Manual de condutas citopatologicos

Manual de condutas citopatologicos

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© 2006 – Ministério da Saúde É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.

Tiragem: 50.0 exemplares

Criação, redação e distribuição Instituto Nacional de Câncer (INCA) Coordenação de Prevenção e Vigilância – CONPREV Rua dos Inválidos, 212 - 2º, 3º e 4º andares - Centro CEP: 20231-020 – Rio de Janeiro – RJ Tel.: (0XX21) 3970-7403 Fax: (0XX21) 3970-7505 e-mail: conprev@inca.gov.br

Projeto Gráfi co g-dés

Impressão Esdeva

Ministério da Saúde José Saraiva Felipe

Secretaria de Assistência à Saúde José Gomes Temporão

Instituto Nacional de Câncer Luiz Antonio Santini Rodrigues da Silva

Coordenação de Prevenção e Vigilância Gulnar Azevedo e Silva Mendonça

Divisão de Atenção Oncológica Roberto Parada

Ficha Catalográfi ca B823n

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Instituto Nacional de Câncer. Coordenação de Prevenção e Vigilância.

Nomenclatura brasileira para laudos cervicais e condutas preconizadas: recomendações para profi ssionais de saúde. 2. ed. – Rio de Janeiro: INCA, 2006.

1. Neoplasias do colo uterino - prevenção & controle. 2. Neoplasias do colo uterino - diagnóstico. 3. Terminologia. 4. Brasil. I. Título.

Ministério da Saúde Instituto Nacional de Câncer

2ª edição Rio de Janeiro

Fátima Meirelles Pereira Gomes MS/INCA/CONPREV/Divisão de Atenção Oncológica

Giani Silvana Schwengber Cezimbra MS/ Área Técnica de Saúde da Mulher

José Antonio Marques Fundação Oncocentro de São Paulo (FOSP)

Jurandyr Moreira de Andrade Federação Brasileira da Associação de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO)

Lucilia Maria Gama Zardo MS/INCA/DIPAT/SITEC

Luiz Carlos Zeferino Centro de Atenção Integral à Saúde da Mulher da Universidade Estadual de Campinas (CAISM/UNICAMP)

Marco Antonio Teixeira Porto MS/INCA/Coordenação de Ações Estratégicas

Maria Fátima de Abreu MS/INCA/CONPREV/Divisão de Atenção Oncológica

Neil Chaves de Souza SMS-RJ - PAM Manoel Guilherme da Silveira

Olímpio Ferreira Neto MS/INCA/Hospital do Câncer I

Apresentação7
1. Introdução8
2. Metodologia de trabalho1
3. Nomenclatura Brasileira para Laudos Citopatológicos Cervicais14
3.1. Tipos de amostra15
3.2. Avaliação pré-analítica15
3.3. Adequabilidade da amostra15
3.4. Diagnóstico descritivo17
3.5. Microbiologia20
4. Avaliação Pré-Analítica e Adequabilidade da Amostra21
4.1. Laudo Citopatológico21
4.2. Nomenclatura brasileira21
5. Condutas Preconizadas26
5.1. Resultado normal, alterações benignas e queixas ginecológicas26
5.2. Alterações pré-malignas ou malignas no exame citopatológico28
5.3. Situações Especiais42
Referências45
Anexo A48

SUMÁRIO Glossário 53

Os elevados índices de incidência e mortalidade por câncer do colo do útero no Brasil justifi cam a implementação das ações nacionais voltadas para a prevenção e o controle do câncer (promoção, prevenção, diagnóstico, tratamento, reabilitação e cuidados paliativos), com base nas diretrizes da Política Nacional de Atenção Oncológica.

O número de casos novos de câncer do colo do útero esperado para o Brasil, em 2006, é de 19.260, com um risco estimado de 20 casos a cada 100 mil mulheres. Sem considerar os tumores de pele não-melanomas, o câncer do colo do útero é o mais incidente na região Norte (2/100.0). Nas regiões Sul (28/100.0), Centro-Oeste (21/100.0) e Nordeste (17/100.0) representa o segundo tumor mais incidente. Na região Sudeste é o terceiro mais freqüente (20/100.0) (Ministério da Saúde, 2006)1.

Considerando a necessidade de incorporar novas tecnologias e conhecimentos clínicos, morfológicos e moleculares, com a atualização da Nomenclatura Brasileira para Laudos Cervicais e Condutas Preconizadas, o Instituto Nacional de Câncer, em parceria com os diversos segmentos da sociedade científi ca, vem promovendo desde 2001, encontros, ofi cinas, seminários, grupos de trabalho e grupo focal, ampliando o fórum de discussão e reunindo as contribuições da sociedade para o seu aperfeiçoamento. Objetivando abrangência das discussões e contribuições dos diversos segmentos da sociedade, o Ministério da Saúde, por meio da Área Técnica da Saúde da Mulher e do Instituto Nacional de Câncer, submeteu à consulta pública o referido documento.

O texto fi nal retrata o resultado desses encontros de trabalho e da consulta pública, buscando estabelecer, com base em evidências científi cas, condutas destinadas ao Sistema Único de Saúde (SUS). No entanto, sabe-se que a incorporação de novas tecnologias ocorre de forma gradual e, basicamente, depende da adoção da nova terminologia na rotina diária dos profi ssionais de saúde, fonte de alimentação do conhecimento.

Essas diretrizes visam a orientar as condutas preconizadas em mulheres com alterações no exame citopatológico cervical. É importante ressaltar que essas diretrizes são o resultado do consenso entre as sociedades científi cas e especialistas na área e não têm caráter limitante, mas devem ser encaradas como recomendações que, à luz do conhecimento científi co atual, aplicam-se à maioria dos casos clínicos típicos. Apesar disso, cabe sempre ao médico a decisão da conduta a adotar, com base na sua experiência profi ssional e nas melhores evidências científi cas, tendo o compromisso com a boa prática clínica. Portanto, a recomendação de diretrizes para a prática clínica não deve diminuir a capacidade global de decisão e a responsabilidade do médico. Tendo em vista os contínuos avanços da ciência, tornam-se necessárias constantes revisões e atualizações dessas diretrizes.

Agradecemos a todos os profi ssionais de saúde que contribuíram para essa publicação, nas várias etapas, e pelas valiosas contribuições técnicas que levaram à elaboração desse documento. Nosso reconhecimento especial aos colegas que, com as diferentes experiências profi ssionais, permitiram um amplo enfoque no seu conteúdo e uma seqüência didática na sua apresentação e à Fundação Oncocentro de São Paulo pela cessão de parte do conteúdo do documento.

1. INTRODUÇÃO

O câncer do colo do útero é um grande problema de Saúde Pública no Brasil e no mundo.

As mais altas taxas de incidência do câncer de colo do útero são observadas em países pouco desenvolvidos, indicando uma forte associação deste tipo de câncer com as condições de vida precária, com os baixos índices de desenvolvimento humano, com a ausência ou fragilidade das estratégias de educação comunitária (promoção e prevenção em saúde) e com a difi culdade de acesso a serviços públicos de saúde para o diagnóstico precoce e o tratamento das lesões precursoras. Esta situação torna indispensáveis políticas de saúde pública bem estruturadas.

Nos países desenvolvidos, a sobrevida média estimada em cinco anos varia de 59% a 69%. Nos países em desenvolvimento, os casos são encontrados em estágios relativamente avançados e, conseqüentemente, a sobrevida média é estimada em 49% após cinco anos.

O Inquérito Domiciliar, realizado pelo Ministério da Saúde em 2002-2003, mostrou que para as 15 capitais analisadas e o Distrito Federal, a cobertura estimada do exame Papanicolaou variou de 74% a 93%. Entretanto, o percentual de realização desse exame pelo SUS variou de 3% a 64% do total, o que, em parte, explica o diagnóstico tardio e a manutenção das taxas de mortalidade, bem como as altas taxas de incidência observadas no Brasil.2

Ainda como refl exo deste quadro adverso, dados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílio (PNAD) Saúde 2003, divulgados pelo Instituto Brasileiro de Geografi a e Estatística (IBGE) 2005, mostraram que, nos últimos três anos, a cobertura do exame citológico do colo do útero foi de 68,7% em mulheres acima de 24 anos de idade, sendo que 20,8% das mulheres nesta faixa etária nunca tinham sido submetidas ao exame preventivo3. Como a pesquisa se baseia na informação concedida pela própria entrevistada, pode-se admitir que parte dessas mulheres, segundo certas condições socioeconômicas, possa confundir a realização de um exame ginecológico com a coleta de material cérvico-uterino para exame laboratorial.

Embora o aumento de acesso ao exame preventivo tenha aumentado no país, isto não foi sufi ciente para reduzir a tendência de mortalidade por câncer do colo do útero e, em muitas regiões, o diagnóstico ainda é feito em estádios mais avançados da doença. O diagnóstico tardio pode estar relacionado com: (1) a difi culdade de acesso da população feminina aos serviços e programas de saúde; (2) a baixa capacitação dos recursos humanos envolvidos na atenção oncológica (principalmente em municípios de pequeno e médio porte); (3) a capacidade do Sistema Público de Saúde para absorver a demanda que chega às unidades de saúde e (4) as difi culdades dos gestores municipais e estaduais em defi nir e estabelecer um fl uxo assistencial, orientado por critérios de hierarquização dos diferentes níveis de atenção, que permita o manejo e o encaminhamento adequado de casos suspeitos para investigação em outros níveis do sistema.

A articulação de ações dirigidas ao câncer da mama e do colo do útero está fundamentada na Política Nacional de Atenção Oncológica (Portaria GM nº 2439 de 08/12/2005) e no Plano de Ação para o Controle dos Cânceres do Colo do Útero e de Mama 2005- 2007. Essa articulação trata das seguintes diretrizes estratégicas, compostas por ações a serem desenvolvidas, nos distintos níveis de atenção à saúde: Aumento da cobertura da população-alvo; Garantia da qualidade; Fortalecimento do sistema de informação; Desenvolvimento de capacitações; Desenvolvimento de pesquisas e mobilização social.

A publicação denominada Nomenclatura Brasileira para Laudos Cervicais e Condutas Preconizadas foi elaborada com a fi nalidade de orientar a atenção às mulheres, subsidiando tecnicamente os profi ssionais de saúde, disponibilizando conhecimentos atualizados de maneira sintética e acessível que possibilitem orientar condutas adequadas em relação ao controle do câncer do colo do útero.

Os gestores municipais e estaduais são os principais parceiros no desenvolvimento das ações contidas na Nomenclatura Brasileira para Laudos Cervicais e Condutas Preconizadas. Para tanto, necessitarão de apoio na organização da rede para a atenção oncológica, na estruturação de serviços e na sistematização, quando necessário, do processo de referência e contra-referência entre os níveis de atenção.

Reforça-se, então, a participação estratégica do INCA, assessorando tecnicamente estados e municípios, além da parceria na construção de uma rede de educação permanente na atenção oncológica.

Na estruturação e organização da Nomenclatura Brasileira para Laudos Cervicais e

Condutas Preconizadas, foram preservados conceitos consensuais com descrição minuciosa. Em um formato mais específi co, os diversos capítulos, abaixo sumarizados, sugerem orientações às ações a serem desenvolvidas a partir do ano de 2006, nos distintos níveis de atenção à saúde no âmbito do SUS.

Para que as estratégias, normas e procedimentos que orientam as ações de controle do câncer do colo do útero, no país, estejam em consonância com o conhecimento científi co atual, o Ministério da Saúde tem realizado parcerias com sociedades científi cas e considerado a opinião de especialistas nacionais e internacionais. Finalizando o processo de trabalho, o Ministério da Saúde, por meio da Área Técnica da Saúde da Mulher e do Instituto Nacional de Câncer, submeteu à consulta pública o referido documento. Na Metodologia de Trabalho são apresentadas todas as etapas do trabalho realizadas ao longo dos anos.

O capítulo que trata da Nomenclatura Brasileira para Laudos Citopatológicos contempla aspecto de atualidade tecnológica, e sua similaridade com o Sistema Bethesda 20014 facilita a equiparação dos resultados nacionais com aqueles encontrados nas publicações científi cas internacionais. São introduzidos novos conceitos estruturais e morfológicos, o que contribui para o melhor desempenho laboratorial e serve como facilitador da relação entre a citologia e a clínica. Sua estrutura geral facilita a informatização dos laudos, o que permite o monitoramento da qualidade dos exames citopatológicos realizados no SUS. Além disso, a anuência das sociedades científi cas envolvidas com a confi rmação diagnóstica e o tratamento das lesões torna possível o estabelecimento de diretrizes para as condutas terapêuticas.

Em Avaliação pré-analítica e Adequabilidade da amostra, destaca-se a introdução dos conceitos de Avaliação pré-analítica e conduta, em que a adequabilidade da amostra passará à classifi cação binária (satisfatória ou insatisfatória). Destaca-se ainda a recomendação nacional para o exame citopatológico cervical o qual deverá ser realizado em mulheres de 25 a 60 anos de idade, ou que já tiveram atividade sexual anteriormente a esta faixa etária, uma vez por ano e, após dois exames anuais consecutivos negativos, a cada três anos.

Em Condutas preconizadas, tanto para Resultado normal, alterações benignas e queixas ginecológicas como para Alterações pré-malignas ou malignas no exame citopatológico, encontra-se o desenho dos possíveis achados e das possibilidades de encaminhamentos, nos diferentes níveis de complexidade. O objetivo é auxiliar os profi ssionais de saúde, gerentes e gestores nas condutas a serem aplicadas e nas ações de organização de rede.

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