Doenças sexualmente transmissíveis

Doenças sexualmente transmissíveis

(Parte 3 de 4)

Como as síndromes são relativamente fáceis de serem identificadas,foipossívelelaborarum“fluxograma”paracada uma delas. Cada fluxogramanosconduzádecisõeseações que precisamos tomar, levando à condição ou condições que devam ser tratadas. Uma vez treinado, o profissionaldesaúde poderá usar os fluxogramascomfacilidade,tornandopossível a assistência aos portadores de DST em qualquer serviço de saúde, onde ele então terá acesso a orientação, educação, aconselhamento, oferecimento de testes para sífilis,hepatites e para o HIV e o tratamento já na sua primeira consulta.

Tratamento para os agentes etiológicos mais freqüentes

Como foi explicado, o diagnóstico sindrômico inclui o tratamento imediato para os agentes etiológicos mais freqüentes. As infecções mistas ocorrem com freqüência: conseqüentemente, os custos com o tratamento em excesso são compensados pelos custos elevados que advirão ao se deixar de tratar pessoas com infecções mistas ou sem os sintomas específicos de uma determinada doença.

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Exemplo: um paciente se queixa de ardência e corrimento no pênis. Ao examiná-lo, você observa um corrimento na uretra. O sinal e o sintoma juntos sugerem uma síndrome de corrimento uretral, que é causada, na grande maioria das vezes, pela gonorréia ou pela infecção por clamídia, então qualquer tratamento prescrito deve ser eficazpara ambas as causas. Existem outras causas para a síndrome de corrimento uretral, tais como infecção por micoplasmas, Ureaplasma urealyticum e Trichomonas vaginalis. O paciente também deverá ser tratado para essas causas? Não, necessariamente, porque ambas são menos comuns e causam menos complicações. Porém, tanto a infecção por gonorréia quanto a causada por clamídia são bastante comuns; elas não apenas causam complicações como também podem facilitar a transmissão e aquisição do HIV. Dessa forma, é essencial que o paciente seja tratado para essas infecções.

Respostas a algumas dúvidas sobre a abordagem sindrômica

“A abordagem sindrômica é empírica?”

Ao contrário, baseia-se em um grande número de estudos epidemiológicos realizados em vários países1 ,2 ,3 incluindo o Brasil4 . Esses estudos compararam diagnósticos sindrômicos, clínicos e etiológicos para avaliar a precisão do diagnóstico sindrômico. O diagnóstico sindrômico apresentou excelentes resultados especialmente nos casos de corrimento uretral e úlcera genital; nos corrimentos vaginais, a maioria dos estudos apresentou resultados apenas satisfatórios, porém, quando comparados com os resultados dos diagnósticos clínicos baseados na experiência pessoal do profissional, passaram a ter outra dimensão. Para esta última síndrome, alguns fluxogramas que sugerem a combinação de critérios de risco para cervicites e a utilização de algumas provas laboratoriais básicas apresentaram bons resultados.

1 Grosskurth H, Mosha F, Todd J et al. Impact of improved treatment of STD on HIV infection in rural Tanzania: randomised controlled trial. The Lancet. 1995; 346:530- 536.

2 La Ruche G, Lorougnon F, Digbeu N: Therapeutic algorithms for the management of sexually transmitted diseases at the peripheral level in Côte d’Ivoire: assessment of efficacy and cost. Bulletin of the World Health Organization, 1995, 73 (3): 305-313.

3 Behets F, Williams Y, Brathwaite A et al. Management of vaginal discharge in women treated at a Jamaican sexually transmitted disease clinic : Use of diagnostic algorithms versus laboratory testing. Clin Infect Dis 1995; 21:1450-1455.

4 Moherdaui F, Vuylsteke B et al. Validação de fluxogramas para a abordagem das principais DST no Brasil. Twelveth meeting of the International Society of STD Research (ISSTDR), Sevilla, España, 19-2 October, 1997. Abstract 102.

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“A abordagem sindrômica despreza o conhecimento e a experiência do profissionaldesaúde?”

No caso de algumas DST, o diagnóstico clínico é correto em menos de 50% dos casos, como demonstram vários estudos. Além disso, raramente as infecções mistas são diagnosticadas.

“O diagnóstico sindrômico é simples demais para o médico. Deve ser usado por outros profissionaisdesaúdequenão precisam ser tão bem preparados”.

Certamente é uma vantagem que outros profissionaisdesaúde possam usar a abordagem sindrômica para o diagnóstico. Por exemplo, na Holanda, os enfermeiros usam o diagnóstico sindrômico para tratar pacientes de DST há alguns anos. O diagnóstico simplificado e o tratamento imediato também permitem que os profissionaisdesaúdepossamdedicarmais tempo à educação e ao aconselhamento, e não impede que sejam colhidos os materiais necessários para que seja feito posteriormente o diagnóstico etiológico.

“Seria melhor oferecer tratamento ao paciente primeiro para a causa mais comum e depois, caso os sintomas persistam, tratar as outras possíveis causas”.

É exatamente o que se quer evitar. Os pacientes que não são curados com o tratamento para uma única causa podem não retornar ao centro médico indo procurar tratamento em outro lugar. Podem também tornar-se assintomáticos e continuar disseminando a infecção ou infecções.

“A abordagem sindrômica resulta em um desperdício de medicamentos porque os pacientes podem estar tomando drogas para doenças inexistentes”

Na realidade, estudos demonstraram que a abordagem sindrômica, a longo prazo, apresenta melhor relação custobenefício, ou seja, as complicações advindas de tratamentos inadequados ou da falta de tratamento, podem resultar em custos elevadíssimos para o sistema de saúde; portanto a abordagem sindrômica funcionaria como uma ação preventiva de baixo custo relativo.

“A abordagem sindrômica induz à resistência bacteriana”

O que induz à formação de cepas de microorganismos resistentes é o tratamento feito de forma inadequada, tanto no que se refere à dosagem quanto na adesão a esse tratamento, ou seja, tomar todas as doses indicadas, com os intervalos de tempo indicados, independentemente do desaparecimento dos sintomas; se um tratamento não é completado, os microorganismos que sobrevivem serão os mais resistentes e tenderão a desenvolver-se em novas cepas, cada vez mais resistentes.

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Uso dos fluxogramas

Fluxogramas são as ferramentas essenciais na abordagem sindrômica, porque permitem que profissionaisdesaúde, mesmo não especializados, diagnostiquem e tratem pacientes com DST no primeiro atendimento.

O que é um fluxograma?

Fluxograma é uma árvore de decisões e ações. Ele orienta o profissional por meio de quadros de decisões e indicando as ações que precisam ser tomadas. Cada decisão ou ação tem como referência uma ou mais rotas que levam a outro quadro, com outra decisão ou ação.

Ao conhecer os sintomas de um paciente, o profissional de saúde consulta o fluxogramacorrespondenteàqueixa e trabalha por meio de decisões e ações sugeridas pelo instrumento.

Passos para o uso de fluxogramas

1. Comece perguntando ao paciente sobre os sinais e sintomas que ele(a) apresenta.

2. Procure o fluxograma apropriado.

3. O quadro do problema clínico geralmente leva a um quadro de ação, o qual pede que você examine o paciente e/ou colha a história clínica.

4. A seguir, vá para o quadro de decisão. Após colher a história e examinar o paciente, você deve ter a informação necessária para escolher SIM ou NÃO.

5. Dependendo da escolha, poderá haver outros quadros de decisão e ação.

À primeira vista, os fluxogramaspodemparecercomplexos, especialmente se nunca se usou este tipo de instrumento. Uma vez familiarizados com eles, se tornam fáceis e práticos. A seguir, são apresentados os fluxogramaselaboradosejá validados para o manejo de casos de DST no País.

Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST)Ministério da Saúde - SVS - Programa Nacional de DST/ Aids40 Úlceras genitais

* Em casos de herpes, tratar sífilis se VDRL ou RPR forem reagentes, o que será visto no retorno. Se o quadro não é sugestivo de herpes, tratar sífilis e cancro mole.

** Se forem lesões ulcerosas múltiplas e soroprevalência de herpes for igual ou maior que 30% na região, deve-se tratar herpes concomitantemente à sífilis e cancro mole.

LESÕES COM MAIS DE 4 SEMANAS?SIM

-ACONSELHAR, OFERECER ANTI-HIV, VDRL, SOROLOGIA PARA HEPATITE B e C. VACINAR CONTRA HEPATITE B, ENFATIZAR ADESÃO AO TRATAMENTO, NOTIFICAR, CONVOCAR PARCEIROS E AGENDAR RETORNO

Notas do fluxogramadeúlceragenital

Paciente com queixa de úlcera genital

Esse é o quadro de entrada do fluxograma. Nele está representada a principal queixa do paciente ao se apresentar no serviço de saúde.

Anamnese e exame físico

Esse quadro de ação indica que é necessário fazer a anamnese e examinar o paciente para determinar se ele tem úlcera genital ou outro sinal de DST.

• No homem: retrair o prepúcio, verificar a presença de úlcera ou de outros sinais de infecção genital. Inspecionar períneo e ânus; palpar região inguinal.

• Na mulher: examinar a genitália externa, afastar os lábios vaginais, visualizar o intróito vaginal, examinar a vagina, suas paredes, fundo de saco e colo uterino. Inspecionar períneo e ânus; palpar região inguinal.

• Sempre que possível, coletar material para o diagnóstico etiológico.

História ou evidência de lesões vesiculosas?

Esse quadro de decisão mostra a necessidade de se investigar a possibilidade da ulceração ou ulcerações serem decorrentes de um episódio de herpes genital; a evidência ou história de vesículas agrupadas em “cacho”

Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST)Ministério da Saúde - SVS - Programa Nacional de DST/ Aids42 sobre base eritematosa, cujo aparecimento foi precedido de aumento de sensibilidade, ou ardência, ou prurido, ou sintomas uretrais (dor ou ardência), especialmente com história de recorrência das lesões, é suficientepara o diagnóstico.

Tratar herpes genital

No caso de suspeita clínica de 1o episódio de herpes genital, iniciar o tratamento o mais precocemente possível com:

• Aciclovir 200mg, 4/4 hs, 5x/dia, por 7 dias ou 400 mg, VO, 8/8 horas, por 7 dias ou

• Valaciclovir 1 g, VO, 12/12, horas por 7 dias; ou

• Famciclovir 250 mg, VO, 8/8 horas, por 7 dias.

Nas recorrências de herpes genital, o tratamento deve ser iniciado de preferência ao aparecimento dos primeiros pródromos (aumento de sensibilidade, ardor, dor, prurido) com:

• Aciclovir 400 mg, VO, 8/8 horas, por 5 dias (ou 200 mg, 4/4hs, 5x/dia, 5 dias); ou

• Valaciclovir 500 mg, VO, 12/12 horas, por 5 dias; ou 1 g dose única diária, 5 dias ou

• Famciclovir 125 mg, VO, 12/12 horas, por 5 dias.

Gestantes: tratar o primeiro episódio em qualquer trimestre da gestação.

Herpes e HIV: No caso de manifestações severas com lesões mais extensas, pensar na presença de infecção pelo HIV, quando se recomenda tratamento injetável:

• Aciclovir 5 a 10 mg por Kg de peso EV de 8/8 horas, por 5 a 7 dias, ou até resolução clínica.

Casos recidivantes (6 ou mais episódios/ano) podem se beneficiar com terapia supressiva:

• Aciclovir 400 mg, 12/12 hs, por até 6 anos ou • Valaciclovir 500 mg por dia por até 1 ano; ou

• Famciclovir 250 mg 12/12 hs por dia por até 1 ano.

Tratar sífilis e cancro mole

Como o diagnóstico laboratorial imediato não é conclusivo e nem sempre está disponível, recomendase o tratamento para as duas causas mais freqüentes de úlcera genital, a sífilisprimáriaeocancromole(ver página seguinte)

Tratamento para sífilisecancromole

Como o diagnóstico laboratorial imediato raramente está disponível, recomenda-se o tratamento presuntivo para as duas causas mais freqüentes de úlcera genital, a sífilis primária e o cancro mole:

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Agente1ª opção2ª opçãoOutras situações

Sífilis

Penicilna G Benzatina, 2.4 milhões UI, via IM, em dose única (1,2 milhão UI em cada nádega), ou

Doxiciclina 100 mg, VO de 12/12 horas, por 14 dias ou até a cura clínica (contra-indicado para gestantes e nutrizes);

Alergia a penicilina - eritromicina (estearato) 500 mg, VO, 6/6 horas por 15 dias (ver capítulo específico)

Cancro mole

Azitromicina 1 g VO em dose única, ou

Ciprofloxacina 500 mg, VO, 12/12 horas, por 3 dias (contra-indicado para gestantes, nutrizes e menores de 18 anos) ou

Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 horas, por 7 dias.

Ceftriaxona 250 mg, IM, dose única;

Gestantes – contraindicado uso de ciprofloxacina. Usar eritromicina ou ceftriaxona

Obs: devido aos efeitos adversos da eritromicina tais com intolerância gástrica , utilizar a ceftriaxona pode ser uma alternativa á eritromicina

Se a lesão ou lesões tiverem mais de 4 semanas, devese suspeitar de donovanose, linfogranuloma venéreo ou neoplasias. Encaminhar o paciente ou, se houver condições, realizar biópsia para investigar. Ao mesmo tempo, iniciar tratamento para donovanose, com:

• Doxiciclina 100 mg, VO, 12/12 horas por, no mínimo, 3 semanas ou até cura clínica; ou

• Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 horas por, no mínimo, 3 semanas ou até a cura clínica; ou

• Sulfametoxazol/Trimetoprim (800 mg e 160 mg),

VO, 12/12 horas por, no mínimo, 3 semanas, ou até a cura clínica; ou

• Tetraciclina 500 mg, de 6/6 horas, durante 3 semanas ou até cura clínica ; ou

• Azitromicina 1 g VO em dose única, seguido por 500mg VO/dia por 3 semanas ou até cicatrizr as lesões

Aconselhar, oferecer anti-HIV, VDRL e hepatites, enfatizar adesão ao tratamento, notificar,convocar parceiros, agendar retorno

Nesse quadro de ação:

• Considerar com o paciente a possibilidade de associação de mais de uma DST, o que é muito freqüente. Explicar sobre a importância de realizar a sorologia para sífilis e hepatites e vacinar contra hepatite B.

• Considerar a associação entre as DST e a infecção pelo HIV. Fazer o aconselhamento pré-teste e oferecer a realização de sorologia anti-HIV.

Como orientação mínima para o paciente:

• concluir o tratamento mesmo se os sintomas ou sinais tiverem desaparecido.

• interromper as relações sexuais até a conclusão do tratamento e o desaparecimento dos sintomas.

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• após a cura, usar preservativo em todas as relações sexuais ou adotar outras formas de sexo mais seguro.

• oferecer preservativos ao paciente, orientando sobre as técnicas de uso.

• recomendar o retorno ao serviço de saúde se voltar a ter problemas genitais.

• Encorajar o paciente a comunicar a todos os seus parceiros(as) sexuais dos últimos três meses, para que possam ser atendidos e tratados. Fornecer ao paciente cartões de convocação para parceiros(as) devidamente preenchidos. Essa atividade é fundamental para se romper a cadeia de transmissão e para evitar que o paciente se reinfecte.

• Notificar o caso no formulário apropriado.

• Agendar retorno para controle de cura e conhecimento de resultados de exames de laboratório. Alertar o paciente para a longa duração do tratamento para donovanose e solicitar retornos semanais para avaliação da evolução clínica. Não havendo melhora do quadro, e de posse do diagnóstico histopatológico, encaminhar o paciente para o tratamento adequado.

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