Manual de atendimento da criança com desnutrição grave em nível hospitalar

Manual de atendimento da criança com desnutrição grave em nível hospitalar

(Parte 1 de 8)

Brasília – DF 2005

Secretária de Atenção a Saúde Coordenação Geral da Política de Alimentação e Nutrição

Série A. Normas e Manuais Técnicos

Brasília – DF 2005

© 2005 Ministério da Saúde. Todos os direitos reservados. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que não seja para venda ou qualquer fim comercial.

Série A. Normas e Manuais Técnicos Tiragem: 1.a edição – 2005 – 20.0 exemplares

Elaboração, distribuição e informação: MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Atenção à Saúde Departamento de Atenção à Saúde Coordenação Geral da Política de Alimentação e Nutrição SEPN 511, bloco C, Edifício Bittar IV, 4.º andar Tel.: (61) 3448 8040 Fax: (61) 3448 8228

Elaboração: Maria de Fátima Carvalho – CGPAN/DAB/SAS/MS Zuleica Portela de Albuquerque – OPAS/OMS Cristina Maria G. Monte – UFCE e Dep. Nutrição – SBP Kelva Karina N. de C. de Aquino – CGPAN/DAB/SAS/MS Anelise Rizzolo de Oliveira Pinheiro – CGPAN/DAB/SAS/MS Patrícia Chaves Gentil – CGPAN/DAB/SAS/MS Colaboração: Sonia Tucunduva Philippi – Dep. Nutrição/FSP/USP

Apoio técnico-financeiro: Organização Pan-Americana da Saúde – OPAS Ilustrações: Shirley V Beckes/Photodisc Green/Getty Images Impresso no Brasil/ Printed in Brazil

Ficha Catalográfica

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Coordenação Geral da Política de Alimentação e Nutrição.

Manual de atendimento da criança com desnutrição grave em nível hospitalar / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Coordenação Geral da Política de Alimentação e Nutrição – Brasília: Ministério da Saúde, 2005. 144 p. – (Série A. Normas e Manuais Técnicos)

ISBN 85-334-0952-4 1. Desnutrição. 2. Nutrição infantil. I. Título. I. Série. NLM WD 100

Catalogação na fonte – Editora MS – OS 2005/0438

Títulos para indexação: Em inglês: Manual of Attention to the Severely Undernourished Children at Hospital Level Em espanhol: Manual de Atención a los Niños con Desnutrición Grave en Hospitales

Laurenice, este trabalho também é fruto da sua luz, experiência e dedicação.

Em memória da Dra. Laurenice Pereira Lima, médica endocrinologista, servidora do Ministério da Saúde e técnica da Coordenação Geral de Média Complexidade e Ambulatorial do Departamento de Atenção Especial da Secretaria de Atenção à Saúde

TABELA 1 – CLASSIFICAÇÃO DA DESNUTRIÇÃO SEGUNDO A OMS27

Lista de Tabelas

TABELA 2 – ESQUEMA PARA O TRATAMENTO DE UMA CRIANÇA COM DESNUTRIÇÃO GRAVE _ 36

CHOQUE SÉPTICO NA CRIANÇA COM DESNUTRIÇÃO GRAVE44

TABELA 3 – COMPARAÇÃO DE SINAIS CLÍNICOS DE DESIDRATAÇÃO E DE

CRIANÇAS COM DESNUTRIÇÃO GRAVE (RESOMAL)45

TABELA 4 – COMPONENTES DA SOLUÇÃO DE REIDRATAÇÃO ORAL PARA

PARA CRIANÇAS COM DESNUTRIÇÃO GRAVE (RESOMAL)45

TABELA 5 – COMPOSIÇÃO QUÍMICA DA SOLUÇÃO DE SAIS DA REIDRATAÇÃO ORAL

PARA O PREPARO DA SOLUÇÃO DE RESOMAL E PREPARADOS ALIMENTARES52
TABELA 7 – ESCOLHA DE ANTIBIÓTICOS54

TABELA 6 – COMPOSIÇÃO QUÍMICA DA MISTURA DE SAIS ELETRÓLITOS/MINERAIS TABELA 8 – ADMINISTRAÇÃO DE VITAMINA A DE ACORDO COM A IDADE DA CRIANÇA___56

OCULARES DE DEFICIÊNCIA DE VITAMINA A57

TABELA 9 – ESQUEMA DE TRATAMENTO PARA CRIANÇAS COM MANIFESTAÇÕES

TABELA 10 – COMPOSIÇÃO DA MISTURA DE VITAMINAS PARA 1000ML DOS PREPARADOS ALIMENTARES _ 58

ALIMENTAR INICIAL QUE OFERECE 100 KCAL/KG/DIA62

TABELA 1 – ESQUEMA PARA ALIMENTAÇÃO UTILIZANDO O PREPARADO

TABELA 12 – PREPARADOS ALIMENTARES PARA CRIANÇAS COM DESNUTRIÇÃO GRAVE EM TRATAMENTO _ 65

TABELA 13 – CLASSIFICAÇÃO E CONDUTA PARA GANHO DE PESO________________________69

APRESENTAÇÃO9
2. PROCESSO METODOLÓGICO19
3. DIAGNÓSTICO E ENCAMINHAMENTO DA CRIANÇA COM DESNUTRIÇÃO GRAVE25
3.1 AVALIAÇÃO DA CRIANÇA COM DESNUTRIÇÃO E CRITÉRIOS PARA INTERNAÇÃO25
3.1.1 HISTÓRIA E EXAME FÍSICO28
4.2 OS DEZ PASSOS PARA A RECUPERAÇÃO DA CRIANÇA COM DESNUTRIÇÃO GRAVE38
PASSOS 1-2 – TRATAR/PREVENIR HIPOGLICEMIA E HIPOTERMIA38
PASSO 3 – TRATAR A DESIDRATAÇÃO E O CHOQUE SÉPTICO44
PASSO 4 – CORRIGIR OS DISTÚRBIOS HIDROELETROLÍTICOS51
PASSO 6 – CORRIGIR AS DEFICIÊNCIAS DE MICRONUTRIENTES56
PASSO 7 – REINICIAR A ALIMENTAÇÃO CAUTELOSAMENTE61
PASSO 9 – AFETIVIDADE, ESTIMULAÇÃO, RECREAÇÃO E CUIDADO72
PASSO 10 – PREPARAR PARA A ALTA E O ACOMPANHAMENTO APÓS A ALTA75
6. INDICADORES DE DESEMPENHO DO SERVIÇO DE RECUPERAÇÃO NUTRICIONAL85
DESNUTRIÇÃO GRAVE E DAS ALTERAÇÕES OCULARES POR HIPOVITAMINOSE A93

ANEXOS _ 91 ANEXO 1 – REGISTRO FOTOGRÁFICO DAS FORMAS CLÍNICAS DE MANIFESTAÇÃO DA ANEXO 2 – SUGESTÕES DE QUADROS PARA REGISTRO DIÁRIO DE INGESTÃO E PERDAS. GRÁFICO DE ACOMPANHAMENTO DIÁRIO DE GANHO DE PESO DA CRIANÇA________________99

CRESCIMENTO DA CRIANÇA E TABELAS DE REFERÊNCIA DO NCHS/OMS, 1977111
ANEXO 7 – BRINQUEDOTECA / PLANEJAMENTO DE ATIVIDADES137

ANEXO 3 – DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE PATOLOGIAS ASSOCIADAS____________________103 ANEXO 4 – GRÁFICOS DE PESO X IDADE PARA O ACOMPANHAMENTO DO ANEXO 5 – DIETAS _ 123 ANEXO 6 – ORIENTAÇÕES PARA O REGISTRO DO CÓDIGO INTERNACIONAL DE DOENÇAS 10 REVISÃO (CID 10) ACOMPANHADOS DOS DIAGNÓSTICOS CLÍNICOS E ANTROPOMÉTRICOS DA CRIANÇA _ 133 ANEXO 8 – LISTA DE PARTICIPANTES / INSTITUIÇÕES QUE COLABORARAM NA ELABORAÇÃO DO MANUAL DE ATENDIMENTO DA CRIANÇA COM DESNUTRIÇÃO GRAVE EM NÍVEL HOSPITALAR _ 141

Anexo 1 – Registro Fotográfico das Formas Clínicas de Manifestação da Desnutrição Grave

A desnutrição continua a ser uma das causas de morbidade e mortalidade mais comuns entre crianças de todo o mundo. No Brasil, embora a prevalência da desnutrição na infância tenha caído nas últimas décadas, o percentual de óbitos por desnutrição grave em nível hospitalar, se mantém em torno de 20%, muito acima dos valores recomendados pela OMS (inferiores a 5%).

A Política Nacional de Alimentação e Nutrição por meio da diretriz de prevenção e controle dos distúrbios nutricionais e doenças relacionadas à alimentação e nutrição se propõe a implementar ações específicas para o combate ao binômio infecção/desnutrição que afeta principalmente crianças provenientes de classes econômicas com reduzido poder aquisitivo, em regiões com baixos índices de desenvolvimento econômico e social.

Este Manual é uma contribuição do Ministério da Saúde, por meio da Coordenação Geral da Política de Alimentação e Nutrição e Área Técnica da Saúde da Criança e Aleitamento Materno, com o apoio da Organização Pan-Americana da Saúde, para a Política de Segurança Alimentar e Nutricional do Governo Federal.

Destina-se a toda equipe de saúde, médicos, enfermeiros, nutricionistas e outros profissionais de nível superior, assim como aos auxiliares de enfermagem, atendentes, recreadores e lactaristas que, em nível hospitalar (do setor de pronto-atendimento e de internação), são responsáveis pelo tratamento, cuidado e recuperação das crianças com desnutrição grave.

Este documento sistematiza as ações de atendimento à criança com desnutrição grave, utilizando metodologia recomendada pela Organização Mundial da Saúde e apoiada pela Sociedade Brasileira de Pediatria, de comprovada eficácia técnico-científica e adaptada à realidade do País. Com sua implementação, pretende-se, reduzir a mortalidade hospitalar das crianças com desnutrição grave, promover a recuperação do seu estado nutricional, diminuir o tempo de internação, evitar re-internações, padronizar o diagnóstico, o tratamento e o registro de dados no prontuário, na autorização de internação hospitalar – AIH, e no sistema de informação sobre mortalidade – SIM. Tem ainda como objetivos facilitar a organização da referência e contra-referência, orientar a mãe ou responsável nos cuidados com a criança para a sua efetiva recuperação e prevenção de recidiva de casos.

Este Manual é parte integrante de um conjunto de publicações do Ministério da Saúde, ainda em elaboração, que visa oferecer informações sobre o tratamento, cuidado e recuperação das crianças com desnutrição, propiciando a reabilitação, bem como prevenindo recaídas do estado nutricional.

INTRODUÇÃO 1

Este Manual contém diretrizes práticas para o cuidado de crianças com desnutrição grave em nível hospitalar, contribuindo para a redução da taxa de letalidade e do tempo de permanência hospitalar, bem como assegura o início da retomada do crescimento da criança, criando condições para a sua completa reabilitação nutricional em outros níveis de atenção à saúde.

A Desnutrição é uma doença de natureza clínico-social multifatorial cujas raízes se encontram na pobreza. A desnutrição grave acomete todos os órgãos da criança, tornando-se crônica e levando a óbito, caso não seja tratada adequadamente. Pode começar precocemente na vida intra-uterina (baixo peso ao nascer) e freqüentemente cedo na infância, em decorrência da interrupção precoce do aleitamento materno exclusivo e da alimentação complementar inadequada nos primeiros 2 anos de vida, associada, muitas vezes, à privação alimentar ao longo da vida e à ocorrência de repetidos episódios de doenças infecciosas (diarréias e respiratórias). Isso gera a desnutrição primária. Outros fatores de risco na gênese da desnutrição incluem problemas familiares relacionados com a situação sócio-econômica, precário conhecimento das mães sobre os cuidados com a criança pequena (alimentação, higiene e cuidados com a saúde de modo geral) e o fraco vínculo mãe e filho.

A prevenção e o controle da desnutrição dependem de medidas mais amplas e eficientes de combate à pobreza e à fome e políticas de inclusão social. No entanto, é responsabilidade dos profissionais de saúde o atendimento à criança com desnutrição de acordo com o atual conhecimento científico disponível e a atuação efetiva, tanto para salvar as vidas dessas crianças, como para promover a sua recuperação e evitar recaídas. Portanto, o sucesso obtido no tratamento da criança hospitalizada deve ter sua continuidade assegurada por meio de medidas adequadas no ambulatório, na comunidade e no domicílio.

No Brasil, apesar de estudos epidemiológicos indicarem que a prevalência da desnutrição energético-protéica (DEP) tem diminuído, a doença continua a ser um relevante problema de Saúde Pública no País, principalmente nas regiões Norte e Nordeste, na área rural do Brasil e nos bolsões de pobreza das periferias das grandes metrópoles, com conseqüências desastrosas para a sobrevida e saúde das crianças (ENDEF-74/75, PNSN – 1989, PNDS – 1996).

A desnutrição, em qualquer das suas formas, está associada à morte de 56% das crianças menores de 5 anos nos países em desenvolvimento (PELETIER et al., 1995). A Organização Mundial da Saúde (OMS), tendo feito uma revisão de 67 estudos internacionais, mostrou que ao longo de cinco décadas (50 a 90) a mortalidade de crianças hospitalizadas com desnutrição grave não mudou, mantendo-se alta e, em alguns locais, chegando a 50%. A média, nos anos 90, chegou a 23,5% (SCHOLFIELD,1996).

Com a aplicação correta do protocolo preconizado pela Organização Mundial da Saúde (OMS), como uma estratégia prioritária para o tratamento dessas crianças, foram observadas substanciais reduções de mortalidade logo ao se iniciar a sua implementação e, ainda, uma redução maior à proporção que se reforçou o treinamento e aumentou o envolvimento dos profissionais de saúde no cuidado específico da criança. Resultados positivos foram também observados recentemente em estudos realizados em Bangladesh e no Brasil. Constituiu-se assim um acervo de experiências positivas que consubstanciam e justificam a recomendação de uso do protocolo em nível mundial, incluindo o Brasil (CAVALCANTE et al.,1998; KHANUM et al.,1994).

A OMS recomenda, e o Departamento Científico de Nutrição da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) reforça, que a taxa de mortalidade hospitalar dessas crianças não deve ultrapassar a 5%. Este percentual de óbitos geralmente ocorre nas primeiras 48 horas de internação. No entanto, em várias partes do mundo, a efetividade do atendimento hospitalar a essas crianças continua baixo, e esta taxa mantém-se muito acima deste limite de tolerância (MONTE C. M. G.; SARNI, 2002).

A desnutrição infantil contribui, no continente americano, como causa associada em 28% dos óbitos por doenças infecciosas ocorridos em menores de 5 anos. No Brasil, a taxa de letalidade hospitalar das crianças com desnutrição grave internadas é de cerca de 20%. Este valor pode estar subestimado uma vez que o diagnóstico da desnutrição como causa básica que motivou a internação, nem sempre é feito e registrado no prontuário e também porque existe subnotificação da desnutrição como causa de óbito (OPAS, 1993; BITENCOURT et al., 2000).

Este fato foi melhor demonstrado em revisão de dados do Sistema de Informação de Mortalidade do Ministério da Saúde (SIM/DATASUS) no triênio 1994/1996. O autor encontrou prevalência muito baixa de mortalidade por desnutrição no País, apenas 2,8% como causa básica de óbito entre menores de 5 anos. Foi revisado o atual sistema internacional de registros utilizado no SIM e encontrada uma importante limitação: o registro de óbitos utiliza uma regra de classificação que privilegia outras afecções/infecções em detrimento da desnutrição, mesmo quando esta aparece entre as três primeiras causas básicas de morte. Além disso, também detectou falta de diagnóstico e registro do estado nutricional da criança internada. O estudo concluiu que estes fatores levaram a uma taxa subestimada no sistema de informação e, portanto, não correspondente à real prevalência da desnutrição grave e da taxa de letalidade entre as crianças hospitalizadas nas unidades do Sistema Único de Saúde – SUS (BITTENCOURT, 2000).

A falta do diagnóstico nutricional adequado, além de ser prejudicial para a definição do correto tratamento da criança, influencia os dados estatísticos e, portanto, repercute no encaminhamento das políticas e programas para atendimento da criança com desnutrição. No caso da criança com desnutrição grave, a falta do diagnóstico correto dificulta a decisão para o encaminhamento hospitalar oportuno e o adequado tratamento da criança, possibilitando a sua sobrevivência e otimizando sua reabilitação.

Devido ao alto risco de morte, as crianças com desnutrição grave devem ser adequadamente diagnosticadas e necessitam de internação hospitalar até que este risco diminua e ela possa, então, ser acompanhada em outros níveis de atenção à saúde, inclusive em seu domicílio. Nesse nível, é essencial que haja a ação efetiva do cuidador e o apoio a ele deve ser dado por trabalhadores de saúde devidamente capacitados em reabilitação nutricional.

O sucesso no cuidado da criança com desnutrição grave requer que ambos os problemas, clínico e social, sejam identificados, prevenidos e resolvidos da melhor forma possível. Se a doença é abordada apenas do ponto de vista clínico, é provável que a criança tenha uma recaída quando voltar para casa e que outras crianças da família estejam, entrem ou permaneçam em risco de desnutrição. Do mesmo modo, se o problema é abordado apenas como social, muitas vidas serão perdidas, uma vez que a desnutrição requer agilidade e presteza no seu enfrentamento. A criança com desnutrição grave tem sua fisiologia muito alterada em relação à criança eutrófica, necessitando de cuidados hospitalares especializados, principalmente na fase mais grave da doença, quando freqüentemente estão presentes as infecções e distúrbios hidro-eletrolíticos associados, que podem levar a criança à morte (OPAS, 2000).

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