Aborto e saúde pública

Aborto e saúde pública

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ABORTO E SAÚDE PÚBLICA 20 ANOS DE PESQUISAS NO BRASIL

BRASÍLIA-DF JANEIRO, 2008

Esta é uma versão preliminar da obra que está em processo de diagramação e normalização pela Editora do Ministério da Saúde.

Todos os direitos reservados. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que não seja para venda ou qualquer fim comercial.

A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra é da área técnica.

A coleção institucional do Ministério da Saúde pode ser acessada, na íntegra, na Biblioteca Virtual em Saúde do Ministério da Saúde: http://www.saude.gov.br/bvs

Equipe de Pesquisa Coordenação: Debora Diniz e Marilena Corrêa Supervisão de Pesquisa: Flávia Squinca Supervisão de Pesquisa Bibliográfica: Kátia Soares Braga e Elise Nascimento Equipe de Pesquisa: Ana Paula Deusdará; Laysse Noleto; Lívia Barbosa; Natália Pereira; Sanny Cardoso; Wederson Santos Equipe de Apoio à Pesquisa: Érica Noleto; Mayara Araújo; Thaís Imperatori Suporte Administrativo: Sandra Costa Suporte de Informática: Gracielle Ribeiro

Equipe de Dados e Redação Redação Geral: Debora Diniz Revisão Técnica: Marilena Corrêa Redação da Metodologia: Kátia Soares Braga Dados Estatísticos: Alam Guimarães e Flávia Squinca Revisão de Texto: Ana Terra Mejia Munhoz Revisão da Normalização Bibliográfica: Ana Terra Mejia Munhoz Diagramação: Ramon Navarro

Agradecimentos Ana América Gonçalves Silva; Ana Beatriz Souza; Aníbal Faúndes; Arryanne Queiroz; Biblioteca Central da Universidade de Brasília; Biblioteca do IBCCRIM (Instituto Brasileiro de Ciências Criminais); Cecília Barros; CFEMEA (Centro Feminista de Estudos e Assessoria); Cristiany Borges; Diaulas Costa Ribeiro; Dirce Guilhem; Ellen Hardy; Estela Aquino; Fabiana Paranhos; Flávia Motta; Graciana Alves Duarte; Greice Menezes; Joana Maria Pedro; Joelson Dias; Jorge Andalaft Neto; José Guilherme Cecatti; Malu Fontes; Marcelo Medeiros; Maria Isabel Baltar; Maria José Osis; Maria Teresa Anselma Olinto; Martha Ramírez; Regina Barbosa; Rivaldo Mendes; Roger Raupp Rios; Rosângela Digiovanni; Rozeli Porto; Sérgio Costa; Tatiane da Silva Dal Pizzol; Thomaz Rafael Gollop; Wilza Vieira Villela.

Financiamento

O projeto que deu origem a este relatório foi financiado pelo Departamento de Ciência e Tecnologia da Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos do Ministério da Saúde, por intermédio da Organização Pan-Americana da Saúde pelo 47º Termo de Cooperação e Assistência Técnica ao Ajuste Complementar. Foi executado por pesquisadores da Universidade de Brasília e pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro.

ABORTO E SAÚDE PÚBLICA8
TRAJETÓRIA DO ABORTO233
ADOLESCÊNCIA26
ABORTO, COMPLICAÇÕES E SEQÜELAS332
ÉTICA, PESQUISA E ABORTO48
MAPA DA PESQUISA552
METODOLOGIA DE BUSCA55

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O projeto que deu origem a este relatório sistematizou 20 anos de publicações sobre o tema do aborto no Brasil. O objetivo foi, por um lado, fortalecer a agenda nacional de pesquisas sobre aborto, organizando o conhecimento disperso, e, por outro, aproximar o debate político da produção acadêmica brasileira. O resultado foi a recuperação de 2.135 fontes em Língua Portuguesa, publicadas por autores, periódicos e editoras nacionais ou estrangeiros.

Todas as fontes foram avaliadas pelos títulos e resumos e aquelas que indicavam conter pesquisas com dados primários ou secundários foram selecionadas para análise integral. A metasíntese apresentada neste relatório foi resultado de uma análise em profundidade de 398 fontes, o que corresponde ao universo das fontes com pesquisas empíricas sobre aborto, aqui denominadas “estudos com evidência”.

A equipe de pesquisa responsável pelo projeto não emitiu qualquer julgamento de valor na recuperação e seleção das fontes. Partiu-se do pressuposto de que os campos disciplinares e as comunidades científicas atuam na avaliação da qualidade das fontes antes de sua divulgação por meio da comunicação científica. Para este relatório, foi dada ênfase aos estudos com evidência de ampla cobertura populacional com amostra selecionada de mulheres e aos estudos qualitativos com maior potencial analítico.

A síntese dos resultados foi ordenada por títulos temáticos que correspondem não apenas às principais questões de pesquisa sobre aborto no Brasil, mas também aos desafios de saúde pública impostos pela ilegalidade do aborto: perfil do aborto; trajetória do aborto; aborto, complicações e seqüelas; aborto e adolescência; aborto e misoprostol. Para o ordenamento dos resultados, optou-se por referenciar as fontes ao final de cada seção temática, a fim de facilitar a leitura e a compreensão global das evidências.

Para cada tema, foi apresentada a tendência geral dos resultados, o que não significa que dados diferentes ou conflitantes não tenham aparecido nos estudos. Como o objetivo do projeto foi o de oferecer uma síntese dos resultados de pesquisa sobre aborto, especial atenção foi dada às evidências que sinalizavam os desafios de saúde pública.

O fio condutor da síntese foi o de recuperar dados que lançassem luzes sobre a tese do “aborto como uma questão de saúde pública no Brasil”. Por isso, algumas questões foram consideradas secundárias à síntese do relatório, embora estejam presentes na recuperação bibliográfica, tais como aborto espontâneo, aborto recorrente, novas tecnologias reprodutivas ou pesquisas de opinião sobre o aborto.

Os temas do aborto legal e do aborto por anomalia fetal são questões no topo da agenda de saúde pública, mas raramente constituem objetos de estudos sistemáticos com evidências. A escassez de estudos com evidências não permitiu a inclusão de ambos nas seções temáticas, muito embora tenham dominado o debate sobre aborto nos últimos cinco anos no Brasil.

I Os dados apresentados resumem o que os pesquisadores brasileiros produziram sobre aborto nos últimos vinte anos. Grande parte das informações foi coletada em serviços públicos de saúde, o que imprime características particulares aos resultados. Muito embora uma parcela considerável da população brasileira seja usuária do Sistema Único de Saúde, os dados não cobrem a realidade do aborto para todas as mulheres do País. Em larga medida, este é o plano de fundo da síntese: são vinte anos de pesquisas sobre aborto com mulheres que buscam o serviço público de saúde para hospitalizações.

A EQUIPE DE PESQUISA AGRADECE à Organização Pan- Americana da Saúde/Organização Mundial da Saúde, financiadora do projeto, à Universidade de Brasília e à Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Agradece ainda a todos os pesquisadores e autores que enviaram referências bibliográficas, em especial àqueles que revisaram os originais deste relatório e da bibliografia.

Fingeld, Deborah L. Metasynthesis: The State of the Art — So Far. Qualitative Health Research, v. 13, n. 7, p. 893-904, 2003.

Thorne, Sally; Jensen, Louise et al. Qualitative Metasynthesis: Reflections on Methodological Orientation and Ideological Agenda. Qualitative Health Research, v. 14, n. 10, p. 1342-1365, 2004.

O aborto é um tema que se manteve na pauta de pesquisas brasileiras nos últimos vinte anos. Há uma abundância de fontes, o que constitui um forte indício da importância do tema para a saúde pública no País. Grande parte das publicações é de ensaios, artigos de opinião e peças argumentativas: para cada estudo baseado em evidências de pesquisas empíricas, há 5 sem evidências. Os estudos com evidências são quase todos relativos ao campo da Saúde Pública.

Os resultados confiáveis das principais pesquisas sobre aborto no Brasil comprovam a tese de que a ilegalidade traz conseqüências negativas para a saúde das mulheres, pouco coíbe a prática e perpetua a desigualdade social. O risco imposto pela ilegalidade do aborto é majoritariamente vivido pelas mulheres pobres e pelas que não têm acesso aos recursos médicos para o aborto seguro.

O que há de sólido no debate brasileiro sobre aborto sustenta a tese de que “o aborto é uma questão de saúde pública”. Enfrentar com seriedade esse fenômeno significa entendê-lo como uma questão de cuidados em saúde e direitos humanos, e não como um ato de infração moral de mulheres levianas. E para essa redefinição política há algumas tendências que se mantêm nos estudos à beira do leito com mulheres que abortaram e buscaram o serviço público de saúde: a maioria é jovem, pobre, católica e já com filhos.

Essa descrição não representa apenas as mulheres que abortam, mas as mulheres brasileiras em geral. Por isso, a compreensão do aborto como uma questão de saúde pública em um Estado laico e plural inaugura um novo caminho argumentativo, no qual o campo da saúde pública no Brasil traz sérias e importantes evidências para o debate.

Diniz, Debora. Aborto e Saúde Pública no Brasil. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 23, n. 9, p. 1992-1993, set. 2007.

Os estudos descritivos adotam como variáveis: idade, classe social, religião, tempo gestacional, tipo de aborto, procedimento abortivo, tempo de internação e complicações de saúde. As variáveis médicas são mais regulares entre os estudos, o que permite melhor comparação e síntese, ao passo que as variáveis sociais, em particular conjugalidade, educação e inserção no mundo do trabalho, apresentam diferentes sistemas classificatórios, o que dificulta a síntese. Raça e deficiência são temas largamente ignorados nos estudos.

Os estudos que recuperam variáveis demográficas e médicas foram realizados em todos os anos do período pesquisado, e os dados permitem traçar um perfil das mulheres que abortaram nos últimos 20 anos em grandes cidades brasileiras. Houve variações no nível educacional, com acréscimo nos anos de estudo das mulheres, o que correspondeu às mudanças da sociedade brasileira. É difícil inferir particularidades regionais entre as mulheres, uma vez que os estudos comparativos são raros. As desigualdades regionais tendem a se reproduzir no perfil das mulheres em situação de abortamento, em especial em temas como educação, procedimentos abortivos e seqüelas do aborto, mas foram raros os estudos que correlacionaram renda e trajetórias reprodutivas das mulheres.

Predominantemente, mulheres entre 20 e 29 anos, em união estável, com até oito anos de estudo, trabalhadoras, católicas, com pelo menos um filho e usuárias de métodos contraceptivos, as quais abortam com misoprostol.

I Magnitude

Um estudo recente sobre a magnitude do aborto no Brasil estimou que 1.054.242 abortos foram induzidos em 2005. A fonte de dados para o cálculo da estimativa foram as internações por abortamento registradas no Serviço de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde. Ao número total de internações foi aplicado um multiplicador baseado na hipótese de que 20% das mulheres que induzem aborto foram hospitalizadas. A grande maioria dos abortos induzidos ocorreu no Nordeste e Sudeste do País, com uma estimativa de taxa anual de aborto induzido de 2,07 por 100 mulheres entre 15 e 49 anos.

O maior desafio para o cálculo da magnitude do aborto no Brasil é a dificuldade de acesso a dados fidedignos, além do alto número de mulheres que omitem ter induzido um aborto em questionários com perguntas diretas. Em finais dos anos 1980, foi testada a técnica de resposta ao azar para estimar a indução do aborto em uma amostra populacional ampla de mulheres. Pela abordagem direta, encontrouse a incidência de 8 abortos a cada 1.0 mulheres, ao passo que com a técnica de resposta ao azar, chegou-se a 42 a cada 1.0, ou seja, uma incidência cinco vezes superior.

Um estudo em meados dos anos 1990 comparou duas metodologias para a estimativa do aborto induzido para pesquisas de base populacional: o método da urna e o método das questões indiretas. Os resultados mostraram que, entre as mulheres entrevistadas pelo método da urna, 7,2% relataram ter induzido pelo menos um aborto, ao passo que para aquelas entrevistadas pelo método das questões indiretas, 3,8%. A razão entre os dois métodos foi de 1,89.

I Idade

Os cortes etários não são homogêneos, mas a vasta maioria dos estudos inclui mulheres entre 10 e 49 anos. Grande parte das metodologias estabelece a seguinte segmentação etária: 15-19 anos; 20-24 anos; 25-29 anos; 30-34 anos; 35-39 anos; 40-4 anos; e 45-49 anos, havendo variações que impedem a comparação dos cortes etários entre todos os estudos. Alguns deles segmentam de 10 a 25 anos, outros de 20 a 35 anos. A faixa etária com maior concentração de abortos é de 20 a 29 anos, com percentuais variando de 51% a 82% do total de mulheres de cada estudo.

Houve um crescimento na quantidade de estudos sobre aborto e adolescência nos anos 2000, um possível reflexo da emergência das pesquisas sobre reprodução e sexualidade nesse grupo etário. Os estudos com adolescentes ampliam o recorte etário inferior das pesquisas tradicionais, incluindo meninas entre 10 e 14 anos. Há uma concentração da experiência de aborto induzido entre as adolescentes mais velhas, no segmento de 17 a 19 anos.

Do total de abortos induzidos na adolescência, os estudos registram uma concentração entre 72,5% e 78% na faixa etária de 17 a 19 anos. É no conjunto dos estudos com adolescentes que surgem pesquisas tanto com novas metodologias, em especial sobre temas originais à saúde pública, como saúde mental, bem-estar e reprodução, quanto com técnicas longitudinais.

I Religião

Questões simbólicas são pouco exploradas nos estudos de perfil das mulheres que abortam. A religiosidade é um tema superficialmente analisado nos estudos de base populacional e nos estudos qualitativos com grupos reduzidos de mulheres. Uma possível explicação para essa lacuna é que a vasta maioria dos estudos com base populacional foram realizados com dados de prontuários ou outras fontes documentais, e a informação sobre religião está ausente dessas fontes.

Os poucos estudos analíticos com amostras selecionadas de mulheres indicam que entre 4,9% e 91,6% do total de mulheres com experiência de aborto induzido declaram-se católicas. Entre 4,5% e 19,2% declaram-se espíritas, e entre 2,6% e 12,2% declaram-se protestantes.

É possível sugerir algumas tendências regionais, havendo uma maior concentração de mulheres católicas nos estudos da Região Nordeste e de mulheres espíritas nos da Região Sul. Um estudo com 21 mulheres que induziram o aborto identificou que 9,8% delas não tinham religião.

I Conjugalidade

A pergunta de alguns instrumentos de pesquisa é sobre o estado civil, o que leva a uma prevalência de mulheres não-casadas nos resultados. Esse dado é revisado por estudos que recuperam a situação conjugal das mulheres ao invés do estado civil, indicando que a vasta maioria delas encontra-se em relação conjugal estabelecida.

Os poucos estudos que corrigiram esse viés de pergunta indicam que mais de 70% de todas as mulheres que decidem abortar vivem uma relação considerada estável ou segura. Essa foi uma mudança nos instrumentos de pesquisa verificável a partir de meados dos anos 1990, em particular com os estudos comparativos de aborto entre adolescentes e adultas.

I Educação e Mundo do Trabalho

Educação e trabalho são temas tangenciais aos estudos, em particular aos que se baseiam em dados documentais, como prontuários ou registros de bases de dados nacionais. Poucos estudos de base populacional e realizados com técnicas mistas (documentos e entrevistas) recuperaram esses temas. Conduzidos com pequenos grupos de mulheres, são os estudos qualitativos que analisam o significado da educação e do trabalho para as trajetórias reprodutivas.

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