamentos, é necessário saber:

observar formação de cristais...)

Observação: Esses dados devem ser de fácil acesso a todos que preparam e administram medicamentos.

Após as discussões sobre materiais utilizados e prescrições de enfermagem no cuidado com medicamentos, vamos nos ater às questões de diluição de medicamentos propriamente dita, sem adentrar nas especificidades medicamentosas, exceto quanto aos dados necessários para a compreensão do tema.

Não utilizamos nomes comerciais dos medicamentos. A seguir, discorremos separadamente sobre medicamentos orais e parenterais que necessitam de diluição.

Para saber mais: Sugestões para consulta sobre preparo e administração de medicamentos (referências bibliográficas completas no final do capítulo):

* http://bulario.bvs.br Bulário Eletrônico da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). É um banco de dados, via internet, para acesso às informações sobre medicamentos registrados e comercializados no Brasil. O portal traz ainda matérias sobre educação em saúde, notícias relacionadas à atualização das bulas, a legislação em vigor sobre o assunto, perguntas freqüentes e endereços eletrônicos de interesse na área de saúde. * DEF: Dicionário de especialidades farmacêuticas, 2000/2001.

* FAKIH, F. T. Manual de diluição e administração de medicamentos injetáveis. Rio de Janeiro: Reichamann & Affonso, 2000. Apesar de não ser específico para a área pediátrica, traz contribuições importantes. * MARTINS, C. B. G., FERRARI, R. A. P. (org). Medicação infantil: uma abordagem multiprofissional. Londrina: Eduel, 2005. Traz, entre outros temas de interesse na área de medicação, um guia de consulta rápida para os profissionais responsáveis pela administração de medicamentos. * SILVA, G. R. G., NOGUEIRA, M. F. H. (org.). Terapia intravenosa em recém-nascidos: orientações para o cuidado de enfermagem. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2004. Além do enfoque atual sobre terapia IV, traz uma tabela de estabilidade, compatibilidade e formas de preparo dos principais medicamentos injetáveis usados em neonatologia.

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I)()As seringas possuem diferentes capacidades volumétricas, mas todas
I)()Os cálculos de medicamentos devem ser adequados às seringas
I)()Os compartimento de reserva é o espaço ocupado pelo lume da agulha
IV)()A apresentação disponível de um medicamento é dado imprescindível

17. Assinale F (falso) ou V (verdadeiro). possuem como graduação mínima 0,2mL. disponíveis. e eixo plástico e pelo lume do bico da seringa. É necessário considerar esse compartimento principalmente em medicamento IV cuja dose está concentrada em um volume extremamente pequeno. para seu cálculo de diluição.

A seqüência que completa corretamente as afirmativas acima é:

I)()As cápsulas são contra-indicadas para recém-nascidos e crianças
I)()Comprimidos sulcados podem ser repartidos ao meio quando
I)()Todo medicamento indicado para infusão em no mínimo 30 minutos,
IV)()Há vários caminhos para resolver problemas, o mais importante é

18. Assinale F (falso) ou V (verdadeiro). menores de 6 anos devido à sua dosagem. necessitarem de diluição. quando infundido em tempo menor, desencadeia reação imediata. entender o caminho escolhido.

A seqüência que completa corretamente as afirmativas acima é:

Respostas no final do capítulo

Os medicamentos de administração oral, quando apresentados de forma líquida, geralmente não precisam de cálculos de diluição, pois já trazem a indicação do volume do diluente a ser utilizado. Uma dose menor do que a padronizada requer apenas o cálculo de volume/concentração a ser aspirado e administrado.

As apresentações em forma de cápsula e drágea são contra-indicadas quando se requer uma dosagem diferente daquela comercializada. Drágeas e cápsulas só devem ser utilizadas em crianças que já deglutem e na dose total da apresentação.

Os comprimidos são muitas vezes prescritos em pediatria em doses menores do que sua apresentação, mesmo para criança menor de 6 anos que ainda não consegue degluti-los. Nesse caso, uma das práticas utilizadas pela enfermagem das unidades de neonatologia e pediatria é a maceração e diluição dos comprimidos para a obtenção em forma líquida da dose prescrita. Apesar da ausência na literatura de pesquisas sobre testes específicos quanto à validade e à qualidade desse procedimento, o mesmo continua sendo utilizado no cotidiano da prática (Pertelini; Chaud; Pedreira, 2003).

Os comprimidos sulcados podem ser cortados ao meio, considerando que cada metade possui 50% da concentração total. No caso de comprimidos não-sulcados, os mesmos devem ser diluídos inteiros, pois não há segurança quanto à concentração de cada parte.

Geralmente os comprimidos são diluídos em água potável ou mesmo em AD, aspecto sobre o qual ressaltamos a necessidade de investigação. Devido a essa polêmica, neste trabalho optamos em utilizar AD em nossos exemplos. Para a diluição dos comprimidos, é necessário determinar o volume de solvente para, só depois, calcular o volume correspondente à dose prescrita (mg/mL). Geralmente esse volume é determinado pela pessoa que faz o cálculo e depende do tamanho do comprimido e de sua consistência. O Quadro 8 apresenta uma solução prática para essa atividade, envolvendo regras de proporção.

Quadro 8 SUGESTÃO PRÁTICA – REGRAS DE PROPORÇÃO

Quando possível, defina o volume do diluente de forma a corresponder à dose prescrita. Por exemplo, diluir concentração de: 1) 1.000mg; 2) 500mg e 3) 250mg, respectivamente, em 1) 10,0mL; 2) 5,0mL e 3) 2,5mL de diluente. Dessa forma, é possível relacionar dose com volume (mg/mL) sem necessariamente ter de elaborar cálculos. Assim, temos:

Observação: essa sugestão também se aplica à reconstituição de medicamentos liofilizados.

500mg/5,0mL

250mg 200mg 180mg 100mg

80mg

2,5mL 2,0mL 1,8mL 1,0mL

0,8mL

250mg/2,5mL

-180mg 100mg 80mg

-1,8mL 1,0mL 0,8mL

8,0mL 5,0mL 2,5mL 2,0mL 1,8mL 1,0mL 0,8mL

800mg 500mg 250mg 200mg 180mg 100mg 80mg

1) 1.000mg/10mL

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Situações-problema sobre diluição de medicamentos orais

19. Pensando na administração do medicamento à criança menor de 6 anos, faça a prescrição de enfermagem referente às seguintes medicações utilizando AD para diluição em volume livremente definido.

A)Indometacina 17,5mg VO de 8/8 horas (apresentação disponível: comprimido de 50mg, não-sulcado)

B)Cimetidina 150mg VO de 12/12 horas (apresentação disponível: comprimido de 200mg, não-sulcado)

C)Ramitidina 50mg VO 12/12 horas (apresentação disponível: comprimido de 150mg, não-sulcado)

D)Ciprofloxacina 150mg VO 12/12 horas (apresentação disponível: cápsulas de 250 e 500mg)

E)Furosemida 5mg VO de 12/12 horas (apresentação disponível: comprimido de 40mg, sulcado)

TRIAF)Captopril 9mg VO 12/12 horas (apresentação disponível: comprimido de 25mg, nãosulcado)

G)Prednisona 28mg pela manhã e 18mg à noite, VO (apresentação disponível: comprimidos de 5mg, 20mg e 50mg, não-sulcados)

Resoluções das situações-problema

A) Indometacina 18mg VO de 8/8 horas (comprimido 50mg, não-sulcado) Para facilitar o cálculo, optamos por diluir o comprimido de 50mg em 5mL de AD e aplicamos a regra de três:

Prescrição de enfermagem: Indometacina 50mg/comprimido. Macerar e diluir 1 comprimido em 5mL de AD. Da solução resultante, aspirar 1,8mL e administrar VO cpm.

B) Cimetidina 150mg VO de 12/12 horas (comprimido 200mg, não-sulcado) Para facilitar o cálculo, optamos por diluir o comprimido de 200mg em 2mL de AD e aplicamos a regra de três:

50mg – 5mL 18mg – x

50x = 18 * 5 x = 90/50 x = 1,8mL

Poderíamos resolver pela lógica proporcional, em que: 50mg – 5,0mL 25mg – 2,5mL 20mg – 2,0mL 18mg – 1,8mL 10mg – 1,0mL

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