Aspectos gerais da anatomia, fisiologia e teoria da dor

Aspectos gerais da anatomia, fisiologia e teoria da dor

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Núcleo Temático I - Unidade de Estudo 2

Aspectos gerais da anatomia, fisiologia e teoria da dor

Caro aluno

Na unidade de estudo anterior, fizemos uma abordagem histórica do manejo da dor em crianças. Nossa intenção foi chamar a sua atenção para a importância do conhecimento sobre a dor e seu compromisso para uma assistência qualificada no manejo da dor. Continuemos juntos então?

Ao começar essa unidade de estudo, podemos afirmar que a dor representa um importante problema de saúde pública em decorrência de sua elevada incidência1 e prevalência2, e, por ser ela a razão predominante da busca dos pais aos serviços de saúde.

Embora a dor faça parte da história de vida de todas as crianças, seja em maior ou menor grau, ao longo de seu crescimento e desenvolvimento, elas estão sujeitas às condições dolorosas, tais como: colisões, cortes, arranhões, intervenções médicas e odontológicas.

Você poderia dizer em que momento a Dona Dor te visitou? Como ela era? E quando ela se foi, o que você sentiu?

Apesar dos avanços e de todo o conhecimento adquirido sobre a dor, ainda existem muitas lacunas em relação ao tratamento da dor no recém-nascido e na criança. Os profissionais de saúde geralmente tratam da dor ao invés de sistematizar uma assistência para reduzir ou preveni-la.

Os profissionais de enfermagem devem olhar todo o contexto da criança, pois os fatores comportamentais, ambientais, sociais, culturais, religiosos e familiares podem contribuir para a ocorrência ou agravamento ou manutenção do quadro álgico.  

Para a Associação Internacional para o Estudo da Dor/IASP, a dor é definida como uma experiência sensorial e emocional desagradável associada a lesões reais ou potenciais, ou descrita em termo de tais lesões. Por seu caráter subjetivo, essa definição denota uma forma verbal do fenômeno doloroso e impõe a necessidade de verbalização da experiência nociceptiva3 para o seu reconhecimento, o que não se aplica aos recém-nascidos, lactentes, crianças com deficiência mental, em coma ou com alterações neurológicas, incapazes de relato verbal da dor. (HOCKENBERY, 2006).

Portanto, podemos perceber que a maior crítica a esse conceito diz respeito aos neonatos, lactentes e crianças, que não possuem capacidade verbal de exteriorizar as suas respostas à dor. Para essa clientela, a ausência de uma definição apropriada contribui para falhas no reconhecimento e alívio da dor, tendo como consequências frequentes o subtratamento da dor.

Embora atualmente se observe um avanço relacionado à avaliação de dor em crianças com desenvolvimento atípico (paralisia cerebral, autismo, dentre outras), pais e cuidadores acreditam que essas crianças com necessidades especiais de saúde são insensíveis ou sentem menos dor que crianças com desenvolvimento típico.

Nesse sentido, cada pessoa elabora um conceito interno a respeito da dor, de acordo com a lesão encontrada. Essa natureza subjetiva explica por que algumas pessoas sentem dor na ausência de uma lesão tecidual e respondem de maneira diferente a um mesmo estímulo doloroso e de modo semelhante a  estímulos de intensidade e natureza diferentes.

A Academia Americana de Pediatria e a Sociedade Pediátrica Canadense (2000), em seu consenso sobre a Prevenção e o Manejo da Dor e do Estresse do recém-nascido, divulgou material destinado aos profissionais de saúde que cuidam de recém-nascidos (prematuros e RNs até 1 mês de vida), recomendando medidas eficazes e seguras que aliviam a dor e o estresse. Nesse sentido, distinguem claramente a dor e o estresse.

O estresse é definido como um fator físico, químico ou emocional que causa tensão física ou mental e pode ser um fator causal de doença. Estas respostas podem ser específicas para o estressor ou podem ser generalizadas e inespecíficas.

A dor é sempre estressante, mas nem sempre o estresse é necessariamente doloroso. Porém, tanto a dor como o estresse devem ser distinguidos de sinais de condições que ameaçam a vida, tais como, hipoxemia ou retenção de dióxido de carbono,  que exigem outras formas de intervenção.

O estresse é conceituado também como o conjunto de reações do organismo em reposta a uma exigência e foi definido, pela primeira vez, por Selye, em 1936. Ele descreveu os sintomas decorrentes da resposta ao estresse sob o nome de Síndrome Geral de Adaptação. Essa Síndrome é composta por três fases: alarme, resistência e esgotamento.

A fase de esgotamento é decorrente de estímulos estressantes sucessivos ou permanentes e levam o organismo à exaustão após tentativas frustradas de adaptação ao estressor (Selye, 1976). O organismo fica predisposto ao surgimento de disfunções inerentes às alterações físicas e psicológicas do estresse.

A relação entre alterações na percepção da dor e eventos causadores de estresse baseia-se na hipótese destes fatores induzirem reações fisiológicas e psicológicas que também são provocadas por estímulos nóxios (dolorosos). O estresse emocional pode aumentar ou perpetuar a dor, ou reduzir a capacidade individual de enfrentá-la.

Verificamos que as evidências comportamentais e fisiológicas do estresse podem ser observadas quando o organismo não é capaz de remover o evento estressor. Alguns indicadores de estresse entre crianças incluem alterações cognitivas, hiperatividade, impulsividade, ansiedade, insônia, diarréia, vômitos, perda de apetite, cefaléia e dores abdominais.

Situações vivenciadas por crianças, tais como: separação dos pais, morte, doença grave em familiares, dificuldade financeira, dificuldade escolar e mau relacionamento com colegas não desenvolvem dor, mas influenciam na maneira como a criança enfrenta estas situações de estresse e a dinâmica familiar, e indicam fatores importantes no aparecimento posterior de sintomas dolorosos. A dor em si não é o mesmo que estresse e  as dores com etiologias diferentes podem se tornar severas estressoras para a criança.

Vale a pena lembrar, que os efeitos da dor e do estresse de um prematuro em uma unidade de terapia intensiva (UTI), aumentam dramaticamente.

Recém-nascidos, na UTI neonatal, principalmente os prematuros (pré-termos), experienciam frequentemente procedimentos dolorosos na beira do leito, (aspiração, gavagem, punção de calcâneo, punção venosa, injeção intramuscular, remoção de fitas adesivas, curativos) bem como procedimentos estressantes (troca de fraldas, mudança de decúbito, fisioterapia respiratória, exames físicos), além dos estímulos ambientais (ruídos, luminosidade intensa e avaliações de toda a equipe de saúde).

Veja com atenção a figura abaixo!

LEMBRANDO: a falta de resposta do recém-nascido não significa ausência de dor

50% dos recém-nascidos pré-termo podem não chorar diante de um estímulo doloroso.

(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002)

Bem, para compreender as bases anatômicas e neurofisiológicas da dor e suas características, é fundamental entender o sistema nervoso.

As experiências dolorosas resultam de um conjunto de eventos que envolvem o Sistema Nervoso que é dividido em Sistema Nervoso Central e o Sistema Nervoso Periférico.

O Sistema Nervoso Central é dividido em duas partes principais: o encéfalo e a medula espinhal. O encéfalo contém as células nervosas, chamadas de neurônios e as glias. A coluna vertebral protege a medula espinhal. Assim, a medula espinhal é bem mais curta que a coluna vertebral.

O Sistema Nervoso Periférico é dividido em três partes principais: sistema nervoso somático constituído de fibras nervosas periféricas que mandam informações para o Sistema Nervoso Central, além de fibras motoras, que têm movimento voluntário, e do sistema nervoso autonômico, que se divide em 3 partes: o sistema simpático, o sistema parassimpático e o sistema nervoso entérico.

Lembre-se de que no nascimento, as conexões entre as células nervosas são imaturas e, além disso, o cérebro, que recebe e transmite as mensagens pelos nervos, não está desenvolvido por completo. O sistema nervoso amadurece gradualmente e a criança vai aprendendo a controlar uma ampla variedade de habilidades, inclusive andar e falar.

As alterações fisiológicas que ocorrem com a criança dependem das características da dor: intensidade, duração, contexto no qual a dor surge, idade, sexo, desenvolvimento cognitivo, histórico, cultural, estrutura psicológica, fatores emocionais, entre outros. Assim, as experiências dolorosas são determinadas pelas interações entre esses fatores, e as modificações neuroquímicas e neurofisiológicas ocorrem nos níveis do sistema nervoso central e periférico. .1  

Porém, vale lembrar que a imaturidade neurofisiológica e cognitiva faz com que haja diferenças significativas no processamento da dor de acordo com a faixa etária da criança.

Por exemplo, já se sabe que o feto apresenta reações motoras, neurovegetativas, hormonais e metabólicas ante a um estímulo doloroso, mas existe a necessidade cada vez maior de se conhecer sobre os efeitos a longo prazo da dor na vida da criança.

Tais aspectos são fundamentais para compreendermos os mecanismos envolvidos na dor. E como ocorre o processamento central da dor?

O processamento central da dor consiste de três componentes:

1. Componente sensório-discriminativo, caracterizado pelo estímulo doloroso em termos de intensidade, localização e duração. Inicia-se com um estímulo nocivo ou potencialmente nocivo, por exemplo: estímulo térmico, químico, mecânico, liberando substâncias capazes de ativar receptores (nociceptores), presentes nas terminações nervosas de fibras sensitivas, que transmitem essas informações ao corno posterior da medula espinhal.

2. Componente motivacional-afetivo associado a atributos comportamentais complexos, de respostas emocionais, como a ansiedade e depressão.

3. Componente cognitivo-avaliativo que relaciona a experiência dolorosa com o seu contexto ambiental, social, cultural e que compara com experiências anteriores semelhantes.

Esses três componentes interagem entre si e projetam-se sobre as áreas do sistema nervoso central responsável pela resposta à dor.

Viu como é interessante conhecer os caminhos da dor e suas sutilezas? Por isso, convido você para essa viagem. Entretanto, peço sua atenção para continuarmos. Vamos Lá?

Para que o processamento da dor possa ocorrer, existem quatro mecanismos que devemos conhecer:

Transdução: refere-se à transformação de estímulos nocivos, reconhecidos pelos nociceptores4, em potenciais de ação.

Transmissão: é a condução do estímulo doloroso pelas vias sensitivas do sistema nervoso central. Vale salientar que existem três tipos de fibras sensitivas capazes de transmitir as sensações dolorosas: as fibras de transmissão lenta, chamadas de fibras C5 não mielinizadas, e as de transmissão rápida: Fibras fibras A-delta6 e fibras grossas A-beta7.

Essas fibras sensitivas surgem ao redor da boca do feto na sétima semana de gestação e no segundo semestre de gestação inervam toda a região distal dos pés. As células das fibras A de largo diâmetro nascem primeiro e formam os plexos cutâneos da pele antes das fibras C, que nascem logo em seguida.

A estimulação química produzida por essas substâncias é transformada em estimulação elétrica (chamada de transdução) o que permite a sua condução através das fibras A-delta e C até a medula e desta, através dos feixes medulares, até as diversas estruturas cerebrais, sendo finalmente o estímulo inicial percepcionado pelo córtex como dor.

Percebeu os passos dessa cadeia? 

Modulação: refere-se aos mecanismos de amplificação ou inibição das informações dolorosas realizadas por meio de substâncias neuroquímicas das quais se destacam as taquicininas (substancia P), os opióides endógenos (endorfina e encefalina) e os sistemas adrenérgico e serotoninérgico. Essas substâncias são responsáveis pela transmissão, ampliação, atenuação ou inibição da nocicepção.

Percepção ou cognição: envolve os processos de entendimento do significado do estímulo doloroso.

Munidos desses conhecimentos, os profissionais de enfermagem precisam compreender todos esses mecanismos para tratar a dor da criança, que nos dias de hoje, ainda, é subtratada. .1

Lembrando que a percepção da dor pelo corpo é chamada de nocicepção, uma completa série de eventos eletroquímicos que ocorrem entre o local da lesão tecidual e a percepção da dor. Entretanto, a percepção dolorosa não está diretamente relacionada com a natureza e extensão da lesão tecidual.

Percebe como nosso assunto é rico de informações e pouco explorado?

Nesse sentido, você não pode esquecer e precisa aprender e fixar alguns conceitos-chave relacionados à dor. Verifique o nosso Glossário da dor.

Caro aluno, reflita comigo!

Como pensar em questões tão importantes acerca da dor da criança, já que os mesmos problemas dolorosos, que afetam os adultos, podem afetar também as crianças?

Finalmente, agora que possuímos um melhor entendimento da história, aspectos gerais sobre anatomia, fisiologia e teoria da dor, na próxima unidade de estudo discutiremos a classificação da dor como 5º sinal vital. Espero por você em nosso próximo encontro. Até lá!

Referências bibliográficasAcademia Americana de Pediatria e a Sociedade Pediátrica Canadense Consenso sobre a Prevenção e o Manejo da Dor e do Estresse do recém-nascido, 2000.BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Normas de atenção humanizada do recém-nascido de baixo-peso: método canguru Área da saúde da criança e aleitamento materno. Brasília,DF, 2001.                  CARVALHO, M. M. M. J. (org.).Dor um estudo multidisciplinar. São Paulo: Summus, 1999.CHRISTOFFEL M. M. O mundo imaginal da equipe de enfermagem frente à dor do recém-nascido submetido à dor do recém-nascido na UTIN. Tese de Doutorado. Escola de Enfermagem Anna Nery/UFRJ, 2002.HOCKENBERY, M. J; WINKELSTEIN, W. Fundamentos de enfermagem pediátrica. Trad. 7.ed. São Paulo: Mosby/Elsevier, 2006.NESTLÉ  A fisiologia da dor em lactentes e crianças. Anais, 2000; 59: 1-137.

 

 

 

 

 

 

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