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MANUAL TÉCNICO
PRÉ-NATAL E PUERPÉRIO
ATENÇÃO QUALIFICADA E HUMANIZADA
[EVANS R VV)
Ja
Série Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos - Caderno nº 5
SUMÁRIO
APRESENTAÇÃO
1. PRINCÍPIOS GERAIS E DIRETRIZES PARA A ATENÇÃO OBSTÉTRICA E NEONATAL. ......... 9
2. ACOLHIMENTO... ..ii coils iii eis eeat anestesia eestrertaeearo 15
3. AVALIAÇÃO PRÉ-CONCEPCIONAL.......... cics tistetiresereeeseareirereeenra 17
4. DIAGNÓSTICO DA GRAVIDEZ..........ii iii iitiitiistrerereeerrerereearreraes 20
5. FATORES DE RISCO REPRODUTIVO ..........iicicscssisiiieeeserereereersireeeo 22
6. ATENÇÃO PRÉ-NATAL ....... cc isiitisitreiterenenariner erre estares aereranra 25
6.1 Roteiro da primeira consulta. ....ccceics ici iiesesereiseiiiiie 25
6.2 Roteiro das consultas subsequentes. .
6.3 Calendário das consultas. ......... . no .
6.4 Ações educativas... ...iiciiiiii isso 32
7. ASPECTOS EMOCIONAIS DA GRAVIDEZ E DO PUERPÉRIO .........ccccceiteeeeeeeeeeos 35
8. PROCEDIMENTOS TÉCNICOS...........ccicicsiieeeetceeeereeeeeeeeeeeeeereeeened 40
8.1 Métodos para cálculo da idade gestacional (IG) e da data provável do parto (DPP)....
8.2 Avaliação do estado nutricional (EN) e do ganho de peso gestacional. .
8.3 Controle da pressão arterial (PA) ......iiisiissiississsistiio .
8.4 Palpação obstétrica e medida da altura uterina (AU)... ...iiisiisssssssssciiis 53
8.5 Ausculta dos batimentos cardíacos fetais (BCF).
8.6 Verificação da presença de edema ........
8.7 O preparo das mamas para o aleitamento .......iiiiiiiiisisiiieresereri 65
9. INTERPRETAÇÃO DOS EXAMES LABORATORIAIS E CONDUTAS .........cccceeeeeeeeeeos 8
9.1 Tipagem sangúínea/Fator Rh .
9.2 Sorologia para sífilis (VDRL). . . . du .
9.3 Urina tipo... cics cesso aeee ariana 69
9.4 Hematimetria — dosagem de hemoglobina e hematócrito
9.5 Glicemia de jejum... ....iiiicisesiisisereeis de .
9.6 Teste anti-HIV... .ic cos cisi eee ts aeee ariana ”
9.7 Sorologia para hepatite B (HBsAg)
9.8 Sorologia para toxoplasmose ....
10. PREVENÇÃO DO TÉTANO NEONATAL - IMUNIZAÇÃO ANTITETÂNICA................... 73
11. CONDUTAS NAS QUEIXAS MAIS FREQUENTES ..............ccciiiliiiiliiiiiiiiii 75
12. ATENÇÃO NO PUERPÉRIO. 80
13. INTERCORRÊNCIAS CLÍNICAS MAIS FREQUENTES .........icccisisiisesisesereeeeees 89
13.1 Hiperêmese ......cciic sis sie e rare e eae arena eee 89
13.2 Síndromes hemorrágicas .
13.3 Anemia...
13.4 Hipovitaminose A .
13.5 Hipertensão arterial na gestação e ecâmpsia
13.6 Diabetes mellitus na gestação .
137 Hepatite B.....cciii
13.8 Toxoplasmose ........ccio
13.9 Infecção do trato urinário (ITU)
1310 Sfflis iii
13.11 Infecção pelo HIV.
13.12 Outras DST.
13.13 Trabalho de parto prematuro creo).
13.14 Gestação prolongada ......
13.15 Varizes e tromboembolismo. .
13.16 Parasitoses intestinais ......
1317 Epilepsia ........
13.18 Amniorrexe prematura.
14. CONDIÇÕES ESPECIAIS...........cielniii lin i iii ecc rr r raras errar 126
14.1 Gestação múltipla .......cciciciscse cics era e sanear arara rena raas 126
14.2 Gravidez na adolescência .............. 126
14.3 Violência contra a mulher durante a gravidez. 133
15. ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO PRÉ-NATAL E PUERPERAL..................cciiiiiioo 143
ANEXOS ........cll ll ln cin cc ce tec cenereeccanere carrera 150
Anexo 1. Uso de drogas na amamentação . . 2.150
Anexo 2. Relação de medicamentos essenciais na atenção próx natal, ao parto « e puerpério. ..151
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 157
APRESENTAÇÃO
Uma atenção pré-natal e puerperal de qualidade e humanizada é fundamental
para a saúde materna e neonatal e, para sua humanização e qualificação, faz-se
necessário: construir um novo olhar sobre o processo saúde/doença, que compreenda
a pessoa em sua totalidade corpo/mente e considere o ambiente social, econômico,
cultural e físico no qual vive; estabelecer novas bases para o relacionamento dos
diversos sujeitos envolvidos na produção de saúde — profissionais de saúde, usuários(as)
e gestores; e a construção de uma cultura de respeito aos direitos humanos, entre os
quais estão incluídos os direitos sexuais e os direitos reprodutivos, com a valorização dos
aspectos subjetivos envolvidos na atenção.
No Brasil, vem ocorrendo um aumento no número de consultas de pré-natal
por mulher que realiza o parto no SUS, partindo de 1,2 consultas por parto em 1995
para 5,45 consultas por parto em 2005. Entretanto, esse indicador apresenta diferenças
regionais significativas: em 2003, o percentual de nascidos de mães que fizeram sete ou
mais consultas foi menor no Norte e Nordeste, independentemente da escolaridade da
mãe.
Apesar da ampliação na cobertura, alguns dados demonstram comprometimento
da qualidade dessa atenção, tais como a incidência de sífilis congênita, o fato de a
hipertensão arterial ainda ser a causa mais frequente de morte materna no Brasil, e o fato
de que somente pequena parcela das gestantes inscritas no Programa de Humanização
no Pré-Natal e Nascimento (PHPN) consegue realizar o elenco mínimo das ações
preconizadas.
A sífilis é uma condição patológica cujo diagnóstico e tratamento podem ser
realizados com baixo custo e pouca ou nenhuma dificuldade operacional. No Brasil, a
prevalência de sífilis em gestantes é de 1,6%. São estimadas 12 mil crianças nascendo
com sífilis congênita. Entre os casos notificados em 2004, 78,8% das mães realizaram
pré-natal. A pré-eclâmpsia/eclâmpsia continua sendo a primeira causa de morte materna
no Brasil e determina o maior número de óbitos perinatais, além do aumento significativo
do número de neonatos com sequelas caso sobrevivam aos danos da hipóxia cerebral.
A aferição da pressão arterial em todas as consultas de pré-natal e a instauração de
condutas de tratamento corretas permitiriam salvar muitas mulheres e crianças.
Outra questão crítica da atenção pré-natal é a chamada “alta” do pré-natal, com
a falta de acompanhamento ambulatorial no fim da gestação, momento em que é maior
a probabilidade de intercorrências obstétricas.
Os dados também evidenciam que a atenção puerperal não está consolidada
nos serviços de saúde. A grande maioria das mulheres retorna ao serviço de saúde no
primeiro mês após o parto. Entretanto, sua principal preocupação, assim como a dos
profissionais de saúde, é com a avaliação e a vacinação do recém-nascido.
Por outro lado, a morte materna e neonatal continuam sendo problemas sociais
e Incentivo ao parto normal e à redução da cesárea desnecessária;
e Vinculação à Central de Regulação Obstétrica e Neonatal, de modo a
garantir a internação da parturiente e do recém-nascido nos casos de
demanda excedente;
e Transferência da gestante e/ou do neonato em transporte adequado,
mediante vaga assegurada em outra unidade, quando necessário (SAMU);
e Garantia de atendimento das intercorrências obstétricas e neonatais;
* Atenção à mulher no puerpério e ao recém-nascido.
A ATENÇÃO PRÉ-NATAL E PUERPERAL
O principal objetivo da atenção pré-natal e puerperal é acolher a mulher desde
o início da gravidez, assegurando, no fim da gestação, o nascimento de uma criança
saudável e a garantia do bem-estar materno e neonatal.
Uma atenção pré-natal e puerperal qualificada e humanizada se dá por
meio da incorporação de condutas acolhedoras e sem intervenções desnecessárias;
do fácil acesso a serviços de saúde de qualidade, com ações que integrem todos
os níveis da atenção: promoção, prevenção e assistência à saúde da gestante
e do recém-nascido, desde o atendimento ambulatorial básico ao atendimento
hospitalar para alto risco.
Estados e municípios, por meio das unidades integrantes de seu sistema de
saúde, devem garantir atenção pré-natal e puerperal realizada em conformidade com
os parâmetros estabelecidos a seguir:
1. Captação precoce das gestantes com realização da primeira consulta de pré-
natal até 120 dias da gestação;
2. Realização de, no mínimo, seis consultas de pré-natal, sendo, preferencialmente,
uma no primeiro trimestre, duas no segundo trimestre e três no terceiro trimestre
da gestação;
3. Desenvolvimento das seguintes atividades ou procedimentos durante a atenção
pré-natal:
3.1 Escuta ativa da mulher e de seus(suas) acompanhantes, esclarecendo
dúvidas e informando sobre o que vai ser feito durante a consulta e as
condutas a serem adotadas;
3.2 Atividades educativas a serem realizadas em grupo ou individualmente,
com linguagem clara e compreensível, proporcionando respostas às
indagações da mulher ou da família e as informações necessárias;
10
3.3 Estímulo ao parto normal e resgate do parto como ato fisiológico;
3.4 Anamnese e exame clínico-obstétrico da gestante;
3.5 Exames laboratoriais:
* ABO-Rh, hemoglobina/hematócrito, na primeira consulta;
* Glicemia de jejum, um exame na primeira consulta e outro próximo à
30º semana de gestação;
e VDRL, um exame na primeira consulta e outro próximo à 30º semana
de gestação;
e Urina tipo 1, um exame na primeira consulta e outro próximo à 30º
semana de gestação;
e Testagem anti-HIV, com um exame na primeira consulta e outro próximo
à 30º semana de gestação, sempre que possível;
* Sorologia para hepatite B (HBsAg), com um exame, de preferência,
próximo à 30º semana de gestação, se disponível;
* Sorologia para toxoplasmose na primeira consulta, se disponível;
3.6 Imunização antitetânica: aplicação de vacina dupla tipo adulto até a dose
imunizante (segunda) do esquema recomendado ou dose de reforço em
gestantes com esquema vacinal completo há mais de 5 anos;
3.7 Avaliação do estado nutricional da gestante e monitoramento por meio
do SISVAN;
3.8 Prevenção e tratamento dos distúrbios nutricionais;
3.9 Prevenção ou diagnóstico precoce do câncer de colo uterino e de mama;
3.10 Tratamento das intercorrências da gestação;
3.11 Classificação de risco gestacional e detecção de problemas, a serem
realizadas na primeira consulta e nas subsequentes;
3.12 Atendimento às gestantes com problemas ou comorbidades, garantindo
vínculo e acesso à unidade de referência para atendimento ambulatorial
e/ou hospitalar especializado;
3.13 Registro em prontuário e cartão da gestante, inclusive registro
de intercorrências/urgências que requeiram avaliação hospitalar em
situações que não necessitem de internação.
4. Atenção à mulher e ao recém-nascido na primeira semana após o parto, com
realização das ações da “Primeira Semana de Saúde Integral” e da consulta
puerperal, até o 42º dia pós-parto.
E
MONITORAMENTO DA ATENÇÃO PRÉ-NATAL E PUERPERAL
Para que seja possível o monitoramento da atenção pré-natal e puerperal, de forma
organizada e estruturada, foi disponibilizado pelo DATASUS um sistema informatizado,
SISPRENATAL — Sistema de Informação sobre o Programa de Humanização no Pré-Natal
e Nascimento — de uso obrigatório nas unidades de saúde e que possibilita a avaliação
da atenção a partir do acompanhamento de cada gestante.
A avaliação da atenção pré-natal e puerperal prevê a utilização de indicadores
de processo, de resultado e de impacto. O profissional de saúde, provedor da atenção
pré-natal e puerperal, deverá monitorar continuamente a atenção prestada por meio
dos indicadores do processo. A interpretação dos indicadores de processo do Programa
de Humanização no Pré-Natal e Nascimento (PHPN) é importante instrumento para
organização da assistência.
O SISPRENATAL disponibiliza todos os indicadores de processo, por localidade e
período.
INDICADORES DE PROCESSO
* Percentual de gestantes que se inscreveram no programa e realizaram a
primeira consulta até o quarto mês, em relação à população-alvo (número
de gestantes existente ou estimado pelo número de nascidos vivos do
município);
* Percentual de gestantes inscritas que realizaram, no mínimo, seis consultas
de pré-natal;
* Percentual de gestantes inscritas que realizaram, no mínimo, seis consultas
de pré-natal e a consulta de puerpério;
* Percentual de gestantes inscritas que realizaram, no mínimo, seis consultas
de pré-natal e todos os exames básicos;
* Percentual de gestantes inscritas que realizaram, no mínimo, seis consultas
de pré-natal, a consulta de puerpério e todos os exames básicos;
* Percentual de gestantes inscritas que receberam imunização antitetânica
(no mínimo duas doses durante o pré-natal ou dose de reforço em
mulheres já imunizadas, ou nenhuma dose nas mulheres com imunização
completa);
* Percentual de gestantes inscritas que realizaram, no mínimo, seis consultas
de pré-natal, a consulta de puerpério e todos os exames básicos, o teste
anti-HIV e a imunização antitetânica.
Outros indicadores devem ser acompanhados para análise mais ampla do
conjunto da atenção obstétrica.
ACOLHIMENTO
“acolher: 1. dar acolhida a, dar agasalho a; 2. dar crédito a, dar ouvidos a;
3. admitir, aceitar, receber; 4. tomar em consideração.”
Aurélio
O acolhimento, aspecto essencial da política de humanização, implica recepção
da mulher, desde sua chegada na unidade de saúde, responsabilizando-se por ela,
ouvindo suas queixas, permitindo que ela expresse suas preocupações, angústias,
garantindo atenção resolutiva e articulação com os outros serviços de saúde para a
continuidade da assistência, quando necessário.
Cabe à equipe de saúde, ao entrar em contato com uma mulher gestante, na
unidade de saúde ou na comunidade, buscar compreender os múltiplos significados
da gestação para aquela mulher e sua família, notadamente se ela for adolescente.
O contexto de cada gestação é determinante para o seu desenvolvimento,
bem como para a relação que a mulher e a família estabelecerão com a criança,
desde as primeiras horas após o nascimento. Interfere, também, no processo de
amamentação e nos cuidados com a criança e com a mulher. Um contexto favorável
fortalece os vínculos familiares, condição básica para o desenvolvimento saudável do
ser humano.
É cada vez mais frequente a participação do pai no pré-natal, devendo sua
presença ser estimulada durante as atividades de consulta e de grupo, para o preparo
do casal para o parto. A gestação, o parto, o nascimento e o puerpério são eventos
carregados de sentimentos profundos, momentos de crises construtivas, com forte
potencial positivo para estimular a formação de vínculos e provocar transformações
pessoais.
É importante acolher o(a) acompanhante de escolha da mulher, não oferecendo
obstáculos à sua participação no pré-natal, no trabalho de parto, parto e pós-parto.
O benefício da presença do(a) acompanhante já foi comprovado. Vários estudos
científicos, nacionais e internacionais, evidenciaram que as gestantes que tiveram a
presença de acompanhantes se sentiram mais seguras e confiantes durante o parto.
Foram reduzidos o uso de medicações para alívio da dor, a duração do trabalho de
parto e o número de cesáreas. Além disso, alguns estudos sugerem a possibilidade de
outros efeitos, como a redução dos casos de depressão pós-parto.
A história que cada mulher grávida traz deve ser acolhida integralmente, a
partir do seu relato e do seu parceiro. São também parte dessa história fatos, emoções
ou sentimentos percebidos pelos membros da equipe envolvida no pré-natal.
Contando suas histórias, as grávidas esperam partilhar experiências e obter
ajuda. Assim, a assistência pré-natal torna-se um momento privilegiado para discutir
15
e esclarecer questões que são únicas para cada mulher e seu parceiro, aparecendo de
forma individualizada, até mesmo para quem já teve outros filhos. Temas tabus, como
a sexualidade, poderão suscitar dúvidas ou necessidade de esclarecimentos.
O diálogo franco, a sensibilidade e a capacidade de percepção de quem
acompanha o pré-natal são condições básicas para que o saber em saúde
seja colocado à disposição da mulher e da sua família - atores principais da
gestação e do parto.
Uma escuta aberta, sem julgamento nem preconceitos, que permita à mulher
falar de sua intimidade com segurança, fortalece a gestante no seu caminho até o
parto e ajuda a construir o conhecimento sobre si mesma, contribuindo para um
parto e nascimento tranquilos e saudáveis.
Escutar uma gestante é algo mobilizador. A presença da grávida remete à
condição de poder ou não gerar um filho, seja para um homem, seja para uma mulher.
Suscita solidariedade, apreensão. Escutar é um ato de autoconhecimento e reflexão
contínua sobre as próprias fantasias, medos, emoções, amores e desamores. Escutar
é desprendimento de si. Na escuta, o sujeito dispõe-se a conhecer aquilo que talvez
esteja muito distante de sua experiência de vida e, por isso, exige grande esforço para
compreender e ser capaz de oferecer ajuda, ou melhor, trocar experiências.
Na prática cotidiana dos serviços de saúde, o acolhimento se expressa na relação
estabelecida entre os profissionais de saúde e os(as) usuários(as), em atitudes como: os
profissionais se apresentando, chamando os(as) usuários(as) pelo nome, informando
sobre condutas e procedimentos a serem realizados, escutando e valorizando o que
é dito pelas pessoas, garantindo a privacidade e a confidencialidade, incentivando a
presença do(a) acompanhante, entre outras atitudes.
O acolhimento, portanto, é uma ação que pressupõe a mudança da relação
profissional/usuário(a). O acolhimento não é um espaço ou um local, mas uma postura
ética e solidária. Desse modo, ele não se constitui como uma etapa do processo, mas
como ação que deve ocorrer em todos os locais e momentos da atenção à saúde.
AVALIAÇÃO PRÉ-CONCEPCIONAL
Entende-se por avaliação pré-concepcional a consulta que o casal faz antes de
uma gravidez, objetivando identificar fatores de risco ou doenças que possam alterar a
evolução normal de uma futura gestação. Constitui, assim, instrumento importante na
melhoria dos índices de morbidade e mortalidade materna e infantil.
Ainda não podemos esperar, por parte das mulheres, expressiva porcentagem
de procura espontânea para essa atividade. Mas, enquanto profissionais de saúde,
podemos motivá-las para essa avaliação em momentos distintos de educação em
saúde, em consultas médicas, ou de enfermagem, não esquecendo de motivar
especialmente as adolescentes.
Sabe-se que pelo menos metade das gestações não são inicialmente planejadas,
embora possam ser desejadas. Entretanto, em muitas ocasiões, o não planejamento
deve-se à falta de orientação ou de oportunidade para a aquisição de um método
anticoncepcional, e isso ocorre comumente com as adolescentes. Faz-se necessário,
portanto, a implementação da atenção em planejamento familiar, num contexto de
escolha livre e informada, com incentivo à dupla proteção (prevenção da gravidez e do
HIV e outras DST), nas consultas médicas e de enfermagem, nas visitas domiciliares,
durante as consultas de puericultura, puerpério e nas atividades de vacinação.
A regulamentação do planejamento familiar no Brasil, por meio da Lei
n.º 9.263/96, foi conquista importante para mulheres e homens no que diz respeito à
afirmação dos direitos reprodutivos. Conforme consta na referida Lei, o planejamento
familiar é entendido ... como o conjunto de ações de regulação da fecundidade que
garanta direitos iguais de constituição, limitação, ou aumento da prole pela mulher,
pelo homem, ou pelo casal (art. 2º).
A atenção em planejamento familiar contribui para a redução da morbimortalidade
materna e infantil, pois:
e Diminui o número de gestações não desejadas e de abortamentos provocados;
* Diminui o número de cesáreas realizadas para fazer a ligadura tubária;
* Diminui o número de ligaduras tubárias por falta de opção e de acesso a
outros métodos anticoncepcionais;
e Aumenta o intervalo entre as gestações, contribuindo para diminuir
a frequência de bebês de baixo peso e para que os bebês sejam
adequadamente amamentados;
e Possibilita a prevenção e/ou postergação de gravidez em mulheres
adolescentes ou com patologias crônicas, tais como diabetes, cardiopatias,
hipertensão, portadoras do HIV, entre outras.
17
DIAGNÓSTICO DA GRAVIDEZ
O diagnóstico de gravidez baseia-se na história, no exame físico e nos testes
laboratoriais. Se ocorrer amenorréia ou atraso menstrual, deve-se, antes de tudo, suspeitar
da possibilidade de uma gestação. Na prática, para as mulheres que procuram os serviços
com atraso menstrual que não ultrapassa 16 semanas, a confirmação do diagnóstico da
gravidez pode ser feita pelo profissional de saúde da unidade básica, por meio de um
teste imunológico para gravidez (TIG), de acordo com os procedimentos especificados
no fluxograma a seguir. O teste laboratorial é, inicialmente, recomendado para que
o diagnóstico não demande o agendamento de consulta, o que poderia postergar a
confirmação da gestação. Para as mulheres com atraso menstrual maior que 16 semanas
ou que já saibam estar grávidas, o teste laboratorial é dispensável. A consulta deve ser
realizada imediatamente para não se perder a oportunidade da captação precoce.
Se o TIG for negativo, deve ser agendada consulta para o planejamento familiar,
principalmente para a paciente adolescente.
FLUXOGRAMA PARA DIAGNÓSTICO DA GRAVIDEZ
Avaliar:
* Ciclo menstrual
e Data da última menstruação
* Atividade sexual
Atraso ou irregularidade menstrual,
náuseas e aumento do volume
abdominal
Atraso menstrual em
mulheres maiores de 10 anos
com atividade sexual
imunológico de gravidez
Resultado Resultado
positivo negativo
] E
Gravidez Repetir TIG
após 15 dias
confirmada P
Resultado
Iniciar negativo
acompanhamento
da gestante Persistindo
amenorréia
T
Encaminhar
para avaliação
clínico-ginecológica
20
Após a confirmação da gravidez em consulta médica ou de enfermagem, dá-se
início ao acompanhamento da gestante, com seu cadastramento no SISPRENATAL. Os
procedimentos e as condutas que se seguem devem ser realizados sistematicamente
e avaliados em toda consulta de pré-natal. As condutas e os achados diagnósticos
sempre devem ser anotados na ficha perinatal e no cartão da gestante.
Nesse momento, a gestante deverá receber as orientações necessárias referentes
ao acompanhamento pré-natal - sequência de consultas, visitas domiciliares e reuniões
educativas. Deverão ser fornecidos:
* O cartão da gestante, com a identificação preenchida, o número do
SISPRENATAL, o hospital de referência para o parto e as orientações sobre
este;
* O calendário de vacinas e suas orientações;
e A solicitação dos exames de rotina;
* As orientações sobre a participação nas atividades educativas — reuniões e
visitas domiciliares.
É importante enfatizar que uma informação essencial que deve constar
explicitamente no cartão da gestante é o nome do hospital de referência para o parto
ou intercorrências durante a gestação. Se, no decorrer da gestação, surgir alguma
situação que caracterize risco gestacional, com mudança do hospital ou maternidade
de referência, isso também deve estar escrito no cartão. Essa informação é considerada
fundamental para que a mulher e seu companheiro ou familiares possam reivindicar o
direito de atendimento nessa unidade de saúde.
21
FATORES DE RISCO REPRODUTIVO
Para implementar as atividades do controle pré-natal, é necessário identificar
os riscos aos quais cada gestante está exposta. Isso permitirá a orientação e os
encaminhamentos adequados em cada momento da gravidez. É indispensável que
essa avaliação do risco seja permanente, ou seja, aconteça em toda consulta.
A avaliação de risco não é tarefa fácil. O conceito de risco está associado ao de
probabilidades, e o encadeamento entre um fator de risco e um dano nem sempre está
explicitado. Os primeiros sistemas de avaliação de risco foram elaborados com base na
observação e experiência dos seus autores e só recentemente têm sido submetidos a
análises, persistindo, ainda, dúvidas sobre sua efetividade como discriminadores.
Os sistemas que utilizam pontos ou notas sofrem, ainda, pela falta de exatidão
do valor atribuído a cada fator e a associação entre eles, assim como a constatação de
grandes variações de acordo com sua aplicação a indivíduos ou populações. Assim, a
realidade epidemiológica local deverá ser levada em consideração para dar maior ou
menor relevância aos fatores mencionados no quadro sobre fatores de risco para a
gravidez atual.
Da mesma forma, a caracterização de uma situação de risco não implica
necessariamente referência da gestante para acompanhamento em pré-natal de alto
risco. As situações que envolvem fatores clínicos mais relevantes (risco real) e/ou fatores
preveníveis que demandem intervenções mais complexas devem ser necessariamente
referenciadas, podendo, contudo, retornar ao nível primário, quando se considerar a
situação resolvida e/ou a intervenção já realizada. De qualquer maneira, a unidade básica
de saúde deve continuar responsável pelo seguimento da gestante encaminhada a um
nível de maior complexidade no sistema. Na classificação a seguir, são apresentadas as
situações em que deve ser considerado o encaminhamento ao pré-natal de alto risco
ou avaliação com especialista.
FATORES DE RISCO PARA A GRAVIDEZ ATUAL
1. Características individuais e condições sociodemográficas desfavoráveis:
e Idade menor que 15 e maior que 35 anos;
* Ocupação: esforço físico excessivo, carga horária extensa, rotatividade de
horário, exposição a agentes físicos, químicos e biológicos, estresse;
* Situação familiar insegura e não aceitação da gravidez, principalmente em
se tratando de adolescente;
* Situação conjugal insegura;
22
CONSULTAS
Na primeira consulta de pré-natal, deve ser realizada anamnese, abordando
aspectos epidemiológicos, além dos antecedentes familiares, pessoais, ginecológicos
e obstétricos e a situação da gravidez atual. O exame físico deverá ser completo,
constando avaliação de cabeça e pescoço, tórax, abdômen, membros e inspeção de
pele e mucosas, seguido por exame ginecológico e obstétrico. Nas consultas seguintes,
a anamnese deverá ser sucinta, abordando aspectos do bem-estar materno e fetal.
Inicialmente, deverão ser ouvidas dúvidas e ansiedades da mulher, além de perguntas
sobre alimentação, hábito intestinal e urinário, movimentação fetal e interrogatório
sobre a presença de corrimentos ou outras perdas vaginais.
As anotações deverão ser realizadas tanto no prontuário da unidade quanto
no cartão da gestante. Em cada consulta, deve-se reavaliar o risco obstétrico
e perinatal. Para auxiliar nesse objetivo, deve-se observar a discriminação dos
fatores de risco no cartão de pré-natal, identificados pela cor amarela. A presença
dessas anotações deverá ser interpretada pelo profissional de saúde como sinal de
alerta.
6.1 ROTEIRO DA PRIMEIRA CONSULTA
1. História clínica (observar cartão da gestante)
e Identificação:
— nome;
— número do SISPRENATAL;
— idade;
— cor;
— naturalidade;
— procedência;
— endereço atual;
— unidade de referência.
e Dados socioeconômicos;
* Grau de instrução;
e Profissão/ocupação;
e Estado civil/união;
* Número e idade de dependentes (avaliar sobrecarga de trabalho doméstico);
25
e Renda familiar;
e Pessoas da família com renda;
e Condições de moradia (tipo, nº de cômodos);
* Condições de saneamento (água, esgoto, coleta de lixo);
e Distância da residência até a unidade de saúde;
* Antecedentes familiares:
— hipertensão arterial;
— diabetes mellitus;
— doenças congênitas;
— gemelaridade;
— câncer de mama e/ou do colo uterino;
— hanseníase;
— tuberculose e outros contatos domiciliares (anotar a doença e o grau
de parentesco);
— doença de Chagas;
— parceiro sexual portador de infecção pelo HIV.
* Antecedentes pessoais:
— hipertensão arterial crônica;
— cardiopatias, inclusive doença de Chagas;
— diabetes mellitus;
— doenças renais crônicas;
— anemias e deficiências de nutrientes específicos;
— desvios nutricionais (baixo peso, desnutrição, sobrepeso, obesidade);
— epilepsia;
— doenças da tireóide e outras endocrinopatias;
— malária;
— viroses (rubéola, hepatite);
— alergias;
— hanseníase, tuberculose ou outras doenças infecciosas;
— portadora de infecção pelo HIV (em uso de retrovirais? quais?);
- infecção do trato urinário;
— doenças neurológicas e psiquiátricas;
— cirurgia (tipo e data);
— transfusões de sangue.
* Antecedentes ginecológicos:
— ciclos menstruais (duração, intervalo e regularidade);
— uso de métodos anticoncepcionais prévios (quais, por quanto tempo e
motivo do abandono);
— infertilidade e esterilidade (tratamento);
— doenças sexualmente transmissíveis (tratamentos realizados, inclusive
pelo parceiro);
26
— doença inflamatória pélvica;
= cirurgias ginecológicas (idade e motivo);
— mamas (alteração e tratamento);
— última colpocitologia oncótica (papanicolau ou “preventivo”, data e
resultado).
* Sexualidade:
- início da atividade sexual (idade da primeira relação);
— dispareunia (dor ou desconforto durante o ato sexual);
— prática sexual nessa gestação ou em gestações anteriores;
— número de parceiros da gestante e de seu parceiro, em época recente
ou pregressa;
— uso de preservativos masculino ou feminino (uso correto? uso habitual?).
* Antecedentes obstétricos:
— número de gestações (incluindo abortamentos, gravidez ectópica, mola
hidatiforme);
— número de partos (domiciliares, hospitalares, vaginais espontâneos,
fórceps, cesáreas — indicações);
— número de abortamentos (espontâneos, provocados, causados por DST,
complicados por infecções, curetagem pós-abortamento);
— número de filhos vivos;
idade na primeira gestação;
— intervalo entre as gestações (em meses);
— isoimunização Rh;
— número de recém-nascidos: pré-termo (antes da 37º semana de
gestação), pós-termo (igual ou mais de 42 semanas de gestação);
— número de recém-nascidos de baixo peso (menos de 2.500 9) e com
mais de 4.000 q;
— mortes neonatais precoces: até sete dias de vida (número e motivo dos
óbitos);
— mortes neonatais tardias: entre sete e 28 dias de vida (número e motivo
dos óbitos);
— natimortos (morte fetal intra-útero e idade gestacional em que
ocorreu);
— recém-nascidos com icterícia, transfusão, hipoglicemia, ex-sangúíneo-
transfusões;
— intercorrências ou complicações em gestações anteriores (especificar);
— complicações nos puerpérios (descrever);
— história de aleitamentos anteriores (duração e motivo do desmame).
e Gestação atual:
— data do primeiro dia/mês/ano da última menstruação — DUM (anotar
certeza ou dúvida);
— peso prévio e altura;
— sinais e sintomas na gestação em curso;
— hábitos alimentares;
— medicamentos usados na gestação;
— internação durante essa gestação;
27
Investigação de HIV/AIDS
O diagnóstico da infecção pelo HIV, no período pré-concepcional ou no início
da gestação, possibilita melhor controle da infecção materna e melhores resultados
na profilaxia da transmissão vertical desse vírus. Por esse motivo, obrigatoriamente
esse teste deve ser oferecido, com aconselhamento pré e pós-teste, para todas
as gestantes na primeira consulta do pré-natal, independentemente de sua aparente
situação de risco para o HIV.
Aconselhamento pré-teste
e O profissional deve avaliar os conhecimentos da gestante sobre a infecção pelo
HIV/Aids e outras DST e informá-la sobre o que ela não sabe, especialmente
acerca de seu agente etiológico, meios de transmissão, sobre a diferença
entre ser portador da infecção e desenvolver a Síndrome da Imunodeficiência
Adquirida (aids), sobre os conceitos “vulnerabilidade” e “situações de risco
acrescido”, e sua importância na exposição ao risco para a infecção pelo HIV,
em ocasião recente ou pregressa;
e Explicar o que é o teste anti-HIV, como é feito, o que mede, suas limitações,
explicando o significado dos resultados negativo, indeterminado e positivo
(ver item 9.6);
e Explicar os benefícios do diagnóstico precoce na gravidez para a mulher e
para o bebê, reforçando as chances de reduzir a transmissão vertical pelo
acompanhamento especializado e as medidas profiláticas durante a gestação,
no parto e no pós-parto, e o controle da infecção materna;
* Garantir o caráter confidencial e voluntário do teste anti-HIV. Durante todo
esse processo, a gestante deverá ser estimulada a expressar seus sentimentos
e dúvidas em relação a essas informações.
IV. Condutas:
— cálculo da idade gestacional e data provável do parto;
— orientação alimentar e acompanhamento do ganho de peso gestacional;
— fornecimento de informações necessárias e respostas às indagações da
mulher ou da família;
— orientação sobre sinais de riscos e assistência em cada caso;
— referência para atendimento odontológico;
— encaminhamento para imunização antitetânica (vacina dupla viral), quando
a gestante não estiver imunizada;
— referência para serviços especializados na mesma unidade ou unidade de
maior complexidade, quando indicado. Entretanto, mesmo com referência
para serviço especializado, a mulher deverá continuar sendo acompanhada,
conjuntamente, na unidade básica.
30
6.2 ROTEIRO DAS CONSULTAS SUBSEQUENTES
e Revisão da ficha pré-natal;
* Anamnese atual sucinta;
e Verificação do calendário de vacinação.
1. Controles maternos:
— cálculo e anotação da idade gestacional;
— determinação do peso para avaliação do índice de massa corporal (IMC)
(anotar no gráfico e observar o sentido da curva para avaliação do estado
nutricional);
— medida da pressão arterial (observar a aferição da PA com técnica
adequada);
— palpação obstétrica e medida da altura uterina (anotar no gráfico e observar
o sentido da curva para avaliação do crescimento fetal);
— pesquisa de edema;
— avaliação dos resultados de exames laboratoriais e instituição de condutas
específicas;
— verificação do resultado do teste para HIV e, em casos negativos, repetir
próximo à 30º semana de gestação, sempre que possível. Em casos
positivos, encaminhar para unidade de referência.
Il. Controles fetai
— ausculta dos batimentos cardíacos;
— avaliação dos movimentos percebidos pela mulher e/ou detectados no exame
obstétrico.
HI. Condutas:
— interpretação dos dados de anamnese, do exame obstétrico e dos exames
laboratoriais com solicitação de outros, se necessários;
— tratamento de alterações encontradas, ou encaminhamento, se
necessário;
— prescrição de suplementação de sulfato ferroso (40 mg de ferro elementar/
dia) e ácido fólico (5 mg/dia), para profilaxia da anemia;
— orientação alimentar;
— acompanhamento das condutas adotadas em serviços especializados, pois
a mulher deverá continuar a ser acompanhada pela equipe da atenção
básica;
— realização de ações e práticas educativas individuais e em grupos. Os
grupos educativos para adolescentes devem ser exclusivos dessa faixa
etária, abordando temas de interesse do grupo. Recomenda-se dividir
os grupos em faixas de 10-14 anos e de 15-19 anos, para obtenção de
melhores resultados;
— agendamento de consultas subsequentes.
31
6.3 CALENDÁRIO DAS CONSULTAS
As consultas de pré-natal poderão ser realizadas na unidade de saúde ou
durante visitas domiciliares.
O calendário de atendimento pré-natal deve ser programado em função
dos períodos gestacionais que determinam maior risco materno e perinatal.
Deve ser iniciado precocemente (primeiro trimestre) e deve ser regular e
completo (garantindo-se que todas as avaliações propostas sejam realizadas
e preenchendo-se o cartão da gestante e a ficha de pré-natal).
Durante o pré-natal, deverá ser realizado o número mínimo de seis consultas,
preferencialmente, uma no primeiro trimestre, duas no segundo trimestre e três no
último trimestre.
A maior frequência de visitas no final da gestação visa à avaliação do risco
perinatal e das intercorrências clínico-obstétricas mais comuns nesse trimestre, como
trabalho de parto prematuro, pré-eclâmpsia e eclâmpsia, amniorrexe prematura e
óbito fetal. Não existe “alta” do pré-natal antes do parto.
O acompanhamento da mulher no ciclo grávido-puerperal deve
ser iniciado o mais precocemente possível e só se encerra após o 42º dia
de puerpério, período em que deverá ter sido realizada a consulta de
puerpério.
6.4 AÇÕES EDUCATIVAS
Informações sobre as diferentes vivências devem ser trocadas entre as mulheres
e os profissionais de saúde. Essa possibilidade de intercâmbio de experiências e
conhecimentos é considerada a melhor forma de promover a compreensão do
processo de gestação.
É necessário que o setor saúde esteja aberto para as mudanças sociais e
cumpra de maneira mais ampla o seu papel de educador e promotor da saúde. As
gestantes constituem o foco principal do processo de aprendizagem, porém não se
pode deixar de atuar, também, entre companheiros e familiares. A posição do homem
na sociedade está mudando tanto quanto os papéis tradicionalmente atribuídos às
mulheres. Portanto, os serviços devem promover o envolvimento dos homens,
adultos e adolescentes, discutindo a sua participação responsável nas questões da
saúde sexual e reprodutiva.
Entre as diferentes formas de realização do trabalho educativo, destacam-se as
discussões em grupo, as dramatizações e outras dinâmicas que facilitam a fala e a troca
de experiências entre os componentes do grupo. É importante que se façam grupos
separados para adultos e adolescentes. Essas atividades podem ocorrer dentro ou fora
da unidade de saúde. O profissional de saúde, atuando como facilitador, deve evitar o
estilo palestra, pouco produtivo e que ofusca questões subjacentes, que podem ser mais
relevantes para as pessoas presentes do que um roteiro preestabelecido.
32
ASPECTOS EMOCIONAIS DA
GRAVIDEZ E DO PUERPÉRIO
O avanço do conhecimento científico dos fenômenos físicos em obstetrícia tem
proporcionado habilidades fundamentais a médicos e enfermeiros, permitindo-lhes a
prática de atendimento que gera, realmente, estado de confiança maior na mulher.
No entanto, as condutas baseadas somente nos aspectos físicos não são suficientes.
Elas necessitam ser potencializadas, especialmente pela compreensão dos processos
psicológicos que permeiam o período grávido-puerperal, notadamente, no caso de
gestantes adolescentes que, pelas especificidades psicossociais da etapa evolutiva,
vivenciam sobrecarga emocional trazida pela gravidez.
Nesse sentido, faz-se necessário que o profissional de saúde aborde a
mulher na sua inteireza, considerando a sua história de vida, os seus sentimentos
e o ambiente em que vive, estabelecendo uma relação entre sujeito e sujeito e
valorizando a unicidade e individualidade de cada caso e de cada pessoa.
Muitos dos sintomas físicos manifestos mascaram problemáticas subjacentes.
Por isso, em vez de fazer uma série de rápidas perguntas, específicas e fechadas,
é importante encorajar a mulher a falar de si. Essa abordagem é chamada de
“entrevista centrada na pessoa”. Saber ouvir é tão importante quanto saber o que
dizer, pois essa habilidade pode ser crucial para a elaboração de um diagnóstico
correto.
Outra habilidade importante de ser desenvolvida pelos profissionais de saúde
é a empatia, que se refere à habilidade de compreender a realidade de outra pessoa,
mesmo quando não se teve as mesmas experiências. Uma presença sensível infunde
serenidade e confiança à mulher.
Hoje, os aspectos emocionais da gravidez, do parto e do puerpério são
amplamente reconhecidos, e a maioria dos estudos converge para a idéia de que
esse período é um tempo de grandes transformações psíquicas, de que decorre
importante transição existencial.
O presente objetivo aqui, portanto, é enumerar alguns desses aspectos
emocionais — ansiedades, medos e mudanças nos vínculos afetivos — e sugerir formas
possíveis de abordá-los no espaço de interação do profissional com a gestante,
visando, principalmente, aliviar e trabalhar os problemas mais emergentes.
NA PRIMEIRA CONSULTA DE PRÉ-NATAL
Ao procurar o profissional para a primeira consulta de pré-natal, pressupõe-
se que a mulher já pôde refletir sobre o impacto do diagnóstico da gravidez. Nesse
momento, de certa maneira, já ocorreram decisões conscientes quanto a dar
continuidade à gestação. No entanto, existem inseguranças e, no primeiro contato
35
com o profissional, a gestante busca:
e Confirmar sua gravidez;
e Amparar suas dúvidas e ansiedades;
e Certificar-se de que tem bom corpo para gestar;
e Certificar-se de que o bebê está bem;
* Apoiar-se para seguir nessa “aventura”.
É importante que o profissional de saúde:
* Reconheça o estado normal de ambivalência com relação à gravidez. Toda
gestante quer e não quer estar grávida. É um momento em que muitas
ansiedades e medos primitivos afloram, daí a necessidade de compreender
essa circunstância, sem julgamentos;
Acolha as dúvidas que surjam na gestante quanto à sua capacidade de
gerar um bebê saudável, de vir a ser mãe e desempenhar esse novo papel
de forma adequada;
Reconheça as condições emocionais dessa gestação: se a gestante tem
um companheiro ou está sozinha, se tem outros filhos, se conta com o
apoio da família, se teve perdas gestacionais, se desejou conscientemente
engravidar e se planejou a gravidez. Enfim, o contexto em que essa
gravidez ocorreu e as repercussões dela na gestante;
Compreenda esse estado de maior vulnerabilidade psíquica da gestante
para acolhê-la, sem banalizar suas queixas;
Perceba que a gestante pode estar buscando figura de apoio; assim, o
profissional fica muito idealizado e, por isso, passa a ser constantemente
procurado, às vezes por dúvidas que possam ser insignificantes para ele,
mas terrivelmente ameaçadoras para ela;
Estabeleça relação de confiança e respeito mútuos;
Proporcione espaço na consulta para a participação do parceiro, para que
ele possa, também, se envolver no processo gravídico-puerperal ativamente,
favorecendo equilíbrio adequado nas novas relações estabelecidas com a
chegada de um novo membro à família.
NAS CONSULTAS SUBSEQUENTES
Dando continuidade ao pré-natal, observam-se, ao longo da gestação, algumas
ansiedades típicas, que podem ser percebidas de acordo com o período gestacional.
36
Primeiro trimestre:
* Ambivalência (querer e não querer a gravidez);
e Medo de abortar;
e Oscilações do humor (aumento da irritabilidade);
e Primeiras modificações corporais e alguns desconfortos: náuseas,
sonolência, alterações na mama e cansaço;
* Desejos e aversões por determinados alimentos.
Segundo trimestre:
e Introspecção e passividade;
e Alteração do desejo e do desempenho sexual;
e Alteração da estrutura corporal, que, para a adolescente, tem uma
repercussão ainda mais intensa;
e Percepção dos movimentos fetais e seu impacto (presença do filho é
concretamente sentida).
Terceiro trimestre:
e As ansiedades intensificam-se com a proximidade do parto;
* Manifestam-se mais os temores do parto (medo da dor e da morte);
* Aumentam as queixas físicas.
É importante que o profissional:
* Evite o excesso de tecnicismo, estando atento, também, paraessas características
comuns das diferentes etapas da gravidez, criando condições para escuta
acolhedora, em que os sentimentos bons e ruins possam aparecer,
* Observe e respeite a diferença de significado da ecografia para a mãe e para
o médico. Os médicos relacionam a ecografia com embriologia do feto, e os
pais, com as características e a personalidade do filho. Eles necessitam ser
guiados e esclarecidos, durante o exame, pelo especialista e pelo obstetra;
* Forneça, para alívio das ansiedades da mulher, orientações antecipatórias
sobre a evolução da gestação e do parto: contrações, dilatação, perda
do tampão mucoso, rompimento da bolsa. Deve-se, no entanto, evitar
informações excessivas, procurando transmitir orientações simples e claras
37
PROCEDIMENTOS TÉCNICO!
Para um bom acompanhamento pré-natal, é necessário que a equipe de saúde
realize correta e uniformemente os procedimentos técnicos durante o exame clínico e
obstétrico. Do contrário, ocorrerão diferenças significativas, prejudicando a comparação
e a interpretação dos dados. Cabe aos profissionais de formação universitária promover
a capacitação dos demais membros da equipe, visando garantir que todos os dados
colhidos sejam fidedignos.
É importante ressaltar, no contexto da qualidade de atenção e da proteção
biológica, a necessidade da lavagem das mãos do examinador antes e após o
atendimento à gestante e, especialmente, na eventualidade da realização de
procedimentos.
8.1 MÉTODOS PARA CÁLCULO DA IDADE GESTACIONAL (IG) E DA DATA
PROVÁVEL DO PARTO (DPP)
CÁLCULO DA IDADE GESTACIONAL
Objetivo: estimar o tempo de gravidez/a idade do feto.
Os métodos para essa estimativa dependem da data da última menstruação
(DUM), que corresponde ao primeiro dia de sangramento do último período menstrual
referido pela mulher.
1. Quando a data da última menstruação (DUM) é conhecida e de certeza:
É o método de escolha para se calcular a idade gestacional em mulheres com
ciclos menstruais regulares e sem uso de métodos anticoncepcionais hormonais:
* Uso do calendário: somar o número de dias do intervalo entre a DUM e a
data da consulta, dividindo o total por sete (resultado em semanas);
* Uso de disco (gestograma): colocar a seta sobre o dia e mês correspondente
ao primeiro dia da última menstruação e observar o número de semanas
indicado no dia e mês da consulta atual.
H. Quando a data da última menstruação é desconhecida, mas se conhece
o período do mês em que ela ocorreu:
e Se o período foi no início, meio ou fim do mês, considerar como data da
última menstruação os dias 5, 15 e 25, respectivamente. Proceder, então,
à utilização de um dos métodos acima descritos.
40
Quando a data e o período da última menstruação são desconhecidos:
e Quando a data e o período do mês não forem conhecidos, a idade
gestacional e a data provável do parto serão, inicialmente, determinadas por
aproximação, basicamente pela medida da altura do fundo do útero e pelo
toque vaginal, além da informação sobre a data de início dos movimentos
fetais, habitualmente ocorrendo entre 16 e 20 semanas. Podem-se utilizar a
altura uterina mais o toque vaginal, considerando os seguintes parâmetros:
— até a sexta semana, não ocorre alteração do tamanho uterino;
— na oitava semana, o útero corresponde ao dobro do tamanho normal;
— na décima semana, o útero corresponde a três vezes o tamanho habitual;
— na 12º semana, enche a pelve de modo que é palpável na sínfise púbica;
— na 16º semana, o fundo uterino encontra-se entre a sínfise púbica e a
cicatriz umbilical;
— na 20º semana, o fundo do útero encontra-se na altura da cicatriz
umbilical;
— a partir da 20º semana, existe relação direta entre as semanas da gestação
e a medida da altura uterina. Porém, esse parâmetro torna-se menos fiel
a partir da 30º semana de idade gestacional.
* Quando não for possível determinar a idade gestacional clinicamente,
solicitar o mais precocemente o exame de ultra-sonografia obstétrica.
CÁLCULO DA DATA PROVÁVEL DO PARTO
Objetivo: estimar o período provável para o nascimento.
Exemplos:
* Calcula-se a data provável do parto levando-se em consideração a duração
média da gestação normal (280 dias ou 40 semanas a partir da DUM),
mediante a utilização de calendário;
* Com o disco (gestograma), colocar a seta sobre o dia e mês correspondente
ao primeiro dia da última menstruação e observar a seta na data (dia e mês)
indicada como data provável do parto;
* Uma outra forma de cálculo é somar sete dias ao primeiro dia da última
menstruação e subtrair três meses ao mês em que ocorreu a última
menstruação (ou adicionar nove meses, se corresponder aos meses de
janeiro a março) — Regra de Nãegele. Nos casos em que o número de dias
encontrado for maior do que o número de dias do mês, passar os dias
excedentes para o mês seguinte, adicionando 1 ao final do cálculo do mês.
Data da última menstruação: 13/9/04
Data provável do parto: 20/6/05 (13+7 = 20/9-3 =6)
Data da última menstruação: 10/2/04
Data provável do parto: 17/11/04 (10+7 = 17/2+9=11)
Data da última menstruação: 27/1/04
Data provável do parto: 3/11/04 (27+7 = 34/3431 =3/1+9H =11)
Ea
8.2 AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL (EN) E DO GANHO DE PESO
GESTACIONAL
Objetivo: avaliar e acompanhar o estado nutricional da gestante e o ganho de
peso durante a gestação para:
e Identificar, a partir de diagnóstico oportuno, as gestantes em risco nutricional
(baixo peso, sobrepeso ou obesidade) no início da gestação;
e Detectar as gestantes com ganho de peso baixo ou excessivo para a idade
gestacional;
e Realizar orientação adequada para cada caso, visando à promoção do estado
nutricional materno, condições para o parto e peso do recém-nascido.
Atividade: medida do peso e da altura da gestante.
Avaliação do estado nutricional durante a gestação.
TÉCNICAS PARA A TOMADA DAS MEDIDAS DO PESO E DA ALTURA
O peso deve ser aferido em todas as consultas de pré-natal. A estatura da
gestante adulta (idade > 19 anos) deve ser aferida apenas na primeira consulta e a
da gestante adolescente pelo menos trimestralmente. Recomenda-se a utilização da
balança eletrônica ou mecânica, certificando-se se está em bom funcionamento e
calibrada. O cuidado com as técnicas de medição e a aferição regular dos equipamentos
garantem a qualidade das medidas coletadas.
1. Procedimentos para pesagem
Balança de adulto, tipo plataforma, com escala apresentando intervalos de
100 9, ou eletrônica, se disponível.
e Antes de cada pesagem, a balança deve ser destravada, zerada e
calibrada;
* A gestante, descalça e vestida apenas com avental ou roupas leves, deve
subir na plataforma e ficar em pé, de costas para o medidor, com os braços
estendidos ao longo do corpo e sem qualquer outro apoio;
* Mover o marcador maior (kg) do zero da escala até o ponto em que o braço
da balança incline-se para baixo, voltar, então, para o nível imediatamente
anterior (o braço da balança inclina-se para cima);
* Mover o marcador menor (g) do zero da escala até o ponto em que haja
equilíbrio entre o peso da escala e o peso da gestante (o braço da balança
fica em linha reta, e o cursor aponta para o ponto médio da escala);
42
QUADRO 1 - AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL (EN) DA GESTANTE
ACIMA DE 19 ANOS, SEGUNDO ÍNDICE DE MASSA CORPORAL (IMC) POR
SEMANA GESTACIONAL
Semana gestacional
Baixo peso
IMC =
Adequado
IMC entre
Sobrepeso
IMC entre
Obesidade
IMC =
19,9
20,0
24,9
25,0 30,0
30,1
20,1
20,2
25,0
25,1 30,1
30,2
20,2
20,3
25,2
25,3 30,2
30,3
20,3
20,4
25,3
25,4 30,3
30,4
20,4
20,5
254
25,5 30,3
30,4
20,6
20,7
25,6
25,7 30,4
30,5
20,7
20,8
25,7
25,8 30,5
30,6
20,8
20,9
25,8
25,9 30,6
30,7
21,0
21,1
25,9
26,0 30,7
30,8
21,1
21,2
26,0
26,1 30,8
30,9
21,2
21,3
26,1
26,2 30,9
31,0
21,4
21,5
26,2
26,3 30,9
31,0
21,5
21,6
26,3
26,4 31,0
311
21,7
21,8
264
26,5 31,1
31,2
21,8
21,9
26,6
26,7 31,2
313
22,0
22,1
26,8
26,9 31,3
314
22,2
22,3
26,9
27,0 31,5
31,6
22,4
22,5
27,0
27,1 31,6
31,7
22,6
22,7
27,2
27,3 31,7
31,8
22,7
22,8
273
27,4 31,8
31,9
22,9
23,0
275
27,6 31,9
32,0
23,1
23,2
276
27,7 32,0
32,1
23,3
23,4
278
27,9 32,1
32,2
23,4
23,5
279
28,0 32,2
32,3
23,6
23,7
28,0
28,1 32,3
324
23,8
23,9
28,1
28,2 32,4
32,5
23,9
24,0
28,3
28,4 32,5
32,6
24,1
24,2
284
28,5 32,6
32,7
24,2
24,3
28,5
28,6 32,7
32,8
244
24,5
28,7
28,8 32,8
32,9
24,5
24,6
28,8
28,9 32,9
33,0
24,7
24,8
28,9
29,0 33,0
33,1
24,9
25,0
29,1
29,2 33,1
33,2
25,0
25,1
29,2
29,3 33,2
333
25,0
45
25,1
29,2
29,3 33,2
333
Fonte: Atalah et al., 1997.
4. Classifique o estado nutricional (EN) da gestante, segundo IMC/semana
gestacional em: BP (baixo peso), A (adequado), S (sobrepeso), O
(obesidade).
Obs.: o ideal é que o IMC considerado no diagnóstico inicial da gestante seja o
IMC pré-gestacional referido ou o IMC calculado a partir de medição realizada até a
13º semana gestacional. Caso isso não seja possível, inicie a avaliação da gestante com
os dados da primeira consulta de pré-natal, mesmo que esta ocorra após a 13º semana
gestacional.
Hl. Condutas segundo a avaliação do estado nutricional encontrado:
Baixo peso (BP): investigar história alimentar, hiperêmese gravídica, infecções,
parasitoses, anemias e doenças debilitantes; dar orientação nutricional, visando
à promoção do peso adequado e de hábitos alimentares saudáveis; remarcar
consulta em intervalo menor que o fixado no calendário habitual;
* Adequado (A): seguir calendário habitual, explicar à gestante que seu
peso está adequado para a idade gestacional, dar orientação nutricional,
visando à manutenção do peso adequado e à promoção de hábitos
alimentares saudáveis;
* Sobrepeso e obesidade (S e O): investigar obesidade pré-gestacional,
edema, polidrâmnio, macrossomia, gravidez múltipla; dar orientação
nutricional, visando à promoção do peso adequado e de hábitos alimentares
saudáveis, ressaltando que, no período gestacional, não se deve perder
peso; remarcar consulta em intervalo menor que o fixado no calendário
habitual.
Estime o ganho de peso para gestantes utilizando o Quadro 2.
QUADRO 2 - GANHO DE PESO RECOMENDADO (EM KG) NA GESTAÇÃO,
SEGUNDO ESTADO NUTRICIONAL INICIAL
Estado Ganho de peso total Ganho de peso semanal Ganho de
nutricional (kg) no 1º trimestre médio (kg) no peso
(IMC) 2º e 3º trimestres total (kg)
Baixo peso 23 0,5 12,5- 18,0
Adequado 1,6 0,4 11,5 - 16,0
Sobrepeso 0,9 0,3 7,0-11,5
Obesidade — 0,3 7,0
e
Fonte: OM, 1992, adaptado.
46
Em função do estado nutricional pré-gestacional ou no início do pré-natal
(Quadro 1), estime o ganho de peso total até o fim da gestação. Para cada situação
nutricional inicial (baixo peso, adequado, sobrepeso ou obesidade), há uma faixa
de ganho de peso recomendada. Para o primeiro trimestre, o ganho foi agrupado
para todo o período, enquanto que, para o segundo e o terceiro trimestre, o ganho
é previsto por semana. Portanto, já na primeira consulta, deve-se estimar quantos
gramas a gestante deverá ganhar no primeiro trimestre, assim como o ganho por
semana até o fim da gestação. Essa informação deve ser fornecida à gestante.
Observe que as gestantes deverão ter ganhos de peso distintos, de acordo com
seu IMC inicial. Para a previsão do ganho, faz-se necessário calcular quanto a gestante
já ganhou de peso e quanto ainda deve ganhar até o fim da gestação em função da
avaliação clínica.
Gestantes de baixo peso deverão ganhar entre 12,5 e 18,0 kg durante toda a
gestação, sendo esse ganho, em média, de 2,3 kg no primeiro trimestre da gestação (até
13º semana) e de 0,5 kg por semana no segundo e terceiro trimestres de gestação.
Essa variabilidade de ganho recomendado deve-se ao entendimento de que
gestantes com BP acentuado, ou seja, aquelas muito distantes da faixa de normalidade,
devem ganhar mais peso (até 18,0 kg) do que aquelas situadas em área próxima à faixa
de normalidade, cujo ganho deve situar-se em torno de 12,5 kg.
Da mesma forma, gestantes com IMC adequado devem ganhar, até o fim da
gestação, entre 11,5 e 16,0 kg, aquelas com sobrepeso devem acumular entre 7 e
11,5 kg, e as obesas devem apresentar ganho em torno de 7 kg, com recomendação
específica e diferente por trimestre.
NAS CONSULTAS SUBSEQUENTES
Nas consultas subsequentes, a avaliação nutricional deve ser feita repetindo-
se os procedimentos (Il) e (Il) do tópico anterior. Essa avaliação permite acompanhar
a evolução do ganho de peso durante a gestação e examinar se esse ganho está
adequado em função do estado nutricional da gestante no início do pré-natal.
Esse exame pode ser feito com base em dois instrumentos: o Quadro 2, que
indica qual o ganho recomendado de peso segundo o estado nutricional da gestante
no início do pré-natal, e o Gráfico 1, no qual se acompanha a curva de índice de massa
corporal segundo a semana gestacional (ascendente, horizontal, descendente).
Realize o acompanhamento do estado nutricional, utilizando o gráfico de IMC
por semana gestacional. O gráfico é composto por eixo horizontal com valores de
semana gestacional e por eixo vertical com valores de IMC [peso (kg)/altura? (m)]. O
interior do gráfico apresenta o desenho de três curvas, que delimitam as quatro faixas
para classificação do EN:
Baixo peso (BP), adequado (A), sobrepeso (S) e obesidade (0).
47
É de extrema importância o registro do estado nutricional tanto no
prontuário quanto no cartão da gestante. A avaliação do estado nutricional é capaz
de fornecer informações importantes para a prevenção e o controle de agravos
à saúde e nutrição, contudo vale ressaltar a importância da realização de outros
procedimentos que possam complementar o diagnóstico nutricional ou alterar a
interpretação deste, conforme a necessidade de cada gestante. Assim, destaca-se
a avaliação clínica para detecção de doenças associadas à nutrição (ex.: diabetes),
a observação da presença de edema, que acarreta aumento de peso e confunde
o diagnóstico do estado nutricional, a avaliação laboratorial, para diagnóstico de
anemia e outras doenças de interesse clínico, conforme as normas deste manual.
Gestante adolescente - observações
Deve-se observar que a classificação do estado nutricional na gestação
aqui proposta não é específica para gestantes adolescentes, devido ao
crescimento e à imaturidade biológica nessa fase do ciclo de vida. No entanto,
essa classificação pode ser usada, desde que a interpretação dos achados
seja flexível e considere a especificidade desse grupo. Para adolescentes que
engravidaram dois ou mais anos depois da menarca (em geral maiores de 15
anos), a interpretação dos achados é equivalente à das adultas. Para gestantes
que engravidaram menos de dois anos após a menarca, é provável que se
observe que muitas serão classificadas como de baixo peso. Nesses casos, o
mais importante é acompanhar o traçado, que deverá ser ascendente; tratar
a gestante adolescente como de risco nutricional; reforçar a abordagem
nutricional e aumentar o número de visitas à unidade de saúde.
8.3 CONTROLE DA PRESSÃO ARTERIAL (PA)
Objetivo: detectar precocemente estados hipertensivos.
Conceitua-se hipertensão arterial na gestação:
1. A observação de níveis tensionais iguais ou maiores que 140 mmHg de
pressão sistólica, e iguais ou maiores que 90 mmHg de pressão diastólica,
mantidos em duas ocasiões e resguardado intervalo de quatro horas entre as
medidas. Esse conceito é mais simples e preciso;
2. O aumento de 30 mmHg ou mais na pressão sistólica (máxima) e/ou de
15 mmHg ou mais na pressão diastólica (mínima), em relação aos níveis
tensionais pré-gestacionais e/ou conhecidos até a 16º semana de gestação. É
um conceito que foi muito utilizado no passado e ainda é utilizado por alguns,
entretanto apresenta alto índice de falso positivo, sendo melhor utilizado
como sinal de alerta e para agendamento de controles mais próximos;
3. A presença de pressão arterial diastólica > 110 mmHg em uma única
oportunidade ou aferição.
50
TÉCNICA DE MEDIDA DA PRESSÃO OU TENSÃO ARTERIAL
e Certificar-se de que o aparelho de pressão (esfigmomanômetro) esteja
calibrado;
e Explicar o procedimento à mulher;
e Certificar-se de que a gestante: a) não está com a bexiga cheia; b) não praticou
exercícios físicos; c) não ingeriu bebidas alcoólicas, café, alimentos ou fumou
até 30 minutos antes da medida;
* Com a gestante sentada, após um período de repouso de, no mínimo, cinco
minutos, apoiar-lhe o antebraço numa superfície, com a palma da mão voltada
para cima, à altura do coração, desnudando-lhe o braço;
e Localizar a artéria braquial por palpação;
* Colocar o manguito ao redor do braço da gestante, ajustando-o acima da
dobra do cotovelo;
e Palpar a artéria na dobra do cotovelo e sobre ela colocar a campânula do
estetoscópio, com leve pressão local. Nunca prendê-la sob o manguito;
* Colocar as olivas do estetoscópio nos ouvidos;
e Solicitar à mulher que não fale durante o procedimento da medida;
e Inflar o manguito rapidamente, até mais de 30 mmHg após o desaparecimento
dos ruídos;
e Desinflar lentamente o manguito;
e Proceder à leitura:
- o ponto do manômetro que corresponder ao aparecimento do primeiro
ruído será a pressão sistólica (máxima);
— a pressão diastólica (mínima) será lida no momento em que os ruídos
desaparecerem completamente. Nos casos em que o desaparecimento
completo dos ruídos não ocorrer, proceder à leitura da pressão diastólica
no ponto onde se perceba marcado abafamento.
e Esperar um a dois minutos antes de realizar novas medidas;
* Anotar o resultado na ficha e no cartão da gestante.
A pressão arterial também poderá ser medida com a mulher em decúbito
lateral esquerdo, no braço direito, mas NUNCA EM POSIÇÃO SUPINA (deitada
de costas).
51
QUADRO 3 - AVALIAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL
Achado
Conduta
Níveis de PA conhecidos e normais
antes da gestação:
* Manutenção dos mesmos níveis de PA
Níveis de PA desconhecidos antes da
gestação:
e Valores da pressão inferiores a
140/90 mmHg
Níveis tensionais normais:
* Manter calendário habitual
e Cuidar da alimentação
e Praticar atividade física
e Diminuir a ingestão de sal
* Aumentar a ingestão hídrica
Níveis de PA conhecidos e normais antes
da gestação:
* Aumento da PA em nível menor do
que 140/90 mmHg (sinal de alerta)
Níveis de PA desconhecidos antes da
gestação:
* Valores da PA, > 140/90 mmHg e
< 160/110, sem sintomas e sem ganho
ponderal maior que 500 g semanal
Paciente com suspeita de pré-eclâmpsia
leve:
* Repetir medida após período de
repouso (preferencialmente após
quatro horas)
* Remarcar consulta em 7 ou 15 dias
* Orientar para presença de sintomas
como: cefaléia, epigastralgia,
escotomas, edema, redução, volume
ou presença de “espuma” na urina,
redução de movimentos fetais
* Orientar repouso, principalmente pós-
prandial e controle de movimentos
fetais
e Verificar presença de proteína em
exame de urina tipo 1. Se possível,
solicitar proteinúria por meio de
fita urinária (positivo: + ou mais)
e/ou dosagem em urina de 24 horas
(positivo: a partir de 300 mg/24h)
Níveis de PA superiores a 140/90 mmHg,
proteinúria positiva e/ou sintomas clínicos
(cefaléia, epigastralgia, escotomas,
reflexos tendíneos aumentados) ou
paciente assintomática porém com níveis
de PA superiores a 160/110 mmHg
Paciente com suspeita de pré-eclâmpsia
grave:
e Referir imediatamente ao pré-natal de
alto risco e/ou unidade de referência
hospitalar
Paciente com hipertensão arterial crônica
moderada, ou grave, ou em uso de
medicação anti-hipertensiva
Paciente de risco:
e Referir ao pré-natal de alto risco
Apresentação:
Cefálica Pélvica
Condutas:
* Registrar a medida da altura uterina encontrada no gráfico de AU/semanas
de gestação;
e Realizar interpretação do traçado obtido;
e A situação transversa e a apresentação pélvica em fim de gestação podem
significar risco no momento do parto. Nessas condições, a mulher deve
ser, sempre, referida para unidade hospitalar com condições de atender
distocia.
MEDIDA DA ALTURA UTERINA
Objetivo: e Estimar o crescimento fetal, correlacionando-se a medida da altura
uterina com o número de semanas de gestação.
Padrão de referência: curvas de altura uterina para idade gestacional desenhadas
a partir dos dados do Centro Latino-Americano de Perinatologia (CLAP). Existem,
ainda, outras curvas nacionais e E% E
internacionais utilizadas por alguns serviços Es,
isoladamente. Êo 10729
&m
Ponto de corte: serão considerados Z2s
parâmetros de normalidade para o a
crescimento uterino o percentil 10, para o
limite inferior, e o percentil 90, para o limite
superior. 5 15
s 13
Representação do indicador por meio de n n
gráfico constituído de duas linhas: a inferior 9 9
representa o percentil 10 e a superior, o , ,
percentil 90. BI 7 1923252233 3533
SEMANAS DE GESTAÇÃO
55
TÉCNICA DE MEDIDA DA ALTURA UTERINA
e Posicionar a gestante em decúbito dorsal, com o abdômen descoberto;
e Delimitar a borda superior da sínfise púbica e o fundo uterino;
* Por meio da palpação, procurar corrigir a comum dextroversão uterina;
e Fixar a extremidade inicial (O cm) da fita métrica, flexível e não extensível, na
borda superior da sínfise púbica, passando-a entre os dedos indicador e médio.
Proceder à leitura quando a borda cubital da mão atingir o fundo uterino;
* Anotar a medida, em centímetros, na ficha e no cartão, e marcar o ponto na
curva da altura uterina.
Na figura acima, é mostrada a técnica de medida, na qual a extremidade da fita métrica
é fixada na margem superior do púbis com uma das mãos, deslizando a fita entre os
dedos indicador e médio da outra mão, até alcançar o fundo do útero com a margem
cubital dessa mão.
56
INTERPRETAÇÃO DO TRAÇADO OBTIDO E CONDUTAS (GRÁFICOS 2 E 3)
(GRÁFICO 2 - AVALIAÇÃO DA ALTURA UTERINA
Posição do ponto obtido na primeira medida em relação às curvas
Gráfico
Ponto
Conduta
Entre as curvas
inferiores e superiores
viretsuço
* Seguir calendário de
atendimento de rotina
Acima da curva
superior
Abaixo da curva
inferior
Tniswêscêcação
57
e Atentar para a possibilidade
de erro de cálculo da idade
gestacional (IG). Deve ser vista
pelo médico da unidade e
avaliada a possibilidade de
polidrâmnio, macrossomia,
gemelar, mola hidatiforme,
miomatose e obesidade
Solicitar ultra-sonografia, se
possível
e Caso permaneça dúvida,
marcar retorno em 15 dias para
reavaliação ou, se possível,
encaminhamento para serviço
de alto risco
e Atentar para a possibilidade
de erro de cálculo da IG. Deve
ser vista pelo médico da unidade
para avaliar possibilidade de
feto morto, oligodrâmnio ou
restrição de crescimento intra-
uterino
Solicitar ultra-sonografia, se
possível
e Caso permaneça dúvida,
marcar retorno em 15 dias
para reavaliação ou, se
possível, encaminhamento
para serviço de alto risco
e Controlar o pulso da gestante para certificar-se de que os batimentos ouvidos
são os do feto, já que as frequências são diferentes;
e Contar os batimentos cardíacos fetais por um minuto, observando sua
frequência e ritmo;
e Registrar os BCF na ficha perinatal e no cartão da gestante;
e Avaliar resultados da ausculta dos BCF (Quadro 4).
A percepção materna e a constatação objetiva de movimentos fetais, além do
crescimento uterino, são sinais de boa vitalidade fetal.
QUADRO 4 - AVALIAÇÃO DOS BATIMENTOS CARDÍACOS FETAIS (BCF)
Bradicardia e taquicardia
Achado Conduta
BCF não audível com estetoscópio Alerta:
de Pinard, quando a IG for > e Verificar erro de estimativa de idade
24 semanas gestacional
e Afastar condições que prejudiquem
boa ausculta: obesidade materna,
dificuldade de identificar o dorso fetal
* Em se mantendo a condição, recorrer
ao sonar doppler e, em caso de persistir
inaudível, solicitar ultra-sonografia ou
referir para serviço de maior
complexidade
Sinal de alerta:
* Afastar febre e/ou uso de
medicamentos pela mãe
* Deve-se suspeitar de sofrimento fetal
O médico da unidade deve avaliar a
gestante e o feto. Na persistência do
sinal, encaminhar a gestante para
serviço de maior complexidade ou
pronto-atendimento obstétrico
>
Após contração uterina, movimentação fetal ou estímulo mecânico sobre o
útero, aumento transitório na frequência cardíaca fetal é sinal de boa vitalidade.
Além dos eventos registrados acima, pode-se utilizar, ainda, o registro diário
da movimentação fetal realizado pela gestante (RDMF ou mobilograma) e/ou teste
de vitalidade fetal simplificado, para o acompanhamento do bem-estar fetal.
60
REGISTRO DE MOVIMENTOS FETAIS
A presença de movimentos do feto sempre se correlacionou como sinal e
constatação de vida, todavia a monitorização dos movimentos fetais como meio
de avaliação do seu bem-estar é relativamente recente.
Os padrões da atividade fetal mudam com a evolução da gravidez.
Inicialmente, os movimentos são débeis e pouco frequentes, podendo ser
confundidos pela gestante com outros fenômenos, como o peristaltismo.
Gradativamente, à medida que prossegue a integração do sistema nervoso central
com o sistema muscular do feto, os movimentos tornam-se rítmicos, fortes e
contínuos. O ritmo da atividade fetal pode sofrer interferência tanto de fatores
endógenos, como a presença de insuficiência placentária, isoimunização pelo fator
Rh ou malformações congênitas, quanto de fatores exógenos, como a atividade
materna excessiva, o uso de medicamentos sedativos, o álcool, a nicotina e
outros.
A presença de movimentos fetais ativos e frequentes é tranquilizadora
quanto ao prognóstico fetal. Dada a boa correlação entre a subjetividade da
percepção materna e a ultra-sonografia em tempo real, resulta lógica a utilização
do controle diário de movimentos fetais (mobilograma), realizado pela gestante,
como instrumento de avaliação fetal simples, de baixo custo, que não requer
instrumentalização e não tem contra-indicações.
Não existe na literatura padronização quanto ao método de registro. O
importante é utilizar técnica simples e por período de tempo não muito longo,
para não se tornar exaustivo e facilitar a sua realização sistemática pela mulher. Em
gestação de baixo risco, o registro diário dos movimentos fetais pode ser iniciado
a partir de 34 semanas de idade gestacional. Existem vários métodos descritos
(ver Gestação de Alto Risco. Manual Técnico, MS, 2000). O método a seguir é
recomendado por sua praticidade.
MÉTODO DE REGISTRO DIÁRIO DE MOVIMENTOS FETAIS (RDMF)
O método descrito já foi testado e é utilizado em vários serviços. A gestante
recebe as seguintes orientações:
* Escolher um período do dia em que possa estar mais atenta aos movimentos
fetais;
* Alimentar-se previamente ao início do registro;
e Sentar-se com a mão sobre o abdômen;
Registrar os movimentos do feto nos espaços demarcados pelo formulário,
anotando o horário de início e de término do registro (Quadro 5).
61
A contagem dos movimentos é realizada por período máximo de uma hora.
Caso consiga registrar seis movimentos em menos tempo, não é necessário manter a
observação durante uma hora completa. Entretanto, se após uma hora, não foi capaz
de contar seis movimentos, deverá repetir o procedimento. Se na próxima hora não
sentir seis movimentos, deverá procurar imediatamente a unidade de saúde. Assim,
considera-se como “inatividade fetal” o registro com menos de seis movimentos por
hora, em duas horas consecutivas.
Para favorecer a cooperação materna em realizar o registro diário dos movimentos
fetais, é importante que a gestante receba orientações adequadas quanto à importância
da atividade do feto no controle de seu bem-estar. Outro fator que interfere na qualidade
do registro é o estímulo constante dado a cada consulta de pré-natal pelo profissional de
saúde.
REGISTRO DIÁRIO DA MOVIMENTAÇÃO FETAL
f QuaDRO 5 - FORMULÁRIO PARA REGISTRO DIÁRIO DE MOVIMENTOS FETAIS
1º — Alimentar-se antes de começar o registro;
2º — Em posição semi-sentada, com a mão no abdômen;
3º — Marcar o horário de início;
4º — Registrar seis movimentos e marcar o horário do último;
5º — Se, em uma hora, o bebê não mexer seis vezes, parar de contar os movimentos.
Repetir o registro. Se persistir a diminuição, procurar a unidade de saúde.
Dia Horário início Movimentos fetais Horário término
1 2 3 4 5 6
TÉCNICA DE APLICAÇÃO DO TESTE DE ESTÍMULO SONORO SIMPLIFICADO (TESS)
1. Material necessário:
* Sonar doppler;
* Buzina Kobo (buzina de bicicleta).
62
QUADRO 6 - AVALIAÇÃO DA PRESENÇA DE EDEMA
Achado Anote Conduta
Edema ausente - * Acompanhar a gestante seguindo o
calendário de rotina
Apenas edema de tornozelo e Verificar se o edema está relacionado:
sem hipertensão ou aumento + — à postura
súbito de peso — ao fim do dia
— ao aumento da temperatura
— ao tipo de calçado
* Orientar repouso em decúbito lateral
esquerdo
Edema limitado aos membros e Verificar a presença de sinais/sintomas de
inferiores, porém na presença pré-eclâmpsia grave e interrogar sobre os
de hipertensão ou ganho de ++ movimentos fetais
peso aumentado e/ou * Marcar retorno em sete dias, na ausência
de proteinúria + (urina |) de sintomas
e Deve ser avaliada e acompanhada pelo
médico da unidade
* Encaminhar para serviço de alto risco
Edema generalizado * Gestante de risco em virtude de suspeita
(face, tronco e membros), de pré-eclâmpsia ou outras intercorrências
ou que já se manifesta ao e Deve ser avaliada pelo médico da unidade
acordar acompanhado ou +++ e encaminhada para serviço de alto
não de hipertensão ou
aumento súbito de peso
Edema unilateral de MMIII,
com dor e/ou sinais
flogísticos
risco
Suspeita de processos trombóticos
(tromboflebites, TVP). Deve ser avaliada
pelo médico da unidade e encaminhada
para serviço de alto risco
8.7 O PREPARO DAS MAMAS PARA O ALEITAMENTO
Conhecer os aspectos relacionados à prática do aleitamento materno é fator
fundamental, no sentido de colaborar p:
amamentação de forma efetiva e tranqui
necessárias e adequadas para o seu êxito.
ara que mãe e criança possam vivenciar a
la, recebendo do profissional as orientações
65
Pensando que a mulher passa por longo período de gestação até que possa
concretamente amamentar seu filho, entende-se que o preparo para a amamentação
deva ser iniciado ainda no período de gravidez. É importante, no caso de gestante
adolescente, que a abordagem seja sistemática e diferenciada, por estar em etapa
evolutiva de grandes modificações corporais, que são acrescidas daquelas referentes à
gravidez e que podem dificultar a aceitação da amamentação.
Durante os cuidados no pré-natal, é importante conversar sobre as vantagens
da amamentação para a mulher, criança, família e comunidade, além de garantir
orientações sobre o manejo da amamentação.
ALGUMAS VANTAGENS DA AMAMENTAÇÃO
Para a mulher:
e Fortalece o vínculo afetivo;
* Favorece a involução uterina e reduz o risco de hemorragia;
* Contribui para o retorno ao peso normal;
* Contribui para o aumento do intervalo entre gestações.
Para a criança:
e É um alimento completo, não necessitando de nenhum acréscimo até os
seis meses de idade;
e Facilita a eliminação de mecônio e diminui a incidência de icterícia;
* Protege contra infecções;
* Aumenta o vínculo afetivo;
e Diminui as chances de desenvolvimento de alergias.
Para a família e a sociedade:
* É limpo, pronto e na temperatura adequada;
* Diminui as internações e seus custos;
e É gratuito.
66
MANEJO DA AMAMENTAÇÃO
O sucesso do aleitamento materno está relacionado ao adequado conhecimento
quanto à posição da mãe e do bebê e à pega da região mamilo areolar.
Posição:
É importante respeitar a escolha da mulher, pois ela deverá se sentir confortável
e relaxada. Desse modo, a amamentação pode acontecer nas posições sentada, deitada
ou em pé. O posicionamento da criança deve ser orientado no sentido de garantir o
alinhamento do corpo de forma a manter a barriga da criança junto ao corpo da mãe
e, assim, facilitar a coordenação da respiração, sucção e deglutição.
Pega:
A pega correta acontece quando o posicionamento é adequado e permite
que a criança abra a boca de forma a conseguir abocanhar quase toda, ou toda, a
região mamilo areolar. Desse modo, é possível garantir a retirada adequada de leite
do peito, capaz de proporcionar conforto para a mulher e adequado crescimento e
desenvolvimento da criança.
PREPARANDO AS MAMAS PARA O ALEITAMENTO
e Avaliar as mamas na consulta de pré-natal;
* Orientar a gestante a usar sutiã durante a gestação;
e Recomendar banhos de sol nas mamas por 15 minutos, até 10 horas da
manhã ou após as 16 horas, ou banhos de luz com lâmpadas de 40 watts, a
cerca de um palmo de distância;
e Esclarecer que o uso de sabões, cremes ou pomadas no mamilo deve ser
evitado;
e Orientar que a expressão do peito (ou ordenha) durante a gestação
para a retirada do colostro está contra-indicada.
É importante identificar os conhecimentos, as crenças e as atitudes que a
gestante possui em relação à amamentação, que tipo de experiência possui ou se já
vivenciou alguma vez a amamentação. Além disso, é importante também oferecer às
gestantes oportunidades de troca de experiências, por meio de reuniões de grupo que
objetivem informar as vantagens e o manejo para facilitar a amamentação.
67
anemia ferropriva (120 a 240 mg de ferro elementar/dia), de três a seis drágeas
de sulfato ferroso/dia, via oral, uma hora antes das principais refeições.
SULFATO FERROSO: um comprimido = 200 mg, o que corresponde a 40 mg de
ferro elementar.
Repetir o exame em 60 dias. Se os níveis estiverem subindo, manter o
tratamento até a hemoglobina atingir 11 g/dl, quando deverá ser mantida a dose de
suplementação (60 mg ao dia), e repetir o exame em torno da 30º semana. Se os níveis
de hemoglobina permanecerem estacionários ou em queda, referir a gestante ao pré-
natal de alto risco.
* Hemoglobina < 8 g/dl: diagnóstico de anemia grave. A gestante deve ser
referida imediatamente ao pré-natal de alto risco.
9.5 GLICEMIA DE JEJUM
A dosagem da glicemia de jejum é o primeiro teste para avaliação do estado
glicêmico da gestante. O exame deve ser solicitado a todas as gestantes na primeira
consulta do pré-natal, como teste de rastreamento para o diabetes mellitus
gestacional (DMG), independentemente da presença de fatores de risco. O resultado
deve ser interpretado segundo o esquema a seguir. Se a gestante está no primeiro
trimestre, a glicemia de jejum auxilia a detectar alterações prévias da tolerância à
glicose.
RASTREAMENTO DO DIABETES GESTACIONAL
Glicemia de jejum
1º consulta
> 85 mg/dl
Glicemia de jejum Rastreamento
após a 20º positivo
semana
| |
| <8smgidl | >85mgdl
|
Rastreamento Rastreamento
negativo* positivo
*Em caso de forte suspeita clínica ou nos casos de rastreamento positivo,
continuar a investigação, conforme item 13.6.
70
9.6 TESTE ANTI-HIV
Deve ser sempre oferecido e acompanhado do aconselhamento pré e pós-
teste, embora a decisão de realizar, ou não, seja da mulher. O aconselhamento
pré-teste está descrito no item 6.1. Com o resultado do exame em mãos, o
profissional de saúde (que também deverá estar capacitado para aconselhar
adolescentes), fará o aconselhamento pós-teste, conforme segue.
* Resultado negativo: esse resultado poderá significar que a mulher não
está infectada ou que foi infectada tão recentemente que não houve
tempo para seu organismo produzir anticorpos em quantidade que possa
ser detectada pelo teste utilizado (janela imunológica). Nesses casos, a
necessidade de novo teste poderá ser considerada pelo profissional, com
base nas informações colhidas durante o processo de aconselhamento
pré-teste. Diante dessa suspeita, o teste anti-HIV deverá ser repetido
entre 30 e 90 dias, orientando-se a mulher e seu parceiro para o uso
de preservativo (masculino ou feminino) em todas as relações sexuais. O
profissional de saúde deverá colocar-se à disposição da mulher, sempre
que necessário, para prestar esclarecimento e suporte durante o intervalo
de tempo que transcorrerá até a realização da nova testagem.
Em todos os casos, o profissional deverá:
— discutir o significado do resultado;
— reforçar as informações sobre os modos de transmissão do HIV, de outras
DST e as medidas preventivas;
— reforçar a informação de que teste negativo não significa prevenção, nem
imunidade;
— informar que o teste deve ser repetido a cada nova gestação.
* Resultado indeterminado: esse resultado poderá significar falso positivo
ou verdadeiro positivo de infecção recente, cujos anticorpos anti-HIV
circulantes não estão, ainda, em quantidade suficiente para serem
detectados pelo teste utilizado. Nessa situação, o teste deverá ser
repetido em 30 dias, orientando-se a mulher e seu parceiro para o uso de
preservativo (masculino ou feminino) em todas as relações sexuais. Diante
desse resultado, o profissional deverá:
— discutir o significado do resultado;
— encorajar para a nova testagem, oferecendo apoio emocional sempre
que se fizer necessário;
— orientar para procurar o serviço de saúde, caso surjam sinais e sintomas
não atribuíveis à gestação;
— reforçar sobre as medidas para prevenção do HIV e de outras DST.
Nota: se a gestante se enquadrar em um dos seguintes critérios de
vulnerabilidade (portadora de alguma DST e usuária ou parceira de usuário
de drogas injetáveis em prática de sexo inseguro) e tiver o resultado da
nova testagem negativa, o exame deve ser repetido no final da gestação
(36º e 37º semanas) ou no momento da internação para o parto (teste rápido
anti-HIV).
7
e Resultado positivo: diante desse resultado, o profissional deverá:
— discutir o significado do resultado, ou seja, reforçar a informação
de que estar infectada pelo HIV não significa portar a Síndrome
da Imunodeficiência Adquirida (aids), que é o estágio avançado da
infecção, e que existem remédios para controlar a infecção materna e
reduzir muito a possibilidade de transmissão para o bebê, devendo, para
isso, a mãe ser avaliada e medicada adequadamente por profissional
especializado na assistência a pessoas portadoras do HIV.
9.7 SOROLOGIA PARA HEPATITE B (HBsAg)
Recomenda-se, sempre que possível, a triagem para a hepatite B. O HBsAg
— antígeno de superfície do vírus da hepatite B (VHB) — é o primeiro marcador que
aparece no curso da infecção aguda pelo VHB e desaparece com a cura. Sua persistência
por mais de 6 meses é indicativa de hepatite crônica. Portanto, HBsAg positivo indica
presença de infecção pelo VHB, podendo ser aguda ou crônica.
9.8 SOROLOGIA PARA TOXOPLASMOSE
Recomenda-se, sempre que possível, a triagem para toxoplasmose por meio da
detecção de anticorpos da classe IgM (Elisa ou imunofluorescência). Em caso de IgM
positiva, significa doença ativa e o tratamento deve ser instituído.
72
CONDUTAS NAS
QUEIXAS MAIS FREQUENTES
As alterações fisiológicas da gravidez produzem manifestações sobre o
organismo da mulher que, muitas vezes, são percebidas como “doenças”. Cabe ao
profissional de saúde a correta interpretação e a devida orientação à mulher, sem a
banalização de suas queixas.
As orientações a seguir são válidas para os casos em que os sintomas são
manifestações ocasionais e transitórias, não refletindo, geralmente, doenças clínicas
mais complexas. A maioria dos sintomas e sinais diminui e/ou desaparece com
orientações alimentares, posturais e, na maioria das vezes, sem o uso de medicamentos,
que devem ser evitados ao máximo.
1. Náuseas, vômitos e tonturas:
* Explicar que esses são sintomas comuns no início da gestação;
e Orientar a mulher para: alimentação fracionada (seis refeições leves ao dia);
evitar frituras, gorduras e alimentos com cheiros fortes ou desagradáveis;
evitar líquidos durante as refeições, dando preferência à ingestão nos
intervalos; ingerir alimentos sólidos antes de levantar-se pela manhã;
* Agendar consulta médica para avaliar a necessidade de usar medicamentos
ou referir ao pré-natal de alto risco, em caso de vômitos frequentes;
e Nos casos em que essas medidas não forem efetivas, reportar ao item 13.1
(hiperêmese).
irose (azia):
Orientar a gestante para:
e Alimentação fracionada, evitando frituras;
e Evitar café, chá preto, mates, doces, alimentos gordurosos, picantes e
irritantes da mucosa gástrica, álcool e fumo.
Obs.: em alguns casos, a critério médico, a gestante pode fazer uso de
medicamentos antiácidos.
3. Sialorréia (salivação excessiva):
* Explicar que esse é um sintoma comum no início da gestaçã
e Orientar alimentação semelhante à indicada para náuseas e vômitos;
75
* Orientar a gestante para deglutir a saliva e tomar líquidos em abundância
(especialmente em épocas de calor).
4. Fraquezas e desmaios:
* Orientar a gestante para que não faça mudanças bruscas de posição e evite
a inatividade;
e Indicar alimentação fracionada, evitando jejum prolongado e grandes
intervalos entre as refeições;
e Explicar à gestante que sentar com a cabeça abaixada ou deitar em
decúbito lateral, respirando profunda e pausadamente, melhora a sensação
de fraqueza e desmaio.
5. Dor abdominal, cólicas, flatulência e obstipação intestinal:
* Certificar-se de que não sejam contrações uterinas;
* Se a gestante apresentar flacidez da parede abdominal, sugerir exercícios
apropriados;
* Se houver flatulência (gases) e/ou obstipação intestinal:
— orientar alimentação rica em fibras: consumo de frutas laxativas e com
bagaço, verduras, de preferência cruas, e cereais integrais;
— recomendar que aumente a ingestão de água e evite alimentos de alta
fermentação;
— recomendar caminhadas, movimentação e regularização do hábito
intestinal;
— solicitar exame parasitológico de fezes, se necessário.
6. Hemorróidas:
Recomendar à gestante:
* Alimentação rica em fibras, a fim de evitar a obstipação intestinal. Se
necessário, prescrever supositórios de glicerina;
e Não usar papel higiênico colorido ou áspero (molhá-lo) e fazer higiene
perianal com água e sabão neutro, após evacuação;
e Fazer banhos de vapor ou compressas mornas;
* Agendar consulta médica, caso haja dor ou sangramento anal persistente.
7. Corrimento vaginal:
e Explicar que aumento de fluxo vaginal é comum na gestação;
76
e Não prescrever cremes vaginais, desde que não haja diagnóstico de
infecção vaginal. A presença de fluxo vaginal pode estar relacionada a
complicações consideráveis, como rotura prematura de membranas, parto
prematuro ou endometrite pós-parto, entre outras;
* O diagnóstico pode ser clínico e os achados mais comuns são:
— prurido vulvar e presença de conteúdo vaginal com placas esbranquiçadas
e aderidas à parede vaginal - candidíase. Tratar, preferencialmente, com
antifúngico tópico por sete dias (derivados imidazólicos: miconazol,
terconazol, clotrimazol) em qualquer idade gestacional. Não usar
tratamento sistêmico;
— secreção vaginal abundante, cinza-esverdeada, com odor fétido —
vaginose bacteriana e/ou tricomoníase. Tratar com metronidazol tópico
(uma aplicação vaginal por sete noites) ou sistêmico (metronidazol
250 mg, VO, de 8/8 horas por sete dias ou secnidazol 2 9, VO, em dose
única) após o primeiro trimestre.
* Se for possível, deve-se solicitar análise microscópica da secreção vaginal
com exames: a fresco, com KOH10%, ou pelo método de Gram. Os
seguintes achados sugerem os respectivos diagnósticos:
— clue-cells (células-chave) ou flora vaginal escassa ou ausente: vaginose
bacteriana;
— microorganismos flagelados móveis: tricomoniase;
— hifas ou esporos de leveduras: candidíase.
e Em outros casos, ver condutas no Manual de Tratamento e Controle de
Doenças Sexualmente Transmissiveis/DST-Aids/MS.
8. Queixas urinárias:
e Explicar que, geralmente, o aumento da frequência de micções é comum no
início e no fim da gestação (aumento do útero e compressão da bexiga);
e Solicitar exame de urina tipo | e orientar segundo o resultado.
9. Falta de ar e dificuldade para respirar:
Esses sintomas são frequentes na gestação, em decorrência do aumento do
útero ou ansiedade da gestante:
* Recomendar repouso em decúbito lateral esquerdo;
* Ouvir a gestante e conversar sobre suas angústias, se for o caso;
* Estar atento para outros sintomas associados e para achados no exame
cardiopulmonar. Agendar a consulta médica, caso haja dúvida ou suspeita
de problema clínico.
77
ATENÇÃO NO PUERPÉRIO
A atenção à mulher e ao recém-nascido (RN) no pós-parto imediato e nas
primeiras semanas após o parto é fundamental para a saúde materna e neonatal.
Recomenda-se uma visita domiciliar na primeira semana após a alta do bebê. Caso o
RN tenha sido classificado como de risco, essa visita deverá acontecer nos primeiros 3
dias após a alta. O retorno da mulher e do recém-nascido ao serviço de saúde, de 7 a
10 dias após o parto, deve ser incentivado desde o pré-natal, na maternidade e pelos
agentes comunitários de saúde na visita domiciliar.
Objetivos:
e Avaliar o estado de saúde da mulher e do recém-nascido;
* Orientar e apoiar a família para a amamentação;
e Orientar os cuidados básicos com o recém-nascido;
e Avaliar interação da mãe com o recém-nascido;
e Identificar situações de risco ou intercorrências e conduzi-las;
* Orientar o planejamento familiar.
Uma vez que boa parte das situações de morbidade e mortalidade materna
e neonatal acontecem na primeira semana após o parto, o retorno da mulher
e do recém-nascido ao serviço de saúde deve acontecer logo nesse período.
Os profissionais e os serviços devem estar atentos e preparados para aproveitar a
oportunidade de contato com a mulher e o recém-nascido na primeira semana após
o parto para instituir todo o cuidado previsto para a “Primeira Semana de Saúde
Integral”.
“Primeira Semana de Saúde Integral” - ações a serem desenvolvidas
Acolhimento da mulher e do RN por profissional de saúde habilitado:
* Apresentar-se, perguntar o nome da mulher e do recém-nascido e atendê-
los com respeito e gentileza;
e Escutar o que a mulher tem a dizer, incluindo possíveis queixas, estimulando-
a a fazer perguntas;
e Informar sobre os passos da consulta e esclarecer dúvidas.
80
AÇÕES EM RELAÇÃO À PUÉRPERA
Anamnese
Verificar o cartão da gestante ou perguntar à mulher sobre:
e Condições da gestação;
* Condições do atendimento ao parto e ao recém-nascido;
e Dados do parto (data; tipo de parto; se cesárea, qual a indicação);
* Se houve alguma intercorrência na gestação, no parto ou no pós-parto
(febre, hemorragia, hipertensão, diabetes, convulsões, sensibilização Rh);
* Se recebeu aconselhamento e realizou testagem para sífilis ou HIV durante
a gestação e/ou parto;
e Uso de medicamentos (ferro, ácido fólico, vitamina A, outros).
Perguntar como se sente e indagar sobre:
e Aleitamento (frequência das mamadas —- dia e noite -, dificuldades
na amamentação, satisfação do RN com as mamadas, condições das
mamas);
e Alimentação, sono, atividades;
e Dor, fluxo vaginal, sangramento, queixas urinárias, febre;
e Planejamento familiar (desejo de ter mais filhos, desejo de usar método
contraceptivo, métodos já utilizados, método de preferência);
* Condições psicoemocionais (estado de humor, preocupações, desânimo,
fadiga, outros);
e Condições sociais (pessoas de apoio, enxoval do bebê, condições para
atendimento de necessidades básicas).
Avaliação clínico-ginecológica:
e Verificar dados vitais;
e Avaliar o estado psíquico da mulher;
* Observar estado geral: pele, mucosas, presença de edema, cicatriz (parto
normal com episiotomia ou laceração/cesárea) e membros inferiores;
81
* Examinar mamas, verificando a presença de ingurgitamento, sinais
inflamatórios, infecciosos ou cicatrizes que dificultem a amamentação;
e Examinar abdômen, verificando a condição do útero e se há dor à
palpação;
* Examinar períneo e genitais externos (verificar sinais de infecção, presença
e características de lóquios);
* Verificar possíveis intercorrências: alterações emocionais, hipertensão,
febre, dor em baixo-ventre ou nas mamas, presença de corrimento com
odor fétido, sangramentos intensos. No caso de detecção de alguma
dessas alterações, solicitar avaliação médica imediata, caso o atendimento
esteja sendo feito por outro profissional da equipe;
e Observar formação do vínculo entre mãe e filho;
e Observar e avaliar a mamada para garantia do adequado posicionamento
e pega da aréola. O posicionamento errado do bebê, além de dificultar a
sucção, comprometendo a quantidade de leite ingerido, é uma das causas
mais frequentes de problemas nos mamilos. Em caso de ingurgitamento
mamário, mais comum entre o terceiro e o quinto dia pós-parto, orientar
quanto à ordenha manual, armazenamento e doação do leite excedente a
um Banco de Leite Humano (caso haja na região);
e Identificar problemas/necessidades da mulher e do recém-nascido, com
base na avaliação realizada.
Condutas
* Orientar sobre:
— higiene, alimentação, atividades físicas;
— atividade sexual, informando sobre prevenção de DST/Aids;
— cuidado com as mamas, reforçando a orientação sobre o aleitamento
(considerando a situação das mulheres que não puderem amamentar);
— cuidados com o recém-nascido;
— direitos da mulher (direitos reprodutivos, sociais e trabalhistas).
e Orientar sobre planejamento familiar e ativação de método contraceptivo,
se for o caso:
— informação geral sobre os métodos que podem ser utilizados no pós-
parto;
— explicação de como funciona o método da LAM (amenorréia da
lactação);
— se a mulher não deseja, ou não pode, usar a LAM, ajudar na escolha
de outro método;
— disponibilização do método escolhido pela mulher com instruções
para o uso, o que deve ser feito se este apresentar efeitos adversos e
instruções para o seguimento.
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— atividade sexual, informando sobre prevenção de DST/Aids;
— cuidado com as mamas, reforçando a orientação sobre o aleitamento
(considerando a situação das mulheres que não puderem amamentar);
— cuidados com o recém-nascido;
— direitos da mulher (direitos reprodutivos, sociais e trabalhistas).
e Orientar sobre planejamento familiar e ativação de método contraceptivo
se for o caso:
— informação geral sobre os métodos que podem ser utilizados no pós-parto;
— explicação de como funciona o método da LAM (amenorréia da
lactação);
— se a mulher não deseja, ou não pode, usar a LAM, ajudar na escolha
de outro método;
— disponibilização do método escolhido pela mulher com instruções
para o uso, o que deve ser feito se este apresentar efeitos adversos, e
instruções para o seguimento.
e Tratar de possíveis intercorrências.
Caso a mulher não tenha comparecido para consulta na primeira semana
após o parto, realizar as ações previstas para a “Primeira Semana de Saúde
Integral”.
USO DE MÉTODO ANTICONCEPCIONAL DURANTE ALEITAMENTO
A escolha do método deve ser sempre personalizada. Para orientar o uso de
métodos anticoncepcionais no pós-parto, deve-se considerar: o tempo pós-parto, o
padrão da amamentação, o retorno ou não da menstruação, os possíveis efeitos dos
anticoncepcionais hormonais sobre a lactação e o lactente.
1. Durante os primeiros seis meses pós-parto, a amamentação exclusiva, à
livre demanda, com amenorréia, está associada à diminuição da fertilidade. Porém,
esse efeito anticoncepcional deixa de ser eficiente quando ocorre o retorno das
menstruações e/ou quando o leite materno deixa de ser o único alimento recebido
pelo bebê, o que ocorrer primeiro. O efeito inibidor da fertilidade, que o aleitamento
exclusivo com amenorréia tem, pode ser utilizado como método comportamental de
anticoncepção — LAM (método da amenorréia da lactação).
2. Quando o efeito inibidor da fertilidade produzido pelo LAM deixa de ser
eficiente (complementação alimentar ou retorno das menstruações) ou quando a
mulher deseja utilizar um outro método associado ao LAM, é preciso escolher um
método que não interfira na amamentação. Nesses casos, deve-se primeiro considerar
os métodos não hormonais — DIU e métodos de barreira.
3. O DIU pode ser inserido imediatamente após o parto, ou a partir de quatro
semanas pós-parto. O DIU está contra-indicado para os casos que cursaram com
infecção puerperal, até três meses após a cura.
85
4. O uso do preservativo masculino ou feminino deve ser sempre incentivado.
5. O anticoncepcional hormonal oral só de progesterona (minipílula) pode ser
utilizado pela mulher que está amamentando. O seu uso deve ser iniciado após 6
semanas do parto.
6. O anticoncepcional injetável trimestral - acetato de medroxiprogesterona 150
mg/ml — pode ser utilizado pela mulher que está amamentando. O seu uso deve ser
iniciado após 6 semanas do parto.
7. O anticoncepcional hormonal oral combinado e o injetável mensal não
devem ser utilizados em lactantes, pois interferem na qualidade e quantidade do
leite materno e podem afetar adversamente a saúde do bebê.
8. Os métodos comportamentais — tabelinha, muco cervical, entre outros — só
poderão ser usados após a regularização do ciclo menstrual.
DIFICULDADES COM O ALEITAMENTO NO PERÍODO PUERPERAL
Nas conversas com as gestantes, é recomendável orientar sobre a prevenção
de situações de dificuldade somente se esses assuntos forem citados por elas.
1. Pega incorreta do mamilo
A pega incorreta da região mamilo-areolar faz com que a criança não
consiga retirar leite suficiente, levando a agitação e choro. A pega errada, só no
mamilo, provoca dor e fissuras e faz com que a mãe fique tensa, ansiosa e perca a
autoconfiança, acreditando que o seu leite seja insuficiente e/ou fraco.
2. Fissuras (rachaduras)
Habitualmente, as fissuras ocorrem quando a amamentação é praticada com
o bebê posicionado errado ou quando a pega está incorreta. Manter as mamas
secas, não usar sabonetes, cremes ou pomadas, também ajuda na prevenção.
Recomenda-se tratar as fissuras com o leite materno do fim das mamadas, banho
de sol e correção da posição e da pega.
3. Mamas ingurgitadas
Acontecem, habitualmente, na maioria das mulheres, do terceiro ao quinto
dia após o parto. As mamas ingurgitadas são dolorosas, edemaciadas (pele
brilhante), às vezes, avermelhadas e a mulher pode ter febre.
Para evitar ingurgitamento, a pega e a posição para amamentação devem
estar adequadas e, quando houver produção de leite superior à demanda, as mamas
devem ser ordenhadas manualmente. Sempre que a mama estiver ingurgitada, a
expressão manual do leite deve ser realizada para facilitar a pega e evitar fissuras.
O ingurgitamento mamário é transitório e desaparece entre 24 e 48 horas.
86
4. Mastite
É um processo inflamatório ou infeccioso que pode ocorrer na mama lactante,
habitualmente a partir da segunda semana após o parto. Geralmente, é unilateral e
pode ser consequente a um ingurgitamento indevidamente tratado. Essa situação
exige avaliação médica para o estabelecimento do tratamento medicamentoso
apropriado. A amamentação na mama afetada deve ser mantida, sempre que
possível e, quando necessário, a pega e a posição devem ser corrigidas.
Ordenha manual
É no pré-natal que o aprendizado da ordenha manual deve ser iniciado. Para
que haja retirada satisfatória de leite do peito, é preciso começar com massagens
circulares com as polpas dos dedos, indicador e médio, na região mamilo-areolar,
progredindo até as áreas mais afastadas e intensificando nos pontos mais dolorosos.
Para a retirada do leite, é importante garantir o posicionamento dos dedos,
indicador e polegar, no limite da região areolar, seguido por leve compressão do
peito em direção ao tórax ao mesmo tempo em que a compressão da região areolar
deve ser feita com a polpa dos dedos.
Contra-indicações
São raras as situações, tanto maternas quanto neonatais, que contra-indicam
a amamentação. Entre as maternas, encontram-se as mulheres com câncer de
mama que foram tratadas ou estão em tratamento, mulheres HIV+ ou HTLV+,
mulheres com distúrbios graves da consciência ou do comportamento.
As causas neonatais que podem contra-indicar a amamentação são, na
maioria, transitórias e incluem alterações da consciência de qualquer natureza e
prematuridade.
São poucas as medicações que contra-indicam a amamentação. Nenhuma
medicação deve ser utilizada, sem orientação médica, pela puérpera que está
amamentando. Na eventualidade da medicação utilizada ser classificada como de
uso criterioso ou contra-indicada durante a amamentação, o procedimento de
escolha é optar por outras alternativas terapêuticas e não suspender o aleitamento.
Para mais detalhes, ver o Anexo 1 e o Manual de Amamentação e Uso de Drogas
(MS, 2000).
Mulheres portadoras do HIV/HTLV - contra-indicação para o
aleitamento
O risco de transmissão do HIV pelo leite materno é elevado, entre 7% a
22%, e renova-se a cada exposição (mamada). A transmissão ocorre tanto pelas
mães sintomáticas quanto pelas assintomáticas.
O risco de transmissão do HTLV1 e 2 (vírus linfotrófico humano de células T)
pela amamentação é variável e bastante alto, sendo mais preocupante pelo HTLV1.
87
ABORTAMENTO
É a morte ou expulsão ovular ocorrida antes de 22 semanas ou quando o
concepto pesa menos de 500 g. O abortamento é dito precoce quando ocorre até a
13º semana e tardio quando ocorre entre a 13º e 22º semanas.
O diagnóstico é clínico e ultra-sonográfico. O atraso menstrual, a perda sangúínea
uterina e a presença de cólicas no hipogástrio são dados clínicos a serem considerados.
O exame genital é de grande importância. O exame especular permite a
visualização do colo uterino, constatando-se a origem intra-uterina do sangramento.
Eventualmente, detectam-se fragmentos placentários no canal cervical e na vagina.
Pelo toque, é possível a avaliação da permeabilidade do colo.
O exame ultra-sonográfico é definitivo para o diagnóstico de certeza entre um
aborto evitável (presença de saco embrionário íntegro e/ou concepto vivo) e um aborto
incompleto (presença de restos ovulares) ou aborto retido (presença de concepto morto
ou ausência de saco embrionário).
AMEAÇA DE ABORTO OU ABORTAMENTO EVITÁVEL
Presença de sangramento vaginal discreto ou moderado, sem que ocorra
modificação cervical, geralmente com sintomatologia discreta ou ausente (dor do tipo
cólica ou peso na região do hipogástrio).
O exame especular identifica sangramento em pequena quantidade proveniente
do canal cervical ou apenas coletado no fundo de saco posterior. Ao toque vaginal, o
colo uterino apresenta-se fechado e bem formado, o corpo uterino compatível com a
idade gestacional e os anexos e fundos de saco normais e livres. Em casos de dúvida,
solicitar ultra-sonografia.
O tratamento é discutível. Como regra geral, o repouso no leito é medida
aconselhável para todas as situações. O repouso diminui a ansiedade, favorecendo
o relaxamento e reduzindo os estímulos contráteis do útero. Preferencialmente, deve
ser domiciliar. A administração, por tempo limitado, de antiespasmódicos (hioscina,
um comprimido, VO, de 8 em 8 horas) tem sido utilizada. O uso de tocolíticos não é
eficiente, uma vez que, nessa fase de gestação, os beta-receptores uterinos não estão
adequadamente sensibilizados. Tranquilizantes e/ou sedativos, em doses pequenas,
podem ser administrados.
A ameaça de abortamento pode evoluir para gestação normal ou para
abortamento inevitável.
Na admissão hospitalar devido a abortamento, evitável ou não, deve-se solicitar
o VDRL para afastar o diagnóstico de sífilis. Em caso de resultado reagente, iniciar o
tratamento com antibioticoterapia, conforme esquema descrito no item 13.10.
90
GRAVIDEZ ECTÓPICA
Corresponde à nidação do ovo fora da cavidade uterina. A mulher,
frequentemente, apresenta história de atraso menstrual, teste positivo para
gravidez, perda sangúínea uterina e dores no baixo ventre. No exame físico,
avaliam-se condições gerais, sinais de irritação peritoneal etc. O exame especular
pode mostrar a presença do sangramento. Pelo toque vaginal, verifica-se
amolecimento do colo e presença ou não de aumento uterino e a palpação das
zonas anexiais pode provocar dor e demonstrar presença de tumor.
Na suspeita diagnóstica, encaminhar a mulher para hospital de referência
para exame ultra-sonográfico, definição e tratamento.
MOLA HIDATIFORME
O diagnóstico clínico pode ser feito pela presença de sangramento
vaginal intermitente, geralmente de pequena intensidade, indolor e, por vezes,
acompanhado da eliminação de vesículas (sinal patognomônico). A altura uterina
ou o volume uterino, em geral, são incompatíveis com o esperado para a idade
gestacional, sendo maiores previamente a um episódio de sangramento e menores
após (útero em sanfona). A presença de hiperêmese é mais acentuada, podendo
levar a mulher a estados de desidratação e distúrbios hidroeletrolíticos. Atentar
para a presença de hipertensão arterial precoce, já que essa é a única condição
de pré-eclâmpsia previamente à 20º semana de gestação.
O diagnóstico é ultra-sonográfico e, na suspeita clínica de mola hidatiforme,
os casos devem ser encaminhados ao hospital de referência.
DESCOLAMENTO CÓRIO-AMNIÓTICO
Caracteriza-se por sangramento genital de pequena intensidade. É
diagnosticado por exame ultra-sonográfico. A evolução em geral é boa, não
representando quadro de risco materno e/ou ovular.
A conduta é conservadora e, basicamente, consiste no esclarecimento à
gestante.
PLACENTA PRÉVIA
Corresponde a um processo patológico da segunda metade da gravidez,
em que a implantação da placenta, inteira ou parcialmente, ocorre no segmento
inferior do útero. As mulheres multíparas e com antecedentes de cesáreas são
consideradas de maior risco.
91
Na anamnese, é relatada perda sangúínea por via vaginal, súbita, de cor
vermelha viva, de quantidade variável, não acompanhada de dor. É episódica,
recorrente e progressiva. O exame obstétrico revela volume e tono uterinos normais,
frequentemente apresentação fetal anômala. Habitualmente, os batimentos
cardíacos fetais estão mantidos. O exame especular revela presença de sangramento
proveniente da cavidade uterina e, na suspeita clínica, deve-se evitar a realização de
toque vaginal.
O diagnóstico de certeza é dado pelo exame ultra-sonográfico. O profissional de
saúde deve referenciar a gestante para continuar o pré-natal em centro de referência
para gestação de alto risco.
DESCOLAMENTO PREMATURO DA PLACENTA
É a separação abrupta da placenta antes do nascimento do feto. Ocorre em
cerca de 0,5 a 1% de todas as gestações, sendo responsável por altos índices de
mortalidade perinatal e materna.
O diagnóstico é, preferencialmente, clínico. Feito pelo aparecimento de dor
abdominal súbita, com intensidade variável, perda sangúínea de cor vermelha escura
e em quantidade, às vezes, pequena, que pode ser incompatível com quadro materno
de hipotensão ou de choque. Em alguns casos, o sangramento pode ser oculto.
Ao exame obstétrico, o útero, em geral, encontra-se hipertônico, doloroso,
sensível às manobras palpatórias; os batimentos cardíacos fetais podem estar alterados
ou ausentes. Há comprometimento variável das condições gerais maternas, desde
palidez de pele e mucosas até choque e distúrbios da coagulação sangúínea.
Na suspeita diagnóstica, encaminhar, como emergência, ao hospital de
referência. Deve-se lembrar que, apesar de epidemiologicamente associados
à hipertensão arterial, atualmente os casos de descolamento prematuro de
placenta, sobretudo aqueles ocorridos entre mulheres vivendo na periferia dos
grandes conglomerados humanos, estão frequentemente associados ao uso de
drogas ilícitas, notadamente a cocaína e o crack.
13.3 ANEMIA
Conceitua-se anemia na gravidez quando os valores de hemoglobina são
iguais ou menores que 11 g/dl (OMS, 1974). No entanto, os valores de hemoglobina,
assim como os de hematócrito e do número total de glóbulos vermelhos, ficam na
dependência do aumento da massa eritrocitária, ambos variáveis nas gestantes. Assim,
mesmo as mulheres saudáveis apresentam redução das concentrações de hemoglobina
durante a gravidez não complicada. Essa redução manifesta-se em torno da oitava
semana, progride lentamente até a 34º semana e, então, permanece estabilizada até o
parto. Não causa danos à mãe ou ao feto pois, embora a concentração da hemoglobina
esteja diminuída, a hipervolemia possibilita a perfusão e a oxigenação adequadas dos
tecidos.
92
4. Hipertensão gestacional
É o desenvolvimento de hipertensão sem proteinúria que ocorre após 20 semanas
de gestação. O diagnóstico é temporário e pode representar hipertensão crônica
recorrente nessa fase da gravidez. Pode evoluir para pré-eclâmpsia e, se severa, levar a
altos índices de prematuridade e retardo de crescimento fetal.
5. Hipertensão transitória
De diagnóstico retrospectivo, a pressão arterial volta ao normal cerca de 12
semanas após o parto. Pode ocorrer nas gestações subsequentes e prediz hipertensão
arterial primária futura. É importante considerar a presença de outros fatores de risco,
lesões em órgãos-alvo e outras co-morbidades.
QUADRO 8 - CLASSIFICAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL EM ADULTOS
Classificação PAS (mmHg) PAD (mmH6G)
Normal <120 <80
Pré-hipertensão 120-139 80-89
Hipertensão
Estágio 1 140-159 90-99
Estágio 2 >160 >100
O valor mais alto da sistólica ou diastólica estabelece o estágio do quadro
hipertensivo. Quando as pressões sistólica e diastólica situam-se em categorias
diferentes, a maior deve ser utilizada para classificação de estágio (Quadro 8).
HIPERTENSÃO CRÔNICA DURANTE A GESTAÇÃO
Mulheres com estágio 1 de hipertensão arterial têm baixo risco de complicações
cardiovasculares durante a gestação e são candidatas a somente modificarem seu
estilo de vida como estratégia terapêutica (não existem evidências de que o tratamento
farmacológico tenha melhores resultados neonatais).
Além disso, normalmente a pressão arterial cai na primeira metade da gestação,
facilitando o controle da hipertensão sem medicamentos ou com suspensão dos
medicamentos que estiverem sendo usados.
TRATAMENTO NÃO MEDICAMENTOSO DA HIPERTENSÃO
A dieta desempenha um papel importante no controle da hipertensão arterial. Uma
dieta com conteúdo reduzido de teores de sódio (< 2,4 g/dia, equivalente a 6 gramas de
cloreto de sódio), baseada em frutas, verduras e legumes, cereais integrais, leguminosas,
leite e derivados desnatados, quantidade reduzida de gorduras saturadas, trans e colesterol
mostrou ser capaz de reduzir a pressão arterial.
95
A prática de atividade física regular, além de ajudar no controle da pressão arterial,
pode reduzir consideravelmente o risco de doença arterial coronária, acidentes vasculares e
mortalidade em geral, facilitando ainda o controle de peso. Na gestação, a caminhada deve
ser realizada com moderação, 2 a 3 vezes por semana, e não oferecer sensação de cansaço
que, se ocorrer, indica necessidade de interrupção da atividade. O término da caminhada
deve ser precedido por uma diminuição gradativa. A frequência cardíaca não deve exceder
140 bpm. O melhor horário para sua realização é antes das 10 h e após as 16 h. É importante
a ingestão de líquidos e o uso de roupas leves e calçado adequado durante sua realização.
A hidroginástica é bastante indicada por proporcionar diversas vantagens à condição
gestacional, mas é preciso que seja orientada por profissional especializado e com experiência
no trabalho com gestantes. Apesar disso, exercícios aeróbicos devem ser restritos com base
na possibilidade de fluxo placentário inadequado e aumento do risco de pré-eclâmpsia. É
necessária avaliação cuidadosa e individualizada da gestante antes do início da atividade
física.
Uso de álcool e/ou cigarro deve ser fortemente desencorajado durante a gestação.
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO NA HIPERTENSÃO
A meta principal do tratamento da hipertensão crônica na gravidez é reduzir o risco
materno, mas a escolha do medicamento é mais dirigida para a segurança do feto.
As gestantes que apresentarem HAS leve/moderada podem ser tratadas com metildopa ou
beta-bloqueadores, embora seu uso seja controverso devido aos riscos de diminuição da
perfusão placentária em relação aos reais benefícios matemos e/ou fetais. Quando houver
indicação, deve-se manter os medicamentos utilizados previamente à gravidez. Sempre que
for possível sua suspensão, faz-se necessária rigorosa monitorização dos níveis pressóricos e
dos sinais de pré-eclâmpsia.
PRÉ-ECLÂMPSIA
São indicativos de:
e Urgência — pressão arterial diastólica > 110 mmHg com ausência de
sintomatologia clínica: o não comprometimento de órgãos-alvo permite o
controle pressórico em até 24 h, se o quadro não se agravar;
* Emergência — pressão arterial diastólica > 110 mmHg com presença de
sintomatologia clínica: o controle pressórico deve ser rápido, em até uma ou
duas horas. A impossibilidade de previsão na evolução do quadro impõe,
como medida ideal, o encaminhamento e a internação da paciente para
acompanhamento hospitalar.
Na presença de PA muito elevada, acompanhada de sintomas, há necessidade de uma
adequada avaliação clínica, incluindo exame físico detalhado e exame fundoscópico do olho
com pupila dilatada.
Nas emergências hipertensivas, recomenda-se controlar a pressão mais rapidamente,
enquanto nas urgências hipertensivas o controle pode ser gradual, num período de até 24
96
horas. Idealmente, as pacientes em emergência hipertensiva devem ser encaminhadas para
internação em unidade de tratamento intensivo, com monitorização da pressão arterial e do
eletrocardiograma.
A urgência hipertensiva pode ser tratada com a instituição de tratamento
medicamentoso convencional.
e Hidralazina: o cloridrato de hidralazina é relaxante direto da musculatura
arterial lisa, sendo a droga preferida para o tratamento agudo da hipertensão
arterial grave na gestação. Cada ampola contém 20 mg. Dilui-se o conteúdo
de 1 ampola em 9 ml de solução salina ou água destilada. A dose inicial
recomendada é de 5 mg ou 2,5 ml da solução por via intravenosa (IV), seguida
por período de 20 minutos de observação. Se não for obtido controle da pressão
arterial (queda de 20% dos níveis iniciais ou PAD entre 90 e 100 mmHg),
pode-se administrar de 5 mg a 10 mg (2,5 ml a 5,0 ml da solução) em intervalos
de 20 minutos, até dose cumulativa máxima de 20 mg. A ausência de resposta
deve ser considerada como hipertensão refratária. O efeito hipotensor tem
duração entre duas e seis horas. Apresenta como efeitos colaterais rubor facial,
cefaléia e taquicardia.
Obs.: em situações de pré-edâmpsia grave, quando o profissional não descarta
a possibilidade de evolução para eclâmpsia, recomenda-se a administração de
sulfato de magnésio nas mesmas doses e vias preconizadas para a eclâmpsia (p.
98); revisões da literatura indicam a possibilidade de 50% de redução no curso
desse agravamento.
e Nifedipina: bloqueador de canal de cálcio, produz relaxamento da
musculatura arterial lisa. A administração é por via oral, na dose de 5
a 10 mg a cada 30 minutos até completar um máximo de 30 mg. A
administração da nifedipina de ação rápida (10 mg sublingual) apresenta
dificuldade no controle do ritmo e grau de redução da pressão arterial.
Seu uso tem sido controverso devido à possibilidade de efeitos colaterais
sérios, como HIPOTENSÃO SEVERA, COM RISCO TANTO MATERNO
QUANTO FETAL. Outros efeitos colaterais são a taquicardia, cefaléia e
rubor facial. Os riscos e a existência de alternativas eficazes tornam o uso
da nifedipina de ação rápida não recomendável nessa situação.
* Furosemide: ATENÇÃO - não deve ser utilizado na hipertensão aguda,
pois reduz o volume intravascular e a perfusão placentária. Somente tem
indicação em casos de insuficiência renal aguda comprovada ou em edema
agudo de pulmão.
e A alfametildopa e os betabloqueadores orais não são indicados na crise
hipertensiva, pois apresentam tempo para início de ação entre quatro e
seis horas.
* Inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA) — captopril,
enalapril e outros — estão proscritos na gestação por estarem associados
com morte fetal e malformações fetais.
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