SÍF1LIS

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Mário Endsfeldz Camargo

INTRODUÇÃO

Doença infecciosa causada pelo espiroqueta Treponema pal-lidum subespécie pallidum, a sífilis apresenta índices crescentes de incidência, como observado para as demais infecções sexual­mente transmitidas. Em Nova York os casos de sífilis primária ou secundária dobraram, de 1985 a 1989, para isto contribuindo não só a permissividade sexual como também a disseminação do uso de heroína, maconha, metadona, álcool e, especialmente, cocaína/cracfc, levando à prostituição por droga. Nesse período, o índice de gestantes usando crack subiu de 1 para 1.000 nasci­dos vivos, para 23 gestantes por 1.000 nascimentos, com o con­seqüente aumento da incidência de sífilis congênita, avaliada nos Estados Unidos em mais de 2 casos por 10.000 nascidos vivos, não se computando os 40% de mortes fetais e perinatais resul­tantes da infecção intra-uterina pelo T. pallidum.1,2 Em jovens de populações urbanas, carentes, de Nova York, Miami e São Fran­cisco, Edlin et ai. encontraram 39% de soroprevalência da sífilis nos usuários de crack, enquanto de 12% nos não-usuários.3

No Brasil, igualmente, os índices de prevalência da sífilis mostram ascensão evidente, que se reflete na crescente incidên­cia da sífilis congênita, estimada em mais de 130.000 casos anu­ais. Dados parciais do Ministério da Saúde, publicados em 1993, revelam soropositividade em amostragens de gestantes de 11,5% emRecife-PE, 1987; de 3,5% em Porto Alegre-RS, 1991;de2,7% a 7,4%, São Paulo-SP, 1989,1990,1992. Em Hospital Regional de Brasília-DF, o exame de 500 placentas, em 1989, revelou le­sões sifilíticas em 16 (3,2%).4

Após o contágio sexual, o protossifiloma, lesão primária no local de inoculação, surge cerca de 10 dias a 3 meses depois, em geral entre 3 e 4 semanas, como ulceração indolor, de bordas endurecidas e reação ganglionar satélite. A lesão tende a desa­parecer espontaneamente após 4 a 6 semanas, seguindo-se a fase de secundarismo. Esta se manifesta cerca de 1 a 6 meses após o desaparecimento do protossifiloma, como processo infeccioso com roséolas, lesões mucosas e linfadenopatia generalizada, por vezes reação meníngea, que também cedem espontaneamente após período de 2 a 6 semanas. Ao secundarismo segue-se a fase de sífilis recente latente, nos primeiros anos pós-infecção, quan­do pode haver recorrências de lesões cutâneas e mucosas, ocula-res, e, ocasionalmente, a neurossífilis recente. Esta se apresenta ;omo meningite aguda, não raro com alterações em nervos cra­nianos ou acidentes vasculares cerebrais. Raramente encontrada em casos insuficientemente tratados, atualmente é observada em infectados pelo HIV, mesmo quando tratados da infecção sifilí-tica recente segundo esquemas terapêuticos considerados efici­entes.5 Segue-se a fase latente tardia, que, 5 a 20 anos ou mais

após a infecção, pode dar lugar à sífilis terciária, sintomática, com lesões destrutivas, cardiovasculares ou do sistema nervoso cen­tral, com demência, psicose, tabes dorsalis, ou com o apareci­mento de gomas na pele, ossos ou vísceras.

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

Em vista da ausência de manifestações clínicas, ou quando presentes, proteiformes, o diagnóstico da sífilis baseia-se na evi-denciação do Treponema nas lesões ou, mais freqüentemente, na detecção de anticorpos suscitados pela infecção.

Pesquisa de Treponema

O treponema pode ser evidenciado na sífilis recente, no ma­terial de protossifiloma ou de lesões cutâneas ou mucosas do secundarismo e da sífilis congênita, por observação microscópi­ca direta, em campo escuro, ou após coloração pela prata, pelos corantes de Leishman ou Giemsa, ou por imunofluorescência.

Pesquisa em campo escuro

E essencial a coleta adequada do material, no protossifiloma, removendo-se a camada de material que recobre a lesão delica­damente com uma gaze para que não sangre e, em seguida, to-cando-se a superfície da ulceração com a lâmina de microscopia para coletar a gota de exsudato límpido que aí se forma. Sob lamínula, esta é examinada em seguida por microscopia de cam­po escuro, com objetiva de 40 a 100 aumentos. Lutando-se as bordas da lamínula, por exemplo com esmalte de unhas, para que o material não seque, este pode ser examinado mesmo após uma ou duas horas. O treponema pode ser pesquisado em raspado de lesão cutânea ou mucosa, ou no aspirado de punção de nódulo linfático satélite à lesão primária. A adequação da centragem e da altura do condensador de campo escuro, para perfeita luminosidade, deve ser previamente comprovada por exame de material que habitualmente contém espirilos, como treponemas bucais de raspado de gengivas. À observação direta, a fresco, o Treponema pallidum é delgado, com 6 a 8 espiras regulares e apertadas, movimentando-se ativamente para diante e para trás por rotação contínua.

Pesquisa após coloração

Seco e fixado ao calor brando, o material pode ser corado pela prata (Fontana) ou, discretamente, por corante panóptico como o Giemsa. Especialmente para material de lesões mucosas da boca,

que podem apresentar treponemas não-patogênicos morfologicamente semelhantes, é preferível a coloração por imunofluorescência. Pela técnica direta, a lâmina é incubada com anticorpo conju­gado à fluoresceína, monoclonal ou policlonal, específico para T. pallidum. Na falta deste, pode-se proceder à técnica indireta utili­zando-se um soro reagente, de alto título, de paciente com sífilis. Tornado específico para o T. pallidum por diluição no reagente absorvente (sorbent utilizado no teste FTA-Abs), este soro é incu­bado sobre o preparado a examinar que, em seguida, depois de lavado, é incubado com conjugado fluorescente antiglobulinas humanas. A coloração por imunofluorescência, ou por técnica imuno-histoquímica com anticorpo marcado com enzima, também pode evidenciar o treponema em cortes de tecido.

Pesquisa de DNA e teste de infectividade

em coelho

De soro ou do LCR, o T. pallidum pode ser isolado por inoculação em testículo de coelho.6-7 O treponema pode ser eviden­ciado, também, por meio da identificação de segmento específi­co de DNA, extraído de tecidos, inclusive fixados e incluídos em parafina, assim como de soro ou de líquidos orgânicos como o cefalorraquiano, e em seguida amplificado pela técnica da rea­ção em cadeia da polimerase."

Testes Sorológicos

Distinguem-se em testes lipoídicos ou de cardiolipina e tes­tes treponêmicos, de acordo com os reagentes antigênicos em­pregados.

Testes de cardiolipina

Os testes de cardiolipina utilizam como antígeno esse fosfolípide, princípio ativo dos extratos de coração de boi, empre­gados há mais de 80 anos para a pesquisa das "reaginas", anticor­pos que, embora habitualmente ocorrendo no soro em quantida­des diminutas, na sífilis atingem altos níveis. Presente em nume­rosos tecidos orgânicos, a cardiolipina é de especificidade limita­da, porém a alta sensibilidade, pronta resposta à terapêutica, custo reduzido e simplicidade de execução dos testes lipoídicos assegu­ram-lhes uso generalizado na sorologia da sífilis. Simples reação de floculação, o teste cardiolipínico do vdrl (Venereal Disea-ses Research Laboratory) e suas variantes, como o teste rpr (rapid plasma reagin) e o Carbotest, vieram substituir as técnicas de fi­xação do complemento (Wasserman, Kolmer, Maltaner), hoje abandonadas. Basicamente, consistem em suspensões de cristais de colesterol como suporte da cardiolipina, em meio aquoso con­tendo lecitina, que são aglutinados em presença do soro reagente. De alta sensibilidade mas sujeitos a resultados falso-positivos, assim como a resultados falso-negativos especialmente na sífilis tardia, os testes de cardiolipina devem ter seus resultados confir­mados pelos testes treponêmicos.

Os testes de cardiolipina qualitativos são realizados com soro puro (1/1) e sempre também com soro diluído (1/10), pelo risco de resultado falso-negativo eventualmente observado nos soros fortemente reagentes não diluídos, por fenômeno de pré-zona. Para os testes quantitativos são ensaiadas diluições dobradas, a partir de 1/1.

A sensibilidade e a especificidade dos testes de cardiolipina, especialmente do VDRL, podem variar acentuadamente se não forem rigorosamente obedecidos os mínimos detalhes de técni-

ca, a experiência mostrando que, entre nós, os resultados errô­neos, falso-positivos e falso-negativos, têm sido freqüentes, como evidenciado por J.C. Jorge9 e por nossas próprias observações. É absolutamente necessário para todos os laboratórios que reali­zam estes testes a manutenção de um rigoroso e constante con­trole de qualidade, interno e externo.

Testes treponêmicos

Os testes sorológicos são realizados com Treponema pallidum. ou com seus antígenos, obtido a partir de testículos de coelhos infectados. O primeiro teste descrito, de Imobilização do Tre­ponema,10deu lugar, pela maior facilidade de execução, ao Teste de Imunofluorescência (FTA-ABS), de Fluorescent Trepone­ma! Antibody-Absorption,11realizado após "absorção" ou blo­queio de anticorpos não-específicos eventualmente presentes no soro. Procede-se a esta absorção diluindo-se o soro a 1/5 no reagente absorvente {sorbent), que é um decocto de cultura, em meio rico em peptídios e soro animal, de Treponema phagedenis biotipo Reiter, não-patogênico. O soro é então incubado sobre T. pallidum fixado em lâmina de microscopia, seguindo-se lava­gens e incubação com conjugado fluorescente antiimunoglobu-linas humanas. A fluorescência dos treponemas indica soro reagente quando de 2, 3 ou 4+, atribuindo-se reatividade limi­ar quando de 1 +, e não-reagente quando ausente ou duvidosa a coloração fluorescente. A recomendação atual é que os testes dados como duvidosos (borderlme) sejam considerados como não-reagentes. Os testes duvidosos ou de reatividade limiar de­vem s£r repetidos para confirmação.

A subjetividade da leitura microscópica e as variações de sen­sibilidade do teste exigem, além de rigorosa padronização, a in­clusão sistemática, em cada reação, de soros testemunhas, reagente, não-reagente e, principalmente, de reatividade limiar, para avaliação segura de cada resultado observado. (Este último pode ser obtido de Sandra Larsen Ph.D., Sexually Transmitted Diseases Laboratory, Centers for Disease Control and Preven-tion — CDC, Atlanta, GA, 30333, USA.)

E sempre imprescindível certificar-se da presença de treponemas no preparado, por inspeção em campo escuro ou pela utilização da técnica de dupla coloração.12 Nesta, o conjugado anti-IgG é marcado pela rodamina, corando os treponemas em vermelho nas reações positivas, fazendo-se uma contracoloração com anticorpo antitreponema, marcado pela fluoresceína, que os cora em verde nos testes negativos.

São numerosas e freqüentes as causas de resultados insatisfa­tórios, devidos à baixa luminosidade de objetivas, filtros deteri­orados, fonte luminosa enfraquecida, maus antígenos, conjuga­dos de baixa qualidade ou erroneamente diluídos, subjetividade da leitura microscópica etc.

No teste FTA-ABS-IgM, para a pesquisa de anticorpos IgM, utiliza-se conjugado fluorescente específico anti-IgM (anti-u,). O alto risco de resultados positivos falsos, por interferência de fatores reumatóides eventualmente presentes no soro, e de resul­tados negativos falsos, pela competição de anticorpos IgG, tor­na obrigatória a remoção prévia das IgG das amostras de soro a testar, por exemplo por precipitação com soro anti-IgG.35 Do mesmo modo, pode-se fracionar previamente o soro, separando-se a fração IgM de 19S e realizando-se o teste FTA-ABS 19S IgM com esta fração.13

Comparável ao teste FTA-ABS quanto aos resultados, o Tes­te de Micro-hemaglutinação com hemácias recobertas com antígenos de T. pallidum é de execução mais simples, com leitu-

Sífilis 217

ra visual que não exige equipamentos.14 A padronização dos re­agentes pelos fabricantes assegura ao teste uma adequada estandardização, desde que sua execução obedeça às instruções. Atualmente utilizam-se hemácias nucleadas, de aves, que pela rápida sedimentação permitem resultados após uma hora de rea­ção e não são sensíveis à interferência de anticorpos heterófilos.15 O teste é realizado em microplacas plásticas, adicionando-se a suspensão das hemácias reagentes às diluições do soro feitas no reagente "absorvente". Nos testes reagentes as hemácias depo­sitam-se como um tapete no fundo da cavidade, ou como botão nos testes não-reagentes.

Os testes imunoenzimáticos — ELISA são processados com extratos antigênicos de T. pallidum fixados sobre suportes, como microesferas ou cavidades de placas plásticas. Sobre estes, in­cubam-se sucessivamente diluições do soro em "absorvente", de conjugado enzimático anti-IgG humanas e, por fim, a mistura cromógena, todas estas incubações intercaladas por lavagens da placa, por fim lendo-se em espectrofotômetro a coloração resul­tante. Uma intensidade limiar de coloração, predeterminada se­gundo as colorações obtidas para soros de não-sifilíticos, permi­te identificar os soros reagentes, que originam absorbâncias aci­ma desse valor.

Há estreita correlação entre os resultados dos testes treponê­micos, ELISA e FTA-ABS, embora não totalmente superponí-veis.

Para a detecção de anticorpos IgM emprega-se ELISA com conjugado anti-p, mas devem-se remover previamente as IgG da amostra a analisar, como para o teste FTA-ABS-IgM. De prefe­rência utiliza-se o Teste de Captura de IgM, incubando-se o soro sobre o suporte recoberto com anticoipo anti-IgM. Uma amos­tra das IgM do soro fica, então, "capturada" sobre a placa. Nova :ncubação com antígeno de T. pallidum, marcado com enzima, -eguida de desenvolvimento de cor pela ação desta sobre reagen­tes cromógenos então adicionados, permite identificar anticor-pos IgM antitreponêmicos.

Especialmente para o diagnóstico da sífilis congênita, tem sido Indicada a pesquisa de anticorpos IgM pelo Teste de Imuno-blot IgM,1principalmente com frações lipoprotéicas do T. pallidum :btidas por partição, com Triton X-114, de extratos do treponema.16 Depois de separadas por cromatografia em bandas paralelas, estas frações são transferidas para folhas de nitrocelulose, que são cortadas em tiras, perpendicularmente às bandas. O soro é incubado sobre a tira de nitrocelulose e sua re­ação com as diferentes frações antigênicas é revelada incuban­do-se a tira com conjugado enzimático anti-IgM, seguida de de­senvolvimento de cor.

UTILIZAÇÃO E INTERPRETAÇÃO DOS TESTES PARA A SÍFILIS

Na sífilis primária os testes de cardiolipina e treponêmicos se positivam depois do aparecimento, mas ainda na vigência do protossifiloma, com sensibilidade maior para o FTA-ABS e para o VDRL (85%) do que para o teste de hemaglutinação (60% a 70%), porém menor para o teste de imobilização (40%). No secundarismo e na sífilis latente recente, a sensibilidade dos di­versos testes é de 99% a 100%, porém na sífilis tardia cai para 70% para os testes de cardiolipina, mantendo-se elevada (98%) para os testes treponêmicos.

Quanto à especificidade, os testes de cardiolipina quando aplicados a população considerada normal, como de doadores de

sangue, apresentam 1 % ou menos de resultados falso-positivos, mas estes podem atingir porcentagens mais elevadas em idosos, gestantes, viciados em drogas e diferentes grupos de pacientes, como aqueles com auto-anticorpos ou portadores de doenças do conjuntivo, lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatóide etc, com níveis de até 40% de resultados positivos falsos. De causas outras que não a sífilis, estas reações falso-positivas biológicas em geral mostram títulos baixos, de 1/1 a 1/4, mas eventualmen­te elevados. Podem ser agudas, de duração transitória, freqüen­tes após vacinações ou em infecções bacterianas, virais ou para­sitárias, como na pneumonia por micoplasma, na malária, ocasi­onalmente na gravidez etc. As crônicas, que por definição per­sistem por mais de seis meses ou são permanentes, encontram-se em doenças do colágeno, lúpus, tiroidites, hanseníase, vicia­dos em drogas, idosos, ou são idiopáticas, sem causa aparente.

Característica importante dos testes de cardiolipina é que per­mitem acompanhar a terapêutica, pela rápida resposta represen­tada pela queda de títulos e mesmo pela negativação, modifica­ções mais lentas e mesmo inexistentes para os testes treponêmi­cos, como veremos a seguir.

Os testes treponêmicos não têm a especificidade total, como por vezes apregoada, mas hoje estimada como de 96% a 99%. Assim, não devem ser utilizados para triagem, pois em popula­ções de baixa prevalência da sífilis uma alta proporção dos posi­tivos seria de resultados falsos. Deste modo, ao se submeterem a testes treponêmicos pessoas de população, por exemplo, com 1% a 2% de prevalência de sífilis, a esta porcentagem de testes posi­tivos verdadeiros somar-se-iam cerca de 1% a 4% de resultados positivos falsos, correspondentes aos níveis de inespecificidade do teste. Isto significaria de um terço a metade de falso-positi­vos, ou seja, um baixo valor preditivo positivo para o teste. Ob­servação importante é que os testes treponêmicos com antígenos de T. pallidum são positivos também em outras infecções treponêmicas, como a pinta ou caratê e a bouba ou piã, assim como a sífilis endêmica.

Deste modo, os testes treponêmicos devem ser reservados para confirmação dos resultados dos testes de cardiolipina, quando então assumem elevado valor diagnóstico, como a seguir exemplificado. Suponhamos pacientes hospitalares com 2% de prevalência de sífilis, ou seja, com 200 casos em 10.000 pessoas submetidas a exames sorológicos para a sífilis.

Utilizando um teste treponêmico teríamos 200 resultados positivos verdadeiros e mais outros 200 positivos falsos, estes devidos aos 2% de inespecificidade do teste observada nessa população, o que nos daria apenas metade de verdadeiros positi­vos (valor preditivo positivo de 50%). Para um teste de cardioli­pina teríamos, na triagem, 200 positivos verdadeiros, mas não seria surpresa uma inespecificidade de 10%, resultando mais 800 positivos, porém falsos. O valor preditivo positivo seria de ape­nas 20% (200 verdadeiros no total de 1.000 positivos). Entretan­to, submetendo-se agora estes 1.000 soros reagentes pela cardi­olipina ao teste treponêmico, para confirmação, teríamos 200 resultados positivos verdadeiros correspondentes aos sifilíticos, mas apenas 16 falso-positivos, do que resulta um valor preditivo positivo de 93%.

Um estudo de Larsen etal., 1986, em 617 pacientes com tes­te de cardiolipina positivo, sendo 520 sifilíticos e 97 não-sifilíti­cos com resultado falso-positivo biológico, constatou para o tes­te FTA-ABS sensibilidade de 97,8% na sífilis primária ainda não tratada, e de 93,5% quando já tratada. A sensibilidade foi de 100% nos casos de sífilis secundária e de sífilis latente, tanto não trata­dos como tratados, e de 87% na sífilis tardia. Nos não-sifilíticos

Quadro 19.1 Porcentagens de reatividade do Teste FTA-ABS em pacientes com Teste de Cardiolipina reagente, em diferentes fases da sífilis (tratados e não tratados) e em não-sifilíticos

mento.18"21 Nas formas tardias, a terapêutica antiluética pode re­sultar em lenta queda de títulos dos testes de cardiolipina, que no mais das vezes permanecem persistentemente em títulos bai­xos.

Quanto aos testes treponêmicos, na sífilis recente tratada po­dem negativar-se em alguns anos, o que não é observado após o tratamento da sífilis tardia. Entretanto, os testes treponêmicos para anticorpos IgM seriam positivos somente na sífilis em ativida­de, tendendo à negativação após terapêutica eficaz.

Neurossífilis

O Treponema pallidum pode ocasionar lesões do sistema ner­voso central, observadas principalmente na sífilis tardia come forma terciária da infecção, após longo período de latência e atin­gindo mormente estruturas ectodérmicas, de que resultam psi­coses, demência, tabes dorsalis. Como já observado por Ehrlich. ao tratamento inadequado da sífilis recente pode seguir-se, nc curto prazo de 6 meses a 1 ano, o aparecimento de neurossífilis recente, a qual ele denominou de "neurorrecorrência". Esta atin­ge principalmente tecidos de origem mesodérmica, causande lesões de nervos cranianos, acidentes vasculares cerebrais e meningites agudas. Como referem Musher e Baughn, a neuros­sífilis recente é hoje observada em pacientes infectados pelo HTV, pela freqüente concomitância das duas infecções.22 Ainda que tratados da infecção treponêmica nas fases de sífilis recente com doses de penicilina G benzatina consideradas curativas, cerca de 50% desses pacientes vêm apresentar lesões neurológicas, que podem ocorrer mesmo antes de qualquer manifestação da AIDS e com níveis de CD4 acima de 200/mm3.5 A hipótese é de que realmente a penicilina por si só não seja capaz de erradicar c treponema, sendo indispensável a ação do sistema imunológice

com teste de cardiolipina falso-positivo, a especificidade do FTA-ABS foi de 88,7%.17 As porcentagens de positividade para as diferentes intensidades de fluorescência, nos vários estágios da sífilis, estão assinaladas no Quadro 19.1, cujos dados mostram a alta especificidade do teste FTA-ABS quando a intensidade da fluorescência é de 3 ou 4+, enquanto limitada para as reações fracas, especialmente quando de reatividade limiar, de 14-.

Justifica-se a utilização de testes treponêmicos quando os tes­tes de cardiolipina são negativos, nas circunstâncias em que a sensibilidade destes é baixa, como para a confirmação de sífilis terciária e, eventualmente, na sífilis primária.

Testes Sorológicos na Avaliação do Tratamento

No seguimento terapêutico da sífilis os testes quantitativos de cardiolipina são indispensáveis, pois seus títulos tendem a cair ou negativar após tratamento eficaz. O mesmo não ocorre com os testes treponêmicos, que tendem a manter-se inalterados por lotLgp tempo.

Na sífilis recente o tempo para negativação dos testes de car­diolipina, após tratamento eficaz, é tanto mais demorado quanto maior a duração da infecção ou mais elevados forem os títulos no início do tratamento. Na sífilis primária ou secundária, os tí­tulos caem de forma exponencial, em geral cerca de quatro ve­zes ao fim dos primeiros três meses, e de oito vezes ao fim de seis meses, negativando-se em cerca de um ano para a sífilis pri­mária tratada e em dois anos para a secundária.

A necessidade de novo tratamento, em conseqüência de tera­pêutica ineficaz ou de reinfecção, é indicada por uma elevação duradoura do título de pelo menos 4 vezes, ou pela persistência de título elevado, por exemplo, de 1/8, por um ano após o trata-

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pode ocorrer em casos de gestante com sífilis latente e, ocasio­nalmente, mesmo com sífilis tardia ou terciária. Em cerca de 40% dos casos de transmissão congênita há morte fetal por abortamen-to espontâneo, natimortalidade ou morte neonatal.4

O diagnóstico da sífilis congênita fundamenta-se nos antece­dentes maternos e nos exames clínicos e laboratoriais, mas nem sempre se consegue um diagnóstico de certeza que permita ex­cluir a infecção, na ausência de evidências marcantes da respos­ta humoral e de sinais clínicos, pois que com freqüência a sífilis congênita é assintomática.31

Diagnóstico laboratorial da sífilis congênita

Pesquisa do Treponema

Nos casos sintomáticos, a pesquisa do treponema em raspado de lesões cutâneas, nas lesões mucosas ou na secreção nasofaríngea permite um diagnóstico bacteriológico. Entretan­to, a evidenciação do treponema no líquido cefalorraquiano po­deria ser de grande valor para o diagnóstico da neurossífilis con­gênita, que se acredita ocorra em cerca de 60% dos casos. Sánchez et al. puderam detectar DNA de T. pallidum pela PCR no líqui­do cefalorraquiano em 86% de casos sintomáticos de sífilis con­gênita, mas em apenas 8% de recém-nascidos assintomáticos de gestantes com sífilis recente não tratada.6

Testes Sorológicos. O significado de testes positivos, de car­diolipina ou treponêmicos, no soro do recém-nascido é limitado pela transferência passiva de anticorpos IgG maternos. Entretanto, os títulos destes tendem a cair e se negativar ao fim de alguns meses, enquanto mantidos ou em ascensão na sífilis congênita. Títulos do VDRL quatro vezes ou mais acima dos títulos mater­nos são evidência de infecção congênita.1,6 Na prevenção da in­fecção congênita, toda gestante deve ser submetida a testes para a sífilis já no início da gravidez, repetidos no terceiro trimestre da gestação,13 bem como no sangue da parturiente, do cordão ou do recém-nascido, pelo risco de contágio materno no fim da ges­tação.32 A negatividade sorológica do recém-nascido não exclui a infecção, quando transmitida por parturiente ainda na fase pré-sorológica da sífilis. Deste modo, nos casos epidemiologicamente suspeitos, no recém-nascido soronegativo os testes sorológicos devem ser repetidos após o 3.° mês de vida, pela possibilidade de positivação tardia.

Como para outras infecções congênitas, a pesquisa de anti­corpos IgM no soro do recém-nascido é de grande valor para o diagnóstico da sífilis congênita. O teste FTA-ABS-IgM foi utili­zado para esse fim por Scotti e Logan,33 e nós mesmos observa­mos resultados positivos em 13 de 20 casos de sífilis congênita sintomática.34 Entretanto, esse teste apresenta de 20% a 40% de resultados falso-negativos, resultantes do bloqueio da reação dos anticorpos IgM por competição dos anticorpos IgG presentes no soro. Há, também, uma elevada porcentagem, de 10% ou mais, de resultados falso-positivos, causados pela interferência de fa­tores reumatóides, de ocorrência freqüente no soro de recém-nascidos. Ambas estas interferências podem ser afastadas pela remoção prévia das IgG das amostras, ou pela realização do tes­te com a fração IgM (19S) do soro. Dentre estes procedimentos, é mais eficiente a precipitação das IgG da amostra de soro a tes­tar, por anticorpo anti-IgG.35

Tem sido descrita maior sensibilidade e especificidade para a pesquisa de anticorpos IgM pela técnica de Imunoblot, em pe­quenas tiras de nitrocelulose (miniblots) contendo as diferentes

para a cura clínica, confirmando as várias referências da perma­nência do treponema após tratamento, em linfonodos ou no hu­mor aquoso, e que justificaria a "cicatriz sorológica", positivi-dade permanente da sorologia na sífilis tratada e clinicamente curada.23'24

Diagnóstico laboratorial e seguimento terapêutico da neurossífilis

A produção intratecal de anticorpos mú-Treponema pallidum é uma evidência de neurossífilis e traduz-se pela positividade do teste do VDRL no líquido cefalorraquiano em cerca de 50% dos casos (de até 90% na neurossífilis sintomática mas de apenas 10% quando não-sintomática), porém com especificidade de 99,8% para esse diagnóstico.25 Os testes treponêmicos no líquido cefa­lorraquiano também são positivos, mas o teste FTA-ABS mos­tra-se igualmente reagente nas demais formas da sífilis sem com­prometimento neurológico. Entretanto, no teste de hemaglutina-ção com antígenos de T. pallidum, os títulos liquóricos são em geral de 1/8 ou mais na neurossífilis, enquanto de até 1/4 nas demais formas da sífilis.26 Segundo Müller e Moskophidis, uma evidência de produção intratecal de anticorpos anti-Treponema pallidum e, portanto, de neurossífilis seria a maior "carga" des­tes anticorpos no líquido cefalorraquiano do que no soro.27 Estas cargas correspondem ao título de anticorpos por miligrama de IgG e são calculadas dividindo-se o título obtido pela quantida­de respectiva de IgG, em miligramas.

A presença de anticorpos IgM anti-r. pallidum no líquido cefalorraquiano tem sido indicada como de valor diagnóstico de neurossífilis. Lee et al2Sreferem positividade do ELIS A-IgM nos 6 casos de neurossífilis sintomática em que foram pesquisados, tendo sido negativos em 9 casos de neurossífilis assintomática, em 20 de sífilis recente ou latente, tratados ou não, e em 98% de 494 líquidos de não-sifilíticos. Porém, não mostraram maior valor para o seguimento terapêutico.29

Na ausência de outros processos neurológicos, como infec­ção pelo HIV, a pleocitose linfocitária no líquido cefalorraquia­no é o melhor indício de atividade da neurossífilis, e a contagem de células, o melhor indicador da resposta terapêutica.5 O núme­ro de células tende a normalizar-se entre 6 e 18 meses após o tra­tamento.29 Outra evidência da atividade são os níveis elevados de proteínas liquóricas.

Os testes de cardiolipina no líquido cefalorraquiano podem mostrar decréscimo de títulos entre o 3.° e o 6.° mês pós-trata-mento, mas mantêm-se positivos geralmente por longo tempo, de meses ou anos.

A detecção do DNA de Treponema pallidum no líquido cefa-iorraquiano pela PCR não se mostrou sensível para diagnóstico da neurossífilis nem adequada para seguimento terapêutico, pois que pode ser positiva até por anos após tratamento em pacientes clinicamente curados.30

Sífilis Congênita

São suspeitos de sífilis congênita todos os recém-nascidos de parturientes portadoras de sífilis não tratada ou insuficientemente tratada. É de 50% ou mais a probabilidade de transmissão pla-centária nas sífilis primária e secundária, não tratadas ou insufi­cientemente tratadas,1 sendo mesmo referidas porcentagens de 70% a 100% de transmissão congênita nos quatro primeiros anos depois de adquirida a infecção. Entretanto, a infecção congênita

B:+.A

frações antigênicas do treponema. É referida a reatividade de anticorpos IgM principalmente com as frações de 47, 45, 42,5, 37 e 15,5 kDa, sendo considerada mesmo como um marcador da infecção congênita a reação com a fração de 47 kDa, presente no soro em 16 de 17 pacientes sintomáticos, e no líquido cefalorra­quiano em 10 de 12 casos.1 Em 58 pacientes assintomáticos, apenas 13 foram positivos no soro, e no líquor somente 1 em 23 casos. Entretanto, no momento ainda não são disponíveis testes de procedência comercial com características satisfatórias para as pesquisas de anticorpos IgM antitreponêmicos, aplicáveis como rotina no diagnóstico da sífilis congênita.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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